PATOFISIOLOGI IDIOPATIC TROMBOSITOPENIA PURPURA

Mekanisme terjadinya trombositopenia pada ITP ternyata lebih kompleks dari yang semula diduga. Kerusakan trombosit pada ITP melibatkan otoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit. Sehingga terjadi penghancuran terhadap trombosit yang diselimuti antibodi (antibody-coated platelets ) oleh makrofag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya. Megakariosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITP. Sedangkan kadar trombopoitin dalam plasma yang merupakan progenitor proliferasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti, terutama pada ITP kronis. Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara ITP akut dan kronis, menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisiologi terjadinya trombositopenia di antara keduanya. Pada ITP akut, telah dipercaya bahwa penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadi respon imun terhadap infeksi bakteri/virus atau pada pemberian imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator-mediator lain yang meningkat selama terjadinya respon imun terhadap infeksi, dapat berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi trombosit. Pada ITP kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti pada penyakit otoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi spesifik terhadap trombosit. Saat ini telah diidentifikasi beberapa jenis glikoprotein permukaan trombosit pada ITP, di antaranya GP IIb- IIa, GP Ib, dan GP V. Namun bagaimana antibodi antitrombosit meningkat pada ITP, perbedaan secara pasti patofisiologi ITP akut dan kronis, serta komponen yang terlibat dalam regulasinya masih belum diketahui. Hal tersebut di atas menjelaskan mengapa beberapa cara pengobatan terbaru yang digunakan dalam penatalaksanaan ITP memiliki efektifitas terbatas, dikarenakan mereka gagal mencapai target spesifik jalur imunologis yang bertanggung jawab pada perubahan produksi dan destruksi trombosit.

reff : Emmons RVB, Reid DM, Cohen RJ, dkk. Human Thrombopoietin level are high when thrombocytope-nia is due to megakaryocyte deficiency and low when thrombocytopenia is due to increased platelet destruction. Blood 1996;87:4068-71

Yu WC, Korb J, Sakamoto KM. Idiopathic trombocytopenic purpura. Pediatr Rev 2000;21:95-103

jurnal Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1, Juni 2004. oleh Bagus Setyoboedi, IDG Ugrasena.

Penanganan Terkini Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP)

Widodo Judarwanto. Children Allergy Online Clinic, Jakarta Indonesia

Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibody terhadap trombosit yang biasanya berasal dari Immunoglobulin G. Adanya trombositopenia pada ITP ini akan megakibatkan gangguan pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal.

Trombositopenia

Trombosit alias sel darah kecil yang berfungsi sebagai faktor pembekuan darah mungkin sudah kita ketahui semua meski dari golongan awam. Trombosit memiliki fungsi penting dalam mencegah dan menghentikan perdarahan. Sel yang sangat kecil ini bisa anda anggap sebagai sumbat kecil (mikro) yang bertugas setiap kebocoran yang terjadi di pembuluh darah. Jumlah normal trombosit dalam tubuh adalah 150.000-400.000/mm-kubik. Kehilangan atau kerusakan pada salah satu sel darah yang mengakibatkan trombositopenia ini akan menyebabkan gangguan pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal. Manifestasinya sangat bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan ringan, sedang sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal. Kadang juga asimptomatik (tidak bergejala). Jika jumlah trombosit kurang dari 30.000/mL, bisa terjadi perdarahan abnormal meskipun biasanya gangguan baru timbul jika jumlah trombosit mencapai kurang dari 10.000/mL.

Penyebab trombositopenia antara lain bisa disebabkan karena sumsum tulang menghasilkan sedikit trombosit. Hal ini biasa terjadi pada penderita leukemia, anemia aplastik, hemoglobinuria nokturnal paroksismal, pemakaian alkohol yang berlebihan, anemia megaloblastik dan kelainan sumsum tulang. Penyebab kedua ialah karena trombosit terperangkap di dalam limpa yang membesar. Hal ini tampak pada penderita sirosis disertai splenomegali kongestif, mielofibrosis dan penyakit Gaucher. Atau bisa juga terjadi karena trombosit menjadi terlarut pada keadaan/ kondisi penggantian darah yang masif atau transfusi ganti (karena platelet tidak dapat bertahan di dalam darah yang ditransfusikan) dan pembedahan bypass kardiopulmoner. Penyebab berikutnya ialah akibat meningkatnya penggunaan atau penghancuran trombosit, seperti pada pasien dengan Purpura Trombositopenik Idiopatik (ITP), infeksi HIV, purpura setelah transfusi darah, akibat obat-obatan (heparin, kuinidin, kuinin, antibiotik yang mengandung sulfa, beberapa obat diabetes per-oral, garam emas, rifampin), leukemia kronik pada bayi baru lahir, limfoma, lupus eritematosus sistemik, keadaan-keadaan yang melibatkan pembekuan dalam pembuluh darah (komplikasi kebidanan, kanker, keracunan darah (septikemia) akibat bakteri gram negatif, kerusakan otak traumatik), purpura trombositopenik trombotik, sindroma hemolitik-uremik, sindroma gawat pernafasan dewasa dan infeksi berat disertai septikemia.

Purpura trombositopenia idiopatik (autoimmune thrombocytopenic purpura; morbus Wirlhof; purpura hemorrhagica) merupakan sindrom klinis berupa manifestasi perdarahan (purpura, petekie, perdarahan retina, atau perdarahan nyata lain) disertai trombositopenia (penurunan jumlah trombosit).

ITPialah suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit ataupun selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. ITP pada anak yang tersering terjadi antara umur 2-8 tahun, lebih sering pada wanita. ITP merupakan gangguan perdarahan yang sering dijumpai pada anak usia 2-4 tahun, lebihsering padawanita. ITP dapat dibagi menjadi akut dan kronik. ITP akut biasanya sembuh sendiri dalam 6 bulan,sedangkan ITP kronik, sering ditemukan pada usia < 1 tahun atau > 10 tahun, umumnya dihubungkan dengan kelainan imun yang umum.

Purpura Trombositopenik Idiopatik adalah suatu penyakit dimana terjadi perdarahan abnormal akibat rendahnya jumlah trombosit tanpa penyebab yang pasti. Penyebab dari kekurangan trombosit ini tidak diketahui (idiopatik). Penyakit ini merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer < 150.000 uL) oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari immunoglobulin G. Sederhananya tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang trombositnya sendiri. Meskipun pembentukan trombosit di sumsum tulang meningkat, persediaan trombosit yang ada tetap tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh.

Pada anak-anak, penyakit ini biasanya terjadi setelah suatu infeksi virus dan setelah bebeerapa minggu atau beberapa bulan akan menghilang tanpa pengobatan. ITP merupakan penyebab trombositopenia pada anak yang paling sering, selain leukemia. Insiden ITP pada anak antara 4 5,3 per 100.000, ITP akut umumnya terjadi pada anak-anak usia antara 2-6 tahun. 7-28% anak-anak dengan ITP akut berkembang menjadi kronik 5-20% apabila terjadi paling lama 6 bulan. Sisanya akan sembuh sendiri.

Insiden ITP kronik dewasa adalah 58-66 kasus baru per satu juta populasi pertahun di Amerika dan serupa yang ditemukan di Inggris. ITP kronik umumnya terdapat pada orang dewasa dengan usia rata-rata 40-45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 1:1 pada pasien ITP akut sedangkan pada ITP kronik adalah 2-3:1. Satu hal lagi istilah yang terdapat pada ITP yakni istilah ITP refrakter yang didefinisikan sebagai suatu ITP yang gagal diterapi dengan kortikosteroid dosis standard an splenektomi yang selanjutnya mendapat terapi karena angka trombosit di bawah normal atau ada perdarahan. Pasien ITP refrakter ditemukan kira-kira 25-30% dari jumlah pasien ITP. Kelompok ini mempunyai respon yang jelek terhadap pemberian terapi dengan morbiditas yang cukup bermakna dan mortalitas kira-kira 16%.

Secara patofisiologi, sindrom ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklir melalui reseptor Fc makrofag. Pada tahun 1982 Van Leeuwen pertama mengidentifikasi membran trombosit glikoprotein IIb/IIIa (CD41) sebagai antigen yang dominan dengan mendemonstrasikan bahwa elusi autoantibodi dari trombosit pasien dengan ITP berikatan dengan trombosit normal. ITP juga memiliki kecenderungan genetik setelah didiagnosis pada kembar monozigot dan pada beberapa keluarga, serta telah diketahui adanya kecenderungan menghasilkan autoantibodi pada anggota keluarga yang sama. Kemudian Alel HLA-DR4 dan DRB *0410 dihubungkan dengan respons yang menguntungkan dan merugikan terhadap kortikosteroid, dan HLA-DRB 1*1501 dihubungkan dengan respons yang tidak menguntungkan terhadap splenektomi.

Autoantibodi yang berhubungan dengan trombositopenia ditemukan pada 75% pasien ITP. Autoantibodi antitrombosit IgG ditemukan pada kira-kira 50-85% pasien. Antibodi antitrombosit IgA serum juga ditemukan sesering IgG. Antibodi IgM juga ditemukan pada sejumlah kecil pasien tetapi tidak pernah sebagai autoantibodi tunggal. Peningkatan IgG telah tampak di permukaan trombosit dan kecepatan destruksi trombosit pada ITP adalah proporsional terhadap kadar yang menyerupai trombosit yang berhubungan dengan immunoglobulin. Autoantibodi dengan mudah ditemukan dalam plasma atau dalam elusi trombosit pada pasien dengan penyakit yang aktif tetapi jarang ditemukan pada pasien yang mengalami remisi. Hilangnya antibodi-antibodi berkaitan dengan kembalinya jumlah trombosit yang normal. Masa hidup trombosit memendek pada ITP berkisar dari 2-3 hari hingga beberapa menit. Pasien yang trombositopenia ringan sampai sedang mempunyai masa hidup terukur yang lebih lama dibandingkan dengan pasien dengan trombositopenia berat.

Manifestasi klinis ITP sangat bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan ringan , sedang, sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal. Kadang juga asimptomatik. Oleh karena merupakan suatu penyakit autoimun maka kortikosteroid merupakan pilihan konvensional dalam pengobatan ITP. Pengobatan akan sangat ditentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit yang mendasari ITP sehingga tidak mengakibatkan keterlambatan penanganan akibat pendarahan fatal., atau pun penanganan-penangan pasien yang gagal atau relaps.

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Idiopathic berarti tidak diketahui penyebabnya.Thrombocytopenic berarti darah yang tidak cukup memiliki sel darah (trombosit). Purpura berarti seseorang memiliki luka memar yang banyak atau berlebihan. Anda mungkin juga mendengar istilah ITP ini sebagai singkatan dari Immune Thrombocytopenic Purpura.

Dalam tubuh seseorang yang menderita ITP, sel-sel darahnya kecuali sel darah merah berada dalam jumlah yang normal. Sel darah merah (Platelets) adalah sel-sel sangat kecil yang menutupi area tubuh paska luka atau akibat teriris/terpotong dan kemudian membentuk bekuan darah. Seseorang dengan sel darah merah yang terlalu sedikit dalam tubuhnya akan sangat mudah mengalamiluka memar dan bahkan mengalami perdarahan dalam periode cukup lama setelah mengalami trauma luka. Kadang bintik-bintik kecil merah (disebut Petechiae) muncul pula pada permukaan kulitnya. Jika jumlah sel darah ini sangat rendah, penderita ITP bisa juga mengalami mimisan yang sukar berhenti, atau mengalami perdarahan dalam organ ususnya.

Idiopatik trombositopeni purpura adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 15.000/L) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa. Atau dapat diartikan bahwa idiopatik trombositopeni purpura adalah kondisi perdarahan dimana darah tidak keluar dengan semestinya. Terjadi karena jumlah platelet atau trombosit rendah. Sirkulasi platelet melalui pembuluh darah dan membantu penghentian perdarahan dengan cara menggumpal. Idiopatik sendiri berarti bahawa penyebab penyakit tidak diketahui. Trombositopeni adalah jumlah trombosit dalam darah berada dibawah normal. Purpura adalah memar kebiruan disebabkan oleh pendarahan dibawah kulit. Memar menunjukkan bahwa telah terjadi pendarahan di pembuluh darah kecil dibawah kulit.

Trombosit berbentuk bulat kecil atau cakram oval dengan diameter 2-4m. Trombosit dibentuk di sumsum tulang dari megakariosit, sel yang sangat besar dalam susunan hemopoietik dalam sumsum tulang yang memecah menjadi trombosit, baik dalam sumsum tulang atau segera setelah memasuki kapiler darah, khususnya ketika mencoba untuk memasuki kapiler paru. Tiap megakariosit menghasilkan kurang lebih 4000 trombosit (Ilmu Penyakit Dalam Jilid II). Megakariosit tidak meninggalkan sumsum tulang untuk memasuki darah. Konsentrasi normal trombosit ialah antara 150.000 sampai 350.000 per mikroliter. Volume rata-ratanya 5-8fl. Dalam keadaan normal, sepertiga dari jumlah trombosit itu ada di limpa.Jumlah trombosit dalam keadaan normal di darah tepi selalu kurang lebih konstan. Hal ini disebabkan mekanisme kontrol oleh bahan humoral yang disebut trombopoietin. Bila jumlah trombosit menurun, tubuh akan mengeluarkan trombopoietin lebih banyak yang merangsang trombopoiesis.

Di dalam sitoplasma trombosit terdapat faktor-faktor aktif seperti :

1. molekul aktin dan miosin, sama seperti yang terdapat dalam sel-sel otot, juga protein kontraktil lainnya, yaitu tromboplastin, yang dapat menyebabkan trombosit berkontraksi

2. sisa-sisa retikulum endoplasma dan aparatus golgi yang mensintesis berbagai enzim dan menyimpan sejumlah besar ion kalsium

3. mitokondria dan sistem enzim yang mampu membentuk adenosin trifosfat dan adenosin difosfat (ADP)

4. sistem enzim yang mensintesis prostaglandin, yang merupakan hormon setempat yang menyebabkan berbagai jenis reaksi pembuluh darah dan reaksi jaringan setempat lainnya

5. suatu protein penting yang disebut faktor stabilisasi fibrin

6. faktor pertumbuhan yang dapat menyebabkan penggandaan dan pertumbuhan sel endotel pembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah, dan fibroblas, sehingga dapat menimbulkan pertumbuhan sel-sel untuk memperbaiki dinding pembuluh yang rusak.

Pada permukaan membran sel trombosit terdapat glikoprotein yang menyebabkan trombosit dapat menghindari pelekatan pada endotel normal dan justru melekat pada dinding pembuluh yang terluka, terutama pada sel-sel endotel yang rusak, dan bahkan melekat pada jaringan kolagen yang terbuka di bagian dalam pembuluh. Membran juga mengandung banyak fosfolipid yang berperan dalam mengaktifkan berbagai hal dalam proses pembekuan darah.

Masa hidup trombosit 8 sampai 12 hari, setelah itu proses kehidupannya berakhir. Trombosit itu kemudian diambil dari sirkulasi, terutama oleh sistem makrofag jaringan; lebih dari separuh trombosit diambil oleh makrofag dalam limpa.

Penyebab dari kekurangan trombosit tidak diketahui (idiopatik). Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun, dimana tubauh menghasilkan antibodi yang menyerang trombositnya sendiri. Meskipun pembentukan trombosit di sumsum tulang meningkat, persediaan trombosit yang ada tetap dapat memenuhi kebutuhan tubuh.Pada sebagian besar kasus, diduga bahwa ITP disebabkan oleh sistem imun tubuh. Secara normal sistem imun membuat antibodi untuk melawan benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Pada ITP, sistem imun melawan platelet dalam tubuh sendiri. Alasan sistem imun menyerang platelet dalam tubuh masih belum diketahui.

Penyebab

Penyebab ITP ini tidak diketahui. Seseorang yang menderita ITP, dalam tubuhnya membentuk antibodi yang mampu menghancurkan sel-sel darah merahnya. Dalam kondisi normal, antibodi adalah respons tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus yang masuk ke dalam tubuh. Tetapi untuk penderita ITP, antibodinya bahkan menyerang sel-sel darah merah tubuhnya sendiri.

Penyebab pasti belum diketahui. Kemungkinan akibat hipersplenisme, infeksi virus, intoksikasi makanan atau obat atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas), kekurangan factor pematangan (misalnya malnutrisi), koagulasi intravascular diseminata (KID), autoimun.

Berdasarkan etiologi, ITP dibagi menjadi 2 yaitu primer (idiopatik) dan sekunder. Berdasarkan awitan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya kurang atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan kronik bila lebih dari 6 bulan yang umumnya terjadi pada orang dewasa.

Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) terjadi bila trombosit mengalami destruksi secara prematur sebagai hasil dari deposisi autoantibody atau kompleks imun dalam membran system retikuloendotel limpa dan umumnya di hati .

Ada 2 tipe ITP. Tipe pertama umumnya menyerang kalangan anak-anak, sedangkan tipe lainnya menyerang orang dewasa. Anak-anak berusia 2 hingga 4 tahun yang umumnya menderita penyakit ini. Sedangkan ITP untuk orang dewasa, sebagian besar dialami oleh wanita muda, tapi dapat pula terjadi pada siapa saja. ITP bukanlah penyakit keturunan.

ITP yang dialami anak-anak berbeda dengan yang dialami oleh orang dewasa. Sebagian besar anak yang menderita ITP memiliki jumlah sel darah merah yang sangat rendah dalam tubuhnya, yang menyebabkan terjadinya perdarahan tiba-tiba. Gejala-gejala yang umumnya muncul di antaranya luka memar dan bintik-bintik kecil berwarna merah di permukaan kulitnya. Selain itu juga mimisan dan gusi berdarah.

Tanda dan Gejala

Biasanya didahului oleh infeksi bakteri atau virus (misalnya rubella, rubeola, varisela), atausetelah vaksinasi dengan virus hidup 1-3 minggu sebelum trombositopenia.

Riwayat perdarahan.

Riwayat pemberian obat-obatan, misalnya heparin, sulfonamid, kuinidin/kuinin, aspirin.

Riwayat ibu menderita HIV, riwayat keluarga yang menderita trombositopenia atau kelainanhematologi

Manifestasi perdarahan (ekimosis multipel, petekie, epistaksis).

Hati, limpa dan kelenjar getah bening tidak membesar.

Infeksi.

Bintik-bintik merah pada kulit (terutama di daerah kaki), seringnya bergerombol dan menyerupai rash. Bintik tersebut ,dikenal dengan petechiae, disebabkan karena adanya pendarahan dibawah kulit .

Memar atau daerah kebiruan pada kulit atau membran mukosa (seperti di bawah mulut) disebabkan pendarahan di bawah kulit. Memar tersebut mungkin terjadi tanpa alasan yang jelas ( lampiran Gambar 5 ). Memar tipe ini disebut dengan purpura.

Pendarahan yang lebih sering dapat membentuk massa tiga-dimensi yang disebut hematoma.

Hidung mengeluarkan darah atau pendarahan pada gusi

Ada darah pada urin dan feses

Beberapa macam pendarahan yang sukar dihentikan dapat menjadi tanda ITP. Termasuk menstruasi yang berkepanjangan pada wanita. Pendarahan pada otak jarang terjadi, dan gejala pendarahan pada otak dapat menunjukkan tingkat keparahan penyakit. Jumlah platelet yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan), sulit berkonsentrasi, atau gejala yang lain.

DiagnosisDiagnosis ditegakkan melalui riwayat penyakit penderita (atau keluarga) penderita serta melalui pemeriksaan fisik. Beliau juga akan menganalisa hasil pemeriksaan laboratorium terhadap sampel darah penderita.

Gejala terombositopenia bisa timbul secara tiba-tiba (akut) atau muncul secara perlahan (kronik). Gambaran klinis yang biasanya ditemui berupa adanya tanda perdarahan yang tiba-tiba muncul pada anak yang sehat. Misalnya, bintik-bintik perdarahan (seperti digigit nyamuk), lebam kebiruan, perdarahan gusi dan mimisan, darah dalam tinja, sampai yang paling berat adalah perdarahan di otak. Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi ITP paling serius, hampir mengenai 1% pasien dengan trombositopenia berat. Perdarahan biasanya di subarachnoid, sering multipel dan ukurannya bervariasi dari petekie sampai ekstravasasi darah yang luas. Hal ini merupakan penyebab kkematian pada 2,2% pada usia lebih dari 40 tahun dan sampai 47,8% untuk usia lebih dari 60 tahun.

Perdarahan pada traktus genitourinaria seperti hematuria juga merupakan gejala yang sering ditemukan. Menoragi bahkan dapat merupakan gejala satu-satunya dari ITP dan mungkin tampak pertama kali pada pubertas. Perdarahan gastrointestinal biasanya bermanifestasi melena dan lebih jarang lagi dengan hematemesis.

Pada pemeriksaan darah, hanya ditemui trombositopenia, yang jumlahnya bisa mencapai 20.000/mm-kubik dan bahkan bisa lebih rendah. Namun jumlah ini biasanya hanya bertahan 1-2 minggu dan berangsur-angsur naik, seiring hilangnya antibodi anti-trombosit tersebut. Kenaikan jumlah trombosit, tentunya, diiringi dengan hilangnya tanda-tanda perdarahan, dan dalam waktu maksimal 6 bulan, ITP akut akan sembuh sempurna. Secara umum hubungan antara jumlah trombosit dan gejala perdarahan saling berkorelasi antara lain bila pasien dengan AT > 50.000 /uL maka biasanya asimptomatik, AT 30.000 50.000 /uL terdapat luka memar/hematom, AT 10.000 30.000 /uL terdapat perdarahan spontan, menoragia dan perdarahan memanjang bila ada luka, AT < 10.000 /uL terjadi perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gastrointestinal dan genitourinaria) dan risiko perdarahan intracranial.

Pemeriksaan sumsum tulang biasanya baru dilakukan pada pasien dengan gambaran tidak khas (misalnya dengan gambaran sitopenia) atau pasien yang tidak berespon baik dengan terapi dan pasien berusia lebih dari 40 tahun. Meskipun tidak dianjurkan, banyak ahli pediatri hematologi merekomendasikan pemeriksaan sumsum tulang ini sebelum memulai terapi kortikosteroid untuk menyingkirkan kasus leukemia akut

Lamanya perdarahan dapat membantu untuk membedakan ITP akut dan kronik, serta tidak terdapatnya gejala sistemik dapat membantu dokter untuk menyingkirkan bentuk sekunder dan diagnosis lain. Perlu pula ditanyakan riwayat pemakaian obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia. ITP dewasa umumnya terjadi pada usia 18-40 tahun dan 2-3 kali lebih sering pada perempuan dibandingkan pada laki-laki.

ITP akut lebih sering terjadi pada anak-anak, jarang pada umur dewasa, awitan penyakit biasanya mendadak, riwayat infeksi sering mengawali terjadinya perdarahan berulang, sering dijumpai eksantem ada anak-anak (rubeola dan rubella) dan penyakit saluran napas yang disebabkan oleh virus merupakan 90% dari kasus trombositopenia imunologik. Virus yang paling banyak diidentifikasi adalah varisella zoster dan Ebstein barr. ITP aku pada anak biasanya self limiting (sembuh sendiri), remisi spontan terjadi pada 90% pasien, 60% sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam 3-6 bulan. Pada ITP dewasa, bentuk akut jarang terjadi namun dapat mengalami perdarahan dan perjalanan penyakit lebih fulminan.

Awitan ITP kronik biasanya tidak menentu, riwayat perdarahan sering dari ringan sampai sedang, infeksi dan pembesaran lien jarang terjadi serta memiliki perjalanan klinis yang fluktuatif. Episode perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, mungkin intermitten atau bahkan terus menerus. Remisi spontan jarang terjadi dan tampaknya remisi tidak lengkap.

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan trombositopenia, anemia normositik, bila lama dapat berjenis mikrositik hipokrom. Leukosit biasanya normal, dapat terjadi leukositosis ringan dengan pergeseran ke kiri bila terdapat perdarahan hebat. Pada keadaan yang lama dapat ditemukan limfositosis relatif dan leukopenia ringan.

Morfologi eritrosit, leukosit, dan retikulosit biasanya normal.

Hemoglobin, indeks eritrosit dan jumlah leukosit normal.

Trombositopenia, besar trombosit normal atau lebih besar (giant platelets).

Pemeriksaan fungsi sumsum tulang hanya dilakukan bila ditemukan limfadenopati,organomegali, anemia, atau kelainan jumlah leukosit. Gambaran sumsum tulang biasanya normal, tetapi jumlah megakariosit muda dapat bertambah dengan maturation arrest pada stadium megakariosit.

Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, retraksi bekuan abnormal, prothrombin consumption time memendek. Tes Rumple-Leed positif.

Penanganan

Karena sebagian besar anak penderita ITP dapat pulih tanpa penanganan medis, banyak dokter yang merekomendasikan untuk melakukan observasi ketat dan sangat hati-hati terhadap penderita serta penanganan terhadap gejala-gejala perdarahannya. Penderita tidak perlu dirawat di Rumah Sakit jika penanganan dan perawatan intensif dan baik ini tersedia di rumah. Akan tetapi, beberapa dokter merekomendasikan penanganan medis singkat dengan pengobatan oral _Prednisone_ atau pemasangan infus (masuk ke urat darah halus) berisikan zat gamma globulin untuk meningkatkan jumlah sel darah merah penderita dengan cepat. Kedua jenis obat ini memiliki beberapa efek samping.

Penyakit ITP untuk penderita orang dewasa dapat berlangsung lebih lama dibandingkan yang dialami anak-anak. Pada saat dilakukan diagnosa, sebagian besar penderita dewasa ITP umumnya telah mengalami adanya perdarahan yang terus meningkat dan mudah sekali mengalami luka memar dalam kurun waktubeberapa minggu,atau bahkan bulan. Untuk pasien wanita, meningkatnya aliran darah menstruasi juga merupakan tanda-tanda utama.

Banyak orang dewasa yang mengalami thrombocytopenia (jumlah sel darah merah dalam darah relatif sedikit) yang tidak terlalu parah. Pada kenyataannya,sebagian kecil orang bahkan tidak mengalami gejala-gejala perdarahan. Kalangan ini umumnya didiagnosa ITP saat melakukan tes pemeriksaan darah untuk suatu keperluan, dan ternyata salah satu hasilnya menunjukkan jumlah sel darah merah yang sedikit.

Penanganan Pada ITP Dewasa

Penanganan medis terhadap penyakit ITP yang diderita orang dewasa lebih ditujukan untuk meningkatkan jumlah sel darah merahnya. Ini tidak sama dengan menyembuhkan penyakit ITP-nya. Penderita ITP mungkin diharuskan untuk mengkonsumsi obat Prednisone selama beberapa minggu, atau bahkan lebihlama. Akan tetapi, saat pengobatan oral ini dihentikan, jumlah sel darah merah dalam tubuh penderita mungkin saja akan rendah kembali.

Terapi ITP lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman sehingga mencegah terjadinya pendarahan mayor. Selain itu, terapi ITP didasarkan pada berapa banyak dan seberapa sering pasien mengalami pendarahan dan jumlah platelet. Terapi untuk anak-anak dan dewasa hampir sama. Kortikosteroid (ex: prednison) sering digunakan untuk terapi ITP. kortikosteroid meningkatkan jumlah platelet dalam darah dengan cara menurunkan aktivitas sistem imun. Imunoglobulin dan anti-Rh imunoglobulin D. Pasien yang mengalami pendarahan parah membutuhkan transfusi platelet dan dirawat dirumah sakit .

Terapi awal ITP (standar) :

PrednisonTerapi awal prednisoon atau prednison dosis 0,5-1,2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu. respon terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi dalam minngu pertama, bila respon baik dilanjutkan sampai 1 bulan, kemudian tapering.

Imunoglobulin intravena (IgIV)Imunoglobulin intravena dosis 1g/kg/hr selam 2-3 hari berturut-turutndigunakan bila terjadi pendarahan internal, saat AT(antibodi trombosit) 50.000 /uL setelah 10 hari terapi awal dan terhentinya perdarahan. Respons dikatakan menetap bila AT menetap > 50.000 /uL setelah 6 bulan follow up.

Imunoglobulin intravena (IgIV) dosis 1 g/kg/hari selama 2-3 hari berturut-turut digunakan bila terjadi perdarahan internal, kegagalan terapi kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang progresif. Hampir 80% pasien berespon baik dengan cepat meningkatkan AT namun perlu pertimbangan biaya. Pasien dewasa yang relaps, simptomatik persisten dan trombositopenia berat (AT < 10.000 /uL) serta tidak berespons dengan kortikosteroid, immunoglobulin iv dan immunoglobulin anti-D perlu dipertimbangkan untuk splenektomi.

ITP kronik refrakter (25-30% pasien ITP) didefinisikan sebagai kegagalan terapi kortikosteroid dosis standard dan splenektomi serta membutuhkan terapi lebih lanjut karena AT yang rendah (AT < 30.000 /uL menetap lebih dari 3 bulan) atau terjadi perdarahan klinis. Apabila pasien dengan terapi standar kortikosteroid tidak membaik, ada beberapa pilihan terapi (lini kedua) yang dapat dipergunakan antara lain steroid dosis tinggi, metilprednisolon, Ig IV dosis tinggi, anti-D intravena, alkaloid vinka, danazol, kombinasi imunosupresif dan kemoterapi, dapsone. Penggunaannya bisa secara tunggal maupun kombinasi sesuai dengan kebutuhan dan keadaan umum pasien jika memungkinkan.

Bagi mereka yang gagal dengan lini pertama dan kedua masih ada pilihan terapi yang terbatas, meliputi interferon alfa, anti-CD20, Campath-1H, mikofenolat mofetil, protein A columns dan terapi lainnya. Campath-1H dan rituximab adalah obat yang paling direkomendasikan dalam lini ketiga ini jika dibandingkan dengan pilihan terapi lainnya berdasarkan pertimbangan risiko: rasio manfaat

Pencegahan

Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat dicegah komplikasinya.

Menghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang dapat mempengaruhi platelet dan meningkatkan risiko pendarahan.

Lindungi dari luka yang dapat menyebabkan memar atau pendarahan

Lakukan terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang. Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini penting bagi pasien dewasa dan anak-anak dengan ITP yang sudah tidak memiliki limfa.

Jika pengobatan Prednisone. tidak juga banyak membantu, organ limpa penderita mungkin akan dikeluarkan melalui tindakan operasi. Organ ini yang memproduksi sebagian besar antibodi yang selama ini menghancurkan sel-sel darah merah dalam tubuhnya sendiri. Organ ini juga berfungsi untuk menghancurkan sel-sel darah yang tua atau rusak. Di lain pihak, bagi orang dewasa yang sehat, tindakan operasi pengeluaran organ limpa bukanlah kategori tindakan medis yang serius.

ITP Pada Kehamilan

Diagnosa ITP selama kehamilan cukup sulit dilakukan, karena jumlah sel-sel darah merah pada wanita hamil memang cukup rendah. Sekitar 5% wanita hamil memiliki jumlah sel darah merah yang normalnya juga cukup rendah di masa kehamilan tuanya. Penyebabnya juga tidak diketahui. Tetapi kondisi ini akan kembali normal sesaat setelah proses bersalin dilakukan.

Bayi yang lahir dari seorang ibu yang menderita ITP kemungkinan juga memiliki jumlah sel darah merah yang rendah dalam tubuhnya. Kodisi ini bisa berlangsung selama beberapa hari hingga beberapa minggu setelah ia dilahirkan. Setelah lahir, bayi umumnya tetap dirawat di rumah sakit untuk keperluan observasi beberapa hari. Sampai diperoleh kepastian bahwa tidak ada masalah, bayi boleh dibawa pulang ke rumah.

Daftar Pustaka

Cines DB, McMillan R (2005). Management of adult idiopathic thrombocytopenic purpura. Annu. Rev. Med. 56: 42542.

Coopamah M, Garvey M, Freedman J, Semple J (2003). Cellular immune mechanisms in autoimmune thrombocytopenic purpura: An update. Transfus Med Rev 17 (1): 6980.

Stasi R, Cooper N, Del Poeta G, et al. (August 2008). Analysis of regulatory T-cell changes in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura receiving B cell-depleting therapy with rituximab. Blood 112 (4): 114750.

Yu J, Heck S, Patel V, et al. (August 2008). Defective circulating CD25 regulatory T cells in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura. Blood 112 (4): 13258.

Godeau B, Porcher R, Fain O, et al. (August 2008). Rituximab efficacy and safety in adult splenectomy candidates with chronic immune thrombocytopenic purpura: results of a prospective multicenter phase 2 study. Blood 112 (4): 9991004.

Cines DB, Bussel JB (2005). How I treat idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Blood 106 (7): 224451.

Diagnosis and treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura: recommendations of the American Society of Hematology. The American Society of Hematology ITP Practice Guideline Panel. Ann. Intern. Med. 126 (4): 31926. 1997. PMID9036806.

Liesner RJ, Machin SJ (1997). ABC of clinical haematology. Platelet disorders. BMJ 314 (7083): 80912.

Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L, Crowther MA (April 2011). The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 117 (16): 4190207.

Stevens W, Koene H, Zwaginga JJ, Vreugdenhil G (2006). Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: present strategy, guidelines and new insights. The Netherlands journal of medicine 64 (10): 35663. PMID17122451.

Stasi R, Sarpatwari A, Segal JB, Osborn J, Evangelista ML, Cooper N, Provan D, Newland A, Amadori S, Bussel JB (2009). Effects of eradication of Helicobacter pylori infection in patients with immune thrombocytopenic purpura: a systematic review. Blood 113 (6): 123140.

Provan D, Stasi R, Newland AC, et al (2010). International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 115 (2): 16886