Upload
adnan-dizboyu
View
639
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
MESANE TÜMÖRLERİ
Dr. Cavit Can
Mesane KanserindeEpidemiyoloji
• Erkek/Kadın oranı 3/1• Erkeklerde 4.sıklıkta görülen kanser– (prostat,kolorektal,akciğer,mesane )
• Erkeklerdeki tüm kanserlerin % 6,2• Kadınlarda 8.sıklıkta görülen kanser• Kadınlardaki tüm kanserlerin %2,5• Genellikle ileri yaşların hastalığı• Her iki cinste % 33 artış• Beyazlarda kabaca zencilerin 2 katı
Mesane KanserindeEtyoloji ve Risk Faktörleri-1
• Aromatik Aminler• Sigara İçme• Kahve,Çay içme• Analjezik akışkanlığı• Suni tadlandırıcılar• Kronik(bakteriyel,parazitik,fungal ve viral)
infeksiyonlar...Şistozomiazis=Bilarziazis• Pelvik Radyasyon
Mesane KanserindeEtyoloji ve Risk Faktörleri-2
• Siklofosfamid• Triptofan metabolitleri• Heredite;Ailevi???• Ras onkojeni;p21(GTPaze)• Tümör supresör genler;p53(17p),Rb(13q) 9. Kromozom (9p),(9p21),
(p19),(p16),9q32-33,gen ve gen ürünleri• EGF artmış ekspresyonu,EGF reseptörlerinin anormal ekspresyonu
agresif seyir belirtisi
PATOLOJİ
• Mesane tümörlerinin % 98’’i epitelyal kökenli• Epitelyal tümörler– % 90 Değişici epitel kanseri– % 5-7 Squamous hücreli kanser– % 1-2 Adeno kanser– Miks tip kanser
SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM
• Mesane tümörlerinin % 5-7 oluşturur• Prevalansı değişiklik gösterir• Shistozomiazis, kronik irritasyon ve inflamasyon
önemlidir• Tanı konulduğunda genellikle ileri evredir• Prognozu kötüdür
ADENOKANSER
• Mesane tümörlerinin % 1-2’sini oluşturur• Genellikle kronik irritasyon ve inflamasyona bağlı – metaplazik – Urakal – metastatik
• Tanı konulduğunda genellikle kas invazyonu vardır• Prognoz diğer türlere göre daha kötüdür• Genellikle mukus salgılarlar
DEĞİŞİCİ EPİTEL KANSERİ (PATOGENEZ)
• Mesane Tm’in %75-85’i başlangıçta yüzeyel tümörlerdir• Bunların %20-30’u invazif hale gelir• Multisentrik olma özellikleri vardır• Ürotelyal tümör gelişimi çok aşamalıdır– Epitelial hiperplazi– Metaplastik değişiklikler– Displazi– Kanser gelişimi
MESANE TÜMÖRLERİ
Ürotelyal kanserler
TÜMÖR YAYILIMI
• Direkt invazyon• Lenfatik yayılım– Obturator – External iliak
• Hematojen yayılım– KC– AC– Kemik– Sürrenal
PATOLOJİ
• DEK gelişim paternleri:– Papiller– İnfiltratif– Mikst (infiltropapiller)– İntra epitelyal
GRADE’leme
• WHO-1973
– Papillom– 1-İyi diferansiye– 2-Orta diferansiye– 3-Kötü diferansiye
• WHO-2004
– Papillom– Düşük malign potansiyelli
ürotelyal neoplazm– Düşük dereceli ürotelyal
kanser– Yüksek dereceli ürotelyal
kanser
EVRELEME
PRİMER TÜMÖR• TX: primer tümör
değerlendilemez• T0: primer tm. yok• Ta: Mukoza tutulumu• Tis: Karsinoma in situ• T1: Lamina propria tutulumu
Kas invazif olmayan (yüzeyel) mesane tümörü
EVRELEME
• T2: Adele tutulumu– T2a: yüzeyel adele– T2b: derin adele
• T3: Perivezikal tutulum– T3a: mikroskopik– T3b: makroskopik
• T4: Çevre organ ve dokulara yayılım– T4a: prostat, uterus veya vajen
tutulumu– T4b: pelvik veya abdominal duvar
tutulumu
İnvazif mesane tümörü
EVRELEME
LENF NODU• NX: lenf nodları değerlendirilemez• N0: lenf nodu tutulumu yok• N1: gerçek pelviste, tek lenf nodu metastazı• N2: gerçek pelviste, multipl lenf nodları metastazı• N3: common iliak lenf nodlarında metastaz
UZAK METASTAZ• MX: uzak metastaz değerlendirilemez• M0: uzak metastaz yok• M1: uzak metastaz var
TANI YÖNTEMLERİ
Klinik bulgularHematüriSistizm semptomlarıFizik muayenede genellikle bulgu
yokturBimanuel muayenede kitle
TANI
Laboratuvar Bulguları
1-Rutin analizler-Tam idrar-Tam kan-Rutin biyokimya
2-Sitoloji3-Biyolojik Belirleyiciler
-Flow sitometri-NMP 22-Kromozom anomalileri
TANI
Görüntüleme
IVP US BT MRG AC grafi / BT Kemik sintigrafisi
KESİN TANI
• SİSTOSKOPİ
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
– Evre–Grade–CIS varlığı–Davranış biçimine göre• Rekürrens• Progresyon
Carcinoma In Situ (CIS)
• İntraepitelial ve anaplastik değişici epitel karsinomudur.
• Kötü diferansiye bir karsinomdur.• Daha çok erkek hastalarda görülür.• Prostatizm veya nörojenik mesane
semptomlarını taklid eder.• %40-80 oranında invaziv hale
dönüşür.• Multipl tümörlerde bulunma
insidansı daha yüksektir
KASA İNVAZE OLMAYAN (YÜZEYEL) MESANE TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ
3 Amaç vardır:
1-Tümörü ortadan kaldırmak2-Rekürrensi engellemek veya geciktirmek3-Kas invazif veya metastatik hastalığa gidişi
(progresyonu) önlemek
Mesane tümörleri
Adele invazif olmayan %70
• Ta %70
• T1 %20
• CIS %10
%20-30 adele invazif
KAS İNVAZİF OLMAYAN MESANE TM. TEDAVİ (Tıs,Ta, T1)
• TUR Mesane Tm. (Standart Tedavi)– Hem Evrelemeyi – Hem tedaviyi.....sağlar...
• Tekrar TUR• İntrakaviter ilaç tedavisi • Radikal sistektomi– Tm. + CIS– Tedaviye yanıt vermeyen CIS olgularında
TUR-Mtm
• Tümöral oluşumların rezeksiyonu
• Tümör tabanının ayrıca rezeksiyonu
• Şüpheli alanlardan TUR-Bx
TUR-Mtm
TUR-Mtm Komplikasyonları
• Minör Komplikasyonlar:– Hafif kanama– İrritatif semptomlar
• Majör Komplikasyonlar:– Ciddi kanama– Perforasyon• Ekstraperitoneal• İntraperitoneal
– TUR Sendromu
Tekrar-TUR
• T1 tümörlerin;
• %33-53’ünde rezidiv tümör
• Evre yüksekliği %4-25
Tekrar-TUR
• İlk rezeksiyon komplet yapılamamışsa• Spesmen kas dokusu içermiyorsa– (Ta Düşük grade hariç)
• Yüksek grade’li tümörler• T1 tümörler• Başka merkezde yapılan TUR-M
Tekrar-TUR
• Ne zaman?– 2-6 hafta sonra
• Nasıl?– Eski rezeksiyon yeri• Çevre normal mukozada ile
– Varsa rezidiv tümör(ler)
İNTRAKAVİTER TEDAVİ
• Erken dönem tek instilasyon– TUR-M sonrası ilk 6 saat içinde– Kemoterapötik, tek doz
• 6 haftalık, haftada bir uygulama– TUR-M’den 15 gün sonra başlar– Kemoterapötik veya immünoterapötik kullanılır
• İdame tedaviler– 1-3 yıl arasında değişir
• Komplikasyonları mevcut
İNTRAKAVİTER TEDAVİ AJANLARI
• Thio-Tepa• Mitomisin-C• Doksorubisin
• BCG (İmmunoterapi)– CIS varlığında
KAS İNVAZİF MESANE TM. TEDAVİ (T2,T3,T4)
• Parsiyel sistektomi (endikasyonu kısıtlı)• Radikal sistektomi (en ideal tedavi)• Kemo-radyoterapi– Radyoterapi– Kemoterapi
-Neoadjuvan
-Adjuvan
Kemo-Radyoterapi
• Radyasyon• Kemoterapi
– Sisplatin– 5-florourasil– Gemsitabin
• Tm. hücreleri RT’ye duyarlılaştırılıyor• Okült mikrometastazların varlığı
Lokal kontrol Mikrometastazlar
Kombinasyon tedavisi
• Kombinasyon tedavisi; sistektominin uygun olmadığı, seçilmiş, iyi bilgilendirilmiş ve uyum sağlayabilecek hastalarda alternatif tedavi yöntemidir
» EAU Kılavuzları 2011
Metastatik Hastalıkta Tedavi
• Mesane kanserlerinin– ~%30
• İnvazif kanserlerin– ~%50
• Tanı anında– ~%10
invazif kanser
metastatik
metastatik
METASTATİK MESANE TM. TEDAVİSİ (N1-3, M1)
• Sistemik kemoterapi– CMV– M-VAC– MVEC– Cisplatin + Gemsitabin
• Palyatif sistektomi• Radyoterapi
SİSTEKTOMİ SONRASI DİVERSİYONLAR
–Genellikle ileum kullanılır• Kontinan olmayan diversiyon• Kontinan diversiyonlar–Heterotopik diversiyonlar–Ortotopik mesane
TAKİP
• Sistoskopi • Görüntüleme • Sitoloji• Tm belirteçleri
TAKİP
• İlk yıl– 3 ayda bir
• İkinci yıl– 4 ayda bir
• 3-5 yıllar– 6 ayda bir
• 5-10 yıl– Yılda bir
• Tek • Ta • Düşük grade tm
–3. ay sistoskopisi normal ise 9 ay sonra kontrol
TAKİP
Endoskopik olarak
• İlk yıl 3 ayda bir,• Sonraki 2 yıl 6 ayda bir,• Daha sonra yılda bir.• Takipte önemli 2 kriter– Tümör rekürrensi– Tümör progresyonu
TAKİP
• Üst üriner sistem görüntülemesi…– İhmal edilmemeli• Tümörün davranışına göre modifiye edilmeli
SONUÇ
• Etyolojide sigara ve boya maddeleri önemli• Hematüri en önemli bulgu ve intermittan • Kesin tanı endoskopik olarak konur• Tedavi yaklaşımını belirleyen kriterler – Evre – Derece – CIS varlığı – Davranış (rekürrens, progresyon)
• Endoskopik olarak takip edilmeli
EVRELEME
EVRELEME