INTERMITTENT exotropia :A Review Mayor

Rahul Bhola , MD

19 Januari 2006

Exodeviations atau juling yang berbeda terjadi sebagai akibat dari hambatan tertentu untuk pengembangan atau perawatan penglihatan binokular dan / atau karena tindakan yang rusak dari otot rektus medial . Exophorias kecil ditemukan di frekuensi tinggi pada populasi normal dan 60-70 % dari bayi baru lahir yang normal memiliki exodeviation sementara yang menyelesaikan dengan 4-6 bulan usia ( 1-3 ) . Exotropia Intermittent adalah exodeviation sebentar-sebentar dikendalikan oleh mekanisme fusional . Tidak seperti phoria murni , exotropia intermiten spontan terurai menjadi exotropia nyata .

Prevalensi - Exodeviations jauh lebih umum dalam bentuk laten atau intermiten daripada esodeviations . Dari semua exotropia yang exotropia intermiten terdiri dari sekitar 50-90 % kasus dan biasanya didahului oleh tahap exophoria (4,5 ) . Hal ini biasanya mempengaruhi sekitar 1 % dari populasi umum . Exodeviations terjadi lebih sering di Timur Tengah , Afrika dan subequatorial Orient daripada di Amerika Serikat 5 . Jenkins membuat pengamatan yang menarik bahwa semakin dekat suatu negara adalah untuk khatulistiwa semakin tinggi prevalensi exodeviations ( 6 ) .

Sejarah Alam Intermittent exotropia - Riwayat alami exotropia intermiten tetap tidak jelas karena kurangnya studi prospektif longitudinal dan hanya beberapa studi retrospektif exotropia intermiten yang tidak diobati . Dalam beberapa kasus , sebuah exophoria berkembang menjadi sebuah exotropia intermiten yang akhirnya menjadi konstan . Penyimpangan tersebut biasanya terjadi pertama pada jarak dan kemudian di dekat fiksasi . Mereka mungkin dipengaruhi oleh penurunan konvergensi tonik dengan bertambahnya usia , perkembangan penekanan , hilangnya kekuatan akomodatif dan meningkatkan perbedaan dari orbit dengan bertambahnya umur 5 . Namun demikian , tidak semua exotropia intermiten yang progresif . Dalam beberapa kasus , penyimpangan dapat tetap stabil selama bertahun-tahun , dan dalam beberapa kasus , bahkan mungkin meningkatkan . Dengan demikian pasien harus diikuti dari waktu ke waktu untuk menentukan apakah exotropia mereka stabil atau memburuk . Von Noorden menemukan bahwa 75 % dari 51 pasien yang tidak diobati menunjukkan perkembangan selama rata-rata tindak lanjut jangka waktu 3,5 tahun , sementara 9 % tidak berubah , dan 16 % meningkat 5 .Faktor-faktor yang akan direkam untuk kemajuan :Kehilangan kontrol fusional terbukti dengan meningkatnya frekuensi fase nyata dari strabismus .Pengembangan insufisiensi konvergensi sekunder .Peningkatan ukuran penyimpangan dasar .Pengembangan Suppression .

Calhounz et al menggambarkan empat fase exodeviations mulai kelebihan tipe sebagai penyimpangan dan maju seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1 .Tabel 1 : Tahapan exodeviation dan presentasi klinis Exophoria pada jarak , orthophoria di dekat . asimtomatikExotropia Intermittent untuk jarak , orthophoria / exophoria di dekat . Gejala untuk jarak .Exotropia untuk jarak , exophoria atau exotropia berselang di dekat . Visi teropong untuk dekat , penindasan scotoma berkembang untuk jarak .Exotropia pada jarak serta dekat . Kurangnya binocularity .

ETIOLOGI

Faktor Innervational dan Faktor Mekanik

Duane memperjuangkan pandangan bahwa exodeviations disebabkan oleh ketidakseimbangan innervational yang mengganggu hubungan timbal balik antara konvergensi aktif dan mekanisme divergensi 7 . Bielschowsky mempertanyakan klaim Duane bahwa mayoritas exodeviations didasarkan pada hiperaktif tonik divergence . Menurutnya teori Duane tidak memperhitungkan posisi normal istirahat terkait dengan exodeviations . Posisi yang tidak normal ini ditentukan oleh faktor-faktor anatomi dan mekanis seperti orientasi , bentuk dan ukuran orbit , ukuran dan bentuk bola , volume dan kekentalan jaringan reterobulbar , berfungsi dari otot-otot mata yang ditentukan oleh penyisipan mereka , panjang , elastisitas anatomi dan susunan struktur dan kondisi fascias dan ligamen dari orbit 5 . Kebanyakan teori saat ini tentang etiologi exodeviations menggabungkan ide-ide dari Duane dan Bielchowsky dan konsep yang exodeviations disebabkan oleh kombinasi faktor mekanis dan innervational , faktor innervational terdiri dari variasi konvergensi persarafan atau terganggu keseimbangan antara konvergensi dan divergensi 8 , 9 .

Peran Fusion cacat

Exodeviation atau juling yang berbeda terjadi sebagai akibat dari hambatan tertentu untuk pengembangan atau perawatan penglihatan binokular dan / atau karena tindakan yang rusak dari otot rektus medial . Meskipun exophoria hampir universal, exodeviation nyata atau exotropia untungnya langka karena cadangan konvergensi baik fusional . Worth, pada tahun 1903 mengembangkan teori bahwa penyebab penting dari juling adalah cacat dari fakultas fusi dan memang merupakan total tidak adanya bawaan dari fakultas fusi 10 . Ia menyatakan bahwa ketika fakultas fusi tidak memadai mata berada dalam keadaan kesetimbangan stabil , siap untuk menyipitkan mata baik ke dalam maupun ke luar pada sedikit provokasi .

Peran AC / A Ratio

Kemungkinan bahwa konvergensi akomodasi yang tinggi untuk akomodasi ( AC / A ) rasio bisa memiliki peran dalam exotropia berselang telah dibahas panjang lebar oleh Cooper dan Medow 11 . Para penulis ini menyimpulkan bahwa AC / A rasio normal atau hanya sedikit lebih tinggi dari normal pada pasien yang memiliki exotropia berselang. Kushner pada tahun 1988 menemukan bahwa sekitar 60 % pasien dengan benar perbedaan berlebih memiliki AC tinggi / rasio A , dan 40 % memiliki AC yang normal / A rasio 12 .

Teori Hemiretinal Suppression

Knapp dan Jampolsky telah mendalilkan sebuah teori yang mungkin ada terjadi perkembangan dari exophoria ke bilateral , penekanan hemiretinal bitemporal untuk intermiten exotropia 13,14 . Teori ini menyatakan bahwa kemampuan untuk menekan visi sementara memungkinkan mata menyimpang .

Peran Kesalahan bias

Selain interaksi antara konvergensi dan divergensi mekanisme , kesalahan bias lebih lanjut dapat memodifikasi pola innervational yang mempengaruhi posisi mata . Pada pasien dengan miopia tidak dikoreksi , kurang dari upaya akomodatif normal diperlukan selama penglihatan dekat sehingga menyebAkan penurunan konvergensi akomodatif . Menurut Donders konstan ini di bawah stimulasi konvergensi dapat menyebabkan exodeviation untuk mengembangkan 15 . Demikian pula pada pasien dengan tingkat tinggi hypermetropia tidak dikoreksi tidak ada upaya dilakukan untuk mengatasi kesalahan bias dengan upaya akomodatif dan visi yang jelas tidak bisa dicapai 16 . Hal ini dapat menyebabkan pengembangan exodeviation atas dasar yang di bawah dirangsang dan dengan demikian di bawah mekanisme konvergensi aktif yang menyebabkan AC / A rasio tetap rendah . Kesalahan sehingga bias melalui efeknya pada akomodasi tidak diragukan lagi salah satu penyebab utama dari misalignment mata . Jampolsky et al menekankan bahwa anisomyopia dan anisoastigmatism menanggung hubungan yang berbeda untuk exodeviation 17 . Kejelasan yang tidak merata gambar retina dapat menimbulkan hambatan untuk fusi , memfasilitasi penindasan dan karena itu berkontribusi pada patogenesis exotropia .

Adaptasi SensorySebagai aturan selama fase phoric dari exotropia intermiten , mata sempurna selaras dan pasien akan memiliki fusi bifoveal dengan stereoacuity baik berkisar antara 40-60 busur kedua . Fusion bifoveal ini sangat berkembang karena mata baik selaras pada awal masa bayi ketika koneksi kortikal kritis teropong sedang dibentuk dan penyimpangan berselang , memungkinkan penguatan fusi .Selama fase Tropia ketika exotropia yang nyata sebagian besar pasien akan menunjukkan penekanan regional yang besar dari retina temporal.Anomali retina Correspondence selama fase tropik dan korespondensi retina normal selama fase phoria juga telah ditunjukkan pada beberapa pasien dengan exotropia berselang.Sebagian kecil pasien dengan exotropia intermiten mungkin memiliki sindrom monofixation dan tidak mengembangkan fiksasi bifoveal normal dengan kelas tinggi stereopsis .Seorang pasien jarang bahkan mungkin memiliki amblyopia signifikan .Pasien dengan onset terlambat exotropia setelah 6-7 tahun mungkin mengalami diplopia karena exotropia terjadi setelah kehilangan plastisitas yang memungkinkan penekanan .

Sistem klasifikasi

Exotropia Intermittent telah dibagi menjadi empat kelompok sesuai dengan sistem klasifikasi yang diusulkan oleh Burian 18 . Sistem ini didasarkan pada konsep konvergensi dan divergensi fusional dan bergantung pada pengukuran jarak dan dekat penyimpangan .

Dasar exotropia Intermittent : hadir ketika penyimpangan dalam jarak berada dalam 10 dioptri prisma deviasi dekat . Pasien dengan deviasi dasar memiliki konvergensi yang normal tonik fusional , konvergensi akomodatif ( AC yang normal / A ransum ) dan konvergensi proksimal .Divergensi Kelebihan : hadir ketika deviasi jarak 10 dioptri prisma lebih besar daripada deviasi dekat , bahkan setelah melakukan tes patch . Kushner menemukan bahwa sekitar 60 % pasien dengan benar perbedaan berlebih memiliki AC tinggi / rasio A , dan 40 % memiliki normal AC / A rasio . Kelompok dengan AC tinggi / rasio A rentan terhadap pasca operasi atas koreksi jika ukuran jarak digunakan sebagai sudut sasaran .Konvergensi Ketidakcukupan : hadir ketika deviasi dekat adalah 10 dioptri prisma lebih besar dari jarak deviasi .Simulasi atau Pseudo - divergensi Kelebihan : hadir ketika pasien memiliki exotropia lebih besar untuk jarak dari dekat tapi meningkat dekat penyimpangan dalam 10 dioptri prisma deviasi jarak setelah 30-60 menit . oklusi bermata . Hal ini terjadi karena pasien dengan pseudo- perbedaan kelebihan telah meningkatkan konvergensi fusional tonik yang bertindak lebih mendekati . Oklusi bermata berkepanjangan menghilang konvergensi fusional tonik sehingga mengungkapkan deviasi laten penuh.

Kushner telah dikaitkan perbedaan antara jarak dan dekat deviasi exotropia intermiten untuk Vergence proksimal setelah efek dan perubahan dalam AC / A rasio 12 . Istilah " ulet fusi proksimal " telah digunakan untuk menggambarkan fusional setelah efek yang menjelaskan perbedaan jarak dekat pada pasien yang sebelumnya diklasifikasikan sebagai pseudo- perbedaan kelebihan tipe . Pasien-pasien ini dengan sudut penurunan strabismus di dekat tampaknya memiliki lambat untuk mengusir mekanisme fusi proksimal yang mencegah mereka dari mewujudkan sejati mereka dekat penyimpangan selama tes penutup singkat . Meskipun sistem Kushner adalah kompleks dapat digunakan untuk memandu evaluasi dan manajemen pasien .

Mirip dengan sistem klasifikasi Burian itu , jarak dan dekat pengukuran harus diperoleh . Selain itu, jika perbedaan yang ada antara jarak dan pengukuran dekat, AC / A rasio diperoleh dengan menggunakan metode gradien lensa . Hal ini dilakukan dengan menggunakan lensa -2.0 D pada jarak , atau dengan menggunakan lensa 3,0 D di dekat setelah fusi telah ditangguhkan dengan menggunakan 60 menit oklusi .Tabel 2 : Klasifikasi Kushner tentang exotropia Intermittentjenisdeskripsipersen

dasarJarak Dekat dan Pengukuran adalah sama37

Tenacious proksimal FusionPengukuran jarak awalnya melebihi dekat , tetapi pengukuran dekat meningkat setelah 60menit . oklusi40

AC tinggi / A rasioPengukuran jarak dekat melebihi pengukuran , dan AC tinggi / A rasio hadir5

Konvergensi proksimalPengukuran jarak dekat melebihi pengukuran , bahkan setelah 60 menit . oklusi . AC / A rasio normal4

AC Rendah / A rasioDekat pengukuran melebihi pengukuran jarak . A AC / A rasio rendah ditunjukkan .11

Fusional Convergence InsufficiencyDekat pengukuran melebihi pengukuran jarak . Pasien miskin memiliki amplitudo konvergensi fusional .< 1

Pseudo - Convergence InsufficiencyDekat pengukuran melebihi pengukuran jarak , tetapi pengukuran jarak meningkat dengan 60 menit oklusi bermata< 1

Karakteristik exotropia Intermittent

Exotropia Intermittent adalah jenis yang paling umum dari exodeviation dan biasanya pertama kali diamati oleh orang tua pada anak usia dini .Genetika dan faktor risiko

Meskipun faktor keturunan tampaknya memainkan peran dalam exodeviations , etiologi gangguan ini mungkin multifaktorial . Sebuah riwayat keluarga positif sering melihat ( 18 ) . Anak-anak lahir dengan anomali kraniofasial dan orang-orang dengan cacat neurologis lebih mungkin untuk menunjukkan exotropia . Merokok ibu selama kehamilan dan berat lahir rendah merupakan faktor risiko yang signifikan dan independen untuk pengembangan penyimpangan horisontal ( 19 ) .Umur dari Onset

Permulaan mayoritas exodeviations adalah segera setelah lahir . Dalam serangkaian 472 pasien dengan exotropia intermiten , penyimpangan hadir pada saat lahir di 204 dan muncul di 16 pada usia 6 bulan dan di 72 antara 6-12 bulan usia ( 9 ) . Dalam hanya 24 pasien exotropia berkembang setelah usia 5 tahun . Burian dan Spivey melaporkan 63 % dari pasien mereka memiliki usia onset kurang dari 5 tahun ( 18 ) . Tiga puluh lima persen menjadi 40 % kasus terlihat sebelum tahun kedua kehidupan ( 20 ) . Jampolsky mencatat bahwa dengan pengecualian langka , exodeviatons dimulai sebagai exophoria yang dapat memburuk menjadi intermiten dan konstan exotropia sebagai penekanan berkembang . Ia menganggap penekanan kunci yang membuka mekanisme fusi ( 21 ) .Distribusi Sex

Kebanyakan penelitian menggambarkan dominan pasien wanita di exotropia .faktor pencetus

Tahap Tropia dari exotropia intermiten yang paling terlihat ketika anak lelah atau sakit, atau ketika mereka melamun . Pasien dewasa dapat bermanifestasi exodeviation setelah penghisapan minuman beralkohol atau mengambil obat penenang .gejala

Pasien dengan exotropia intermiten jarang mengeluh gejala . Ketiadaan mengejutkan gejala terkait dengan mekanisme penekanan yang berkembang dengan baik . Pada pasien Selain mungkin menunjukkan korespondensi retina normal bila mata sejajar tapi korespondensi retina abnormal pada pengujian sensorik ketika satu mata menyimpang . Berbagai gejala yang terlihat pada exotropia intermittent adalah sebagai berikut :Diplopia Transient : Beberapa pasien melaporkan sesekali diplopia horisontal sementara, yang lain akan memiliki rasa samar ketidaknyamanan ketika mata mereka menyimpang .Gejala Asthenopic dapat terjadi pada tahap awal , ketika fusi mulai menyerah dan mata menyimpang sejenak dari orthoposition tersebut . Beberapa pasien mungkin melihat gejala seperti kelelahan mata , kabur , sakit kepala dan kesulitan dengan jangka waktu membaca . Namun, segera anak-anak menjadi gejala karena perkembangan adaptasi sensorik .Micropsia : Beberapa pasien mungkin mengeluh micropsia yang mungkin terjadi akibat penggunaan konvergensi akomodatif untuk mengontrol exodeviation tersebut .Diplophotophobia Salah satu gejala yang pantas komentar khusus adalah penutupan satu mata dalam terang sinar matahari . Sinar matahari cerah dazzles retina sehingga fusi entah bagaimana terganggu , menyebabkan penyimpangan menjadi manifest ( 22 ) . Dengan demikian satu mata tertutup untuk menghindari diplopia dan kebingungan .Menilai Pengendalian Intermittent exotropia

Penilaian kontrol exotropia intermiten sangat penting untuk mendapatkan evaluasi awal serta untuk memantau kerusakan dan perkembangan exotropia berselang.Metode subyektif

Beranda Control: Orang tua mungkin diberitahu untuk menjaga grafik mencatat kontrol penyimpangan di rumah dalam hal persentase jam bangun deviasi nyata adalah melihat di rumah .Kontrol Office :

Kontrol yang baik : Pasien " istirahat " hanya setelah pengujian cover dan resume fusi dengan cepat tanpa perlu untuk berkedip atau refixation .

Kontrol yang adil : berkedip Pasien atau refixates untuk mengontrol penyimpangan setelah gangguan dengan pengujian penutup .

Control Miskin : Pasien yang melanggar spontan tanpa bentuk gangguan fusi.Metode tujuan

Jarak Stereoacuity : Ini memberikan penilaian obyektif dari kedua kontrol penyimpangan dan kerusakan fusi yang terjadi di awal gangguan ini . Stereoacuity jarak yang normal menunjukkan kontrol yang baik dengan sedikit atau tanpa penekanan . The Mentor B - Vat II BVS menilai stereoacuity jarak menggunakan kedua lingkaran kontur dan uji E dot acak 240-15 detik kesenjangan busur ( 23,24,25 ) .

Dekat Stereoacuity : Dalam sebuah penelitian itu menunjukkan bahwa dekat stereoacuity tidak berkorelasi dengan baik dengan tingkat kontrol dalam exotropia intermiten dan kinerja yang dalam tes ini hanya minimal dipengaruhi oleh operasi ( 26 ) .Mengukur Sudut Deviasi

Karena sudut variabel deviasi , pengukuran pada pasien dengan exotropia intermiten bisa sulit dengan pengujian alternatif prisma penutup rutin . Sebuah pengujian penutup alternatif berkepanjangan harus digunakan pada pasien dengan exotropia intermiten untuk menangguhkan konvergensi fusional tonik . Jika setelah pengujian penutup alternatif yang berkepanjangan , ada variabilitas sudut signifikan atau jarak yang signifikan / dekat ketidaksesuaian , maka tes patch ditunjukkan . Para pasien yang menunjukkan pengukuran yang konsisten dan tidak ada perbedaan jarak - dekat yang signifikan tidak perlu tes patch . Oklusi bermata harus digunakan sebelum 3,00 lensa D untuk mengukur deviasi dekat , untuk menghindari misdiagnosing AC tinggi / A rasio ( 12 ) . The + 3,00 lensa menangguhkan konvergensi akomodatif normal, sedangkan oklusi bermata melemaskan mekanisme konvergensi fusional .Patch Uji - Uji patch digunakan untuk mengontrol konvergensi fusional tonik untuk membedakan pseudo- perbedaan kelebihan dari benar divergensi kelebihan dan mengurangi variabilitas sudut . Bertentangan dengan praktek sebelumnya patch satu mata selama 24 jam itu kini menemukan bahwa patch mata selama 30 menit . cukup untuk menangguhkan konvergensi fusional tonik dan dengan demikian mengungkapkan jumlah aktual deviasi ( 27 ) .3,0 D dekat add test ( metode gradien lensa ) - Tes ini telah dirancang untuk mendiagnosa pasien kelebihan tipe divergensi yang memiliki benar divergence kelebihan karena AC tinggi / rasio A . Tes ini menggunakan metode gradien lensa untuk mengukur rasio AC / A . Pasien-pasien ini adalah orang-orang yang akan terus memiliki perbedaan jarak - dekat pasca-bedah , dan mungkin memerlukan kacamata bifocal setelah operasi untuk esotropia berturut-turut di dekat . Tes ini harus terpaksa pada pasien yang memiliki jarak deviasi lebih besar dari dekat deviasi 10 dioptri prisma atau lebih setelah tes patch . Setelah tes patch sementara masih dipisahkan , re - mengukur deviasi di dekat dengan +3.0 add . Jika exodeviation di dekat meningkat sebesar 20 dioptri prisma atau lebih diagnosis AC tinggi / A rasio yang benar divergence kelebihan exotropia intermiten dibuat .Pengukuran jarak jauh - Mengukur penyimpangan dengan terpaku objek jauh mengurangi variabilitas pengukuran dan membantu mengungkap penyimpangan penuh dengan mengurangi dekat konvergensi . Menggabungkan tes patch dan pengukuran jarak jauh dapat sangat mengurangi bawah - koreksi dan telah meningkatkan hasil secara keseluruhan . Dalam uji coba secara acak prospektif , 86 % pasien yang menjalani operasi untuk sudut terbesar memiliki hasil yang memuaskan , dibandingkan dengan 62 % yang dioperasi karena standar deviasi jarak 6 meter ( 28 ) .pengelolaanPengobatan non - bedah

Meskipun pengobatan non - bedah untuk exotropia intermiten sangat tidak efektif tetapi mungkin disukai pada pasien dengan kecil ( < 20pd ) penyimpangan , pasien sangat muda di antaranya overcorrection bedah dapat menyebabkan amblyopia atau kehilangan bifixation , dan pada pasien yang dinyatakan tidak bisa diambil untuk operasi ( 29 ) . Selain itu, pasien dengan AC / A rasio tinggi mungkin responsif terhadap metode non - bedah .

Pilihan manajemen meliputi :Spectacle Koreksi Kesalahan bias: anisometropia , astigmatisme , miopia dan hyperopia bahkan dapat mengganggu fusi dan mempromosikan deviasi nyata . Sebuah percobaan lensa korektif berdasarkan pembiasan cycloplegic sering diperlukan ( 30 ) . Myopes , khususnya , sering akan mendapatkan kembali kendali atas strabismus mereka dan menjadi phoric jika diberikan lensa korektif .Overcorrecting terapi lensa dikurangi : Teknik ini didasarkan pada prinsip bahwa merangsang konvergensi akomodatif dapat mengurangi sebuah exodeviation ( 31 ) . Hal ini sangat berguna pada pasien yang memiliki AC / A rasio tinggi .Paruh waktu oklusi : Teknik ini telah menemukan beberapa penggunaan pada anak-anak yang sangat muda . Ini adalah teknik anti - penindasan pasif yang bertentangan dengan teknik aktif melibatkan kesadaran diplopia . Paruh waktu patching mata non - menyimpang selama empat sampai enam jam setiap hari dapat mengkonversi exotropia intermiten untuk phoria a . Meskipun manfaat biasanya bersifat sementara , oklusi dapat digunakan untuk menunda intervensi bedah pada pasien responsif ( 32 ) . Oklusi alternatif dapat digunakan pada pasien dengan preferensi fiksasi yang sama . Awalnya hasilnya dievaluasi setelah 4 bulan oklusi . Jika sudut penyimpangan menurun oklusi harus dilanjutkan dan penilaian dilakukan setiap 4 bulan sampai tidak ada perubahan lebih lanjut terjadi . Dalam hal tidak ada perbaikan selama 4 bulan , itu dihentikan .Prismotherapy : Beberapa strabismologists merekomendasikan penggunaan basis -in prisma untuk menegakkan stimulasi bifoveolar . Prisma jarang solusi jangka panjang pada pasien dengan exotropia intermiten , tetapi dapat digunakan untuk meningkatkan kontrol fusional , atau sebagai ukuran raguan , baik pra atau pasca operasi.Ortoptik : Knapp diringkas pendapat yang paling strabismologists dengan menyatakan bahwa Ortoptik tidak boleh digunakan sebagai pengganti untuk operasi melainkan sebagai suplemen. Tujuannya adalah untuk membuat pasien menyadari penyimpangan nyata dan untuk meningkatkan kontrol pasien di atasnya ( 33 ) . Anti - penindasan dan diplopia teknik kesadaran aktif dapat digunakan dalam kasus-kasus dengan penekanan . Latihan Konvergensi dapat membantu pada pasien yang memiliki titik dekat terpencil konvergensi , atau siapa miskin amplitudo konvergensi fusional ditunjukkan .Pengobatan bedah

Indikasi untuk operasi - Seperti strabismus setiap indikasi untuk operasi termasuk pelestarian atau pemulihan fungsi teropong dan cosmesis . Dalam exotropia intermiten salah satu indikasi penting untuk intervensi terapeutik adalah peningkatan fase Tropia , karena ini menunjukkan memburuknya kontrol fusional . Jika frekuensi atau durasi dari fase Tropia meningkat , ini menunjukkan kontrol fusional berkurang dan potensi kehilangan fungsi teropong . Kemajuan harus dipantau dengan mendokumentasikan ukuran penyimpangan , durasi penyimpangan nyata dan kemudahan memperoleh kembali fusi setelah disosiasi dari tes penutup - mengungkap . Memburuknya kontrol fusional merupakan indikasi untuk operasi .Tabel 3 : Tanda Perkembangan Intermittent exotropia Bertahap kehilangan kendali fusional dibuktikan dengan meningkatnya frekuensi fase nyata dari julingPengembangan kekurangan konvergensi SekunderPeningkatan ukuran deviasi dasarPengembangan penindasan seperti yang ditunjukkan oleh tidak adanya diplopia selama fase manifestPenurunan Stereoacuity

Timing Bedah - Ada kontroversi tentang pengelolaan anak-anak kurang dari 4 tahun karena berbeda dengan esotropia infantil anak-anak ini memiliki fusi intermiten dan stereopsis baik . Knapp dan banyak pekerja lainnya menganjurkan intervensi bedah dini untuk mencegah perkembangan perubahan sensorik yang dapat membuktikan terselesaikan kemudian ( 34-37 ) . Namun mereka mengingatkan bahwa pada anak-anak belum matang secara visual sebuah undercorrection sedikit harus berusaha mencegah terjadinya sindrom monofixation dari esotropia berturut-turut ( 38 ) . Jampolsky pendukung tertunda operasi , mengutip keuntungan seperti diagnosis akurat dan kuantifikasi jumlah penyimpangan dan untuk menghindari esotropia berturut-turut dan pengembangan amblyopia . Meskipun satu penelitian melaporkan hasil yang lebih baik pada anak-anak yang berada di bawah usia 4 tahun ( 37 ) , kebanyakan studi telah gagal untuk menunjukkan bahwa usia pada saat operasi membuat perbedaan dalam hasil ( 39-41 ) . Jadi sekarang diyakini bahwa operasi dalam kelompok usia ini dicadangkan untuk pasien yang cepat hilangnya kontrol didokumentasikan . Untuk sementara , minus lensa atau paruh waktu patching dapat digunakan sebagai metode non bedah dan pasien ini diikuti tanda-tanda kemajuan ( 42,43 ) .

Jenis Bedah - Beberapa pendekatan bedah telah digunakan dengan sukses . Pengajaran klasik telah bahwa perbedaan jenis kelebihan harus ditangani dengan resesi otot rektus bilateral lateral. Simulasi divergence kelebihan dan tipe dasar harus ditangani dengan resesi unilateral otot rektus lateralis / medial reseksi otot rektus dan konvergensi jenis insufisiensi harus ditangani dengan reseksi otot rektus medial bilateral . Namun baru-baru ini telah menunjukkan bahwa untuk semua jenis exotropia kecuali jenis insufisiensi konvergensi bilateral rektus lateralis resesi bekerja dengan baik ( 44 ) . Operasi Symmetric biasanya lebih disukai daripada prosedur resesi / reseksi monokuler , karena prosedur resesi / reseksi dapat menghasilkan incomitance lateral yang dengan esotropia signifikan ke sisi mata dioperasikan . Pada orang dewasa , incomitance ini dapat menghasilkan diplopia di sisi pandangan , yang dapat bertahan selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun . Secara umum, ahli bedah harus beroperasi untuk jarak deviasi terbesar yang dapat berulang kali didokumentasikan ( 28 ) . Operasi untuk deviasi diukur terbesar muncul untuk menghasilkan hasil bedah terbaik . Dalam hal salah satu mata amblyopic , ahli bedah sering memilih operasi sepihak yang kadang-kadang bisa menjadi tantangan di mata dioperasikan sebelumnya . Teknik jahitan Adjustable membantu pada pasien kooperatif ( 24,25 )

Lateral Incomitance - incomitance Lateral perbedaan dalam ukuran penyimpangan pada pandangan lateral. Moore telah menunjukkan bahwa pasien dengan pra operasi incomitance lateral yang jauh lebih mungkin overcorrected dengan operasi ( 45 ) . Untuk alasan ini , beberapa ahli bedah telah menyarankan mengurangi jumlah resesi pada pasien dengan incomitance lateral, terutama jika deviasi dalam pandangan lateral 50 % lebih sedikit dengan penyimpangan dalam posisi utama .

Tujuan Bedah - Tujuan dari operasi strabismus untuk exotropia intermiten adalah untuk mengembalikan keselarasan dan untuk melestarikan atau mengembalikan fungsi teropong . Hal ini diyakini bahwa keberhasilan jangka panjang membutuhkan disengaja overcorrection jangka pendek , karena mata cenderung melayang keluar dari waktu ke waktu . Dengan demikian, banyak advokat menargetkan overcorrection awal mulai dari 4 sampai 10 dioptri prisma ( 46-49 ) . Diplopia pascaoperasi digunakan untuk merangsang perkembangan vergences fusional dan menstabilkan keselarasan pasca operasi ( 5 ) . Satu harus menjaga usia pasien dalam pikiran ketika merencanakan operasi , karena esotropias berturut-turut pada bayi belum matang secara visual dapat memiliki konsekuensi amblyopia dan hilangnya binocularity . Pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa yang mengembangkan exotropia berselang setelah usia 10 tahun , diplopia biasanya hadir dengan sedikit atau tanpa penekanan . Pada pasien ini , tujuan bedah harus orthotropia pada hari pertama pasca operasi , tidak overcorrection disengaja ( 42,43 ) . Selain orang dewasa dengan penyimpangan intermiten lama sering akan mentolerir undercorrection , tetapi akan memiliki gejala diplopia saat overcorrected .

A- dan V - pola : Oblique overaction - exotropia Intermittent dapat berhubungan dengan inferior atau superior overaction miring dan dengan demikian A - dan V - pola . Untuk overaction miring rendah dengan V - pola yang signifikan melemahkan miring rendah pada saat operasi horizontal. Jika overaction miring signifikan superior dan A- pola hadir , mempertimbangkan infra penempatan otot rektus lateral atau prosedur melemahnya miring superior . Hal ini umumnya tidak diperlukan untuk mengubah jumlah operasi horisontal ketika operasi miring simultan dilakukan . Penyimpangan vertikal kecil yang terkait dengan exotropia intermiten harus diabaikan karena ini phorias vertikal kurang dari 8 dioptri prisma biasanya menghilang setelah operasi . Hal lain yang hati-hati adalah bahwa dengan berdiri exotropia panjang pseudo A dan / atau pola V dapat diperhatikan karena ketat otot rektus lateralis yang menyebabkan selip dunia bawah otot-otot tegang dalam tatapan vertikal yang ekstrim . Upshoot ini dan downshoot bola mata sebagian besar akan diperbaiki dengan pembuatan ceruk rektus lateral yang ketat dan tidak memerlukan operasi pada otot miring .

Perawatan pasca operasi - Perawatan pasca-operasi tergantung pada posisi mata pasca operasi . Mata mungkin dalam orthoposition , mungkin menunjukkan exodeviation sisa ( undercorrection ) atau mungkin menunjukkan esodeviation berturut-turut ( overcorrection ) .Orthoposition : Segera setelah operasi esotropia berturut-turut kecil upto 8-10 dioptri prisma yang diinginkan pada anak-anak . Selalu ada kecenderungan mata menyimpang pasca operasi sehingga untuk sukses jangka panjang jika segera pascaoperasi sebuah orthoposition dicatat adalah sangat penting untuk memperkuat konvergensi fusional positif dengan latihan orthoptic dalam rangka meningkatkan kendali bifoveal satu visi yang baru diakuisisi . Seperti disebutkan sebelumnya orang dewasa yang mengembangkan exotropia berselang setelah usia 10 tahun biasanya datang dengan diplopia dan pada pasien ini orthotropia pada periode pasca operasi segera yang diinginkan .Esotropia berturut-turut ( Overcorrection ) : Seperti disebutkan sebelum esotropia berturut-turut kecil hingga 10 dioptri prisma adalah hasil pasca operasi yang diinginkan pada anak-anak . Bahkan esotroia berturut-turut moderat hingga 20 dioptri prisma dapat mengatasi tanpa operasi lebih lanjut . Para orang tua dan atau pasien harus selalu diperingatkan sebelum operasi bahwa diplopia pascaoperasi mungkin terjadi sehingga mereka tidak terkejut . Manajemen Nonsurgical dari overcorrection harus mencoba selama setidaknya satu bulan daripada kembali operasi - karena kemungkinan tinggi resolusi spontan ( 50 ) . Sebuah overcorrection luar biasa besar dengan keterbatasan kotor motilitas okular mencatat pada hari pertama pasca operasi adalah mungkin karena hilang atau tergelincir otot rektus lateral. Kasus tersebut harus diambil untuk operasi sesegera mungkin .Anak-anak: Pada kelompok usia dewasa visual bahkan esotropia kecil dikaitkan dengan bahaya mengembangkan amblyopia sehingga pasien memerlukan perawatan khusus . Setiap kesalahan bias terutama hipermetropia sepenuhnya harus dikoreksi secara . Kacamata mungkin diresepkan jika deviasi lebih besar di dekat . Pada anak-anak di bawah usia 4 tahun , paruh waktu alternatif patching dari setiap mata membantu mencegah amblyopia dan dapat memfasilitasi penegakan mata . Jika esotropia residual tetap 3 minggu terakhir , maka pasien harus ditangani dengan kacamata prisma untuk menetralisir esotropia tersebut . Meresepkan kekuasaan hanya cukup untuk memungkinkan fusi , tetapi meninggalkan esophoria sisa kecil untuk mendorong divergensi . Jika setelah 6-8 minggu esotropia terus berlanjut, maka reoperation harus dipertimbangkan . Dalam kasus adduksi terbatas atau incomitance lateral, kemajuan rektus lateral ditunjukkan . Jika tidak , resesi bimedial biasanya merupakan prosedur pilihan untuk esotropia berturut-turut , terutama jika esotropia lebih besar di dekat .Dewasa : Pada pasien dalam kelompok usia matang secara visual dengan overcorrection lebih dari 20 dioptri prisma , tindakan pembedahan dapat mencoba sampai 6-8 minggu setelah mana - operasi ulang harus direncanakan jika deviasi terus berlanjut .Exotropia sisa ( Undercorrection ) :Exotropia sisa kecil ( < 15 Prism dioptri ) : terutama harus dikelola oleh tindakan-tindakan non - bedah . Setiap kesalahan bias terutama miopia sepenuhnya harus dikoreksi secara . Dalam cycloplegics pasien hypermetropic atau emmetropic dapat ditanamkan dua kali sehari untuk merangsang konvergensi akomodatif . Latihan Orthoptic dalam bentuk latihan antisuppression dan latihan konvergensi fusional harus dilanjutkan sampai keselarasan dicapai . Prismotherapy dalam bentuk dasar dalam prisma dapat mencoba di beberapa pasien .

prognosaprognosa

Karena kurangnya definisi standar untuk hasil yang sukses , variabilitas dalam sistem klasifikasi , beberapa pendekatan pengobatan , dan kurangnya data jangka panjang sulit untuk menentukan hasil sebenarnya dari pengobatan saat ini tersedia untuk exotropia berselang. Tingkat keberhasilan exotropia intermiten tergantung pada panjang tindak lanjut . Lagi tindak lanjut yang lebih tinggi kejadian undercorrections . Studi jangka pendek dengan 6 bulan untuk 1tahun laporan tindak lanjut sebuah tingkat keberhasilan sekitar 80 % , sedangkan studi dengan 2-5 tahun tindak lanjut telah menunjukkan tingkat keberhasilan 50-60 % dengan satu operasi. Dalam studi terbaru , tingkat keberhasilan yang dilaporkan dalam semua jenis exotropia intermiten telah sekitar 60-70 % ( 39,48,49,51,52 ) . Dalam sebagian besar laporan ini , keberhasilan didefinisikan sebagai keselarasan dalam 10 dioptri prisma orthophoria , dan rata-rata tindak lanjut adalah tidak lebih besar dari 4,5 tahun . Kushner mempelajari hasil bedah relatif terhadap klasifikasi exotropia intermiten , teknik bedah dan bedah dosis ( 12,28 ) . Kesimpulan yang diambil dari data-nya adalah :A tinggi AC / A merupakan indikator prognosis bedah miskin dan sebagian besar pasien ini memiliki esotropia berturut-turut di dekat .Tenacious fusi proksimal merupakan indikator prognosis bedah yang baik .Jika seorang pasien menunjukkan peningkatan ukuran jarak deviasi ketika diukur setelah patching bermata atau saat melihat target jarak jauh , operasi harus dilakukan untuk deviasi terbesar yang bisa didokumentasikan secara konsisten