Infections urinaires Infections urinaires nosocomiales de l’adultenosocomiales de l’adulte

Docteur L. AaronService de médecine interne

Hôpital de Bourges

Cas clinique ICas clinique I

Mr H., 67 ansATCD :

– adénocarcinome prostatique => sonde à demeure

fièvre 39° avec frissonsConstipation, douleur fosse iliaque gaucheurine « sale » : BU : leuco +++, nitrite +++

Cas clinique IICas clinique II

NFS : GB 15.000, Hb 11 gCRP : 320 mg/lHémoc : positive à E. ColiECBU : leucocyturie : > 106 , E Coli : 10 3

Conclusion : septicémie sur sonde ?

Cas clinique IIICas clinique III

Antibiogramme :– hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S– ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R

TDM abdo : abcès péricolique gauche, diverticulite, péritoine inflammatoire

Conclusion : ?

Cas clinique IIICas clinique III

Antibiogramme :– hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S– ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R

TDM abdo : abcès péricolique gauche, diverticulite, péritoine inflammatoire

Conclusion : sigmoidïte et colonisation SU

IntroductionIntroduction« les infections urinaires nosocomiales IUN »« les infections urinaires nosocomiales IUN »

L’arbre urinaire est normalement stérile.– sauf derniers cm. de l ’urètre distal.

IUN : 40% des infections nosocomiales. 1° rang des infections acquises à l’hôpital Enorme problème financier. 1° cause : sonde urinaire à demeure

Souvent sans gravité clinique. Prévention le plus souvent facile, mais peu

respectée...

DéfinitionsDéfinitions Mauvais intitulés du terme « infections urinaires » : Regroupe abusivement :

– Colonisation urinaire : présence de bactérie sans réaction inflammatoire :

Communautaire Nosocomiale

– Infection : de la paroi de l’arbre urinaire, du parenchyme rénal et des glandes (prostate…) :

Communautaire Nosocomiale

Colonisation urinaireColonisation urinaire

Bactériurie asymptomatique

Présence d’un (ou de plusieurs) micro-organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même d’inflammation et de manifestation clinique.

Non rattaché à une notion de seuil (ufc/ml).

Infection urinaireInfection urinaire

Agression du tissu par un (ou plusieurs) micro-organisme réponse inflammatoire et symptômes :

– Au moins un des signes suivants : Fièvre (> 38°C) Impériosités mictionnelles, pollakiurie Brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en

l’absence d’autre cause infectieuse

+ Uro-culture positive.

NosocomialeNosocomiale

Acquise dans une structure de soins ou d’une manière plus générale reliée à la prise en charge du patient.

Origine endogène dans les 2/3 des cas :– Flore intestinale, génitale ou cutanée du patient

Mode de contamination : Mode de contamination : sonde urinairesonde urinaire

Lors de la mise en place de la sonde urinaire Par voie endoluminale (+)

Jadis dominante avec les « systèmes ouverts », possible si violation du système clos.

Par voie extraluminale ou périuréthrale (+++) Par capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface externe de la sonde.

Rôle du Manuportage (par le personnel, patient, famille) : Facteur certain de diffusion de bactéries nosocomomiales, parfois

multirésistantes.

Par voie lymphatique ou hématogène (+/-)

Facteurs favorisants :Facteurs favorisants :sonde urinairesonde urinaire

Altérations des moyens de défense vésicale : Par action mécanique sur l’endothélium et la couche de

mucopolysaccharides acides. Perturbation du flux urinaire :

Avec présence quasi constante d’un résidu. Production d’un biofilm bactérien extra-luminal :

Soustrait les bactéries de l’action des défenses immunitaires et des antibiotiques.

Colonisation de la sonde et des urines.

Autres mode de contamination Autres mode de contamination nosoconialenosoconiale

Plus rare, mais de mécanisme similaire :– Après cystoscopie et autres manœuvres intra-vésicales.– Sur cathéter sus-pubien.– Sur étui pénien.– Après lithotritie extra-corporelle.– Post biopsie de prostate.– …

Bactériurie et sonde urinaireBactériurie et sonde urinaire

En diminution avec les systèmes clos. Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.

Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de sondage.

INELUCTABLE

Bactériurie et sonde urinaireBactériurie et sonde urinaire

En diminution avec les systèmes clos. Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.

Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de sondage.

INELUCTABLE

Mais > 75 % bactériurie asymptomatique.

Selon les centres :Selon les centres :

Centres de Long Séjour et de rééducation neurologique :– Taux d’IUN élevé et réservoir de BMR.

En chirurgie, – Après chirurgie urologique surtout.– En diminution avec contrôle de la stérilité pré-

opératoire et antibioprophylaxie raisonnée.

Diagnostic bactériologique : BUDiagnostic bactériologique : BU

Intérêt :– Possible au lit du patient.– Valeur prédictive négative forte.

Inutile pour le dépistage d’une bactériurie chez un patient porteur de sonde (+++).

Diagnostic bactériologique : ECBUDiagnostic bactériologique : ECBU

Leucocyturie : – Pas d’intérêt chez le patient sondé.

Bactériurie : – Bactériurie/candidurie significative si > 103 ufc/ml

Sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et d’analyse des urines.

disparité : E. coli (+++), Staphylococcus , Pseudomonas , Entérocoques, Levures …

Plus souvent porteuse de résistance, voire multiR.

Qui traiter ? Qui traiter ? Colonisation urinaireColonisation urinaire

NON sondage, diabétique, âgé ou vessie neurologique...

Oui (peut être)...si facteur de risque de morbi- mortalité– Neutropéniques ou immunodéprimés (+++)– Femmes enceintes (+++)– En situation pré-opératoire : CHV et explorations uro. (+++)– Mise en place de prothèses (+/-)– Epidémie à bactérie multi- résistante dans une unité

hospitalière, en concertation avec le CLIN (+). – Patient porteur d’une prothèse articulaire, vasculaire ou

cardiaque lors de manœuvres invasives (?)

Qui traiter ? Qui traiter ? Infection urinaireInfection urinaire

Toutes les infections urinaires justifient d’un traitement.

– Que les sujets soient porteurs ou non d’une sonde urinaire.

Mesures urologiquesMesures urologiques

Lever l’obstacle urinaire. Lutter contre le résidu vésical. Diurèse quotidienne d’1,5 litre (sans plus).

Que faire de la sonde urinaire ?Que faire de la sonde urinaire ?

La retirer (+++) ou la changer lorsque le drainage est indispensable.

Le moment du retrait ou du changement de la sonde / au début des ATB : ???

Dans le cas des vessies neurologiques et/ou distendues :– Préférer le sondage intermittent.

Interdire les irrigations - lavages sur sonde.

Choix raisonné de l’antibiothérapieChoix raisonné de l’antibiothérapie

ATB différée, adaptée et reposant sur les données de l’ATBgramme (sauf urgence) :

Nature du microorganisme(s) et sa sensibilité aux ATB. Spectre le plus étroit possible. Eviter l’induction de résistante. Adapté aux patients, ATCD, allergie… Bonne diffusion urinaire. Associations si :

– Signes de gravité (choc septique).– Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ou Acinetobacter

baumanii), en limitant à la période initiale.

Durée du traitementDurée du traitement

Fonction du site de l’infection. – Les infections urinaires sans atteinte parenchymateuse,

avec ou sans sonde urinaire : 7 jours.– Pyélonéphrite, orchi-épididymite : 10-14 jours.– Prostatite aiguë : > 3 semaines.

Candiduries nosocomialesCandiduries nosocomiales

Pas de traitement antifongique systématique des colonisations à Candida sp. – Sauf situations à risque de morta/morbidité.

Préférer : – Remplacement ou l’ablation de la sonde.– Interrompre les antibiothérapies inutiles.

Attention : candidurie peut refléter une candidose disséminée (réanimation, autre(s) site(s) positif(s).

Prévention (pour tous)Prévention (pour tous)

Limitée les indications et durée du sondage vésical à demeure.

Désinfection des mains par friction hydroalcoolique. Proscrire le port permanent de gants non stériles sans

changement entre les malades.

Prévention (sonde urinaire)Prévention (sonde urinaire)

Système clos. Pose asepsique des sondes à demeure. Toilette quotidienne avec savon doux médical. Sac de recueil des urines en position déclive. Changement programmé non préconisé. Préférer les alternatives aux sondages à demeure :

– Sondage intermittent.– Etui pénien…

ConclusionConclusion

Souvent asymptomatique : colonisation (> 75 %). Sur-mortalité reflète seulement les co-morbidités

associées. ATB différée, adaptée et reposant sur les données

de l’ATBgramme (sauf urgence). Gravité médical :

– Réservoir microbien (souvent résistant) qu’elle constitue.– Participation au développement des résistantes.