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Infertilità di coppia:FATTORE MASCHILE
dr Giuseppe Canovaro
Assenza di gravidanza dopo un anno di rapporti assidui finalizzati e non protetti
15-20% delle coppie
Infertilità di coppia Definizione
Infertilità di coppia Definizione
Infertilità di coppia Infertilità di coppia Infertilità di coppia
FEMMINA MASCHIO COPPIA INSPIEGATA
Infertilità di coppia Cause
35
15 15
35
Dati registro Nazionale PMA
Il ruolo dell’andrologo nell'iter della coppia infertile
• Si ritiene necessario potenziare e migliorare il percorso delle coppie infertili, sviluppando anche il ruolo dell’andrologo nell’iter diagnostico. È quindi necessario, negli spazi e nelle modalità consentite dalle varie realtà locali toscane, l’intervento dell’andrologo nel percorso diagnostico regionale per l’infertilità su due livelli:
• preventivo, al fine di individuare precocemente patologie che possono comportare infertilità. L’intervento dell’andrologo dovrebbe essere quindi previsto nelle strutture consultoriali e nelle altre realtà con carattere di informazione/prevenzione.
• diagnostico/terapeutico, la figura andrologica dovrebbe dunque collocarsi nei Centri di Fisiopatologia della Riproduzione o in altre strutture del Sistema Sanitario Regionale all’inizio dell’iter della coppia infertile prima di accedere a procedure di PMA. Regione Toscana. Deliberazione G.R. 11 gennaio 2010, n. 11
Esami per l’uomo
Regione Toscana. Deliberazione G.R. 11 gennaio 2010, n. 11
Visita andrologica, e tutti gli esami ritenuti appropriati dall’Andrologo
Spermiogramma con test di capacitazione
DiagnosiAnamnesi
Esame obiettivo.
Dosaggi ormonali.
Test Genetici
Esami colturali.
Ecografiaecocolordoppler scrotaleecografia prostata TR
Esame del liquido seminale
PARAMETRI SEMINALI DI II LIVELLOTEST DI FRAMMENTAZIONE DEL DNA SPERMATICO
TEST DI OSSIDAZIONE SPERMATICA
PARAMETRI SEMINALI DI I LIVELLOVOLUMENUMEROMOTILITA’FORMA
TEST DI CAPACITAZIONEMAR TEST
Quadri di Dispermia
OLIGOZOOSPERMIA GRAVE Concentrazione di spermatozooi < 5 mil
CRIPTOZOOSPERMIAConcentrazione di spermatozooi < 0.5 mil
AZOOSPERMIAAssenza completa di spermatozoi
OLIGOZOOSPERMIAConcentrazione di spermatozooi < 15 mil
TERATOZOOSPERMIA<4% di forme tipiche
ASTENOSPERMIA<40% spermatozoi mobili
OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIAAlterazione di tutti 3 i parametri
Quadri di Dispermia
OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIA
CAUSE INFERTILITA’
PRINCIPALI CAUSE INFERTILITA’• DISGENESIA TESTICOLARE • ANOMALIE GENETICHE • OSTRUZIONE DELLE VIE SEMINALI• ANOMALIE ENDOCRINE PRIMITIVE• ANOMALIE CONGENITE
• FATTORI ASSOCIATI A INFERTILITA’ MASCHILE • VARICOCELE• INFEZIONI UROGENITALI• MALATTIE CRONICHE• STILI DI VITA (fumo- addiction- obesità-malnutrizione)
cause endocrine7
cause genetiche6
ostruzione vie seminali
infezioni10
cause sistemiche5
Principali cause infertilità maschile
28
iatrogene4
34%
idiopatiche28
11
varicocele
7
criptorchidismo
DISGENESIA TESTICOLARE
DISGENESIA TESTICOLARE
Alterazione cellula
di SertoliSertoli
Skakkebaek, Hum Reprod.2001
Ridotta funzione
cellule LeydigLeydigInsufficienza
androgenicaCRIPTORCHIDISMO
IPOSPADIA
Funzione spermatica danneggiata
Fattori ambientaliFattori ambientaliEndocrine disrupterEndocrine disrupter
Alterazioni genicheAlterazioni geniche
Cis Ca.TESTICOLARE
RIDOTTA QUALITA’ SEMINALE
Anomalie dei cromosomi sessuali nei maschi
sindrome di Klinefelter
Mutazioni del gene CFTR•Il gene CFTR è responsabile della fibrosi cistica (FC) ’agenesia bilaterale dei vasi deferenti e delle vescicole seminali (CBAVD: Congenital Bilateral Agenesis of the Vas Deferens
Microdelezioni del cromosoma YLe microdelezioni del braccio lungo del cromosoma Y rappresentano la seconda causa più frequente di infertilità maschile su base genetica, dopo le anomalie cromosomiche
ANOMALIE GENETICHE
Appropriatezza dei test genetici per infertilità e PMA: indirizzi operativi per la Regione Toscana
• Cariotipo da sangue periferico• soggetti di sesso maschile : in presenza di oligozoospermia moderata-
grave (<10milionispermatozoi/ml) o di azoospermia
• Ricerca di microdelezioni del cromosoma Yin presenza di oligozoospermia grave (<5 mil. spermatozoi/ml) o di
azoospermia
• . Ricerca di mutazioni del gene CFTR• in soggetti di sesso maschile: in presenza di un quadro documentato di
azoospermia ostruttiva congenita;• in questi casi è necessario valutare preliminarmente mediante ecografia la
presenza di anomalie renali
Cariotipo: in caso di storia familiare di aborti spontanei ricorrenti, malformazini o ritardo mentale indipendentemente dalla concentrazione spermatica.
Consulto genetico in presenza di delezioni Y obbligatoriamente trasmesse agli eredi maschi
IPOGONADISMO• Primario ( ipergonadotropo)
• Anorchia• Criptorcidismo • Klinefelter• Microdelezioni cromosoma Y• Alterazioni numeriche e strutturali cromosomi • Trauma• torsione testicolare• orchite • Iatrogeno (chirurgia farmaci radiazioni chemioterapia) • Fattori esogeni (tossine calore rischi occupazionali) • Malattie sostemiche (cirrosi insufficienza renale)• Tumore testicolare • Varicocele• Idiopatico (per es , late-onset hypogonadism)
• 2. Secondario (ipogonadotropo)• Congenito• ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico
• Normosmico• iposmico/anosmico(Kallmann syndrome)
• Tumori encefalici• Lesioni iIschemiche o emorragiche area ipotalamica• iperprolactinaemia• Farmaci/anabolizzanti steroidi radioterapia
• 3. Androgenoresistenza
SPERMIOGRAMMA NORMALESPERMIOGRAMMA NORMALE
MASCHIO INFERTILEMASCHIO INFERTILE
SPERMIOGRAMMA ANORMALESPERMIOGRAMMA ANORMALE
Test funzione spermatica Test funzione spermatica TESTOSTERONE LH TESTOSTERONE LH FSHFSHTESTOSTERONE LH TESTOSTERONE LH FSHFSH
TT FSH FSH LH LH TT FSH FSH LH LH Ipogonadismo ipergonadotropo
TT FSH FSH LH LH
TT FSH FSH LH LH
T T FSH FSH LH LH
T T FSH FSH LH LH
TTFSH FSH LH LH TTFSH FSH LH LH
T T FSH FSH LH LH
T T FSH FSH LH LH
Insufficienza epitelio germinativo
Ipogonadismo ipogonadotropo
Parziale resistenza agli androgeni
androgeni
Biopsia - PMA
Follow-up
Gonadotropine
Terapia
medica
chirurgica
Procreazione Medicalmente Assistita
Disendocrinie
Infezioni
Migliorare numero e qualità degli spermatozoi
Malattie sistemiche
Obiettivo della terapia medica Curare le noxae patogene che determinano infertilità
infertilità
antibiotici
ormoni
integratori
Terapia medica Farmaci utilizzabili
INFEZIONIINFEZIONI
Batteri funghi virus e parassiti possono interferire con la funzione riproduttiva in entrambi i sessi
Infezioni del tratto genitale maschile rappresentano circa il 15% dei casi di infertilità maschile
Possono coinvolgere diversi siti dell’apparato genitale maschile come testicolo epididimo ghiandole accessorie ed in particolar modo la prostata uretra.
Anche gli spermatozoi possono essere di conseguenza coinvolti a differenti livelli di sviluppo maturazione e trasporto
Infezioni genitali
Microorganismi più frequentemente coinvolti MST
Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis Micoplasma genitalium
No MST E. coliPiù frequente nelle epididimiti
DiagnosiTampone uretraleSpermiocoltura Urine primo getto PCR
Stress ossidativo e fertilitàStress ossidativo e fertilità
Spermatozoi cellule con intenso metabolismo ossidativoUna quantità di Reactive Oxygen Species (ROS) necessaria per: capacitazione iperattivazione fusione spermio-ovocita Stress ossidativoStress ossidativo quando la capacità di produzione di ROS supera la
possibilità di una sua neutralizzazione L’eccesso dei ROS provoca
alterazione del liquido seminale ( pH viscosità)alterazioni mobilità spermatozoi e capacità di utilizzo energia degli spermatozoi maturialterazione genomica
Stress ossidativo e fertilitàStress ossidativo e fertilità
Fonti di radicali liberi nel liquidi seminale
Leucociti
Spermatozoi immaturi
Stress ossidativo e fertilità
• Varicocele
• Infezioni croniche
• Diabete
• Obesità
• Stili di vita a rischio• Fumo• Stress psichico• Sostanze abuso
Stress ossidativo e fertilitàStress ossidativo e fertilità
• Antiossidanti• Coenzima Q10• Astaxantina• Vitamina C• Vitamina E• Vitamina B6 B12 Acido folico
• Oligoelementi• Zinco
• Attivatori metabolici• Carnitine• Arginina
Disfunzione erettiva
• Situazione relazionale
• Frequenza rapporti
• Eiaculaione
• Esame obiettivo penieno
Terapia chirurgica della infertilitàTerapia chirurgica della infertilità
VARICOCELE
AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA
VaricoceleVaricocele
Dilatazione venosa a livello del
funicolo determinante un reflusso
e di conseguenza una stasi venosa
15-25% degli adolescenti
VaricoceleVaricocele
•Dilatazione delle vene del plesso pampiniforme•Sistema valvolare venoso spermatico incompetente ●Causa più frequente di infertilità maschile●Nella maggior parte dei casi è al lato sinistro a causa del drenaggio venoso ●( vena renale sinistra )oVaricocele destro di alto grado può essere associato a neoplasia renale
Varicocele•Incidenza
•15% maschi ha varicocele
•40% dei maschi infertili ha varicocele
•Quadro clinico
•Presenza di massa scrotale che sembra un “sacco di vermi”
•Dolente in circa il 10% dei casi dei pazienti con alto grado
EFFETTI : • Insufficiente crescita e
sviluppo testicolare ..• Subfertilità
VaricoceleVaricocele
Quadro ecografico• Vene dilatate : > 2 mm
•Manovra di Valsalva in clino ed ortostatismo aumenta il reflusso .•Determinazione volumetrica testicolare
Varicocele: classificazione Varicocele: classificazione
Terapia chirurgica del varicoceleTerapia chirurgica del varicocele
• Incisione di 3 cm appena al di sotto dell’anello inguinale esterno • Anestesia locale• Ausilio di ingrandimento ottico • Regime di Day Hospital
Semen improvement is usually observed after surgical correction
Varicocelectomy can reverse sperm DNA damage
Agarwal A, et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Urology
2007
Zini A, et al. Are varicoceles associated with increased deoxyribonucleic acid fragmentation? Fertil Steril 2011
Classificazione clinica varicocele
Subclinico: non palpabile o visibile a riposo o duranta manovra di Valsalva ma dimostrabile con test (ecocolordoppler scrotale )
Grado 1: palpabile sotto Valsava, ma non altrimenti
Grade 2: palpabile a riposo , ma non visibile
Grade 3: visibile e palpabile a riposo
WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. 2000
Raccomandazioni LG EAU 2012
La correzione del Varicocele dovrebbe essere effettuata in caso di varicocele clinico,oligospermia infertilità di coppia non altrimenti
spiegabile da ≥ 2 anni
Il trattamento chirurgico del Varicocele è raccomandato in adolescenti con progressiva riduzione volume e/o funzione testicolare .
Nessun beneficio nel trattamento chirurgico del Varicocele in maschi infertili che hanno normale spermiogramma o varicocele subclinico
AzoospermiaAzoospermia
Ostruttiva (10-15%) OANormale produzione di spermatozoi con ostacolo alla progressione nella via seminale
Non ostruttiva 85-90% NOADifetto nella produzione degli spermatozoi intrinseco al parenchima testicolare
AZOOSPEMIA OSTRUTTIVAAZOOSPEMIA OSTRUTTIVA
Ostruzione intratesticolare
Ostruzione epididimaria
Ostruzione del deferente
Ostruzione dei dotti eiaculatori
Ostruzione funzionale dei dotti seminali distali
Esame obiettivo indicativo per OAEsame obiettivo indicativo per OA
Almeno un testicolo con volume >15 ml
Epididimo di dimensioni aumentate e indurito
Noduli a livello epididimo o deferente
Assenza o atresia del deferente
Vaso-vasostomiaVaso-vasostomia
Recupero di spermatozoi in paziente azoospermico in previsione Recupero di spermatozoi in paziente azoospermico in previsione di PMAdi PMA
• Dall’ epididimo
• Dal testicolo
Biopsia testicolareBiopsia testicolare
TeseTese
MicroteseMicrotese Gli spermatozoi si trovano più frequentemente nei tubuli seminiferi
• Più grandi• Più scuri• Vicino ai vasi
In previsione di ICSI
• Gli spermatozi recuperati i vengono immediatamente inviati per fecondazione o crioconservati
Conclusione
Sebbene le terapia mediche e chirurgiche,insieme alla procreazione medicalmente assistita, consentano di risolvere molte situazioni anche
critiche si deve tuttavia sottolineare il ruolo fondamentale della prevenzione primaria delle situazioni potenzialmente causa di infertilità
maschile .
Ruolo dell’andrologo è inoltre fondamentale nella identificazione e rimozione di cause cliniche di infertilità quali varicocele e infezioni
come le prostatiti croniche, la correzione di stili di vita non corretti la sospensione di alcol e fumo, farmaci e sostanze ad azione
gonadotossica
GRAZIE