ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU SCLEROZĂ MULTIPLĂ

I.Introducere

Scleroza multiplã este o boalã neurologicã invalidantã, cel mai frecvent diagnosticatã la adultul tânãr de vârstã mijlocie, fiind a treia cauzã principalã a invaliditãţii în acest grup de vârstã, dupã traumatism şi artritã. Este o boalã bizarã, cu etiologie încã necunoscutã, diagnosticul este dificil, putându-se pune în timp. Prognosticul este imposibil de prevãzut, vindecãri totale ale bolii neexistând pânã în prezent. Boala evolueazã în pusee, unele cu remisie aproape totalã, altele cu progresie continuã, creând forme benigne, respectiv forme grave. De aceea, în întreaga lume, bolnavii cu SM sunt consideraţi persoane cu disabilitãţi deosebite, în evoluţie, care trebuie sã beneficieze de tratament toatã viaţa. Principala modificare histopatologicã în scleroza multiplă este demielinizarea. Simptomele bolii sunt polimorfe, datoritã atingerii tuturor segmentelor sistemului nervos central, iar în urma ultimelor cercetãri şi a fibrelor nervoase din sistemul nervos periferic. S-a demonstrat cã în SM sunt atinse de procesul distructiv inclusiv neuronul şi axonul. Distrugerea mielinei şi axonului s-ar datora unui proces inflamator autoimun cu implicaţii imunogenetice, cauza declanşãrii acestuia necunoscându-se încã. Prin distrugerea mielinei şi axonului, apar deficite motorii cu tulburãri de mers şi spasticitate, tulburãri de sensibilitate, ataxie, tremurãturi, tulburãri sfincteriene, tulburãri de dinamicã sexualã, dizartrie, tulburãri de deglutiţie şi oculomotricitate. Apariţia plãcilor scleroase în emisferele cerebrale pot produce tulburãri cognitive, din ce în ce mai frecvente în SM. Combinarea tuturor acestor simptome dã caracterul polimorf al bolii, cu un handicap final destul de pronunţat. Cu toate progresele obţinute pânã azi în ceea ce priveşte demielinizarea şi suferinţa axonalã, existã multe necunoscute cu privire la evoluţia sclerozei multiple şi soluţiile terapeutice cele mai adecvate.

II. Simptomatologie specifică sclerozei multiple

Simptomele din scleroza multiplă variază de la o persoană la alta, în functie de ce parte a creierului sau a măduvei spinării (sistemul nervos central) este afectată. Pierderea de mielină sau cicatricile provocate de scleroza multiplă pot afecta orice regiune a sistemului nervos central.  Simptomele pot apărea şi dispărea sau pot deveni mai mult sau mai puţin severe de la o zi la alta sau, mai rar, de la o oră la alta. Simptomele pot deveni mai severe odată cu creşterea (sau mai puţin frecvent, cu scăderea) temperaturii corpului sau după o infectţe virală. Unele simptome ale sclerozei multiple, cum ar fi tremorul spastic, durerea şi dificultatea de a gândi clar, sunt similare celor apărute în alte afecţiuni şi nu înseamnă neapărat că este vorba de scleroză multiplă.

1

Cele mai frecvente simptome timpurii ale sclerozei multiple sunt:  simptome musculare sau motorii, precum slăbiciunea, târârea piciorului, rigiditate, tendinţa de a scăpa lucrurile din mână, senzaţia de îngreunare, neîndemanare sau stângacie sau lipsa coordonării mişcărilor; simptome vizuale, precum vederea înceţoşată, întunecată, cu pete sau neclară, durere la nivelul globilor oculari, mai ales la mişcarea lor, orbire sau vedere dublă; nevrita optică, care constă în pierderea bruscă a vederii şi dureri oculare; este o manifestare destul de comună la debutul bolii, apărând în până la 23% din persoanele cu scleroză multiplă; simptome senzoriale, precum furnicături, senzaţia de înţepături de ac, amorţeli, o strângere ca în bandă în jurul corpului sau a picioarelor sau senzaţii electrice care se deplasează de-a lungul spatelui şi în jos, în picioare.  Pe măsură ca scleroza multiplă avansează, simptomele pot deveni mai severe şi pot include: accentuarea dificultaţilor musculare, precum slăbiciunea, târârea piciorului, neîndemânarea, stângăcia sau lipsa coordonării; mişcări rigide, mecanice,spasticitate sau tremor care nu poate fi controlat, care pot face mersul dificil, poate fi necesar un scaun cu rotile uneori sau tot timpul;durere sau alte simptome senzoriale; incontinenţă urinară sau mai rar, retenţie urinară; constipaţie şi alte tulburări intestinale; la bărbaţi, disfuncţie erectilă; la femei, disfuncţie sexuală; probleme cognitive şi emoţionale, frecvente la persoanele care au scleroză multiplă de mai mult timp; probleme cognitive, precum pierderi de memorie, dificultăţi de concentrare, scăderea atenţiei sau dificultate în găsirea cuvintelor adecvate; simptome emoţionale, precum depresia, anxietatea şi mânia; un simptom rar este veselia excesivă, care pare inadecvată.

III.Diagnostic Diagnosticul sclerozei multiple este pus de obicei de un medic neurolog după ce au avut loc două sau mai multe episoade de simptome neurologice inexplicabile.Studii recente au arătat că sindromul clinic izolat - o exacerbare şi rezultate pozitive RMN – este primul indicator al SM. Nu există teste de laborator concrete pentru depistarea acestei afecţiuni, şi diagnosticul depinde de obicei de un istoric care indică probabilitatea bolii, o examinare neurologică cu rezultate consistente pentru scleroza multiplă, precum şi dovezi paraclinice pozitive(Sibley,1990).Criteriile de diagnostic pentru scleroza multiplă au evoluat de la Schumacher et al. (1965), Comitetul Poser (1983), până la criteriile McDonald (2001). Pacienţii pot fi categorisiţi ca având scleroză multiplă recurent-remisivă, primar progresivă, secundar progresivă, progresivă cu recurenţă,benignă sau malignă.

Scleroza multiplă recurent-remisivă este caracterizată de remisii clar definite ale bolii cu recuperare completă sau parţială şi perioade între remisii caracterizate prin lipsa progresiei bolii.

Pacienţii cu scleroză multiplă primar progresivă prezintă o progresie continuă a bolii de la debutul acesteia cu perioade ocazionale şi temporare de îmbunătăţire.

Scleroza multiplă secundar progresivă începe cu un curs recurent-remisiv, urmată de o progresie cu sau fără remisii ocazionale sau perioade de platou.

Forma progresivă cu recurenţă este o boală progresivă încă de la debut, dar există remisii acute clare, cu sau fără vindecare. Perioadele dintre remisii sunt marcate de progresie continuă.

2

Scleroza multiplă benignă permite pacienţilor să rămână complet funcţionali din punct de vedere neurologic pentru pentru aproximativ 15 ani de la debutul bolii.

Scleroza multiplă malignă (varianta lui Marburg) prezintă un curs progresiv rapid, ducând la dizabilităţi grave sau moarte într-o perioadă relativ scurtă de la debut(Lublin &Reingold, 1996).

IV.Prezent şi viitor în tratamentul sclerozei multiple

Deoarece, în pofida volumului enorm de cercetări făcut în ultimii 10-15 ani cu scopul de a elucida etiologia SM, cunoştinţele medicale actuale sunt încă destul de departe de a preciza o cauză a acestei maladii, nu există încă un tratament etiologic care să determine vindecarea afecţiunii. Cunoaşterea lanţului complex de evenimente patogenice, în continuă dezvoltare, a putut însă să stea la baza dezvoltării unor posibilităţi terapeutice care, în anumite condiţii cresc şansele unei bune părţi dintre pacienţi de a li se modifica evoluţia naturală a bolii, în sensul alungirii distanţei dintre recăderi, a scurtării duratei şi diminuării severităţii puseului, a reducerii acumulării de leziuni cerebrale, întârzierii virajului spre formă secundar progresivă a sclerozei multiple recurent-remisive şi uneori a încetinirii invalidării neurologice. În prezent, posibilităţile terapeutice pe care le avem la dispoziţie se pot grupa în următoarele categorii: a)Tratamente care modifică evoluţia bolii: 1. Imunomodulator 2. Imunosupresor b)Tratamentul puseului c) Tratamentul simptomatic şi recuperator În prezent, pe plan internaţional sunt acceptate ca fiind medicamente care modifică evoluţia bolii următoarele:

imunomodulatoare:– interferonul beta 1a (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe săptămână– interferonul beta 1a (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doză pe săptămână– interferonul beta 1b (BETAFERON, EXTAVIA), cu administrare s.c. 1 doză la 2 zile– glatiramerul acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. câte 1 doză în fiecare zi anticorpi monoclonali:- natalizumab ( TYSABRI ) cu administrare în piv, 1 cură la 4 săptămâni

imunosupresoare: – mitoxantrona (Novantrone) Alte forme de tratament imunomodulator sau imunosupresor care pot fi folosite în tratamentul sclerozei multiple în situaţii particulare nu sunt încadrate şi înregistrate de către autorităţile naţionale şi internaţionale, în concordanţă cu rezultatele studiilor clinice desfăşurate până în prezent, ca agenţi care modifică evoluţia bolii. Tratamentul de recuperare şi cel simptomatic reprezintă elemente capitale în cadrul managementului terapeutic al pacientului cu SM, şi necesită a fi luate în considerare încă de la momentul diagnosticului. Tratamentul simptomatic şi recuperatoriu are ca scop general ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu SM, cu menţinerea integrării lor sociale cât mai mult timp posibil. El este adaptat în funcţie de stadiul clinic al bolii şi de gradul de invalidare caracteristic fiecărui pacient şi se adresează diferenţiat fiecărui aspect clinic al bolii: invalidarea motorie, disfuncţia sfincteriană, dificultăţile de comunicare, afectarea cognitivă, disfuncţiile emoţionale etc. Obiectivele acestor măsuri sunt: prevenirea complicaţiilor bolii, diminuarea handicapului şi limitarea dependenţei pacientului prin optimizarea utilizării resurselor fizice şi psihologice restante.

3

Impredictibilitatea şi varietatea simptomelor cauzate de scleroza multiplă a dus la încercarea mai multor modalităţi de tratare a acestei afecţiuni. Tratamentele experimentale pentru scleroza multiplă includ reducerea activităţii sistemului imun cu medicamente imunosupresoare sau alte metode, precum iradierea limfatică totală, în care întregul sistem ganglionar limfatic este expus iradierii.Deşi aceste metode au fost folosite cu succes în tratamentul altor afecţiuni medicale, ele au eşuat în obtinerea unor beneficii semnificative atunci când au fost testate în cadrul unor experimente clinice controlate. Ele rămân terapii experimentale pentru scleroza multiplă, deşi pot fi luate în considerare la persoanele care nu au răspuns la nicio altă formă de tratament. Transplatul de măduvă osoasă, un procedeu de înlocuire a sistemului imun, a fost folosit experimental pentru tratarea sclerozei multiple. Totuşi, nu există o dovadă clară că ar fi eficient, de aceea nu este recomandat în mod curent. Medicina regenerativă le-a dat pacienţilor cu scleroză multiplă speranţă de recuperare. Aceasta se bazează pe doi factori reali. În primul rând, demielinizarea este întotdeauna însoţită obligatoriu de remielinizare, ceea ce înseamnă reversibilitatea procesului patologic. În al doilea rând, celulele stem neuronale se pot transforma în oligodendrocite – celulele care produc mielină. În lume s-a încercat de nenumărate ori tratarea SM cu ajutorul celulelor stem. Aici, ca şi în alte domenii de medicină regenerativă, există mai multe abordări metodologice. Una din ele este utilizarea celulelor stem de la embrioni sau adulţi, pentru obţinerea oligodendrocitelor în condiţii de laborator, ca urmare transplantate în locurile afectate ale creierului cu ajutorul tehnicii stereotaxice. Şi totuşi, nu toate compartimentele creierului sunt disponibile pentru o astfel de manipulare. În afară de aceasta, în cazul utilizării celulelor alogene în mod inevitabil este asociat conflictul imunal, care este capabil de a accelera dramatic progresul bolii. Alte tipuri de tratament pentru scleroza multiplă sunt terapiile alternative la medicina alopată.Aceste terapii alternative atrag mulţi oameni cu scleroză multiplă, mai ales pe cei la care tratamentele convenţionale nu au avut un succes prea mare. Un studiu recent a arătat că o treime din persoanele cu scleroză multiplă au incercat o formă sau alta de terapie neconvenţională, de obicei în asociere cu terapia standard.Cercetările clinice nu au demonstrat că vreuna din aceste terapii complementare ar fi eficace în tratamentul sclerozei multiple şi prin urmare, acestea nu sunt recomandate.Multe terapii complementare au fost propuse ca tratament în scleroza multiplă. Niciunul dintre acestea nu s-a dovedit că ar putea modifica evoluţia bolii. Cele mai folosite dintre acestea sunt:- diete şi suplimente vitaminice, minerale, pe bază de plante sau nutritive;- acupunctura;- masajul terapeutic - adeseori folosit de către fiziokinetoterapeuţi;- biofeedback. Deşi cercetările clinice nu au demonstrat că una din aceste terapii complementare ar fi eficientă, o persoană cu scleroză multiplă ar putea avea un rezultat satisfăcător dacă ar utiliza terapii netradiţionale sigure în completarea tratamentului medical convenţional.Unele terapii complementare pot ameliora stresul, încordarea musculară şi pot imbunătăţi starea generală şi calitatea vieţii.

4

Un studiu recent, vast, a indicat că suplimentele cu vitamina D, pot scădea riscul de apariţie a sclerozei multiple la unele femei. Studiul arată că suplimentele cu vitamina D pot de asemenea să încetinească progresia bolii; totuşi, sunt necesare mai multe cercetări pentru a se demonstra clar că acestea sunt eficace. De asemenea, cercetările clinice nu au putut demonstra că tratamentele precum terapia cu venin de albine, cu procarin (o combinaţie de cafeină şi histamină) şi terapia cu oxigen hiperbar ar avea vreun beneficiu la persoanele cu scleroză multiplă.Din contra, unele din aceste terapii ar putea fi dăunătoare şi costisitoare şi nu sunt recomandate de majoritatea experţilor.

V.Complianţa terapeutică

Proiectul de aderenţă terapeutică al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a definit aderenţa ca „măsura în care comportamentul unei persoane – de a lua medicaţia, de a respecta o dietă, şi/sau de a schimba modul de viaţă – corespunde cu recomandările echipei medicale” (Sabate, 2003). Ratele complianţei în cazul bolilor cronice tinde să fie mult mai scăzute decât în cazul celor acute (Osterberg&Blaschei,2005). Cele mai frecvente efecte secundare care au fost raportate cum că ar fi dus la întreruperea tratamentui sclerozei multiple încă din primele 6 luni de la începere sunt simptomele ca de răceală, reacţii adverse la locul injectării, şi disfuncţii hepatice(Tremlett&Oger,2003). Alte efecte secundare care duc la rate scăzute ale complianţei terapeutice sunt depresia, leucopenie semnificantă, disfuncţii tiroidiene, alopecie şi înrăutăţirea simptomelor pre-existente (în mod special fatigabilitatea şi spasticitatea) (Tremlett&Oger,2003). În mod particular, în urma administrării interferonului beta subcutanat, poate apărea la locul injectării eritem de diferite grade, leziuni ale pielii şi durere(Langer-Gould et al.,2004). Alţi factori care ar putea afecta complianţa terapeutică sunt frica de injecţii, anxietatea şi aşteptările nerealiste cu privire la tratamentul cu interferon beta. Potrivit evoluţiei conceptului de concordanţă, în procesul de consultare, pacientul intră în contact cu mai mulţi specialişti din domeniul medical, şi decizia de a urma tratamentul este luată de comun acord cu echipa medicală.Acest proces bazat pe o bună colaborare reprezintă factorul cheie în optimizarea aderenţei la terapie.Mai mult, pacienţii ar trebui să fie informaţi clar şi complet asupra beneficiilor reale pe care ar putea să le aibă în urma tratamentului şi asupra posibilelor efecte secundare sau dezavantaje (Mohr et. al.,1999). Este foarte important ca pacienţii să nu-şi facă speranţe nerealiste cu privire la tratament. De obicei, se recomandă ca pacienţii să înveţe să îşi administreze singuri tratamentul injectabil, deoarece auto-injectarea este asociată cu o mai bună aderenţă decât injectarea de către un membru al familiei sau în cadrul unei unităţi sanitare. De-a lungul procesului de învăţare a tehnicii de auto-injectare, asistenta medicală joacă un rol important, deoarece trebuie să instruiască şi să supravegheze pacientul. Mai mult, pacienţii ar trebui să se poată adresa asistentei medicale sau medicului neurolog oricând întâmpină dificultăţi în ceea ce priveşte tratamentul. În ceea ce priveşte simptomele ca de răceală, măsurile non-farmaceutice includ luarea interferonului beta înainte de culcare (a dormi în timpul apariţiei simptomelor) sau, când este posibil, schimbarea zilei de dozare la una în care simptomele reziduale sunt mai puţin deranjante (Munschauer et al.,1997). În plus,este recomandată stabilirea graduală a dozei, mai ales pentru formulări mai mari de dozare (Frohman et al.,2002). Strategiile farmacologice includ profilaxia pre-injectare, putându-se administra acetaminophen sau antiinflamatoare

5

nesteroidiene(Frohman et al.,2002) sau când antiinflamatoarele nesteroidiene sunt ineficiente, doze mici de corticosteroizi orali(Rio et al.,1998). Pe lângă utilizarea auto-injectoarelor moderne, reacţiile locale pot fi atenuate sau evitate prin schimbarea prin rotaţie a locului de elecţie şi respectarea paşilor tehnicii de injectare, cum ar fi spălatul mâinilor, dezinfectarea locului de elecţie şi introducerea completă a acului în momentul injectării (Langer-Gould et al.,2004). Profilactic, se pot utiliza anestezice locale. Necrozele ar trebui tratate cu antibiotice, şi la nevoie prin management chirurgical (Calabresi,2002).

VI.Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu scleroză multiplă

Rolurile universale ale asistenţei medicale sunt stabilirea unui parteneriat terapeutic, formularea unui plan de tratament colaborativ şi implementarea acestuia, precum şi evaluarea rezultatelor. Cerinţele speciale în cazul îngrijirii persoanelor cu scleroză multiplă implică cunoştinţe complete despre boală şi gama de implicaţii fizice, funcţionale şi neurologice. Alte cerinţe include abilităţi de a învăţa şi încuraja pacienţii şi familiile acestora, precum şi abilitatea de a promova tratamentul, programele, şi serviciile necesare pacienţilor afectaţi de scleroza multiplă şi familiilor acestora. Sfârşitul secolului 20 şi începutul secolului 21 a adus o schimbare în îngrijirea pacienţilor cu această afecţiune, şi o nouă recunoaştere a rolului asistentei medicale. Îngrijirile de nursing în cazul sclerozei multiple presupun creativitate, grijă, empatie, speranţă şi rezistenţă. Pacienţii cu scleroză multiplă au parte de multe ori de exacerbări ale afecţiunii lor şi necesită intervenţii acute cu corticosteroizi, servicii de reabilitare, şi asistenţă în dobândirea serviciilor sociale. Îngrijirile din această perioadă se limitează de obicei la perioada de agravare clinică şi pot fi acordate în cadrul unui spital, într-un centru de reabilitare sau chiar acasă. Tratamentul unei exacerbări acute începe de obicei cu screeningul unei infecţii subiacente sau a unui factor de mediu. Rolul asistentei în acest moment este de a îngriji în mod direct pacientul, de a-i oferi educaţie, consiliere, şi suport. Reabilitarea în scleroza multiplă poate fi asigurată într-un centru ambulatoriu, într-o unitate de spitalizare sau la domiciliu. În această perioadă asistentele medicale asigură educaţia pacientului şi consilierea acestuia pentru a promova adaptarea la un nou nivel de funcţionare. În plus asistenţa medicală poate presupune îngrijirea plăgilor, îngrijiri pulmonare, toaleta pacientului, managementul eliminărilor vezicale şi intestinale, şi planificarea reabilitării. Îngrijirile generale în scleroza multiplă reprezintă un sistem organizat de îngrijiri medicale menite să se adreseze nevoilor medicale, sociale, vocaţionale, emoţionale şi educaţionale ale pacienţilor dar şi a familiilor acestora (Halper&Burks, 1994). Aceste îngrijiri adoptă o filozofie de împuternicire – o abordare în care pacientul participă activ la planificarea şi implementarea îngrijirilor de sănătate şi a activităţilor de auto-îngrijire şi se comportă ca un consultant al echipei, care poate fi compusă din medici, asistente, kinetoterapeuţi, consilieri psihologici şi/sau preoţi. Pacienţii trebuie să înveţe să se adapteze şi să se schimbe în ceea ce priveşte funcţionarea fizică şi intelectuală, în funţie de evoluţia bolii, acest lucru necesitând o implicare totală din partea echipei medicale. Pacienţii care prezintă o formă mai avansată a bolii sunt îngrijiţi de cele mai multe ori la domiciliu. Multe familii se confruntă cu provocarea de a avea grijă de persoane dragi care au nevoie de îngrijiri permanente, incluzând igiena personală, alimentaţia, mobilizarea şi accesul la sistemul de sănătate. Asistentele medicale care oferă îngrijiri la domiciliu reprezintă legătura acestor pacienţi cu sistemul de sănătate, de multe ori fiind puse în faţa necesităţii de a apăra nevoile acestor pacienţi pentru a îmbunătăţi calitatea si cantitatea serviciilor medicale oferite acestora şi pentru a putea asigura un nivel de bază de îngrijiri medicale.Pacienţii cu

6

dizabilităţi grave fără şanse de recuperare, pot prezenta complicaţii cum ar fi pneumonia, escarele sau alte afectări pulmonare. Aceşti pacienţi ar trebui să poată să ceară şi să li se ofere măsuri de confort în centre de îngrijire paliativă. Îngrijirile pe termen lung nu implică în mod necesar asistenţă medicală la domiciliu sau în cadrul unui centru specializat. Pot însemna de asemenea rămânerea la domiciliu a persoanelor cu dizabilităţi, participarea la programe de zi pentru adulţi, şi îngrijiri susţinute în cadrul comunităţii. Asistentele medicale joacă un rol foarte important în cadrul îngrijirilor pe termen lung a persoanelor cu scleroză multiplă: în centrele de îngrijire ca şi furnizoare de îngrijiri la patul bolnavului; în programe de viaţă asistate cu rolul de a monitoriza sănătatea, funcţiile, bunăstarea şi siguranţa; în cadrul programelor de zi pentru adulţi, ca parte a echipei, asigurând activităţile de zi cu zi; şi în centrele de comunitate ale persoanelor cu scleroză multiplă ca educatori şi susţinători ai pacienţilor şi ai familiilor acestora.

Bibliografie:

1.Calabresi, P.A. (2002, April 23). Considerations in the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology, 58, 10-22.2.Craggs-Hinton, C. (2006). Viaţa cu scleroză multiplă. Prahova: Antet XX Press.3.Frohman, E., Philips, T., Kokel, K., Van Pelt, J., O'Leary, S., Gross, S., et al.(2002). Disease modifying therapy in multiple sclerosis:Strategies for optimizing management. Neurologist, 227-236.4.Halper, J. & Burks, J.S. (1994).Care patterns in multiple sclerosis.Neuro Rehabilitation,67-75.5.Langer-Gould, A., Moses, H.H.& Murraz, T.J.(2004). Strategies for managing the side-effects of treatments for multiple sclerosis.Neurology, 35-41.6.Lublin, F.& Reingold, S. (1996). Defining the course of multiple sclerosis:Results of aninternational survey.Neurology.7.Mohr, D.C., Goodkin, D.E., Masuoka, L., Dick, L.P., Russo, D. & Eckhardt J.(1999, June).Treatment adherence and patient retention in the first year of a Phase-III clinical trial for the treatment of multiple sclerosis. Mult Scler, 192-197.8.Munschauer, F.E., 3rd & Kinkel, R.P. (1997). Managing side effects of interferon-beta inpatients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Clinical Therapeutics, 883-893.9.O'Rourke,K.E. & Hutchinson, M. (2005). Stopping beta-interferon therapy in multiplesclerosis: An analysis of stopping patterns, 46-50.10.Osterberg, L. & Blaschke,T. (2005, August 4). Adherence to medication. The New England Journal of Medicine, 487-497.11.Rio, J., Nos, C., Marzo, M.E., Tintore, M.& Montalban, X.(1998, June). Low-dose steroids reduce flu-like symptoms at the initiation of IFNbeta-Ib in relapsing remitting MS. Neurology, 50,1910-1912.12.Sabate, E. (2003). Adherence to Long-Term therapies-Evidence for Action.Geneva, Switzerland: World Health Organization.13.Sibley, W.A. (1990). The diagnosis and course of multiple sclerosis. Neurobehavioral Aspects of Multiple Sclerosis. New York: Oxford University Press, 5-14.14.Tremlett, H.L. & Oger, J.(2003, August 26). Interrupted therapy: stopping and switching of beta-interferons prescribed for MS. Neurology, 551-554.

7