Kanser Tedavisinde Radyoterapinin Yeri

Kaan Oysul Tıp Doktoru

Radyasyon Onkolojisi Profesörü

Medicana International Ankara Hastanesi Cyberknife Radyocerrahi ve İleri Radyoterapi

Teknolojileri Merkezi

• Radyoterapi 100 yıldan fazla bir süredir kanser tedavisinde etkili bir araç olarak kullanılmaktadır

• Kanser tanısı konan hastaların % 60’ından fazlasına, tedavilerinin parçası olarak radyoterapi uygulanmaktadır

İçerik • Radyasyonun fiziksel ve biyolojik

temelleri nelerdir?

• Kanser tedavisinde radyoterapinin klinik uygulamaları nelerdir?

• Hangi radyasyon çeşitleri kullanılmaktadır?

• Tedavi süreci nasıldır? – Simülasyon

– Tedavi planlaması

– Tedavi uygulaması

• Endikasyonlar - Yan Etkiler

Radyasyonun Kısa Tarihi

• Wilhelm Roentgen X-ışınlarını 8 Kasım 1895 tarihinde katod tüpleriyle deney yaparken keşfetmiştir – Tüp ile floresan

ekran arasına elini uzattığında kemiklerinin ekranda yansımasını görmüştür

Radyasyonun Kısa Tarihi • 1896’da Henri

Becquerel uranyum tozlarıyla deney yaparken fotoğraf kağıdındaki değişimi gözlemesi sonucunda radyoaktiviteyi keşfetmiştir

• Pierre and Marie Curie 1898 yılında radyum ve polonyumu keşfetmişlerdir

• Bu elementler , ve ışınları şaçmaktadırlar

Radyasyon fİzİğİ

Radyasyon Çeşitleri

• Partiküler – Elektron

– Proton

– Nötron

– Karbon iyon

– Alfa

– Beta

• Elektromanyetik – Gamma

– X-ışını

• Hızlandırılmış elektronun bir hedefe çarptırılması ve yavaşlaması sonucunda X-ışını ortaya çıkar

• Gamma-radyasyon ise kararsız atom çekirdeğinin kararlı hale geçerken bozunması sonucunda çekirdekten yayılan radyasyondur

• Proton siklotronlarda hızlandırılarak elde edilir

Radyasyon Dozlarının

Ölçülmesi

• Abzorbe edilen doz; birim kütlenin abzorbe

ettiği radyasyon miktarıdır

– rad, “radiation absorbed dose” temel birimdir

– Modern birim ise Gray (Gy) 1 kilogramın

abzorbe ettiği 1 jouledür

• 1 Gy = 100 cGy

• 1 cGy = 1 rad

RADYASYON BİYOLOjİSİ

Sellüler Düzeyde Radyoterapi

• Doku içinde enerjisi abzorbe edildikten sonra iyonlaşmaya neden olmaktadır

• Moleküler hasar direk veya indirek iyonlaşma ile ortaya çıkar – DNA en önemli

hedef moleküldür – Su indirek

iyonlaşma için primer mediatördür

– Serbest radikaller ortaya çıkar

İyonlaştırıcı Radyasyonun Etkileri • Hücredeki iyonlaşma fiziksel, kimyasal

ve biyolojik değişikliklere yol açar – Indirek Etki:

• Serbest radikallerin oluşmasına neden olarak DNA molekülünde dolaylı olarak hasarın ortaya çıkması

– Direk Etki: • DNA hasarı

– DNA molekülünde tek veya çift zincir kırıkları

– Hidrojen bağlarında kırılmalar

– Hatalı çapraz bağlantı

• Kanser hücresinde bölünme fonksiyonu ortadan kaldırılarak çoğalması engellenir

Radyoterapinin biyolojik temeli nedir?

• Sağlıklı hücrelerde de aynı etki ortaya çıkar fakat sağlıklı hücreler ortaya çıkan hasarı onarabilirler – Her dokunun bir

tolerans seviyesi vardır

• Bazı kanserler tek başına radyoterapi ile tedavi edilseler de sıklıkla cerrahi ve/veya ilaç tedavisiyle kombine edilerek tedavi etkinliği artırılmaktadır

Radyoterapinin Amacı

• Kanseri tedavi etmek – Lokal tümörleri yok ederek – Cerrahi ve/veya ilaç

tedavisi sonrasında kanserin tekrarlama riskini azaltarak

• Semptomları azaltmak veya iyileştirmek – Tümör büyüklüğünde

küçülme hayat kalitesini artırır

– Ağrı, kanama, nefes darlığı gibi semptomları iyileştirebilir

Radyoterapi

• Radyoterapi sık görülen pekçok kanser türünün tedavisinde temel bir rol oynar – Meme, prostat, akciğer,

rektal, pankreas, özefagus, baş-boyun tümörleri, beyin, cilt, jinekolojik, lenfomalar, mesane kanserleri ve sarkomlarda kullanılmaktadır

Radyoterapi Ekibi

• Radyasyon Onkologları

• Medikal Radyasyon Fizikçileri

• Radyoterapi Teknikerleri

• Radyoterapi Hemşireleri

R.Onkoloğunun yanıtlaması gereken 5 soru

• Radyoterapi endikasyonu var mı?

• Radyoterapinin amacı ne?

• Planlanan tedavi volümü nedir?

• Planlanan tedavi tekniği nedir?

• Planlanan tedavi dozu nedir?

Radyoterapi süreci

• Simülasyon

• Planlama

• Tedavi

Radyoterapi süreci

• Simülasyon • Hastanın pozisyonlanması ve immobilizasyonu • 4-Boyutlu BT görüntülerinin alınması • Hedef volümlerini oluşturabilmek için her kesitte

konturlamanın yapılması • Gros Tümör Volümün belirlenmesi • Klinik Hedef Volümün belirlenmesi • Planlanan Hedef Volümün belirlenmesi

• Planlama • Tedavi portallerinin belirlenmesi • Segmentasyon yoluyla radyasyon yoğunluğunun

ayarlanması • Planlamanın değerlendirilmesi onaylanması

• Tedavi • Hastanın set-up'ı • Tedavi portallarının tedavi pozisyonunda kontrolü • Hastanın tedavisinin yapılması

Pozisyonlama ve İmmobilizasyon

• Hasta rahat ve güvenli olmalıdır

• Setup radyasyon teknikeri için hızlı ve kolay olamlıdır

• Tedavi edilen vucut parçası hareketsiz olmalıdır

• Günlük tedavilerde aynı pozisyon verilebilmelidir

• Kullanılan malzeme radyasyonu korumamalı ve saçılıma neden olmamalıdır

• Ucuz olmalıdır

• Mükemmel bir immobilizasyon sistemi YOKTUR

4-B BT simülatör ile görüntü alınması

GTV

CTV PTV

Hedef volümleri oluşturabilmek için her kesitte

konturlamanın yapılması

Hedef volümleri oluşturabilmek için her kesitte

konturlamanın yapılması

Hedef Volümlerin Belirlenmesi

Tedavi portallerinin belirlenmesi ve

planlama

Tedavi portallerinin belirlenmesi

ve planlama

Tedavi Uygulanması

• Radyoterapi iki şekilde uygulanabilir – Eksternal (teleterapi)

– Internal (brakiterapi) • İntrakaviter

• İntraluminal

• İnterstisyel

• Kontakt

• İmplant

Eksternal Radyoterapi Çeşitleri

• 2-B radyoterapi

Eksternal Radyoterapi Çeşitleri

• 3 Boyutlu Konformal Radyoterapi – BT ve MR Görüntüleri kullanılarak

tümörün 3-B görüntüsü yaratılır • Normal doku hasarı azalır

• IMRT, Yoğunluk ayarlı radyoterapi – 3D-CRT sofistike çeşididir

– Radyasyon birçok hüzmeciklere bölünür ve radyasyonun şiddeti bu sayede ayarlanabilir

– Son 40 yıldaki en önemli gelişmedir

• VMAT, Volümetrik Modulasyonlu Ark Tedavisi

– RT’nin geldiği son nokta

– IMRT’nin eksiklerinin tamamlandığı bir tedavi şekli

IMRT

Lineer Hızlandırıcı

Co-60

Tomoterapi

Proton Tedavisi

ViewRay

Brakiterapi

İnterstisyel

İnterstisyel

İntrakaviter

Intrakaviter

İntrakaviter

İntraluminal

Kontakt

Radyoaktif Kaynak İmplantı

İntraoperatif

IORT

IORT

Stereotaktik Radyocerrahi

• 3-Boyutlu olarak tanımlanmış hedefe odaklanmış radyasyon demetleri ile 1-5 seferde tedavi edilmesidir – Intrakraniyal hedeflere uygulandığında

stereotaktik radyocerrahi (SRC)

– Ekstrakraniyal hedeflere uygulandığında Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) veya Stereotaktik Ablatif Radyoterapi (SABR)

• Co-60 tabanlı radyocerrahi – Gammaknife, Elekta

– Perfexion, Elekta

– Rotating Gammaknife, American Radiosurgery

• Lineer akseleratör tabanlı radyocerrahi – Cyberknife, Accuray

– Novalis, BrainLab

– Axesse, Elekta

– Synergy S, Elekta

– Infinity, Elekta

– Xknife, Radionics

– 3D Line, Elekta

– Tomotherapy, TomoTherapy

• Proton radyocerrahisi

Stereotaktik Radyocerahi (SRC)

• Tümörler – Benign: Meningioma, akustik nörinoma, hipofiz

– Malign: Metastaz, glial tümörler

• Damarsal Patolojiler – AVM

– Cavernoma

• Fonksiyonel Bozukluklar – Trigeminal nevralji

– Obsesif Kompulsif Bozukluk

– Hareket bozuklukları

Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT)

Stereotaktik Ablatif Radyoterapi (SABR) • Ekstrakraniyal radyocerrahidir

• Spinal kolon, karaciğer metastazları, akciğer metastazları ve primer tümörleri, prostat, hepatosellüler karsinoma halen üzerinde çalışılan tedavi endikasyonlarıdır

• Akciğer ve batında yerleşen lezyonlarda solunum ayarlı radyoterapi ile birlikte uygulanır

Cyberknife

6 Boyutlu Kafatası Takip

Tümör içine yerleştirilen altın belirteçlerin takibi

Xsight Spine

Xsight Lung

Xsight Lung

Gelecek Endikasyonlar?

• Atriyal Fibrilasyon (SA Nod Ablasyonu)

• Hipertansiyon (Renal Sempatetik Ablasyon)

• Anfizamatöz Bül (Akciğer Fibrozisi)

• Obezite (hipotalamus)

• Depresyon (ventral tegmental alan)

• Bağımlılık (nucleus accumbens, subtalamik nucleus)

Gelecek Endikasyonlar?

Partikül Tedavisi

• Proton Tedavisi – Proton kullanılarak yapılan tedavi

– Fiziksel özelliği nedeniyle çevreleyen sağlam dokuyu koruyan bir tedavi imkanı sağlıyor

• Nötron tedavisi – Nötronların biyolojik hasar oluşturma

kapasitesinin diğer radyasyonlara göre daha yüksek olması nedeniyle kullanılmaktadır

Hastanın set-up'ı

Görüntü Rehberliğinde Radyoterapi

• IGRT, Özel dizayn

edilmiş lineer

hızlandırıcılar

kullanılarak uygulanır

IGRT

Solunum Ayarlı Radyoterapi

• Hastaların nefes

periyotlarında hastayı

radyasyon verilerek

sanki tümör hiç

hareket etmiyormuş

gibi bir tedavi

sağlanmaktadır

Respiratory Gating

Respiratory Gating

(ABC) Active Breathing Coordinator

ABC

ABC

ABC

25

Synchrony

Palyatif Radyoterapi

• Birçok kanser hastasına semptomlarının iyileşmesi için radyoterapi uygulanmaktadır

• En sık kemik metastazlarında ağrı palyasyonu için uygulanır

– Hastaların yaklaşık % 50’sinde ağrı palyasyonu başarıyla sağlanır

– % 80-90 hastada ise yakınmalarda azalma sağlanır percent of patients will derive some

• Diğer palyatif kullanımlar:

– Spinal kord kompresyonu

– Vasküler kompresyon, superior vena cava sendromu gibi

– Bronşiyal obstrüksiyon

– Gastrointestinal veya jinekolojik tümörlerin neden olduğu kanama

– Özefageal obstrüksiyon

Sık Görülen Radyoterapi

Yan Etkileri

• Yan etkiler tedavi edilen bölgeye sınırlıdır – Meme – ödem, cilt irritasyonu

– Batın – bulantı, kusma, diyare

– Toraks – öksürük, nefes darlığı

– Baş-boyun – tat alamama, ağız kuruluğu, mukozit, cilt irritasyonu

– Beyin – epilasyon

– Pelvis – diyare, sık idrara çıkma, vaginal irritasyon

• Halsizlik geniş alan ışınlamalarında görülebilir

• Tedavi sonrası 2-4 hafta içinde iyileşirler

Radyoterapi Güvenli midir?

• Güvenlik ve etkinliği

sağlamak için pek çok

gelişmeler sağlanmıştır

• Cihazlar rutin olarak

kalibre edilmekte ve

günlük, haftalık, aylık

ölçümler yapılmaktadır

• Fizik Mühendisleri

Odası ve TAEK

denetlemekte ve

lisanslamaktadır

Kanser Tedavisinde

Radyoterapinin Yeri

Kaan Oysul Tıp Doktoru

Radyasyon Onkolojisi Profesörü

Medicana International Ankara Hastanesi Cyberknife Radyocerrahi ve İleri Radyoterapi

Teknolojileri Merkezi