Insuficienta Insuficienta hepaticahepatica

Insuficienta hepaticaInsuficienta hepatica

DefinitieDefinitie

sindrom clinico-biologic determinat de reducerea globală sindrom clinico-biologic determinat de reducerea globală

(reversibilă sau ireversibilă) a func(reversibilă sau ireversibilă) a functtiilor hepatice, datorită iilor hepatice, datorită

scăderii masei de hepatocite funcscăderii masei de hepatocite functtionaleionale, av, având ând ca rezultat ca rezultat

alterarea homeostaziei mediului internalterarea homeostaziei mediului intern

Clasificarea IH Clasificarea IH I. InsuficienI. Insuficientta hepatică acută (IHA)a hepatică acută (IHA) II. InsuficienII. Insuficientta hepatică cronică (IHC)a hepatică cronică (IHC)

I. InsuficienI. Insuficientta hepatică acutăa hepatică acută

Cauzele IHACauzele IHA1. formele fulminante ale hepatitelor acute 1. formele fulminante ale hepatitelor acute ((virusuri hepatiticevirusuri hepatitice A, A, B, C, B, C,

DD)), cu necroză hepatocitară, cu necroză hepatocitară. .

2. hepatite acute toxice2. hepatite acute toxice -- alcool alcool - - paracetamolparacetamol

- antiinflamatoare-antireumatice (indometacin, fenilbutazonă)- antiinflamatoare-antireumatice (indometacin, fenilbutazonă)- antibiotice (penicilină, rifampicină, tetraciclină)- antibiotice (penicilină, rifampicină, tetraciclină)- anticonvulsivante (fenobarbital)- anticonvulsivante (fenobarbital)- citostatice (leukeran, metotrexat)- citostatice (leukeran, metotrexat)- tetraclorura de carbon- tetraclorura de carbon- intoxica- intoxicattia cu ciuperci (ia cu ciuperci (Amanita phalloidesAmanita phalloides))

3. necroze hepatice induse de hipoxie3. necroze hepatice induse de hipoxie- stări de şoc- stări de şoc (ex (ex.. şşoc hipovolemic)oc hipovolemic)

II. Insuficienta hepatică II. Insuficienta hepatică cronică cronică

IHC apare în evolutia hepatopatiilor cronice active, mai frecvent a cirozei hepatice, sau în cursul evolutiei unor tumori maligne hepatice, primitive sau secundare.

Tulburări fiziopatologice în IHC

1. decompensarea parenchimatoasă (sindromul de insuficienţă hepatocelulară), care poate apărea, atât în formele acute, cât şi în cele cronice ale insuficienţei hepatice;

2. decompensarea vasculară (sindromul de hipertensiune portală), care apare în insuficienta hepatică cronică;

3. alte tulburări fiziopatologice.

InsuficienInsuficientta hepatocelularăa hepatocelulară ((decompensarea parenchimatoasdecompensarea parenchimatoasăă)) este un este un sindrom clinico-biologic, reprezentat de sindrom clinico-biologic, reprezentat de consecinconsecinttele ele fiziopatologice ale reducerii severe a masei de hepatocite fiziopatologice ale reducerii severe a masei de hepatocite funcfuncttionale, ionale, ce poate apărea în cursul evoluce poate apărea în cursul evoluttiei iei hepatopatiilor acute sau cronicehepatopatiilor acute sau cronice..

Ciroza hepatică (CH)Ciroza hepatică (CH) este principala cauză de este principala cauză de insuficieninsuficienttă hepatocelulară cronică, caracterizată de:ă hepatocelulară cronică, caracterizată de:

- distrugerea în diferite grade a masei hepatocitare, distrugerea în diferite grade a masei hepatocitare, - aparitia de benzi de aparitia de benzi de ttesut fibrosesut fibros si si noduli de regenerare noduli de regenerare- dezorganizarea arhitecturii normale a lobulului hepatic, dezorganizarea arhitecturii normale a lobulului hepatic, - lezarea lezarea rerettelei vasculare hepatice, cu aparielei vasculare hepatice, cu aparittia ia

hipertensiunii portale (HTP)hipertensiunii portale (HTP)

EtiologieEtiologie Ciroză hepatică - exemple Ciroză hepatică - exemple

- consumul cronic de alcool;- consumul cronic de alcool;

- medicamente - medicamente ssi toxice;i toxice;

- cauzele infec- cauzele infecttioaseioase: : virusurile hepatiticevirusurile hepatitice, , sifilisul sifilisul congenitalcongenital, , paraziparazitti;i;

- hepatita cronică autoimună activă;- hepatita cronică autoimună activă;

- ciroza nutri- ciroza nutrittională - steatoza hepatică;ională - steatoza hepatică;

- congestia hepatică cronică- congestia hepatică cronică: : insuficieninsuficientta cardiacă dreaptăa cardiacă dreaptă, , pericardita constrictivă;pericardita constrictivă;

CConsecinţele reducerii severe a masei onsecinţele reducerii severe a masei de hepatocite funcde hepatocite functtionale sunt:ionale sunt:

I. tulburări metabolice şi nutriţionale;I. tulburări metabolice şi nutriţionale;

II. tulburări endocrine;II. tulburări endocrine;

III. sindrom hemoragic;III. sindrom hemoragic;

IV. deficitul funcIV. deficitul functtiei hepatice de detoxifiere ;iei hepatice de detoxifiere ;

V. sindromul de colestază.V. sindromul de colestază.

Tulburările metabolice Tulburările metabolice ssi nutrii nutrittionaleionale

Tulburările metabolismului proteicTulburările metabolismului proteic

reducerea reducerea sintezei proteice hepaticesintezei proteice hepatice (albumină, factori de (albumină, factori de coagulare, enzime, apoproteine etc.), manifestată la nivel coagulare, enzime, apoproteine etc.), manifestată la nivel plasmatic prin plasmatic prin hipoproteinemiehipoproteinemie (hipoalbuminemie). (hipoalbuminemie).

La deficitul proteic La deficitul proteic apărut la pacienţi cu IH contribuie, de asemenea:

• reducerea aportului proteicreducerea aportului proteic datorită inapeten datorită inapetenttei ei • pierderile proteice intestinalepierderile proteice intestinale datorită sindromului de datorită sindromului de

malabsorbmalabsorbttie (secundar stazei venoase în teritoriul port). ie (secundar stazei venoase în teritoriul port).

Deficitul proteic generează reducerea progresivă a masei musculare.

Metabolismul aminoacizilor Metabolismul aminoacizilor ssi amoniacului în i amoniacului în insuficiența hepaticăinsuficiența hepatică

În sinteza proteică hepatică sunt utilizaÎn sinteza proteică hepatică sunt utilizatti aminoacizi care i aminoacizi care provin din proteinele alimentare, din catabolismul provin din proteinele alimentare, din catabolismul proteinelor endogene, în special a celor musculare, proteinelor endogene, în special a celor musculare, precum precum ssi aminoacizi sintetizai aminoacizi sintetizatti în ficat.i în ficat.

În ficat, aminoacizii sunt utilizaÎn ficat, aminoacizii sunt utilizatti pentru sinteza i pentru sinteza proteinelor celulare hepatice, a proteinelor plasmatice proteinelor celulare hepatice, a proteinelor plasmatice ssi i aaltor compusi proteiciltor compusi proteici

HiperaminoacideHiperaminoacidemia se întâlneste, de obicei, înmia se întâlneste, de obicei, în insuficienţinsuficienţaa hepatocelular hepatocelularăă acut acută.ă.

Cauze deCauze de hiperaminoacidemi hiperaminoacidemiee in IHAin IHA::

- - deficitul de captaredeficitul de captare a aminoacizilor, datorat scăderii masei a aminoacizilor, datorat scăderii masei de hepatocite funcde hepatocite functtionale;ionale;

- - deficitul de metabolizaredeficitul de metabolizare hepatică a aminoacizilor datorită hepatică a aminoacizilor datorită scăderii masei de hepatocite;scăderii masei de hepatocite;

- hepatocitoliza- hepatocitoliza intensă face ca hepatocitul să devină sursă intensă face ca hepatocitul să devină sursă de aminoacizi;de aminoacizi;

- mobilizarea excesivă- mobilizarea excesivă a aminoacizilor de la nivelul a aminoacizilor de la nivelul ttesutului esutului muscular, sub acmuscular, sub acttiunea hormonilor de stress.iunea hormonilor de stress.

În În insuficienta hepatocelulară cronică concentratia plasmatică a aminoacizilor este redusă de obicei datorită:

- - sscadecade progresivă progresivă metabolizarmetabolizareaea hepatic hepaticăă (reducere (reducere progresivă, severă progresivă, severă de masa hepatocitarde masa hepatocitarăă) )

- scade aportul alimentarscade aportul alimentar- scade absorbtia intestinala a aminoacizilor (scade absorbtia intestinala a aminoacizilor (secundar secundar

malabsorbției generate de hipertensiunea portalămalabsorbției generate de hipertensiunea portală))

Hiperaminoacidemia poate apărea în IHC Hiperaminoacidemia poate apărea în IHC prin:prin:- cre- cressterea aportului exogen de aminoacizi la pacienterea aportului exogen de aminoacizi la pacientti cu i cu

hemoragie digestivă superioarăhemoragie digestivă superioară prin ruperea varicelor prin ruperea varicelor esofagiene;esofagiene;

- nerespectarea indicanerespectarea indicattiei referitoare la regimul alimentar iei referitoare la regimul alimentar hipoproteic.hipoproteic.

La pacienLa pacienttiiii cu ciroză hepatică, apari cu ciroză hepatică, aparittia hiperaminoacidemiei ia hiperaminoacidemiei precipită instalarea encefalopatiei.precipită instalarea encefalopatiei.

Ureea este principalul produs azotat final al metabolismului aminoacizilor.

Ureea reprezintă modalitatea de eliminare a amoniacului, produs toxic al metabolismului azotat.

În boli hepatice severe sinteza ureei este scăzută, cu cresterea concentratiei plasmatice a amoniacului (hiperamoniemie) si scăderea concentratiei plasmatice a ureei, semne de prognostic nefavorabil care anuntă instalarea insuficientei hepatice.

Mecanismele de producere a hiperamoniemiei Mecanismele de producere a hiperamoniemiei în IHC:în IHC:

- - afectarea severă a funcafectarea severă a functtiei hepaticeiei hepatice, cu scăderea , cu scăderea eliminării amoniacului;eliminării amoniacului;

- - producproducttia intestinală crescutăia intestinală crescută de amoniac de amoniac dezaminarea bacteriană a aminoacizilor dezaminarea bacteriană a aminoacizilor ssi a proteinelor i a proteinelor

ce provin din sângele prezent în tractul gastrointestinal ce provin din sângele prezent în tractul gastrointestinal (ruperea varicelor esofagiene); (ruperea varicelor esofagiene);

producproducttie bacteriană crescută de amoniac, prin ie bacteriană crescută de amoniac, prin prelungirea timpului de degradare a proteinelor prelungirea timpului de degradare a proteinelor ssi i aminoacizilor din lumenul intestinal, la pacienaminoacizilor din lumenul intestinal, la pacientti cu i cu constipaconstipattieie;;

- - hipertensiunea portală si anastomozele portosistemice hipertensiunea portală si anastomozele portosistemice - amoniacul ocoleste mecanismul de detoxifiere - amoniacul ocoleste mecanismul de detoxifiere hepaticăhepatică

CCreressterea nivelului plasmatic al amoniacului se corelează cu terea nivelului plasmatic al amoniacului se corelează cu gradul encefalopatieigradul encefalopatiei la pacienţi la pacienţiii cu hepatopatii severe. cu hepatopatii severe.

Encefalopatia hepatică Encefalopatia hepatică este un sindrom caracterizat prin este un sindrom caracterizat prin semne semne ssi simptome de alterare neuropsihicăi simptome de alterare neuropsihică, cauzat de , cauzat de insuficienţa hepatică.insuficienţa hepatică.

Sinteza Sinteza ssi degradarea proteinelor în i degradarea proteinelor în insuficiența hepaticăinsuficiența hepatică

În insuficienÎn insuficientta hepatocitară cronicăa hepatocitară cronică, distruc, distructtia hepatocitară ia hepatocitară progresivă, permite apariprogresivă, permite aparittia unor modificări adaptative care ia unor modificări adaptative care permit supraviepermit supraviettuirea pacientului.uirea pacientului.

În insuficienÎn insuficientta hepatocitară a hepatocitară fulminantafulminanta (acută) (acută), distrucţia , distrucţia hepatocitară rapidă, severă, nu permite apariţia unor hepatocitară rapidă, severă, nu permite apariţia unor mecanisme adaptative şi, de aceea, evoluţia este, de multe ori, mecanisme adaptative şi, de aceea, evoluţia este, de multe ori, spre exitusul bolnavului.spre exitusul bolnavului.

Ficatul sintetizează Ficatul sintetizează proteine propriiproteine proprii ssi i proteine de exportproteine de export. Dintre . Dintre proteinele de export, proteinele de export, albuminaalbumina este cea mai importantă, este cea mai importantă, reprezentând 25% din sinteza proteică hepatică totală reprezentând 25% din sinteza proteică hepatică totală ssi 50% i 50% din totalul proteinelor de export.din totalul proteinelor de export.

Timpul de înjumătăţireTimpul de înjumătăţire a all albuminei serice este de 21 de zile. albuminei serice este de 21 de zile.

Hipoalbuminemia apare la o distrucHipoalbuminemia apare la o distructtie a masei ie a masei hepatocitare care depăhepatocitare care depăsseesste 60%te 60%..

ConsecinConsecinttele fiziopatologice ale hipoproteinemiei:ele fiziopatologice ale hipoproteinemiei:

- scăderea presiunii coloidosmotice scăderea presiunii coloidosmotice a plasmei, a plasmei, cucu apari aparittia ia edemeloredemelor ssi i asciteiascitei;;

- scăderea sintezei factorilor de coagularescăderea sintezei factorilor de coagulare, cu apari, cu aparittia ia manifestărilor hemoragicemanifestărilor hemoragice (agravate de hiper-fibrinoliză (agravate de hiper-fibrinoliză ssi i trombocitopenie);trombocitopenie);

- scăderea sintezei proteinelor de fază acutăscăderea sintezei proteinelor de fază acută, cu , cu scăderea scăderea intensităintensităttii răspunsului inflamator și scăderea apărării ii răspunsului inflamator și scăderea apărării iumneiumne

- scăderea substratului de transportscăderea substratului de transport pentru unele substanpentru unele substantte e (acizi gra(acizi grassi, bilirubină indirectă, medicamente etc.), cu i, bilirubină indirectă, medicamente etc.), cu apariaparittia unor modificări în metabolizarea acestor ia unor modificări în metabolizarea acestor substansubstantte. e. Risc toxic Risc toxic rezultat din deficitul de metabolizare rezultat din deficitul de metabolizare a medicamentelor.a medicamentelor.

* * Scăderea sintezei factorilor de coagulareScăderea sintezei factorilor de coagulare

Factorii coagulariiFactorii coagularii,, factorii inhibitori ai coagulării şi factorii factorii inhibitori ai coagulării şi factorii fibrinolizei sunt proteine sintetizate în ficat. fibrinolizei sunt proteine sintetizate în ficat.

Factorii II, VII, IX Factorii II, VII, IX ssi X sunt dependenţi de vitamina K.i X sunt dependenţi de vitamina K.

În mod normal, lÎn mod normal, la nivel hepatic vitaminaa nivel hepatic vitamina K este transformată K este transformată din forma inactivă în forma activă (din forma inactivă în forma activă (epoxidul de vitamină Kepoxidul de vitamină K ). ).

Rolul vitaminei K la nivelul ficatului este acela de cofactor Rolul vitaminei K la nivelul ficatului este acela de cofactor pentru pentru sintezasinteza factorilor II, VII, IX, X. factorilor II, VII, IX, X.

La pacienţii cu insuficienţă hepatică, scade activarea La pacienţii cu insuficienţă hepatică, scade activarea vitaminei K, ceea ce antrenează scăderea producerii vitaminei K, ceea ce antrenează scăderea producerii factorilor coagulării II, VII, IX factorilor coagulării II, VII, IX ssi X.i X.

Factorii de coagulare dependenFactorii de coagulare dependentti de vitamina K au un i de vitamina K au un timp de înjumătăţiretimp de înjumătăţire mai mic decât cel al albuminei. De mai mic decât cel al albuminei. De aceea, apariaceea, aparittia hipoalbuminemiei este, de obicei, ia hipoalbuminemiei este, de obicei, precedată de precedată de modificarea timpilor de coagularemodificarea timpilor de coagulare..

Lezarea hepatocelulară severă poate duce si la alterarea Lezarea hepatocelulară severă poate duce si la alterarea calitativa si cantitativa a sintezei factorilor de coagulare calitativa si cantitativa a sintezei factorilor de coagulare independenti de vitamina K. independenti de vitamina K.

În ciroza hepatică însoÎn ciroza hepatică însottită de hipertensiune portală ită de hipertensiune portală ssi i hipersplenism, sindroamele hemoragice induse de hipersplenism, sindroamele hemoragice induse de coagulopatie (deficit de factori ai coagulării) sunt coagulopatie (deficit de factori ai coagulării) sunt agravate de agravate de trombocitopenietrombocitopenie (distrugerea trombocitelor (distrugerea trombocitelor în splina care are un volum crescut).în splina care are un volum crescut).

Tulburările metabolismului lipidicTulburările metabolismului lipidic

1.1. Acizii graAcizii grassi (AG) i (AG) ssi trigliceridele (TG)i trigliceridele (TG)

AG AG hepatici:hepatici:- provin din provin din ttesutul adiposesutul adipos, , dietădietă sau sunt sintetizati sau sunt sintetizati de de

novonovo intrahepatocitar intrahepatocitar- pot fi transformapot fi transformatti în TG, esterificai în TG, esterificatti cu colesterol, i cu colesterol,

introduintrodussi în structura fosfolipidelor, oxidai în structura fosfolipidelor, oxidatti pentru i pentru generarea de energie sau metabolizați la corpi cetonici.generarea de energie sau metabolizați la corpi cetonici.

TG sintetizate în ficat (TG endogene) sunt TG sintetizate în ficat (TG endogene) sunt transportate transportate plasmaticplasmatic sub formă de sub formă de lipoproteine, lipoproteine, formaforma VLDL VLDL. . Lipoproteinele sunt formate din lipide şi apoproteine.Lipoproteinele sunt formate din lipide şi apoproteine.

Ficatul regleaza nivelul plasmatic al complexelor lipoproteice atât prin sinteza, cât si catabolism.

Datorită scăderii sintezelor proteice la nivelul ficatului, scade sinteza de apoproteine si secundar, cea de lipoproteine în general.

Scaderea sintezei de lipoproteine hepatice se asociaza cu acumularea de lipide intrahepatocitar si aparitia steatozei hepatice, cu agravarea hepatocitolizei datorita destabiliarii membranare hepatocitare.

Sinteza VLDL in fazele initiale ale IH se intensifică datorită hiperinsulinismului (insulina stimulează lipoliza periferică)

VLDL transportă in principal trigliceride, generand hipertrigliceridemie.

2.2. ColesterolulColesterolul

Sinteza colesterolului se face la nivel hepatic. Sinteza colesterolului se face la nivel hepatic.

Colesterolul plasmatic poate fi liber sau combinat cu acizi Colesterolul plasmatic poate fi liber sau combinat cu acizi grasi, sub formă de esteri de colesterol, ambele forme fiind grasi, sub formă de esteri de colesterol, ambele forme fiind prezente în special în structura prezente în special în structura β-lipoproteinelor (LDL).β-lipoproteinelor (LDL).

Insuficienţa hepatică severă se caracterizează prin Insuficienţa hepatică severă se caracterizează prin scăderea colesterolului plasmatic totalscăderea colesterolului plasmatic total, atât a fractiunii , atât a fractiunii libere, cât si a colesterolului esterificat, din cauza:libere, cât si a colesterolului esterificat, din cauza:

- scăderii sintezei hepatice de colesterol si esteri de - scăderii sintezei hepatice de colesterol si esteri de colesterol;colesterol;

- scăderii sintezei de apoproteine (lipoproteine).- scăderii sintezei de apoproteine (lipoproteine).