Upload
wwwtipfakultesi-org
View
2.708
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
İŞEME BOZUKLUKLARIVE
NÖROJENİK MESANEDr Salih Kavukçu
Dokuz Eylül ÜniversitesiÇocuk Nefroloji Bilim Dalı
Gelişimsel bir programa sahip Dolarken basıncını yükseltmiyor İsteğe göre içeriğini boşaltıyor
İSTEĞE BAĞLI OTONOMİK OLAN TEK ORGAN
•Parasempatik reseptörler (kolinerjik);Mesane gövdesi (fundus), trigon ve mesane boynunda
•Sempatik (alfa reseptörler)mesane boynu (proksimal üretra) ve trigonda
•Sempatik (beta reseptörler)tüm mesane boyunca belirgin, trigon bölgesinde daha az.
Depolama fazında reseptörler
Boşalma fazında reseptörler
Dolma FazıMesane basıncı
Boşalma Fazı
Dolma Fazı
Mesane doluyor İşeme için ilk his Normal işeme isteği
Mesane doluyor
Detrusör degevşeme
Üretrada kontraksiyon
Pelvik tabanda kontraksiyon
Detrusör degevşeme
Üretra kontraksiyonu ↑
Pelvik tabanda kontraksiyon
Detrusör dekontraksiyon
Üretrada gevşeme
Pelvik tabanda gevşeme
İŞEME
Detrusör degevşeme
Üretrada kontraksiyon
Pelvik tabanda kontraksiyon
• Dolum:– α-sempatik: mesane boynunda kasılma– β-sempatik: mesane kaslarında relaksasyon– Pudental sinir efferentleri: sfinkterin çizgili kaslarını uyarır
(koruyucu refleks- intraabdominal basınç artışlarında aktif)
İŞEME FİZYOLOJİSİ
Boşaltım:Mesane çeper gerginliğinde artış:
Mekanoreseptör uyarımıKemoreseptör uyarımı
Uyarılar pudental afferent ile taşınır.Lateral spinotalamik yol pontin işeme merkezi
Pudental motor nöron inhibisyonuSempatik inhibisyonParasempatik uyarım (pelvik sinir yolu ile)
Mesane boynu ve sfinkterde gevşeme, detrüsörde kontraksiyon
İŞEME FİZYOLOJİSİ
İşeme kontrolünün gelişimi
• İdrar ve dışkı kontinansının gelişim süreci– Gece dışkı kontrolü– Gündüz dışkı kontrolü– Gündüz idrar kontrolü (2-4 yaş)– Gece idrar kontrolü (10 yaşında %85)
Mesane Hacmi
• Ounce
– Her yaş = 4.5 x yaş0.4
– < 2 yaş = [2 x yaş (yıl) + 2]
– > 2 yaş = [yaş (yıl) / 2] + 6
– Tüm yaşlarda: yaş (yıl) +2
mL
•İnfant:1. [Ağırlık (kg) x 7] - 1.22. [L1-3 (mm) x 1.5] - 34.2
•> 2 yaş:1. [ Yaş (yıl) + 2] x 302. [30 x Yaş (yıl)] + 60
•< 12 yaş:[30 mL x yaş (yıl)] + 50
•Myelodisplazili çocuklar:[24.5 x Yaş (yıl)] + 62
Mesane Hacmi
• Mesane hacmindeki artış ile yaş arasındaki ilişki doğrusal değil
• 12-18. aydan sonra mesane kapasitesinde masif artış olur– Mesane doluluğunun algılanması– Bilinçli veya bilinçsiz detrüsör
inhibisyonu
İŞEM
E PA
RA
MET
REL
ERİN
DEK
İ DEĞ
İŞİM
YENİDOĞAN SÜT ÇOCUĞU ÇOCUK
İşeme Sayısı
İşeme Volümü
İşeme Basıncı
Detrusör reaktivitesi fizyolojik seyri
Mesane sfinkter dissinerjisinin fizyolojik seyri
İşemede SSS etkisi
Term yenidoğan günde ortalama 20 kez işer (saatte bir kez)
İki yaşındaki çocuk günde ortalama 11 kez işer
Beş yaşından büyükler günde ortalama 4-7 kez işer.
İşeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi iki yaşından itibaren yaklaşık 5 ml olarak kabul edilebilir.
Yenidoğanda mesane kapasitesi yaklaşık 10-15 ml dir.işeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi bunun 1/3 den fazla olmamalıdır.
SÜT ÇOCUĞUNDA İŞEME• Eski teori
– Otomatik ve inhibe edilmeyen mesane refleksi
• Yeni teori– İşeme üst merkezler tarafından modifiye edilmekte
– PSS ve SSS arasındaki yolaklar doğumda oluşmuştur → İstemli işeme, doğumda var olan reflekslerin modifikasyonudur.
– Kanıtlar• İnfantların işerken uyanmaları (mesane gerilmesi ile kortikal uyarılma
bulgusu)
• Kesintili işeme (destrüsor-sfinkter uyumsuzluğu göstergesi) sayısının giderek azalması
– Prematüre %58– 3 ay %33– >2 yaş Nadir
• İşeme basınçlarının ve mesane duvar kalınlığının artmamış olması
İdrar akımı
Üreterler
Detrusör
Pelvik taban kası
Mesane dolu iken detrusördekontraksiyon
Normal İşeme Fonksiyonu
Nörojenik mesane fizyopatolojisi
Nörojenik mesane fizyopatolojisi
Nörojenik mesane fizyopatolojisi
Nörojenik mesane fizyopatolojisi
“Spinning top” ve solda VUR
Sağlıklı bir çocukta işemenin ürodinamikdeğerlendirilmesi
mesanede bozuk kompliyans
inhibe edilemeyen kontraksiyonlar
detrüsör-sfinkter dissinerjisi
İdrar akımının değerlendirilmesi
Alt üriner sistem disfonksiyonu
• Anormal anatomik nedenler (mesane ekstrofisi, epispadias,ürogenital sinus, ektopik üreter,üreterosel ve benzerleri)
• Anormal innervasyon veya nörojenik nedenler (myelodisplazi,sakral disgenezi,tethered spinal cord,transvers myelit ve benzerleri)
• İşeme disfonksiyonları (nörolojik ve anatomik anomali yok)
Kız çocuğunda epispadias
Spinal disrafizm
• Konjenital veya akkiz nedenlerle gelişebilen ve nörojen mesaneye neden olabilen spinal kord anomalisidir
– Myelomeningosel– Myeloşizis– İntraspinal lipom– Lipomyelomeningosel– Dermoid kist– Diastometomyeli– Tethered cord
• Serebral palsy, Herediter spinoserebellar ataksi, adrenolökodistrofide de nörojen mesane bildirilmiş.
Spinal disrafizm
• Multidispliner yaklaşım gerektirir (nöroşirürji, ortopedi,çocuk cerrahisi, üroloji, pediatrik nefrolog, psikoterapist)
• Spinal disrafizmli olgularda amaç, renal fonksiyonları korumak
• Pediatrik nefrolog en erken dönemde hastayı değerlendirmeli
http://newborns.stanford.edu/images/sacralhair.jpg http://www.adhb.govt.nz/newborn/teachingresources/dermatology/SacralDimples/
Spinal disrafizm’e yaklaşım
• Hastalar yenidoğan döneminden itibaren takibe alınmalı, Renal USG, işeme sistoüretrogramı, MAG3, DMSA planlanmalı
• Spinal defekte yönelik cerrahi öncesi ve sonrası ürodinami yapılmalı
• Myelomeningoseli olan yenidoğanların bulunduğu bir seride ürodinami %12-32 normal, geriye kalanların %40-76’sı detrüsör kontraktilitesi, diğerleri arefleksi ve azalmış komplians göstermiş.
• Mesane spontan veya Crede manevrası ile en az %80 oranında boşalmıyorsa “Temiz aralıklı kateterizasyon” (TAK) başlatılmalı
Nörojen mesanenin fonksiyonel sınıflaması
• Mesane kontraktilitesi ve eksternal sfinkter disfonksiyonuna göre:
– Sinerjik– Dissinerjik– Komplet denervasyon
• Dissinerjik mesaneli olgular üriner sistemin kötüleşmesi bakımından en fazla risk altında kalan grup
Nörojen Mesanede Tedavi-1
• Postvoiding rezidünün fazlalığı, arefleksif mesane→TAK (ilk tercih)
• Üriner sistemin yüksek basınca maruz kalmasını önler ve augmentasyon sistoplastilerine olan ihtiyacı azaltır
• 137 çocuk, 570 hasta yılında iki komplikasyon:– Makroskopik hematüri– Bulbar üretrada yanlış yol oluşumu (Campbell ve ark.)
– Meatal stenoz, striktür, epididimit (Lindehall ve ark.)
Nörojen Mesane Tedavi-2
• Hiperkontraktil, küçük mesanelerde → antikolinerjik ajan (oksibutinin)– Mesane basıncını azaltır, kontinansı sağlar
• Uzun etkili oksibutinin, tolterodin, glikopirolat, intravezikal oksibutinin, resiniferotoksin kullanılabilecek diğer ilaçlar
• Alfa adrenenerjik blokerler – üretral sfinkter relaksasyonu yaparlar
• Botulinyum toksini
Kolinerjik ajanlar
Sempatomimetik (alfa) ajanlar
Antikolinerjik ajanlar
Sempatolitik (alfa) ajanlar
Nöropatik mesane disfonksiyonunda kullanılabilen ilaçlar
Nörojen Mesane Cerrahi
• TAK işleminin zor yapıldığı yenidoğanlar• Tekrarlayan İYE ve dilate üst üriner sistem varlığında
CerrahiVezikostomi
Augmentasyon
• Otoaugmentasyon
• Üreterosistoplasti
• Enterosistoplasti (sigmoid, kolon, ince barsak, mide)• Asidoz, hiponatremik hipokloremik metabolik
alkaloz, hematüri-dizüri sendromu, nefrolitiazis, aşırı mukus üretimi ile tekrarlayan İYE ve mukus tıkacı oluşumu
Mitrofanoff operayonu ile appendiksin mesaneye kateter ulaşımı için kullanılması ve inkontinansın önlenmesi
Problem Küçük mesane kapasitesi
Zayıf mesanekompliansı
Mesane boynu ve/veya sfinkterinkompetansı
Cerrahi Tedavi Üreter veya barsak ile mesane augmentasyonu
Myomektomi / Otoaugmentasyon
Nöromodülasyon
Üreter veya barsak ile mesane augmentasyonu
Myomektomi / Otoaugmentasyon
Nöromodülasyon
Mesane boynu plastisitesiYapay ürinersfinktre oluşturmaÜriner sfinkteriaskıya almaMesane boynuna yer kaplayıcı ajan enjekte etme
Medikal Tedavi Antikolinerjikler
Kombine alfa blokerve antikolinerjikilaçlar
Mesane kubbesine botoks enjeksiyonu
Antikolinerjikler
Kombine alfa blokerve antikolinerjikilaçlar
Mesane kubbesine botoks enjeksiyonu
Alfa agonistler
Anatomik ve Nörojenik Mesane Problemlerinin Medikal ve Cerrahi Tedavisi
Fonksiyonel İşeme Bozuklukları
Dolum sırasında Boşalma sırasında
Dolum sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar
1. Detrusör aktivitesi
2. Mesane duyarlılığı
3. Mesane kapasitesi ve kompliansı
4. Üretral fonksiyon
Normal Detrusör Aktivitesi
STABİL DETRUSÖR FONKSİYONU
Detrusör basıncında artış
Provakasyon ile istemsiz kontraksiyon
Mesane volüm artışı
Detrusör instabilitesiAşırı detrusör aktivitesi
NörojenikDetrusör hiperrefleksi İdyopatik
Aşırı Detrusör Aktivitesi
Üreterler
Pelvik taban kası
Detrusörİdrar akımı
Mesane dolmadan detrusördekontraksiyon
Dolum sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar
1. Detrusör aktivitesi
2. Mesane duyarlılığı
3. Mesane kapasitesi ve kompliansı
4. Üretral fonksiyon
Mesane duyarlılığı
• Normal
• Artmış (hipersensitiv)
• Azalmış
• YokTembel mesane
Dolum sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar
1. Detrusör aktivitesi
2. Mesane duyarlılığı
3. Mesane kapasitesi ve kompliansı
4. Üretral fonksiyon
Mesane kapasitesi ve kompliansı
• Normal
• Yüksek
• Düşük
Mesane kompliansı
Mesane volümü Detrusör basınç değişikliği
• Normal mesane dolumu sırasında basınç değişikliği çok az veya yok
• Mesane volümü yaşla değişir• Çocuklarda komplians için standardize referans değer yok
Dolum sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar
1. Detrusör aktivitesi
2. Mesane duyarlılığı
3. Mesane kapasitesi ve kompliansı
4. Üretral fonksiyon
Üretral fonksiyon
Dolum sırasında pozitif üretral kapanma basıncı
NORMAL ÜRETRAL FONKSİYON
YETERSİZ ÜRETRAL FONKSİYON
Detrusör aktivitesi
Üretral fonksiyon
İşeme sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar
İşeme sırasında normal detrusöraktivitesi
Normal sürede mesane tamamen boşalır
Mesane çıkış obstrüksiyonu yok
Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının Tedavisi
Genel Önlemler
Eşlik eden İYE, vulvovajinit ve /veya konstipasyon tedavi edilmeli ve önlenmeli
Yemeklerden yarım saat sonra ve gün içinde 2-3 saatte bir işeme sağlanmalı
Ayaklar yere değecek şekilde tuvalete uygun oturma olmalı
• Bilgilendirme ve açıklama:Alt üriner sistem fonksiyonunu ve çocuğun normalden farklılıklarının anlatılması
• Normal işeme alışkanlıkları, işeme postürü, tutma manevraları konusunda ne yapması gerektiği konusunda eğitim
• Yaşam biçimi önerileri, sıvı alımının düzenlenmesi, kabızlığın önlenmesi
• Mesane günlüğü ve işeme sıklığı çizelgeleri kullanılarak bulguların ve işeme alışkanlıklarının belgelenmesi,
• Aile üzerinden destek ve cesaretlendirme.
Standart üroterapi
Antikolinerjik ajanlar
Sempatolitik (alfa) ajanlar
Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının İlaç Tedavisi
Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının Tedavisi
Biofeedback
İdrar akım hızı, Pelvik taban EMG, Detrüsör basıncı ölçülür
Hasta işeme sırasında pelvik taban relaksasyonu yapar
En az 6 seans gerekli
Mesane kapasitesi düşük hastalar önce antikolinerjik tedavi almalı
En çok bulgu aşırı aktif pelvik taban
Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının Tedavisi
Nonkonvansiyonel Tedavi
Botoks
İdyopatik aşırı detrusöraktivitesi, n=11
Mesane duvarına botoksuygulaması Mesane kapasitesinde artma ve detrusörkontraksiyonlarında azalma
İdrar retansiyonu, detrusöraktivitesi az, n=20
Üretraya botoks uygulamasıİşeme basıncında azalmaÜretral kapanma nasıncındaartışRezidüel idrar↓
Schurch B, Corcos J: Botulinum toxin injections for paediatricincontinence, Curr Opin Urol 15:264-67, 2005
Kuo HC: Effect of botulinum a toxin in the treatment of voidingdysfunction due to detrusor underactivity, Urology 61:550-54,2003.
Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının Tedavisi
Nonkonvansiyonel Tedavi
Nöromodülasyon
Akapunktur,Posterior tibial sinir stimulasyonu,Transüretral elektrik mesane stimülasyonuSakral sinir kökü stimulasyonu
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Geçici detrusör sfinkter diskoordinasyonu
• Yaş <2• Kesik işeme• İYE ile beraber
olabilir
• Detrüsör sfinkter diskoordinasyonu
• Kesik işeme• Yüksek işeme
basıncı• Mesane
boşalması iyi
• Geçici• Tuvalet
alışkanlığı ile düzelir
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Aşırı aktif detrüsör
• Sık idrar yapma• Ani sıkışma• Sıkışma
inkontinansı
• Dolum aşamasında anstabil detrüsör kontraksiyonu
• Antikolinerjiktedavi
• Standart üroterapi
• Nöromodülasyon
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Stres inkontinansı • Gülme, koşma, öksürük sırasında artmış intravezikal basınç
• Normal olabilir• İşlem
esnasında istemli ıkınma veya öksürme ile idrar sızıntısı olabilir
• Standart üroterapi
• Pelvik taban rehabilitasyonu
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Gülme inkontinansı
• Genelde kızlarda
• Gülme veya kıkırdama ile ilişkili
• Mesanenin tama yakın boşalması
• Normal olabilir• Kıkırdama ile
idrar sızıntısı olabilir
• Standart üroterapi
• Pelvik taban kaslarının rehabilitasyonu
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
İşeme sonrası kaçırma
• Genelde tuvalet eğitimi almış kızlarda
• İşeme sonrası ayakta kaçırma
• Genelde normal
• VCUG’da vezikovaginal reflü gösterilebilir
• Tuvalete oturma postürü düzeltilmeli (bacaklarını açarak oturma)
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Disfonksiyonel işeme
• Gündüz üriner semptomlarla gelir
• Kesik veya fraksiyone işeme
• İşeme sırasında pelvik taban aktivitesi
• Karın içi basıncında düşme ile başlayan işeme
• Standart üroterapi
• Pelvik taban rehabilitasyonu ve biofeedback
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Tembel mesane • Sıkışma hissinin azalması sonucu işeme sıklığının azalması
• Oyun esnasında işemeyi reddetmek
• Taşma inkontinansı
• İYE
• Mesane boşalması zayıf
• Detrüsör kontraktilitesi zayıf
• Artmış mesane hacmi
• Abdominal gerginlik
• Artmış komplians
• Standart üroterapi
• Zamanlı işeme• Planlı sıvı alımı
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular
Tedavi
Nonnörojen nörojen mesane (Hinman sendromu)
• İYE ile başvurabilir
• Mesane boşalması zayıf
• İnkontinans var• Nörolojik
patoloji bulunamaz
• Barsak disfonksiyonu olabilir
• Sfinkterde aşırı aktivite
• Artmış pelvik taban aktivitesi
• Nörojenik mesane gibi tedavi ver
• TAK gerekebilir.
Çocuklarda Fonksiyonel İşeme Disfonksiyonlarının Özeti
Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular Tedavi
Geçici detrusör sfinkter diskoordinasyonu
• Yaş <2• Kesik işeme• İYE ile beraber olabilir
• Detrüsör sfinkter diskoordinasyonu
• Kesik işeme• Yüksek işeme basıncı• Mesane boşalması iyi
• Geçici• Tuvalet alışkanlığı ile düzelir
Aşırı aktif detrüsör • Sık idrar yapma• Ani sıkışma• Sıkışma inkontinansı
• Dolum aşamasında anstabil detrüsör kontraksiyonu
• Antikolinerjik tedavi• Standart üroterapi• Nöromodülasyon
Stres inkontinansı • Gülme, koşma, öksürük sırasında artmış intravezikal basınç
• Normal olabilir• İşlem esnasında istemli ıkınma
veya öksürme ile idrar sızıntısı olabilir
• Standart üroterapi• Pelvik taban rehabilitasyonu
Gülme inkontinansı • Genelde kızlarda• Gülme veya kıkırdama ile
ilişkili• Mesanenin tama yakın
boşalması
• Normal olabilir• Kıkırdama ile idrar sızıntısı
olabilir
• Standart üroterapi• Pelvik taban kaslarının
rehabilitasyonu
İşeme sonrası kaçırma • Genelde tuvalet eğitimi almış kızlarda
• İşeme sonrası ayakta kaçırma
• Genelde normal • VCUG’da vezikovaginal reflü gösterilebilir
• Tuvalete oturma postürü düzeltilmeli (bacaklarını açarak oturma)
Disfonksiyonel işeme • Gündüz üriner semptomlarla gelir
• Kesik veya fraksiyone işeme• İşeme sırasında pelvik taban
aktivitesi• Karın içi basıncında düşme ile
başlayan işeme
• Standart üroterapi• Pelvik taban rehabilitasyonu ve
biofeedback
Tembel mesane • Sıkışma hissinin azalması ile azalmış işeme
• Oyun esnasında işemeyi reddetmek
• Taşma inkontinansı• İYE
• Mesane boşalması zayıf• Detrüsör kontraktilitesi zayıf• Artmış mesane hacmi• Abdominal gerginlik• Artmış komplians
• Standart üroterpi• Zamanlı işeme• Planlı sıvı alımı
Nonnörojen nörojen mesane (Hinman sendromu)
• İYE ile başvurabilir• Mesane boşalması zayıf• İnkontinans var• Nörolojik patoloji Abulunamaz• Barsak disfonksiyonu olabilir
• Sfinkterde aşırı aktivite• Artmış pelvik taban aktivitesi
• Nörojenik mesane gibi tedavi ver
• TAK gerekebilir.
Alt Üriner Sistem Disfonksiyonunun Tedavisi
İYE veya reflü olmaksızın diürnal inkontinans/enürezis
Tam öykü ve fizik muayene sonrası 4’lü program
Sıvı artır, Zamanlı işeme, Konstipasyon tedavisi, Hijyen
Görüntüleme: Böbrek, mesane USG, Üroflow, EMG, PVR, İYE varsa VCUG
Düşük akım hızı ve düşük EMG (%1-2) EMG aktivitesi ile birlikte düşük akım , kesik kesik işeme
Mesane kapasitesi < %70 (<%5)
Alfa bloker tedavi başla
Pelvik taban kasının eğitimi (PTKE) (6-10 seans)
Yüksek PVR Düşük PVR
3 seans PTKE
Antikolinerjik tedavi
MRI veya Ürodinami
Botoks enjeksiyonu Cerrahi Nöromodülasyon
Düzelme yok
%95-96
< %1
PVR de azalma
%20’si düzelir% 80 ileri inceleme
Primer Monosemptomatik NoktürnalEnürezis
• Primer Noktürnal Enürezis (PNE) çocukluk çağında sık
– 4 yaşında→ %20-25
– 7 yaşında → %10
– Yaşla birlikte azalır, her bir yıl için azalma oranı %15
– Erişkin popülasyonda %1,5-3 persiste eder.
Enürezis noktürna sıklığı
Monosemptomatik enürezis noktürna fizyopatolojisinde etkili faktörler
PNE Patofizyoloji
ADH sekresyonunun sirkadyen ritmi bozuk →noktürnal poliüri
Tedavide Desmopressin’e başarı oranı %70%30 için sebep ?
PNE Patofizyoloji
Mesane disfonksiyonu ?
Eş zamanlı uyku EEG’si ve sistometri uykuda detrüsör instabilitesini gösterir.
Ciddi, dirençli PNE’li hastalarda gündüz semptomları olmaz
Ürodinamik çalışmalar %30-90 oranında detrüsörinstabilitesi gösterir.
PNE PatofizyolojiSantral Sinir Sistemi İlişkisi?
Pons işeme merkezi çevresi (pedunculopontin tegmentalnukleus ? )
Posterior hipotalamus (ADH salınımı)
Locus coeruleus (kortikal uyarının başlaması ve Noradrenalinsalınımı)
Benzer yaş grubuna göre enüretik erkek çocuklarının mesane dolma uyarısına farkındalıkları daha geç.
UYGUN YERDE VE ZAMANDA İŞEME (SOSYOBİYOLOJİ)İNSANOĞLU İÇİN
HASTALIK RİSKİ OLABİLİR Mİ ?
KÖPEKLERDE TUVALET TERBİYESİ İDRAR YOLU ENFEKSİYONU İÇİN RİSK YARATIR MI?
Günde 1-3 kere mesane boşaltımına izin verilen evcil köpekler ile ihtiyaç duydukları anda mesanelerini boşaltabilen sokak köpeklerinin idrarları karşılaştırıldığında, İYE bulguları açısından fark saptanmamıştır.
İNTRAUTERİN VE DOĞUM SONRASI DÖNEMDE FARKLI
ORTAMLARDA İŞEME FONKSİYONU
GERÇEKLEŞİR.
HANGİSİ DAHA KOLAY?
DENİZ VE HAVUZDA İKEN İŞEME İLE AMNİON İÇİNE
İŞEME ARASINDA BENZERLİK VEYA FARKLILIK
VAR MI?
İnkontinansın ABC’si
AnatomikEktopik üreterEpispadiasPUVVURTmTravma
Davranışsal (Behavioral)ADDAbuseStres
CNS Hast.Gelişimsel (Developmental)
Kıkırdama ink.Primer nok. En.Sıkışma sndr.
Endokrin
FonksiyonelDisfonksiyonel işemeEnkoporesis/konstipasyonHinman sendr
GenetikOchoa sendr.Willams sendr.
HabitualSeyrek işemeKötü tuvalet alışkanlığı
İnfektif/irritatifHiperkalsiüriSistit ÜretritİYEKılkurdu
Mesane kontrolünün gelişimi
1. Mesane doluluğunun hissedilmesi ve kasılmaların inhibe edilmesi.
2. İşeme sırasında detrusorun kasılıp sfinkterin gevşetilmesi
3. İşeme sırasında sfinkterin kasılarak işemenin kesilebilmesi
İşeme disfonksiyonu tipleri
Sıkışma sendromu
Kesintili işeme
Fraksiyone işeme
Tembel mesane sendr.
Hinman sendr.
4-6 yaş arası %10
6-12 yaş arsı %5
Adolesanlarda %4
Kızlarda daha sık
Tanısal işlemlerSıkışma sendromu
Disfonksiyonel işeme
Tembel mesane sendromu
Hinmann sendr.
Öykü fizik muayeneÜroflowmetriPVR ölçümü
Öykü fizik muayeneİşeme kayıtlarıÜroflowmetri, EMG, PVR ölçümüVCUG
ÜrodinamiBFTRenal USVCUG
ÜrodinamiBFTRenal USVCUGNörolojik araştırma
Disfonksiyonel işeme skorlaması
1. Gün içinde çamaşırlarım ve elbiselerim ıslaktır
2. Altımı ıslattığımda çamaşırlarım sırılsıklamdır
3. Hergün kakamı yapmam
4. Kakamı yapmak için ıkınmam gerekir
5. Çişimi yapmak için ıkınmam gerekir
6. Günde yalnız 1-2 kez çiş yaparım
7. Çişimi bacaklarımı çaprazlayarak yada çömelerek tutabilirim
8. Çişim geldiğinde bekleyemem
9. Çişimi yaparken canım yanar
Hiçbirzaman - ayın yarısından az - ayın yarısında - hemen hergün- bilmiyorum
Geçen ay çocuğunuzda stres yaratacak bir olay oldu mu?
Stres yaratacak olaylara örnekler
Yeni bir kardeş
Taşınma
Yeni bir okul
Okulla ilgili sorunlar
Aile içi sorunlar
Kaza gibi olaylar
Suistimal
Tedavi
Kabızlığın tedavisi
Düzenli işeme dizürinin engellenmesi
Pelvik kasların relaksasyonu (biofeedback)
Fonksiyonel mesane kapasitesinin arttırılması (antikolinerjik tedavi)
Zor vakalarda: psikiatrik tedavi, TAK