6poj 2

STRUCNI CLANCI

BOJHOCAHHTETCKH nPErJlEA CrpaHa 147

UDC; 616.831-006.4-4l89

Ishod hirurskog lecenja malignih astrocitomamozga

Garan Pavliccvic, Zoran Roganovic

Vojnomedicinska akadcmija, Klinika za neurohirurgiju, Beograd

Cilj. Analizirali ishod operat;vnog lecellja bolesf/ika sa malignim astrocitom;ma "'ozga ,­10k/ore ko}; na njega witll. Relrospektiwla sludUa obulll'atilaje J45 operisanih bolesllika(102 sa multi/omm;m glioblastomam ,. 43 sa Gnaplasticnim aSlrocitomom). Me/ode.Klinicki staflisje kvamijikovGn premo Yasmgilu (gradusi I-IV) i premo Kama/ski skorti,a ishod operncije je dejillison kao dobar (poboljJan iii lIepromenjen k/if/i(~ki staws) iii los(pogodGn slatus i smrtni isl/ad). lshodje karelisan sa preoperarivnim klin;ckim stlllljem illzrastom bolesnikll, kao i sa lokalizacijom, ek.we/lzivlloscu i slepellom resekcije IWI/ora.Rezullali. Bo/esnici su preoperativJ1o llaj6esi:e bili It klini6kom gradusli 1/-111 (75.9%).Radikolna ekstirpacUa je postignuta kod 48.3%, subtotal"a kod 15,2%. parcijalntl kad30.3%. a kod 6,2%je uCilljenQ soma biopsijal/z IIkupni operatilllli marbiditel ad 9,7%.11lortalitet od 16,5% i dobar ishod operacije kod 73.8% bolesllika. Ul-reslalost dobrogishada lie :.avisi znacajno ad lokalizacije tU/1/0ra (42.6-78.3%), kartikallle pre~ell!acije,

stepella resekcije (68.2-75.7%), koo IIi od preoperativnog klinickog Slolllsa (67.8­8J.5%). Dohar isllod ;1110 82.7% bolesniko sa zahvaranjcmjetlllog; 53,8% bolesllika sazahValaty'em Iri iii vise re:1y'eva (p<O.OI). Bolesl1ici sa 10.5;111 ishodom Sll II proseku

znocojno stariji od onih sa dobrim islwe/om (58.9:t12,1 premo 50.9:1:13,4 godillo:p<O.05). Operal;vll; morlalilel je 7.4% ; 27.3% za klill;cke gradllse 1/ ; IV (p<O.05). od­IIOSIIO 11% j 23.8% za bolesnike sa Kamolski skorom mtuy'jm i \'eCim ad 50 (p<O.05).Zakljucak. [shod operativflog tretm01l0 malignih ostrocitoma l1Iozga zflocajno zt1vi:n' adstarosne dobi bolesnika i ekstetl~ivllosti t/(lllOro. No operativfli mortalitet ovol....1'illbolesnika vwcajllo Illite i kli"icki preoperalivlli slatus.

K 1 j u f n ere f i: mozak, ncoplazmc; aslrocilom; Ilcoplazmc, invazivnost;ncurohirurgij:l; ncuroloskc manifcstacijc; Icccnjc; ishod.

Uvod

Maligni astrocitomi mozga (glioblastoma muhifomlc ianaplasticni astrocitomi) cine 24-29% svih imrakranijalnih[Umora i 60% primamih mo:zdanih tumora. Savremene dijag­nostickc procedure (kompjuterizovana tomografija, nukleamamagnclna rezonanca) omogucavaju njihovo otkrivanje u m­nom klinickom stadijuillu (1,2).

Ve6ina novijih studija pokazujc da je optimalan trctmanmalignih astrocitoma (MA) radikalna resckcija, praccn3 radio­i hemimcrapijom (3, 4). Cilj operJlivnog leccllja je redukcijalUmorske masc (Cilorcdukcija). posw.vljanje patahistoloske di­jagnoze, smanjenjc inlrakranijalnog pritiska i dekompresijaokolnog mozdanog tkiva (5, 6). Cak i ako koristc standardnatchnicka pomagala (operativni mikroskop, ultrazvucni aspira­tor, intraoperativni ultrazvuk), hirurgu je cesto veoma tcsko da

zadri:i Irodimenzionalnu intraoperativnu orijemaciju. kao i datacno odredi granieu izmedu tumorske ivice i edematoznog,potencijalno funkcionalnag, moidanog tkiva. Zato operJlivnas\rategija (biopsija iE resekcija) ~csto zavisi od dostupnih teh­nickih mogucllosti. DuOOke lezije se najceSce bioptiraju j azra·ee, a testa se i povrSne lezije u blizini difercnlovanog korteksasarno parcijalno odslrane zOOg nernogucnosti hirurga da defini­se granicu izmedu tumora i korteksa (7, 8).

Prikazujemo nasa iskustva sa izborom nacina lecenjabolcsnika sa malignim astrocitomima.

Metode

RClrospektivno je analizovano 145 bolesllika sa MA,operisanih nn Klinici za neurohirurgiju VMA (102 sa gliobla­stomima multifonne i 43 sa anaplasticnim asrrocitomom). Kli·

Pavlicevic G, Roganovic Z. Vojnosanil Prcgl 2003: 60(2): 147-154.

CTpalla 148 BOJHOCAHI1TETCKI1 nPErJlE.ll bpoj 2

51. I - Preope:rativni simptomi i znaci kod bolcsnika sa ma~

lignim aSlrocitomom mozga (%)

51.2- Preoperativni i postoperativni klinifki statusbolesnika sa malignim aSlrocitomima

Dijagnoza je utvrdivana proseeno 56.1±35,8 dana na­kon pojave prvih simptoma. Taj inlerval je bio do 30 danakod 51 %, 30-60 dana kod 23%. 60-90 dana kod 14%, a du­fi od tri meseca kod 12% bolesnika. Tumor jc dijagnosti~

kovan KT pregledom u 95,2%. NMR pregledom u 13.8%. aangiografski u 2.1 % slu~ajeva.

Preoperalivno je bila najvi~e bolesnika sa KGY=II(37.2%) i KGY=lll (38,6%) (slika 2). Kamofski skor je kod20% bolesnika bio manji od 50. kod 55.9% je bio 50-70. akod 24, I% je bio veti od 70.

E!J Portm«3J svcsli

EJ Epilcpll~ni napadi

~ Scn7.itivni deficil

~ Edem papllc vldnog nerva

I 25 j Poremet8J ramoldc

I .26 I Poremee3J gov'ol"l

I 3) 11l."enlalni derlCtt

I 4% 1PowaeanJc

I 10 I Moloml deficIt

I 1~ I Glavobolj3

KGY

o Prcopcralivnoo Poslopcralivno

IV exilUS

fhIII

'.1&

II

40 %

35

30

25

20

15 F

10

5

Rezullati

nieki status je kvantifikovan Kamofski skorom (KS) (9) i defi­nisanjem kliniekog gradusa po Yasargilu (KGY=I-IV) (10):

I - blagi simptomi (glavobolja, epilepsija), neuroloskinalaz uredan bez funkcionalnih ograni~enja;

II - blagi deficit kranijalnih neravalsenzomolomog si­stema. ali jc bolesnik nezavisan ad tude pomoci;

III - umeren deficil kranijalnih neravalsenzomolomogsistema, koji ograni~ava funkciju iii povecanjc intrakrani­jalnog pritiska sa poremecajem svesti iii prlnje; zavisan odtude pomoci:

IV - teiak deficit kranijalnih neravalsenzomotornog

sistema; bolcsnik jc kvadriplegican, vezan za postclju, ziVOl

mu je ugroien.Konatni ishod operativnog tretmana je procenjivan na

dan OtpUS13 iz Klinike i definisan je kao dobar (ncpromc­

njen iii poboljsan KGY i KS) iii los (smnni ishod iii pogor­san KG Y i KS).

Ovako dobijen ishod lretmana je korelisan sa sledecih5 faklora:

l. starost bolesnika;2. stepeo resekcije tumora, definisan na osnovu intrao­

pcrativne makroskopskc procenc kao (I 1): radikalna ekstir~

paeija (RE). subtolalna ekstirpacija (SE) (ostatak tUlllora do10%), parcijalna ekstirpaeija (PE) (oslalak tumora 10­50%). biopsija (ostatak veti od 50%);

3. lokalizacija (umara. kvalifikovana kao: teoni, slcpo­otni, tcmeni iii potiljatni rei.anj, centralni reianj (pre·centralna i postcenlralna vijuga), limbitki refanj i regijasrednje linije (bazaine ganglije, korpus kalozum, moManostablo, dieneefalon) (10);

4. pro~irenost tumora (infillracija jednog iii vire ref·njeva);

5. preoperativni klinieki status (KGY i KS).Analiziran je i operativni monalilct. posebno za boles·

nike sa razlititirn preoperativnim klinitkim slatusom.Stalistieka znaeajnost dobijenih razlik. u ishodu je te­

stirana izratunavanjem standardne gre~ke i standardne de­vijacije razlika dveju aritmetitkih sredina, i (estorn, Fi~­

rovirn testorn, kao i Studentovim t-testom i utvrdivanjcm te­sta konligencije.

Od 145 bolesnika 110 (75.9%) su bili muskog, a 35(24,1%) tenskog pola.

Najtdci preoperalivni kliIli~ki sirnplomi su bili glavo·bolj. (78%) i motomi deficit (70%) (slika I). Epileptiekenapade je imalo 20% bolesnika, naj~eSce kod tumora u lim­biekom re,nju (28%), korpu, kalozumu (23,8%) i frontal­nom rcznju (23,3%), a rede u slueaju lemporalne (18,6%),parijelalne (16,6%), cenlr.lne (14,3%) i okcipilalne lok.li­zacije (8%). Razlika u u~estalosti napada jc statisti~ki zna­tajna sarno za Iimbi~ki retanj, u odnosu na centralnu i okci­pitalnu lokalizaeiju (x'=6,13 p<0,025 C~0,26). UeeslaloSIepi nap3da kod lumora sa supkonikalnom i konikalnom lo~

kalizacijom je sliena (19% i 32%; /;1,16; p>0,05).

Postoper.tivni KGY je kod 28.3% bolesnik. poboljsanu odnosu na preoperativni. kod 45.5% je ostao neprorne·njen, kod 9.7% je pogorsan, a 16.5% bolesnika je umrlo(slika 3). Tako je dobar ishod operacije imalo 73,8%. a losishod 26.2% svih operisanih bolesnika.

S,arosl bolesnika i ishod OIJeracije. N3jviSc bolesnikaje bilo u slarosnoj grupi od 51-60 godina (27,6%), a najma­nje u slarosnim grupama 20-30 i 71-80 godina (8,3%) (sli­ka 4). Dobar ishod je znaeajno eesci kod bolesnika mladihnego kod bolesnika starijih od 50 godina (84,6% i 67,7%;/=4,9 p<0,05 C~0,21), a i proseena starost bolesnika sadobrim ishodom je znacajno manja nego onih sa losim is­hodo," (50,9±13,4 i 58,9±12,J godina; 1=3.2; p<0.05).

Spoj 2 BOJHOCAHHTETCKI1 nPErllEl\ Crpalla 149

Nt!promenjen45,5%

I)oboljbnje28,3%

8

6

•2

(42.6%) (x'~3.37; p>0.05) (slika 5). Statislicki znacajna za­visnost ishoda od lokaliz.acije lumora poslojala je sarno ugrupi bolcsnika sa PE. gdc je dobar ishod ill1alo 14.3% bo­lesnika sa tumoram lemenog rei.nja. a 70% bolesnika sa

SlcpoOCnJ rc!:mj

Potlljalni'lemcni rdanj

C~nlralOl rd..anj

Radi~aln:l SublOI:lIna P~ijaln3

SI. 3 - Ishod operalivnog lecenja bolcsnika samalignim astrocilOmom mozga (%)

81.6- U~eslalostdobrag ishoda nakan ekstirpacijc tUl110ra razlicitelokaliz3cije

51.5 - Uccstalost dobrog poslopcrativnog ishoda kod matignih aSlrociloma razli~ite

loknlizacije

O+---__---~---~- --_...j

20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

StaroSI (~od.)

51. -l- SlaroSl bolesnika oper\sanih zbog malignog astrociloma

polilja~ni

rctllnj

77.8

lemcnire1anj

slepooenim tumorom (x2=6.42p<O.OI C=0.28) (slika 6).

U grupi sa RE dobar ishodjc imillo 50% bolcsnika Sa (umo·rom u predelu srednje linije i73.3% sa 'Ull1oroll1 slcpoocnogre1nja (x'=1.56; p>0.05). a u gru­pi sa SE dobar ishod je ill1alo44.4% bolesnika sa (umorom sre·

dnjc linije l 75% sa tumorom po­tiljacnog i slepooenog reznja(p=O.29 p >0.05).

Supkortikalna prezentacija lumora je postojala u68.8% bolesnika. Dobar ishod je ill1alo 80% bolesnika sakortikalnoll1 i 56.1 % bolesnika sa supkonikalnoll1 lokaliza­eijoll1 (x'=2,4 p>O.05).

Prosirenost (umora ; ;shod operacije. Maksimalni di­jamcwr tumora je u 66,9% slufajeva bio veci od 5 em. Sa­rno jcdan moidani reianj jc bio zahvacen tumorom kod35.9% bolesnik•• dva rdnja kod 43.4%. Iri reinja kod14.5%. vile od Iri kod 3.4% bolesnika. a kod 2.8% je 'umorbio smcslen u srednjoj liniji. UcestaloSl dobrog pO.!.lopcrali­vnog ishoda je manja ako je lUmorom zahvaccno tri iii viserefnjcva (53,9%), nego ako tumor zalwata sarno jcdal1(82.7%) iii dva rcinja (77.8%). a ova mzlika je stalistickizna~ajna (x'=7.81 p<O.O I C=O.22).

Ako se amtliziraju sarno bo­lesniei sa RE. dobar ishod po,tojiu 85,2% i 80.7% innltmcij. jed­nog i dva rcznja i u 51.7% inlil­traeija tri iii vi~e Jobusa (x2=9.J2:p<0.01 C=O.34) (,Iika 7). Kodbolesnika sa SE uceslaloSl dob­rog ishoda je 75% i 92.3%. ako jeinfiltrisan jcdan iii dva retnja. asarno 25% ako je intiltrisano lriiii vile reznjeva (p~0.02 p<0,05).Kod bolesnik. s. PE uceswlosl

75,7".762.7

limbi~kl ~colli rctanj slepoo~ni

rclanj relunj

..

ccnlralnircianj

42.6

Brojbolcsni~a

srcdnjaIinija

50

30

20

1Oj..... ~-

..

100....,.,.

• +-L--J..~...l--L..,-..l_...l-~L--..l~...l-_L..,-J.._...l-~L--'-~

Slepen resekcije lumora i ishod operacije. Tumor jcradik.lno ekslirpiran kod 48.3% bolesnik•. subtol.lno kod15.2%. parcijalno kod 30.3%. a kod 6.2% bolesnika je uci­njena sarno biopsija lumora. Dobar postopcralivni ishod jcimalo 75,7% bolesnika sa RE. 72,7% bolesnika sa SE i68.2% bolesnika sa PE (/=0.08 izmedu mdikalno i subto­lalno opcrisanih a /=0.68 izmedu radikalnolsubtotalno opc~

risanih. i parcijalno operisanih p>O,05).Lolwliulcija lumora i ishod operacije. Lokalizaeija lurner

ra n.lcvoj slmni bilaje kod 40.7%. na desnoj kod 49%. a bila­ler.llno kod 10.3% bolesnika. Najce!':c je bio zahva':en slcpoo­cni rezanj (48,3%). zmim ceoni I tcmeni (po 31 %), centralni(24.1 'I.). limbicki (18.6%) i potilja~ni reianj (15.9"10).

Dobar ishod je bio najceW kod tumom potiljacnogreznj. (78,3%), • najredi kod tumora u srednjoj \iniji..

CTpaHa 150 BOJHOCAHHTETCKH nPErJlE.!l lipoj 2

81. 7 - UcestaloSl dobrog ishoda nakon ekstirpacije lumararazlicilc ekslenzivnosti

potvrduju tvrdnje iz literature 0 ce~6:im epilepticnim napa­dima kad lUmora sa kortikalnoJ11. U odnosu na tumore sa su­

pkortikaillom prezemacijom (20, 21), ali su u sup­rotnosli sa misljenjem da tumori cenlroparijctalneregije imaju veei epileptogeni potencijal (22-25).

Prosccan interval izmedu prvih simptoma ipost8vljanja dijagnoze je u na~oj seriji znatno kra­oi (56 dana) nego kod veeine drugih autora (do300 dana) (26-28). Osim toga. kod 51 % nasih bo­lesnika dijagnoza je postavljena u prvih mesee da­na od po~etka simptoma, dokje, na primer, u serijiRotha (29) takvu dijagnozu imalo samo 20% bole­snika sa MA.

U dijagnostici MA danas se najcesce koristiNMR, kojom se. preciznije nego KT·om, definisuvelitina i lokalizacija lezije, kao i njen odnos pre­ma susednim strukturama. Kelly (30) je kod bole­

snika sa MA stercotaksnom biopsijom potvrdio postojanjctumorske infiltraeije u podru~ju videnom NMR prcglcdom(T2 sekvenca). koje se nije prikazivalo KT pregledom. Ikad Ilas se u dijagnostiei MA u poslednjc vreme sve ~csce

koristi MRI. posebno zn lumorc lokalizovane u diferentovu­nim zonama. kao i za MA koji se atipi~no prikazuju na KT.Angiografski preglcd danas ncma veci zna~aj u dijagnostici.

Staresna struktura nasih bolesnika odgovara uglavnompodacima iz literature (I. 14, 31-35). Jedino odstupanje po­stoji za bolesnike starije od 70 godina. koji su u nasoj senjiredi, suprotno iskustvima drugih (32, 34-37). VcestalostMA mcdu stanovnicima SAD, starijim od 75 godina, udvos­

trucenaje u periodu 1968-1985, sto americki autoriobjasnjavaju boljom dijagnostikom (35). V nasimuslovima je sigumo jedan brej starijih bolcsnika saMA izmakao detaljnoj dijagnostici i pogrdnoshvaccn kao mozdana ishemija. senilna dClllencijaiii drugi neuroloski porcmecaj, tim pre sto je glav­nina prikazane serije nastala tokolll ratnih desavn­nja nn ovim prostorima. kada su uslovi za dijagnos­tikovanje ovakvih oboljenja bili tcski.

Veeina autora je saglasoa da starosna dob bit­no utice na ishod operativnog lecenja MA (38-42),a (0 potvrduju i nasi rezultati.

Maligni astrocitomi su kod 95% bolesnika 10­kalizovani supratentorijalno. naj~dcc frontotcillporaino.zbog vel ike mase ovih reznjcva i velikag broja asacijativnihvlakana izmedu njih (15-17). V nasoj serijije slepoocni re­zanj bio zahvacen kod ~ak 66,9% balcsnika, ~to je dvostru­ko ~eSce u odnosu oa cconi i temeni refanj. Yasargil (10)smatra da je i limbicki sistem predilekciono mesta za MA,ali na~i rczultali ne patvrduju avakav stay s obzirom na todaje limbicki relanj bio lOhvaeen tumorom kod 18,6% bo­Icsnika, SlO je srazmerno njegovaj velicini.

U nasaj seriji su najveci operativni rizik imali bolesni­ci sa tumorom u srednjaj liniji i u ccntralnom reznju. Vccinaautora jc saglasna da duboka lokalizacija tumora zna~ajno

pavecava aperativni rizik, te kod tumora u predelu srednjelinije preporucuju samo biopsiju (I, 10,43). Medutim. ovaj

I reZanj

2 rei-nja

3 reinja

23

ParcijalnaSubtotalnaRadikalna

Diskusija

gradus I gradus II gradus III gradus IV

81.8 - Operativni mortalitct II bolesnika sa razlicitim preoperativnimklini~killl statusam (%)

Anaplasticni astrocitomi cine oko 9%. a glioblastomi15-20% svih intrakranijalnih tumora, Ie su incidence ovihtumora u odllosu od I: I,7 do 1:2,2 (I). U nasoj seriji su gli­ablastami ne~to ccSci ad anaplastiCnih astracitollla (1:2,4).Definilivno razlikov:mje ovih tumara je u dOlllenu patologi­je i lemclji se na endavaskularnoj prolifcraciji. povecanojceJuJarnoj a1jpiji i nekrozi (J. 12).

Muskarci ~esee obolevaju od MA (1:1,4 do 1:1,6) (13,14), a izrazilija predominacija muskog pala u nasoj seriji(1:3,1) je verovatno posledica veeeg broja vojnih osigma­nika muskog pola.

Tipicni klini~ki zoad malignih astrocitoma (MA) suglavobolja. kognitivni poremecaji, poremecaj licnosti, epinapadi i fokalni neurolo~ki deficit (15-19). Nasi rezultali

100

80

60

40

20

o.j4il!!I.--

dobrog ishoda u pomenute tri podgrupe je bila 76,5%;56,4% i 72,2% (p=0,37 p>O,05).

Preoperar;vni klinicki staWs ,. ishod operacije. Razlikcu ucestalosti dobrag ishoda u grupam8 bolesnika sa razlici­tim KGY nisu bile statisticki zilacajne (67,8-81,5%;/=1,69: p>0,05). Dobar ishod je imalo 68,3% bolesnika saKS<50 i 78.1% bolesnika sa KS>50 <x'=1,76; DF=I;p>0,05).

Operativni morralitet. Ukupni opcrativni mortalitCl bioje 16,5%. Mortalitet je bio nili kod bolesnika sa KGY=I(16,7%) i sa KGY=II (7,4%) nego kod bolesnika saKGY=1I1 (23,2%) i KGY=IV (27,3%), a ova razlika je sta­tisticki znacajna <x'=4,82; p<0,05 C=0.21) (slika 8). V bole­sllika sa KS<50 mortalitet je bio 23,8%, a II % kod bolesni­ka sa KS>50 <x'=4,25; p<0,05 C=0,2).

6poj 2 BOJHOCAHHTETCKH nPErJIE.L\ Crpana 151

stav se postepeno menja, narotito u poslednjih nekoliko go­dina nakan uvodenja novih operativnih tehnika. Primenomkompjuterom asistirane stereotaksne resekcije laserom ek­slirpira se masa koja na KT-u prima kontrosl i koja sadrfi gus­to pakovane tumorske cclije, dok se okolna hipodenzna regija,sa infiltrativnllU tumorsklm cehjarna unutar nonnalnog rnof­danog parenhima, ne resecira (7, 39). Hiru~ki prislup lakvimdubokim lumorima podrazumeva prolazak kroz nediferenlo­vane moidane regijc, paralelno sa glavnim putevim3 (7, 39).

Pri rcsckciji tumora centralnog reznja veoma je korisno mapi­ranje korteksa i supkorteksne bele ma50 (44).

Dobra prcopermivna priprcma: lrctman hidrocefalusa,

antikonvulzivna ternpija i, narotito, anticdemska tcrapija kor-

nja mozdanog mapiranja, otvorenog NMR sistema i neuro­navigacije (41, 53). U na~oj seriji je radikalno i sublotalnockslirpirano 63.5% tumora. SIO je znatno vise nego u drugimobjavljenim serijama (27, 37, 54, 55). Na ialost, pri tomenisu mogla biti koristena pomcnuta tehnicka dostignuta.

Preoperutivno kHnitko stanje nasih bolesnika nije utica­10 na ishod operaeije, ali je smrtni ishod bio znacajno cescikod bolesnika sa teiim preoperativnim klinickim stanjem.

Opcrativni mortalitet za MA ne bi trebalo da bude vetiod 5%, a morbiditel veei od 10% (9) (tabela I). Srazmemo vi­sok mortalitet u naWj seriji je verovatno posledica insistiranjana radikalnoj iii subtotalnoj resekciji. uprkos nepovoljnoj 10­kalizaciji tUl1lora i nedovoljnoj tehnickoj opremljenosli.

Tabcl.lPostopcrativni mortalitct i morbiditct kod malignih glioma mozga

ScrijaCushing 1932 (36)

Davids i sar. 1949 (35)Granl 1956 (55)

Frankel i German 1958 (58)Ley i sar. 1962 (59)

Hitchcock i Salo 1964 (46)Jel,ma i Buey 1967 (47)Salernan i sar. 1982 (48)Ammirali j sar. 1987 (3)

Hollcrhage i sar. 1991 (42)Saleman 1994 (49)VMA 2001

Broj bolcsllika1173

187

35018339922212274

31118509145

Morbiditcl17,2

41,1

3818,5

21,S1927,9

0,7

o172,7

16.5

Mortalitet

16

89,6

tikosteroidim3 je znatajno smanjila operativni morbiditct imonaEtel (45, 1). Sam operativni poslupak podrazumeva bio­psiju. redukciju iii radikalllU ckslirpaciju lUmora. U na~oj seri­ji je cesce primenjivana radikailla ekstirpacija, dokje biopsijarndena u svega 6,2% slucajeva. znatno rede nego u drugimeentrima (15-85%) (3, 42, 46-49).

Biopsija moze biti otvorena, nakon kraniotomije. iiizatvorena- biopsijskom iglom vodenom endoskopski. stere­olaksno iii slobodnom rukom (I). Mi smo radili otvorenubiopsiju, koja je u najveccm broju slu~ajeva podrazumevalai pratnjenje tumorske ciste. Vecina hirurga smatra da je bi­opsija indikovana kod l11ulticcntricnih tumora, difuzne pro­tetosti mozga anaplasticnim astrocitomom (gliomatosis ce­rebri). bilalcralnih tumora i tumora korpus kalozuma i cen­lralnezone(I,IO).

Biopsiju treba raditi i karla lokalizllcija i radiolo~ki iz­gled tumora snatno ukazuJu na konkretan histoloSki lip, jerse dijagnoza drugacija od ocekivane dobija u 10-26% slu­cajeva (50). Operativni rizik nakon biopsije MA jc veomamali (40), a samo jedan na~ bolesnik (tumor moidanog slabla)je nakon biopsije imao pogodanjc neurolo~kog stalUsa.

Prema vecini autora preiivljavanje je duze kod radi­kalno opcrisallih bolesnika nego nakon purcijalne resekcije ibiopsije MA (3, 51, 52). Najveei broj radikalnih resekcijaMA je ucinjen u poslednjih nekoliko godina, nakon uvode-

Morbiditet i mortalitet su Yeti nakon parcijalne nego na­kon radikalnc Hi subtota\ne rcsckcije zbog ~esceg poslopera­tivnog krvarenja i ce~ee moidane hemijaeije (38, 56). To pot­vrduju i na~i rezultati, mada razlika u ishodu nakon razlicitogobima resekcije tumora nije bila statisticki znacajna.

U na~oj scriji konikalna iii supkortikalna prezcntacijanisu znacajno utica Ii na ishod opei"acije. Vecina tumora sakortikalnom prezentacijom se moze bezbedno ekstirpirati.Ako se (okom resekcije tumora hirurg zadrZi unutar makro­skopskih tumorskih granica. Yasargil smatra da nema rizikaod poslopermivnog dodatnog neurolo~kog defici:a (10),mada ima i suprotnih tvrdnji koje sc tcmclje na poslojanjufunkcionalnog mozdanog tkiva Ullutar patohistoloski doka­zanog malignog glioma (57).

Zakljucak

Na osnovu dobijenih rerultata mofemo zaklju~iti sledeec:- Slarost bolesnika preko 50 godina i ra~irenust tumora

na lri iii vise mozdanih reznjeva znacajno smanjuju verova­tnoc:u dobrog ishoda operacije malignog astrociloma;

- slepcn resekcije tumora (iskljutujuci biopsiju) nc utiteznatajno nn ishod opcrncije. Prednosl treba dati rndiknlnoj isubtOlalnoj ckslirpaciji u odnosu na parcijalnu resekciju jer nedovodc do povecanja operativnog morbiditeta i mortaliteta;

CTpaHa 152 BOJHOCAHHTETCKI1 nPErJlEIl bPOj 2

- ishod operacije je SI,1biji kod lokalizacije u centra!·

nom reinju i u regiji srednje linije. ali je ova razlika u isho­di statisticki znacajna sarno kod bolesnika kod kojih je uci­

njena parcijalna ekstirpacija lumara;- operativni lfIortalitet je znacajno vec':i kad bolesnika

so. tezim preoperativnim klinickim stanjem.

U skladu so. sadasnjirn tchni~kim mogucnosti0l3 UVMA biopsija malignog aStrociloma mozga jc indikovanaked starijih bolesnika, kod bolesnika sa losim prcoperativ­

nim klinickim stanjem, tumara koji su zahvmili Iri iii visemozdanih reznjeva i supkorteksne lokalizacijc lumara u di­fercmovanim regijama mozga i u strukturama srednje Iinije.

LITERATURA

I. Berger MS, Wilsoll CB. Tex.Lbook of Gliomas. Phila·

dclphia: W.B. Saundners Co. 1999.

2. Burger PC, Scheil/Wller BW, Vogel FS. Surgical Pa4

thology of the Nervous System and Its Coverings. 3rd

ed. New York: Churchill Livingstone; 1991.

3. Ammirati M, Vick N, Uaa Y, Ciric J, Mikhacl M. Effectof the extent of surgical resection on survival and qual­ity of life in patients with supratentorial glioblastomaand anaplastic astrocytomas. Neurosurgery 1987;21(2): 201-6.

4. Prognostic factors for high gmde malignant glioma:development of a prognostic index. A Report of (heMedical Reasearch Council Brain Tumor Working

Party [editorial]. J Neurooncol 1990; 9(1): 47-55.

5. Shapiro WR. Treatmcnt of neuroectodermal brain tu­1110rs. Ann Neurol 1982; 12(3): 231-7.

6. Dall/1ws-Duport C, Scheir/uwer OW. Kelly PJ. A his­tologic and cytologic method for spatial definition ofgliomas. Mayo Clin Proe 1987: 62(6): 435-49.

7. Kelly PJ. Kall BA, Goerss S, Eamest F 4th. Computer­assisted stercotaxic laser resection of intra-axiat brainneoplasms. J Neurosurg 1986: 64(3): 427-39.

8. Kelly PJ, Kall B, Goerss S, Alker GJ, Jr. Precision re­

section of intra-axial eNS lesions by Cf-based stereo­tactic craniotomy and computer moniliored C02 laser.Acta Neurochir (Wicn) 1983; 68(1-2); 1-9.

9. Kamofst...y DA. Abe/mallll WH, Craver LF. The use ofthe nitrogen mustards in the palliative treullnent of car­cinoma. Cancer 1948; I: 634-56.

10. Yasclrgil MG. Intrinsic tumors. In: Yasargil MG. editor.Microneurosurgery. Vol IVB. Stuttgart: Georg ThiemeVerlag; 1994. p. 245-360.

II. Scerrari M, Roselli R, /acoangeli M. Pompllcci A, RossiGF. Prognosie factors in low grade (WHO grade If)

gliomas of cerebral hemispheres: the role of surgery. JNeurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61 (3): 291-6.

12. Davis R. Grading of gliomas. In: Ficlds WS, editor.

Primary Brain Tumors: A Review of Histological Clas­sific3l;oll. New York: Springcr-Verlag: 1989. p. lSD-S.

13. Kaba SE, Kyritsis liP. Recognition and managamemof gliomas. Drugs 1997; 53(2): 253-44.

14. VeJema JP. Walker AM. The age curve of nervous sys­tem tumour incindencc in adults: common shape but

chullging levels by sex, race and geographical locmion.Int J Epidcmiol 1987; 16(2): 177-83.

15. Harsh CR, WiI.wll CB. Neuroepithelial tumors of !headult brain. In: Youmans JR. editor. Neurological sur·gery. 3rd cd. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1990. p.

3040-136.

16. Puchner MJ, Herrmalln HD. Berger J. Cristame L.

Surgery. lanloxifen, carboplarin and rudiOthcrapy in thetreatment of newly diagnosed gliob13stoma patients. JNcurooncoI2000; 49(2): 147-55.

17. Ushio Y. Kochi M. Prognostic factors in mulignantgliomas. Gan To Kagaku Ryoho 1996; 23(5): 643-8.

18. Black PM, Wen PY. Clinical, Jaboralory, and rndiologicdiugnosis. In: Kaye A. unvs E. editors. Encyclopedia ofBruin Tumors. Edinburgh: Churchill Living!o.tolle:1995. p. 191-214.

19. Well PY, Shiff D. Clinical evaluation of patients with aS4

trocytomas. In: Black P, Schoelle W, Lampson L. editors.Astrocytomas. Oxford: Blackwell: 1993. p. 26-35.

20. Cascillo G. Booll P, Fish D. Surgically remediable le­sional syndromes. In: Engel J Jr. editor. SurgicalTreatment of the Epilepsies. 2nd cd. New York: Lip­pincou-Raven; 1993. p. 77-85.

21. Penfield W. Ericksoll Te. Tarlov I. Relation of intrac­ranial tumors and symplOmatil.: epilepsy. Arch NeurolPsychiatry 1940; 44: 300-12.

22. Kerz. E. Brain tumours and epilepsy. In: Villkell PJ.

Bm)'11 CW, editors. Handbook of Clinical NeurologyVol 16. Amsterdam: Elsevicr; 1974. p. 254-69.

23. A::.i'~i A. Black P. Miyamoto C. Crolll Sf. Treatment ofmalignant astrocytomas with repetitive resections: alongitudinal study. Isr Med Assoc J 2001; 3(4): 254-7.

24. Tel/eill/l AE, Philips MF, CrilJo PB. Judy KD. Postop­

erative epilepsy in patients undergoing craniotomy forglioblastoma multi forme. J Exp Clin Cancer Res 2001;

20(1): 5-10.

25. Rasmussen T. Surgery of epilepsy ass(){.i.:Hed with braintumours. In: Purpura DP, Pellry JK, NJalrer RD. edi­tors. Advances in Neurology: neurosurgical manugc­ment of the epilepsies. Vol 8. New York: Raven Press;1975. p. 227-39.

26. Loiseau H. Kamar G. The role of surgery in the trcat­mem of glial tumors. Cancer RadiOlher 2000: 4 SupplI: 48s-52s.

Epoj 2 BOJHOCAHI1TETCKI1 TIPErnEn CTpalla 153

27. A:dzi A, Black P. M(vam01o C. Croul SE. Treatment ofmalignant astrocytomas with repetitive resection: alongitudinal S1udy.lsr Med Assoc J 2001; 3(4): 254-7.

28. Russell DS. Rubinstein U. Pathology of tumors of thenervous system. 4th ed. Baltimore: Williams nnd Wil­kins; 1977. p. 191-5.

29. Strickler R. Phillips ML. Astrocytomas: the clinicalpicture. Clin J Oneol Nurs 2000; 4(4): 153-8.

30. Kelly Pl. DOll1llos-Duport C. Scheir/wller BW, KallBA. Kisperr 013. Stereotactic histologic correlations ofcomputed tomography - and magnetic resonance imag­ing - defined abnormalities in ptlticms with glial neo­plasms. Mayo Clin Proc 1987: 62(6): 450--9.

31. Pas~ar L. ulperriere N, Groome P. Schulze K, Macki/­101' NJ. Holowary E. A populalion-based study ofglioblastoma Illulliforme. lilt J Radial Oneol Bioi Phys2001; 51(1): 100-7.

32. Creig NH. Rei,\' LC. Yancik R, Rapoport SI. Increasingannual incidence of primary malignant brain tumors inthe elderly. J NaIl Cancer Inst 1990; 82(20): 1621-4.

33. Boring Cc. Squires TS, TOllg T. Cancer stastislics,1992. CA Cancer J Clin 1992; 42(1): 19-38.

34. Fernandez' PM, Brelll S. Malignant brain tumors in theelderly. Clin Ceriatr Med 1997: 13(2): 327-38.

35. Davis DL, Schwanz 1. Trends in cancer mortality: USwhitc males and females. 1968-83. Lancet 1988;1(8586): 633-6.

36. Cushing H. Intracranial tumors - Notes upon a seriesof two thousand verified cases with surgical- mortality.percentages pertaining thereto. Springfield. Illinois:

Charles C. Thomas; 1932.

37. Davis L, Martin J. Goldstein SL. Ashkellazy M. Astudy of 211 patients with verified glioblaslOma multi­forme. J Neurosurg 1949; 6: 33-44.

38. Fad,,1 e. Wood J. Thaler H. Caliciell J. Patterson RHJr, Posner JB. Morbidity and mortality of craniotomyfor excision of supratentorial gliomas. Neurology 1988;38(9): 1374-9.

39. Kelly PJ. Hwu C. The limited v,i1ue of eyrore-ductivc surgery in elderly palicnls with malig-nant gliomas. Neurosurgery 1994; 34( I); 62-6.

40. Hwallg SL, Yallg YH. Lie" AS. Ch"allS Me. Challg SJ.Chang YY, et 0.1. The conditional survival slalislics forsurvivors with primary supratcnlOrial aSlrocytic tumors.J Neurooncol 2000; 50(3): 257-64.

41. Sawaya R, Halllmolld M, Schoppa D, Hess KR, Wu S2.Shi WM. et al. Neurosurgical outcomes in a modern se­ries of 400 craniOlomies for trearmenl of parenchymaltumors. Ncurosurgcry 1998; 42(5): 1044--55.

42. Hollerlwge HG, ZUlIlkeller M, Becker M, Dietz H. In­nucnce of type and extent of surgery on early resultsand survival time in glioblastoma multiforme. ActaNeurochir (Wien) 1991; 113(1-2): 31-7.

43. Albright AL, Packer Ri, Zimmerman R, Rorke LB,Boyeff i, Hammond CD. Magnetic resonance scansshould replace biopsies for the diagnosis of diffusebrain stem gliomas: a report from the Children's CancerGroup. Neurosurgery 1993; 33(6); 1026-9.

44. Pilcher WH, Rllsylliak WC. Complications of epilepsysurgery. NeulOsurg Clin N Am 1993; 4(2); 31 1-25.

45, Papadopoulos Me. Saado/lll S, Davies DC, Bell BA.Emerging molecular mechi.lni:-.ms of brain tumour oc­dema. Sr J Neurosurg 2001; 15(2): 101-8.

46. Hitchcock ER, Sara F. Treatmenl of malignant glioma.J Neurosurg 1964; 21: 497-505.

47, iehillla R, B,ICY Pc. The treatment of glioblaslOmamultiforme of the brain. J Neuro,urg 1967; 27(5):: 388-400.

48. Salelllall M. Kaplan RS. Ducker TB, Abdo H. MolIC­gomery E. Effcct of age and reopenllion 011 survival in

Ihe combined modality lreUlment of maligllalH astrocy·loma. Neurosurgery 1982; 10(4): 454--63.

49. Salcmall 1'.1, Scholtz H, Kaplan RS, Kulik S. Long-termsurvival in pUlients with malignalH aSlrocylOma. Neu·rosurgery 1994: 34(2): 213-9.

50. Frank F, Felbri:.i AP, Celist G. Frank-Ricci R, Piau}M. Spagnolli F. Stereotaxy and lhalamic masses. Sur·vey or 44 cases. Appl Neurophysiol 1987; 50(1-6):: 243-7.

51. Quigley MR. Flore,\' N, Maroa" Je. Sarge'" B. Ltlllg S.Elrifai A. Value of surgical intcrvention in the treat­ment of glioma. Stcreotacl FUllct Neurosurg 1995;65(1-4): 171-5.

52. Ciric I, Ammirati M. Vick N, Miklwel M. Supratentorialgliomas: surgical considerations and immediate post­operative results. Gross total resection versus partialresection. Neurosurgery 1987: 21(1): 21-6.

53. Black PM, Alexander E Jrd, Martin C, Moriarty T,Nabavi A. Wong n, el al. Craniotomy for tumor treat·

ment in an intraoperative magnelic resonance imagin­

ing unit. Neurosurgery 1999: 45(3): 423-34.

54. Chamberlaill MC, Korma"ik PA. Practical guidelinesfor the treatment of malignant gliomas. West J Med1998; 168(2): I 14-20.

55. Gram F. A study of the results of surgical treatmenl in2326 consecutive patients with brain tumors. J Neuro­surg 1956; 13: 479-88.

56, Kader A, Sisti MD. Surgical complications of suprmen·torial astrocitomas. In: Post DK, Friedman ED,McCormick P, editors. Postoperntive complications inintracranial neurosurgery. Stuugan: Georg ThiemeVerlag; 1992. p. 28-33.

57. Skirboll SS, OjemwlIl CA. Berger MS, Lettieh E, Win"HR. Functional cortex and subcortical white matter Icrc"ted within gliomas. Neurosurgery 1996; 38(4): 678-84.

Cll'alla 154 BOJHOCAHHTETCKH nPErJ1En bpoj 2

58. Frankel SA. German Wi. Glioblastoma muhiforme: re­view of 219 cases with regard to natural history, pa­thology, diagnostic mcthods and treatmcnt J Neuro­surg 1958; 15: 489-503.

59. Ley A, Ley A Jr, Guitar! JM, Oliveras C. Surgical man­agement of intracranial gliomas. J Neurosurg 1962:19(5): 365-74.

Rad jc primljen 29. V 2002. god.

Abstract

Pavlicevic G, Roganovic Z. Vojnosanit Preg12003; 60(2): 147-154.

MALIGNANT BRAIN ASTROCYTOMAS - THE OUTCOME OF SURGICALTREATMENT

Background. The aim of this study was to analyze the outcome afler the surgicaltreatment of patients with malignant brain astrocytomas, as well as the factorsinfluencing the outcome. Retrospective study was performed on 145 operatedpatients (102 with glioblastoma multiforme, and 43 with anaplastic astrocytomas).Methods. Clinical state was graded according to the Yasargil scale (grades HV)and the Karnofski score, and the outcome was defined eifher as good (better orunchanged clinical state) or as poor (deteriorated state or death). The outcome wascorrelated with patients age and preoperative clinical condition, as well as with theIccalization, extensiveness and the extent of resection of the tumor. Results.Preoperative clinical state of patients most frequently corresponded to grades II-III(75.9%). Radical resection was done in 48.3%, subtotal in 15.2%, partial in 30.3%,and biopsy was performed in 6.2% of patients, with the total operative mortality of16.5%, morbidity of 9.7%, and good postoperative outcome in 73.8% of thepatients. The incidence of good postoperative outcome did not significantly dependon the tumor location (42.6-78.3%). cortical presentation, the extent of resection(68.2-75.7%). and preoperative clinical state (67.8-81.5%). Good outcome wasseen in 82.7% of patients with one, and in 53.8% of patients with three or moreinfiltrated lobes (p<0.01). Patients with poor outcome were significantly older inaverage than the patients with good outcome (58.9±12.1 and 50.9±13.4 years ofage, respectively; p<0.05). Operative mortality was 7.4%, and 27.3% for clinicalgrades II and IV (p<0.05), namely 11 % and 23.8% for the patients with theKarnofski score above and under 50 (p<0.05). respectively. Conclusion. Theoutcome after the operative treatment of malignant cerebral astrocytomassignificantly depended on patient's age and the extensity of the tumor. For suchpatients operative mortality was also significantly influenced by clinical preoperativestate.

Key w 0 r d s: brain neoplasms; astrocytoma; neoplasmInvasiveness; neurosurgery; neurologicmanifestations; treatment outcome.

Correspodcnce to: Ooran Pavliccvic, Vojnomedicinska akadcmija, Klinika za neurohirurgiju; Cmotravska 17, 11040 Beo­grad. Srbija i Crna Gora; Tel. +381 11662755, Ext 26 710.