Alt Üriner Sistem Anatomi ve Fizyolojisi · Alt Üriner Sistem Anatomi ve Fizyolojisi SİNHARİB ÇİTGEZ • Mesane – Mesane boynu • Üretra ... hipotalamus ve serebral korteks

Alt Üriner Sistem Anatomi ve Fizyolojisi

SİNHARİB ÇİTGEZ

•  Mesane –  Mesane boynu

•  Üretra •  Eksternal üretral sfinkter •  Pelvik taban kasları ve destek dokuları

9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD

2

Alt üriner sistem anatomisi


3

Mesane

•  Kontinans mekanizmasında önemli rolü olan fibromüsküler bir yapıdır. –  Kadın üretra; 4-5 cm

•  Sadece miksiyonda ve anormal durumlarda açılır. •  Mukoza; ÇKDE prok, ÇKYE distal •  Sfinkterik aktivite 3 yapı ile

–  Vasküler elemanlar –  Düz kas –  Çizgili kas


4

Üretra

Pasif

Aktif


5

1. Üretranın yapısal destekleri: Hamak hipotezi

PUL PCA ve LA Subüretral destek

Normal Subüretral destek eks. Sistosel

De Lancey, Am J Obstet Gynecol 1994


6

Normal

Anormal

2. Üretral koaptasyon


7

+N

Pudendal Sinir (Somatik) ACh

- β3

+α1 Hipogastrik Sinir

(Sempatik) NE

3. Üretra innervasyonu

+M3

Pelvik Sinir (parasempatik) ACh

•  Pelvik organlar, pubik kemikler, kaslar ve bağ dokusu ile yaptıkları bağlar ile destek alırlar.

•  Santral ve periferik sinirlerle kontrol edilirler.


8

Pelvik organların desteği

•  Periton •  Pelvik organlar ve endopelvik fasya

–  Kardinal ve uterosakral ligament –  Puboservikal fasya, rektovaginal fasya –  Puboüretral ligament –  ATFP

•  Levator ani kasları –  Pubococsygeus kas –  İliococygeus kas –  Puborektal kas

•  Ürogenital diyafram –  Derin transvers perineal kas ve fasya –  Eksternal üretral sfinkter kas ve fasya

•  Yüzeyel genital kaslar ve perine –  Bulbospongiosus, ischiocavernosus, superfisyal transvers perineal kas,

eksternal anal sfinkter kas 9.12.15 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Üroloji AD 9

Pelvik taban


10

Düz kas sfinkteri •  Proksimal üretra ve mesane boynundaki

düz kaslardan oluşan iç sfinkterdir

•  Fizyolojik, anatomik değil

–  Mesane dolumu sırasında tonus giderek artar

•  İstemli kontrol yok


11

Çizgili kas sfinkteri

•  Kadında üretra 1/3 orta, erkekte

membranöz üretra

–  Pelvik tabanın çizgili kas liflerinden oluşur

•  Histolojik olarak 2 grup

–  Yavaş kasılan lifler (%35); sürekli tonus için

–  Hızlı kasılan lifler (%65); stres durumlarında

•  İstemli kontrol


12

İşeme Döngüsü

•  Depolama (Mesane dolumu/İdrar depolanması)

•  Boşaltım (Mesanenin boşalması/İşeme)

AÜS İşlevsel Anatomisi

•  Detrusor

•  Mesane çıkımı

(Mesane tabanı, düz kas sfinkteri, çizgili kas sfinkteri)

9.12.15 13

AÜS İşlevsel Anatomisi

Embriolojik Histolojik

DKS ÇKS

Yoshimura, Campbell-Walsh Urology, 2007

9.12.15 Cerrahpasa Tıp Fakültesi Üroloji AD

14

AÜS İşlevi

•  İdrarı depolamak ve normal basınçla ve

geride idrar kalmayacak şekilde peryodik

olarak boşaltmak


15

Depolama dönemi

•  Düşük intravezikal basınçta ve uygun his ile

idrarın artan miktarına uyum

•  İstemsiz detrusor kasılmalarının olmaması

•  İstirahatte ve karıniçi basınç artışlarında kapalı

mesane çıkımı


16

Boşaltım dönemi

•  Yeterli güç ve sürede detrusorun tümüyle

kasılması

•  Düz ve çizgili kas sfinkteri seviyesinde bu

kasılmaya eşlik eden direnç azalması

•  Mesane çıkımında anatomik veya işlevsel

tıkanıklık olmaması

17

İşeme döngüsü

nnnnnn nnn

Mesane Boynu kapalı

Mesane boynu açık

Eksternal sfinkter kasılı

Eksternal sfinkter EMG

İşeme komutu

Eksternal sfinkter açık

Mesane çıkımı Mesane İdrar akımı

Eksternal sfinkter kapalı


18

İşeme eylemi?

– Mesanenin diğer organlardan farklı

karmaşık bir innervasyona sahip olması

gereklidir.

–  Beyin ve spinal kordda bulunan, mesane ve mesane

çıkımındaki düz kas aktivitelerini koordine eden

nöral devreler kompleksi


19

İşeme döngüsü

– Nöral kontrol

– MSS, periferik

– AÜS biomekanik özellikleri

– Mesane duvarı

– Üretra


20

AÜS Nöral Kontrolü (Periferik, Efferent)

•  Otonomik

•  Pelvik parasempatik sinirler

•  Detrusoru uyarır, mesane çıkımını gevşetir

•  Torakolumbar sempatik sinirler

•  Detrusor inhibisyonu, mesane tabanı ve çıkımını uyarır

•  Somatik

•  Pudental sinirler

•  EÜS ve pelvik tabanı uyarır

21

Mesane

Lomber spinal kord

Sakral spinal kord (SSK)

Sempatik

Pudental

Parasempatik

EÜS İC BC

AÜS Nöral kontrolü (Periferik, Efferent)

Kolinerjik preganglionik nöronlar

SSK intermediolateral bölümünde 3 ve 4. sakral segment ön boynuz


22

AÜS Nöral Kontrolü (Periferik, Afferent)

•  Pelvik s.

•  A-delta myelinli aksonlar (düz kas)

•  C lifleri (mukoza)

•  Hipogastrik s.

•  Pudental s.


23

AÜS Periferik Nöral kontrolü (Afferent I)

•  Pelvik s.

–  A-delta myelinli aksonlar (düz kas)

•  Sağlıklı mesanede uyarıları iletir

•  5-15 mmHg eşik değer

–  C lifleri •  Myelinsiz

•  Normalde sessiz


24

AÜS Periferik Nöral kontrolü (Afferent II)

– C lifleri (mukoza)

•  Kimyasal veya soğuk irritasyonla uyarılır

•  Zararlı ve inflamasyona yol açan uyarılar

•  KX ve RX’e duyarlı olduğu gösterilmiştir

•  C liflerinin uyarılabilirliğini arttıran birçok medyatör

–  Taşikinin, NO, ATP, PG ve Nörotropik GF’e duyarlı

•  İntravezikal ATP

–  Afferent sinirlerin uyarı şiddetini artırıyor


25

AÜS Periferik Nöral kontrolü (Afferent III)

Ouslander, N Engl J Med, 2004

İşemenin refleks kontrolü

Boşaltma

Depolama

Şalter

SSS

Üretral sfinkter

Mesane


27

Depolama ve işeme refleksi mekanizmaları


28

AÜS İşeme refleksleri-Dolum *somatik,*sempatik

Afferent Efferent Santral

Düşük seviyede ÇKS kasılır* Spinal refleksler mesane afferent DKS kasılır*

uyarısı Detrusor inhibe*

(pelvik sinir)

Ganglionik inhibisyon*

Sakral parasempatik çıkış inaktivitesi


29

AÜS İşeme refleksleri-Boşaltım

Afferent Efferent

Yoğun seviyede ÇKS inhibe

mesane afferent Semp çıkış inaktif

uyarısı

Parasemp çıkış aktive

(Pelvik sinir)

•  Mesane

•  Üretra


30

1

2

S 2-4

İşeme refleksleriyle ilişkili spinal ve supraspinal yollar

T 11-L2


31

Spinal kord •  S2-S4

–  Sakral parasempatik sinirler

–  Parasempatik motor lifler

–  Parasempatik duyu lifler

–  Onuf çekirdeği

–  EÜS motor innervasyonu


32

Beyin sapı •  Pons

–  Barrington çekirdeği (pontin işeme merkezi)

–  M bölgesi (medial yerleşim)

–  İşemenin ana kontrol merkezi

–  Serebellum, bazal ganglionlar, talamus,

hipotalamus ve serebral korteks ile sinaptik

bağlantılar


33

Bazal ganglionlar, talamus, serebral korteks

•  Bazal ganlionlar –  Korteks öncesi regulasyon merkezi

–  Kaudat ve kırmızı nukleuslar, putamen, globus pallidus,

substansiya nigra hücreleri

–  Ponstaki işeme merkezine inhibitör etki

•  Talamus –  Duyu liflerinin kortekse ulaşmadan önce düzenlendiği durak

•  Serebral korteks –  Frontal lob superomedial kısmı ve korpus kallozumun ön kısmı

–  Bazal gang, talamus ve PMC ile yoğun bağlantısı mevcut


34

AÜS Nöral kontrolünde rol oynayan mekanizmalar

•  Kolinerjik mekanizma

•  Adrenerjik mekanizma

•  Alfa adrenerjik reseptörler

•  Beta adrenerjik reseptörler

•  Non-adrenerjik Non-kolinerjik mekanizma

•  Purinerjik mekanizma, Nitrik Oksit (NO), Takikininler,

Prostaglandinler, Endotelinler, Pratiroid hormon ile ilişkili peptit

(PTHrp), Seks steroidleri, Serotonin, Vaniloid Reseptörler


35

Kolinerjik mekanizma

•  Pelvik sinirler yoluyla parasempatik uyarım

•  Esas etki; mesanede kasılma

•  M2, M3

–  Ach; ana nörotransmitter

•  Non-kolinerjik non-adrenerjik mekanizma

•  Purinerjik mekanizma (P2X, P2Y)


36

AÜS Periferik Nöral Kontrolü


Nörotransmiter Reseptör

Adrenerjik Ach (preganglionik)

Nikotinik

NA (postganglionik)

ª1a, ª1b, ª1d

ß2, ß3

Kolinerjik

Ach

Muskarinik (M2, M3)

ATP Purinerjik (P2X)


37

Adrenerjik mekanizma

•  Depolama fazı kolaylaştırma;

–  Pelvik ganglionlarda parasempatik blokaj •  Alfa reseptörler ile

–  Mesanedeki Beta reseptörleri uyarma

–  Mesane tabanı ve proksimal üretrada çıkış rezistansını

arttırma •  Alfa reseptörleri uyararak


38

AÜS Periferik Nöral Kontrolü


Nörotransmiter Reseptör

Adrenerjik Ach (preganglionik)

Nikotinik

NE (postganglionik)

ª1a, ª1b, ª1d

ß2, ß3

Kolinerjik

Ach

Muskarinik (M2, M3)

ATP Purinerjik (P2X)


39

Mesanenin afferent aktivitesi ve Ürotelyum

•  Pasif bariyer?

•  Mesane aktivitesi üzerinde lokal kimyasal ve

mekanik uyarılara yanıt verebilen ve afferent

sinirlere kimyasal sinyaller gönderebilen duyusal

çeşitli moleküller sentezleyebilmektedir.


40

Ürotelyum

•  Nöron gibi davranır

•  Nörotransmitter salgılar

•  Gerilmeye karşı tepki

•  Büyüme faktörleri tarafından regüle edilir


41

•  Reseptörler

•  Bu reseptörler afferent sinyallere yol açar

Ürotelyum

Muskarinik, vaniloid (TRPV1),

purinerjik (P2X3), nörokinin (NK1,2), serotonin (5-HT-R) prostaglandin

(PGE2), adrenerjik

9.12.15 42

•  Bu reseptörlerin çeşitli ajanlarla modulasyonu mesane

afferent aktivitesini etkileyerek çeşitli klinik durumların

tedavisinde kullanılabilir.

•  KX ve RX;

•  Vaniloid reseptörleri (TRPV1) etkiler

•  Botulinum toksin A;

•  Ürotelyumdan ATP salgılanması

•  Muskarinik (M2, M3) reseptör fonksiyon blokajı

Ürotelyum

9.12.15 43

•  AÜS depolama ve boşaltım görevi, beyin ve

spinal kordda bulunan kompleks kontrol

sistem ve mesane ile üretral kasların temel

biyomekanikleri ile kontrol edilir.

•  Periferik nöral kontrol çeşitli

nörotansmitterler tarafından düzenlenir.

9.12.15 44

•  AÜS nörofizyolojisinde bilinmeyenler daha

fazladır.

•  Çalışmalar devam ediyor.

•  İşeme fizyolojisinin anlaşılması, aüs

disfonksiyonunu yönetimde rasyonel bir

temel sağlar.

•  Ürotelyum ??


45

Documents

Alt Üriner Sistem Anatomi ve Fizyolojisi · Alt Üriner Sistem Anatomi ve Fizyolojisi SİNHARİB ÇİTGEZ • Mesane – Mesane boynu • Üretra ... hipotalamus ve serebral korteks