13

Kapitel 2

Sundhed og sygdom

Dette kapitel fremlægger, diskuterer og udvikler et sundheds- og sygdomsbegreb der kan

besvare undersøgelsens spørgsmål. Det gøres således, at forbindelsen mellem maskulinitet

på den ene side og sundhed og sygdom på den anden side i et livsverdensperspektiv gøres

teoretisk muligt.

Kapitlets udgangspunkt er en bestemmelse af sundheds- og sygdomsbegrebet

med udgangspunkt i en række diskussioner af forskellige sundhedsbegreber. Afsættet sker i

kritikken af det biomedicinske sundheds- og sygdomsbegreb, som tager udgangspunkt i

diskussionen af det såkaldte åbne sundhedsbegreb. Med udgangspunkt i dette begreb

diskuteres essentialistiske og biomedicinske begreber og forskellige historiske og

kulturelle sundheds- og sygdomsbegreber. Det åbne sundhedsbegrebs kritik af det

biomedicinske sundhedsbegreb deles med nærværende undersøgelses sundheds- og

sygdomsbegreb, men det åbne sundhedsbegreb kritiseres og afvises på to andre områder.

Dels i relation til den fænomenologiske forståelse af sygdom og sundhed, og dels på grund

af sin indbyggede relativisme. Dette gøres i relation til bla. Gadamer, Heidegger, Lene

Otto og U. J. Jensen. Samtidig bestemmes og diskuteres de interne relationer mellem

sundhed og sygdom med udgangspunkt i T. K. Jensen, T. J. Johnsen og Aaron

Antonovsky. Herefter diskuteres og positioneres undersøgelsens sygdoms- og

sundhedsbegreb i relation til illness og disease distinktionen med udgangspunkt i Feinstein

og Elsass. Endelig diskuteres begreberne kvalitativ og kvantitativ sundhedsforskning i

relation til undersøgelsens sundheds- og sygdomsbegreb.

Således udvikles og fremlægges et led i den teoretiske besvarelse og der

udvikles til undersøgelsen et særligt sygdoms- og sundhedsbegreb, der bestemmes

igennem dette kapitels diskussion og kritik.

14

1. Wackerhausens åbne sundhedsbegreb

Filosoffen Steen Wackerhausen er mere end nogen anden blevet forbundet med det

såkaldte åbne sundhedsbegreb. Han fremfører i artiklen: Sundhed, sygdom og

kommunikativ praksis14 denne argumentation på en enkel og sammenfattet måde. For det

første bestemmer han sundhed og sygdom horisontalt ud fra den antagelse at:

Der er en i øjnefaldende relativitet fra kultur til kultur, både med

hensyn til de tilstande og fænomener, som er uønskede –

sygdomme – og de tilstande og fænomener, der søges fremmet –

sundhed.15

Relativiteten giver sig ikke blot udtryk i en forskellighed, men også i en

modsætningsfyldthed mellem forskellige kulturer. Wackerhausen hævder at en person som

er sund i én kulturel og historisk kontekst kan være usund i en anden. På samme måde med

sygdom. Han giver en række mindre eksempler bl.a. på skizofreni, som anskues som en

sygdom i den vestlige verden, men ikke i kulturer med shamanistiske træk. I vores kultur

ser vi på den skizofrene person som handlingsinvalideret i forhold til vores vestlige kulturs

typiske mål, opgaver og livsbetingelser, hvorimod de skizofrene i kulturer med

shamanistiske træk – netop i kraft af deres skizofreni – ifølge deres kultur og religiøsitet

kan handle adækvat i forhold til deres typiske mål, opgaver og livsbetingelser ved fx at

kunne kommunikere med guderne. Denne konstatering af relativitet benytter

Wackerhausen til at konkludere:

Af dette følger umuligheden af at give en psykisk og kropslig

(psykologisk og biologisk-medicinsk) bestemmelse af sundhed og

sygdom, som har tværkulturel og transhistorisk gyldighed. Det

vil sige at en psykologisk og biomedicinsk essentialisme dermed

14 Steen Wackerhausen: Sundhed, sygdom og kommunikativ praksis, pp.233–251 i Tværvidenskabelige perspektiver på sundhed og sygdom på sundhed og sygdom, redigeret af Helle Ploug Hansen og Pia Ramhøj, 1997, Akademisk Forlag. Findes også i Steen Wackerhausen: Et åbent sundhedsbegreb – mellem fundamentalisme og relativisme, pp. 43–73 i red. U. J. Jensen & P. F. Andersen: Sundhedsbegreber – filosofi og praksis, 1994, Århus, Philosophia. 15 Wackerhausen 1997 pp. 234–235.

15

er udelukket i og med, at en tværkulturel bestemmelse af sundhed

og sygdom ikke lader sig indfange i biologiske og psykologiske

termer.16

Wackerhausen afviser den psykologiske og biomedicinske essentialisme uden at præcisere

denne. Man kan skelne mellem en essentialistisk måde at definere sundhed og sygdom på i

modsætning til en relativistisk. Ifølge den såkaldte essentialistiske opfattelse findes der en

sygdommens eller sundhedens essens. Siden ihvertfald 500 f.v.t. og muligvis før har det

været hævdet, at på trods af at enhver sygdom har sit eget særpræg, har alle sygdomme

grundlæggende samme karakteristika og fælles iboende træk. En sådan opfattelse virker jo

tiltrækkende og imponerende i sin enkelhed, og der ville – hvis sådan en opfattelse var

sand – kunne etableres en entydig, universel og principiel grænse mellem det sygelige og

det ikke-sygelige. D.v.s. altså også mellem det, der kræver behandling og det, der ikke

kræver behandling17. Essentialismen er baseret på en statisk opfattelse af virkeligheden

modsat en dynamisk eller udviklingsmæssig. Den relativistiske eller udviklingsmæssige

opfattelse af sundhed og sygdom tager udgangspunkt i den kulturelle og historiske

kontekst.

Wackerhausens anførte argumentation kan følges yderligere op med

historiske eksempler. Et af de ældste samfund vi har vidnesbyrd fra er det mesopotamiske

der eksisterede ca. 3000 fvt. Igennem arkæologiske fund har vi i dag kendskab til ca.

30.000 kileskriftstekster der stammer fra dette samfund. 800 af disse tekster omhandler

forhold vedrørende sundhed og sygdom baseret på en magisk-religiøs opfattelse. Her

opfattes sygdom som noget der bl.a. blev fremkaldt af dæmoner eller kom fra guderne.

Besværgelser var en væsentlig del af behandlingen. Historikeren Godtfredsen refererer et

fragment af en sådan besværgelse, hvor dæmonen trues med ikke at få vådt eller tørt før

den har forladt den syge:

Før du har rejst dig og er gået bort fra mennesket, sin guds

barns legeme, skal du ingen føde spise og intet vand drikke, du

skal ikke hæve dine hænder til Ellils, din fader og ophavs bord,

du skal hverken drikke havvand, ferskvand, bittervand, Tigris’ 16 Wackerhausen, 1997, p. 235. 17 U. J. Jensen, 1994 (1983), pp. 72-73.

16

vand, Eufrats vand, brøndvand eller flodvand! Vil du flyve til

himlen, skal du ingen vinger have! Kom ikke nær til mennesket,

sin guds søn! Pak dig bort! 18

Men sygdomme blev i den mesopotamiske kultur – ifølge historikeren Roy Porter19 – også

tilskrevet fx kulde, støv, tørke, forrådnelse og fejlernæring. Der kunne behandles med en

lang række præparater af mineraler og planteudtræk. Behandlingssystemet var en

kombination. Kileskriftsteksterne nævner tre slags klinikere: ”bârû” – en seer – der var

specialist i spådomme, en ”âshipu” – en præst – der udførte besvægelser og uddrivelser og

en ”âsû” – læge/kiriug – der foretog kirurgiske indgreb og gav lægemidler20. På trods af

genkendelige elementer i relation til vores samfund såsom former for kirurgi og

lægemidler, var den mesopotamiske sygdoms– og sundhedsopfattelse – så vidt vi ved –

grundlæggende baseret på magiske, overnaturlige og religiøse antagelser om

virkeligheden.

Vender vi os mod vores egen verdensdel, har vi fra oldtiden og frem til

middelalderen været præget af den hippokratiske humoralpatologi. Den var udbredt som

sundheds- og sygdomsteori i mange århundreder i flere og skiftende versioner. Teorien

havde sin oprindelse hos den græske kliniker Hippokrates (460-377 f.v.t.), og den

hippokratiske humoralpatologi var baseret på en teori om fire legemsvæsker (blod, flegma,

gul galde og sort galde) der indgik i en særlig ligevægt hos sunde personer. Væskerne

kaldtes ”chymoi”21. Forstyrrelse af ligevægten medførte sygdom, og behandlingen bestod i

at genskabe en ligevægt ved at påvirke disse væsker. Patienter med akutte infektioner blev

fx ofte diagnosticeret som sangvinske, de havde ifølge diagnosen for meget blod, og

åreladning var derfor den logiske behandling. Sådanne humoral (væske) teorier fandtes

også på andre kontinenter, men med forskellige antal væsker. I Sydøstasien blev der på et

tidspunkt arbejdet med tre væsker, og i Kina blev der på et tidspunkt arbejdet med seks.

Fællesskabet med den europæiske væsketeori ligger i opfattelsen af at en bestemt balance i

kroppen forbindes med sundhed, og at denne er forstyrret ved sygdom. En anden af de

foretrukne behandlinger var også diætbehandling hvor kosten blev opfattet som væsentlig

18 Edv. Godtfredsen: Medicinens Historie, 1964, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, p. 12. 19 Roy Porter: Ve og vel. Medicinens historie fra Oldtid til nutid. 2000 (1997) Rosinate, p. 46. 20 Porter, 2000, p. 45. 21 Porter, 2000, p.56.

17

for helbredet. Men diætbehandlingen rakte – især hos oldtidens grækere – også ud over

kosten: den indbefattede også idrætsudøvelse og en velordnet livsstil22, herunder

seksualitet, badning og søvn, altså elementer som vi i større grad forbinder med nutidens

sundhedsbegreb end med nutidens sygdomsbegreb.

Ovenfor er der nævnt eksempler på historiske sundheds- og

sygdomsbegreber, og den historiske viden om sådanne forskellige begreber er omfattende

og differentieret. Den historiske viden viser at der til forskellige tider har eksisteret

forskellige opfattelser af, hvad der var sundt og sygt. Men ikke blot er tiden et væsentligt

element, den kulturelle sammenhæng er også væsentlig. Den nutidige kinesiske kulturs

opfattelse er i dag påvirket af den moderne vestlige forståelse af sundhed og sygdom, men

de ældre traditioner spiller stadig – modsat i de vestlige samfund – en væsentlig rolle i den

kinesiske kultur. Det er uvæsentligt her at diskutere om den er fejlagtig eller ej, hvad der

derimod er af interesse er at konstatere, at der eksisterer et særegent sundhedsbegreb og et

sygdomsbegreb. Det væsentligste element i den oprindelige kinesiske sundheds- og

sygdomsopfattelse er begrebet ”qi”, der betyder sådan noget som energi eller luft. Roy

Porter refererer en beskrivelse af ”qi” fra en mere end 2000 år gammel kinesisk tekst:

Menneskets krop er en pendant til staten … Ånden (kroppens

styrende princip: shen) er som kongen. Blodet xue er som

ministrene, qi er som folket. Vi ved således, at den, der tager

vare på sin egen krop, også kan tage vare på en stat. Kærlig

omsorg for folket er en forudsætning for, at staten kan føle sig

tryg; når man nærer sin qi, bevares kroppen intakt.23

Staten er makrokosmos, og kroppen er et mikrokosmos der er styret af ”qi”, og når den

cirkulerer korrekt igennem kroppen holdes ydre trusler væk, og man er sund. Mennesket

må nære sin ”qi” og således bevare sundheden, bl.a. gennem mad, motion, forebyggende

akupunktur og meditation.

Denne form for sundheds- og sygdomsbegreb bliver i nutidig dansk

sammenhæng ofte karakteriseret som alternativt eller komplementært, og vi har i dag en

lang række såkaldt alternative behandlingsmetoder, fx zoneterapi der kan anses som en 22 Porter, 2000, p.59. 23 Porter, 2000, pp.150–151.

18

udløber af akupunkturen, eller homøopati der er en slags fortyndingsmedicin. Eller fx

Christian Science, der er en slags healerbehandling, hvor man mener, at sygdom er

indbildning og drømmetilstande. Formålet er her ikke at give en beskrivelse og vurdering

af disse behandlingsformers sundheds- og sygdomsbegreber, men at konstatere at der i dag

findes en række forskellige sundheds- og sygdomsbegreber der ikke blot eksisterer som

teorier, men samtidig hænger sammen med en større eller mindre udbredt klinisk praksis.

Bliver vi i nutiden og forlader vi den danske sammenhæng, har en lang række

antropologer beskrevet forskellige nutidige kulturers sundheds- og sygdomsbegreb som fx

Byron J. Good24, som har beskrevet elementer af det nutidige islamiske sundheds- og

sygdomsbegreb der ligesom det kinesiske dels er præget af tidligere traditioner og dels af

moderne vestlige sundheds- og sygdomsbegreber. Vi kan altså konstatere, selv med en kort

oversigt, at der dels historisk og dels nutidigt er tale om en stor relativitet, og der synes at

være belæg for Wackerhausens argumentation.

Men hvordan kan man så definere sundhed og sygdom horisontalt eller

tværkulturelt, hvis forskelligheden er så stor? Det kan man ifølge Wackerhausen ikke via

helbredstilstande, men via funktionalitet:

Det som er udslagsgivende m.h.t. om givne individer er sunde

eller syge, er, om individerne har adækvat handlekapacitet, givet

deres fysisk-psykiske habitus og de ydre livsbetingelser, i forhold

til løsningen af de problemer og realiseringen af de mål og

værdier, som har essentiel betydning i en given kultur.25

Det er således konkrete mål, opgaver, værdier og livsbetingelser der er afgørende for

hvordan helbredstilstanden vurderes. Funktionaliteten forstås som adækvat

handlekompetence, og vurderingen af om individet er sundt og sygt afhænger af adækvat

eller inadækvat handlekompetence – eller kontekstuel handlekapacitet. Denne

bestemmelse, som Wackerhausen kalder et åbent sundheds- og sygdomsbegreb, siger kun

lidt om de konkrete sundheds- og sygdomstilstande – men siger noget om det han i

citationstegn kalder for den ”mekanisme”, hvor ud fra tilstande vurderes som sunde og

syge. 24 B. J. Good: Medicine, rationality, and experience. 1997 (1994), Cambridge University Press, pp.101–115. 25 Wackerhausen 1997 p. 236.

19

Den anden bestemmelse – den vertikale – af sundhed og sygdom bestemmer

Wackerhausen således:

… det er den konkrete kulturelle kontekst, som ”vertikaliserer”

(substantialiserer og giver indhold til) den horisontale

bestemmelse af sundhed og sygdom. For så vidt at langt den

største del af en kulturs medlemmer er i stand til (har

tilstrækkelig handlekapacitet til) at realisere de værdier og løse

de opgaver, som er kulturelt essentielle under de givne

realisations- og løsningsbetingelser (livsbetingelserne), så vil de

individer, som af forskellige psykiske eller legemlige grunde –

ikke har adækvat handlekapacitet, alt andet lige blive betegnet

som syge. Og de psykiske eller fysiske tilstande eller fænomener,

som invaliderer deres handlekapacitet vil, igen alt andet lige,

blive betegnet som sygdomme.26

Den vertikale bestemmelse giver således substans til den åbne horisontale bestemmelse,

baseret på at kulturen er relativt homogen – det vil sige at ”den største del af en kulturs

medlemmer” handler på samme måde over tid og at opgaver, værdier og livsbetingelser er

vedvarende. Foretager kulturen en abrupt udvikling eller er den under hastig udvikling vil

den vertikale bestemmelse af sundhed og sygdom også være under forandring. Gamle

sygdomme og handikap vil forsvinde, og nye vil dukke op. Med begrebet ”alt andet lige” i

ovennævnte citat mener Wackerhausen at kulturens opgaver kan være forskelligartede. Fx

kan den skizofrene – der i den shamanistiske kultur ikke er syg – ikke udføre kulturens

daglige livsnødvendige opgaver, men han kan udføre nogle af de åndeligt/religiøse opgaver

der har høj kulturel værdi.

Vertikaliseringen – kontekstualiseringen – af sundhed og sygdom har to

niveauer. Wackerhausen skelner mellem et makroniveau og et mikroniveau. Hvor

makroniveauet handler om de kollektive værdier, opgaver og livsbetingelser, handler

mikro-kulturen om individets mere specifikke værdier, opgaver og livsbetingelser.

Individet er bærer af makrokulturen, men har herudover en egenartet mikrokultur, fordi det

26 Wackerhausen, 1997, p. 237.

20

inden for makrokulturen kan leve under variable livsbetingelser (fx klasse) og kan have

andre særegne værdier:

… disse individ-variable forhold, mikrokulturen, er med til – for

den enkelte – at give vertikaliseringen af sundhed og sygdom en,

til en vis grad, individs- og livsformsspecifik karakter. Samme

uønskede (eller ønskede) helbredstilstand vertikaliseres

(subtantialiseres) således, i et vist omfang, forskelligt for

medlemmer af samme makrokultur givet medlemmernes

specifikke mikro-kulturelle betingelser.27

Man kan tolke Wackerhausens citat således at denne differentiering af kulturbegrebet

teoretisk danner mulighedsbetingelserne for at tale om klasse og køn, i den forstand at man

således kan tale om fx lønarbejderkultur og en mandekultur, hvis man kan sandsynliggøre

at de har specifikke værdier, opgaver og livsbetingelser inden for den makrokulturelle

ramme, men sundheds- og sygdomsbegrebets tilknytning til kulturens ”mål” og ”værdier”

giver det åbne sundhedsbegreb en række problemer.

2. Det åbne sundhedsbegreb i relation til det praksis orienterede sundhedsbegreb

Med gennemgangen af det åbne sundhedsbegreb og den fremadskridende udvikling af et til

besvarelse af undersøgelsens forskningsspørgsmål velegnet sundhedsbegreb, etableres der

en konsistent kritik af det biomedicinske sundhedsbegreb. Men hvad giver det åbne

sundhedsbegreb i sig selv? Hvad siger det om sundhed? Jeg undersøger en praksis –

mændenes praksis med sygdom og sundhed – og forholder mig til denne. Kan det åbne

sundhedsbegreb bidrage til at vurdere om en praksis i relation til sygdom/sundhed er sund

uden at relatere det til denne kultur? Implicerer det åbne sundhedsbegreb ikke at det bliver

umuligt at tale om at noget er sundt på tværs af kulturer, eller hvis man ikke deler den

pågældende kulturs værdier?

27 Wackerhausen, 1997, p. 240.

21

Man kan indvende mod det åbne sundhedsbegreb at det er universalistisk

derved, at begrebet i de første to refererede bestemmelser indebærer, at handlekapacitet til

”realiseringen af mål og værdier” antages at være gyldig på tværs af individuelle og

kulturelle forskelle. Det vil med andre ord sige at begrebet medfører en form for

relativisme, hvor vurderingen af om noget er sundt og/eller sygt afhænger af den givne

kulturs mål og værdier. Det åbne sundhedsbegreb implicerer således at sundhed anskues

som menneskers evne til, at virkeliggøre centrale mål og værdier, og derved relaterer

tolkningen af sundhed sig til hvilke værdier de pågældende mennesker har. Herved

afskrives muligheden for at forholde sig eksternt vurderende i forhold til deltagernes

omgang med sygdom og sundhed. Internt kan man godt pege på evt. modsætninger

mellem den pågældende mandekulturs værdier og mål og så den pågældende omgang eller

praksis. Men hvis man ikke er enig i de værdier og mål der udtrykkes i en bestemt

mandekultur og accepterer et åbent sundhedsbegreb, fratager man sig analytisk muligheden

for at forholde sig eksternt vurderende. Med andre ord implicerer sidste afsnits

bestemmelser i diskussionen af det åbne sundhedsbegreb, at den begrebsmæssige mulighed

for at anvende det i en ekstern kritik af kulturers omgang med sygdom og sundhed ikke

eksisterer.

I forhold til besvarelsen af undersøgelsens spørgsmål: ”Hvordan konstrueres

sundhed, sygdom og maskulinitet i mænds livsverden?” fraskrives den analytiske mulighed

for at vurdere deltagernes omgang med sygdom og sundhed. Analysen ville, - hvis den var

baseret på disse elementer i det åbne sundhedsbegreb - så at sige blive fange af deltagernes

livsverden. Sygdoms- og sundhedsbegrebet er ikke kun deskriptivt ligesom

interviewundersøgelsen heller ikke kun er deskriptiv som det vil blive vist i kapitel 5 –

men indeholder også såkaldt præskriptive elementer

Målet er at udvikle et sundheds- og sygdomsbegreb der forudsætter at vi har

en praksis der altid allerede indeholder begreber og værdier. Her er U. J. Jensens

praksisorienterede sundhedsbegreb en stor hjælp. Relativismen får her svære kår idet han

med udgangspunktet i en analyse af vores praksis hævder at der i denne praksis altid

allerede befinder sig (praksis)begreber og værdier, som vi forholder os til når vi bestemmer

om noget er sundt eller usundt.

22

I bogen ”Sygdomsbegreber i praksis”28 fremlægger U. J. Jensen den teori at

vores kollektive praksis i relation til sygdom og sundhed grundlæggende kan anskues ud

fra tre former: sygdomsorienteret praksis, situationsorienteret praksis og

samfundsorienteret praksis – der er uadskillelige og sammenvævede i den konkrete

behandlingspraksis.

De to første former har dels deres genese i den specialiserede praksis, herunder

især vores hospitalspraksis(den sygdomsorienterde praksis), og den anden form – den

situationsorienterede praksis – har sit udspring i almen medicinen, dele af sygeplejen og

terapeutisk praksis. For U. J. Jensen29 hænger disse praksisformer sammen med to

grundliggende problemsituationer. For det første den situation hvor man skal nå frem til at

begrunde om en person behøver behandling (den situationsorienterede praksis), og for det

andet den situation hvor man skal begrunde hvordan en person skal behandles (den

sygdomsorienterede praksis).

I den situationsorienterede praksis søger man at reducere

personens klager ved at stimulere ressourcerne. Viden om

ressourcer søges opnået ved at finde frem til standarder for det

sunde eller normale30

Den tredje form for praksis – den samfundsorienterede – er de problemsituationer hvor det

ikke omhandler enkelte individer, men grupper af individer.

Af væsentlighed for denne undersøgelses problematik er især U. J. Jensens

forståelse af praksis og hans analyse af denne i relation til sundhed og sygdom. For modsat

Wackerhausen er U. J. Jensen’s sundhedsbegreb ikke universalistisk, idet det ikke er

gyldigt på tværs af individuelle og kulturelle forskelle. Den praksis vi befinder os i og har

en historie med, indeholder eller inkarnerer værdier og begreber i relation til sundhed og

sygdom.

Hvad vil det ifølge U. J. Jensen sige at have en sygdomsbegreb? Han skelner31

mellem to betydninger af udtrykket ”sygdomsbegreb”: et idealbegreb og et praksisbegreb.

28 U. J. Jensen: Sygdomsbegreber i praksis, Munksgaard,(1983) 1994. 29 U. J. Jensen, 1994, p.197. 30 U. J. Jensen, 1994, p.266. 31 U. J. Jensen, 1994, p.182.

23

Når vi har et idealbegreb vil det sige at vi er i stand til at definere sygdom, hvorimod det at

have et praksisbegreb om sygdom vil sige at kunne udøve de procedurer og rutiner, der er

typiske i en bestemt praksis. Idealbegreber forudsætter således praksisbegreber. U. J.

Jensen skriver:

En definition af sygdom (et ideal-begreb om sygdom) har

gyldighed i forhold til en bestemt behandlingsmæssig praksis (til

et bestemt praksisbegreb om sygdom).32

En konsekvens heraf er at det biomedicinske idealbegreb om sygdom –

apparatfejlsmodellen har gyldighed, hvor dette idealbegreb svarer til former for

praksissituationer, men også at dette idealbegreb ikke er almengyldigt. Idealbegreber er for

U. J. Jensen afledte af praksis – bestemte praksisformer – og igennem dem ser vi en verden

der er ordnet og systematisk. Men det er U . J. Jensens tese at vores idealbegreber handler

om den form for praksis vi har. Idealbegreberne repræsenterer ikke en immanent

virkelighed, og han ser ingen grund til at antage at vi langsomt og systematisk nærmer os

en mere omfattende teoretisk beskrivelse af det sunde menneske. Tværtimod hænger vores

teoretiske bestræbelser ikke nødvendigvis sammen med vores praktiske kunnen. Man kan

faktisk udføre klinisk arbejde alene ud fra praksisbegreber. Den sygdomsorienterede

praksis er ikke baseret på definitioner af hvad der er normalt og sundt og er heller ikke

forankret i essentialistiske definitioner af sygdomme, selvom:

[…] forvalterne af denne praksis (undertiden –sss) har søgt at

give et sådant indtryk33

Hvordan spiller dette en rolle for udviklingen af sygdoms- og sundhedsbegrebet i denne

undersøgelse? Det jeg undersøger er netop deltagernes praksis med sygdom og sundhed, fx

hvordan de sygemelder sig, hvad de gør for at forblive sunde og hvordan de befinder sig

som syge osv. Lad os sige at jeg skal analysere en deltager som går på arbejde, selvom han

er meget syg og vil forholde mig til denne situation og til den måde han melder sig syg på.

Hvis jeg analyserer situationen ud fra det åbne sundhedsbegreb, må jeg acceptere at 32 U. J. Jensen, 1994, p.182. 33 U. J. Jensen, 1994, p.225.

24

vurdere deltagerens praksis som sund, hvis han samtidig fortæller mig at det er en central

værdi hos ham at arbejde uanset hvordan han i øvrigt har det. Det åbne sundhedsbegreb

lukker af for mine analysemuligheder. Hvorimod jeg med udgangspunkt i U. J. Jensen

praksisforståelse af sundheds- og sygdomsbegrebet har mulighed for at analysere

deltagerens praksis og/eller situation som usund, fordi jeg kan relatere min analyse til

noget uden for deltagerens ”mål” og ”værdier”, som fx de sociale værdier der ligger i

arbejdet som institution og/eller de arbejdsmæssige vilkår, den deltagende mand befinder

sig i.

Dette sygdoms- og sundhedsbegreb anvendes til at udfolde en analyse der

også har normativ karakter, ikke kun fordi jeg så at sige vælger denne normativitet, men

fordi den opfattes som et grundvilkår ved en forskningsproces baseret på et praksisbegreb.

Undersøgelsens sygdoms- og sundhedsbegreb falder sammen med sundheds- og

sygdomsbegrebet ved den sygdomsorienterede praksis, men falder ikke sammen med

denne praksis’ ideologiske/teoretiske mest dominerende form (den biomedicinske

apparatfejlsmodel) hvor værdier og begreber som historiske konstruktioner er ekskluderet

(som vist i forrige afsnit). På samme måde er undersøgelsens sundheds- og sygdomsbegreb

relateret til, hvad U. J. Jensen kalder den samfundsorienterede praksis’ sundhedsbegreb.

I modsætning til de to andre praksisformer - den sygdomsorienterede og den

situationsorienterede - handler den samfundsorienterede praksisform om grupper af

mennesker. De to grundspørgsmål der prægede disse to førstnævnte praksisformer kan

transformeres til gruppeorienterede situationer. For det første den situation hvor man skal

nå frem til at begrunde om en gruppe af personer behøver behandling (transformationen af

den situationsorienterede praksis) og for det andet den situation hvor man skal begrunde

hvordan en gruppe af personer skal behandles (transformationen af den

sygdomsorienterede praksis). Undersøgelsen vil netop forsøge at bidrage til at besvare

elementer af disse spørgsmål i relation til gruppen af mænd og danne et fundament for en

mere kvalificeret måde at stille disse spørgsmål på i relation til mænd.

3. Den fænomenologiske bestemmelse

25

I afsnit 1 og 2 fremtræder sundhed og sygdom mere som tilstande end som erfarede. Men

da sygdom og sundhed netop i denne undersøgelse skal analysere i relation til

livsverdenen, skal dette fænomenologiske forhold afklares.

Med udgangspunkt i Wackerhausens tredje bestemmelse af sundhed og

sygdom sættes der fokus på vores oplevelse af helbredstilstande. Men sundhed og sygdom

er her differentieret, idet sygdom – ifølge Wackerhausen – har hovedrollen. Sygdom er

fænomenologisk – ifølge Wackerhausen – mere nærværende. Han giver som eksempel

bl.a. oplevelsen af smerte, som over et vist niveau ikke lader sig fortrænge. I modsætning

til sygdom har:

… sundhed og sundhedstilstande ikke en speciel fænomenologisk

fremtoning, hvis nogen overhovedet. Sundhed er i høj grad

karakteriseret ved et fænomenologisk fravær, modsat den

smertefulde sygdoms anmassende fænomenologiske nærvær.34

For Wackerhausen er sygdom – i et fænomenologisk perspektiv – mere synligt, mens

sundhed er mere usynligt. Han bruger her filosoffen Martin Heideggers analyse af

”værktøj” (bl.a. gengivet i Sein und Zeit35) som inspiration til at vise hvordan noget træder

fænomenologisk i forgrunden frem for andet. For håndværkeren er hammeren i hans

arbejde ikke i fokus. Den er en slags forlængelse af hans krop og indgår i hans daglige

rytme til forskellige gøremål. Håndværkeren er ikke opmærksom på hammeren før den går

i stykker, og fra det øjeblik bliver den genstand for hans opmærksomhed – den træder

fænomenologisk frem. På samme måde med sygdom – det er først når kroppen ikke

fungerer (inadækvat handlekapacitet) på grund af fx smerte at denne krop eller dele af

denne krop træder frem. Derfor er det – ifølge Wackerhausen – ikke overraskende at

spørgsmål af typen: ”Hvordan er det at være sund?” eller ”Hvordan føles det at være

sund?” giver problemer fordi spørgerne ønsker en beskrivelse af noget der ikke er tilstede.

Men er det nu rigtigt? Wackerhausen refererer en undersøgelse af Blaxters36,

hvori denne udtrykker utilfredshed over manglen på indhold i svarene på hans

sundhedsspørgsmål. Men andre forskere, fx Lene Otto har refereret en række idealtyper fra

34 Wackerhausen, 1997, p. 241. 35 Martin Heidegger: Sein und Zeit, Max Niemeyer Verlag. Tübingen, 1927. 36 M. Blaxter: Health and Lifestyles. Routledge, London, 1990.

26

sine interviewundersøgelser med fokus på sundhed. Lene Otto beskriver37 tre idealtyper for

principielt forskellige sundhedsopfattelser, som hun har fundet igennem sine interviews:

1. Sundhed som middel.

2. Sundhed som mål.

3. Sundhed er hverken mål eller middel, men tilfældig.

Et lignende, men ikke identisk mønster genfinder jeg hos mine interviewdeltagere. Mine

deltagere fordeler sig – i min tolkning – således også i tre grupper hvor sundhed for den

ene gruppe af deltagere – den der ligner Otto’s ”sundhed som middel” – handler om

sundhed med vægt på mad, motion og afholdenhed, og hvor de tre elementer blev vægtet i

forskellige forhold, men med mest fokus på motion og fysisk aktivitet. Den anden gruppe –

den der ligner Otto’s ”sundhed som mål” – forstår sundhed i relation til at ”nyde livet”, ”at

man har det godt med ens omgivelser og børn og naboer”, ”at verden er åben og at man

kan alt”, ”at man har det godt i hverdagen”, og ”at man arbejder med nogle ting man godt

kan lide”. Den tredje gruppe af deltagere indtager en position der i større grad end de andre

to grupper blander disse to forklaringstyper og ligner ikke Otto’s tredje idealtype, hvor

sundheden hverken er mål eller middel, men tilfældig, og hvor det er ubekymretheden der

er det væsentligste træk.

Den første idealtype handler om sundhed som forebyggelse eller helbredelse

af sygdom. Lene Otto38 beskriver i fremstillingen af en af de citerede deltagere, hvorledes

deltageren fysisk kunne ”mærke” at han blev sundere – det vil sige at han oplevede

sundhed. En af mine interviewdeltagere udtrykker sundhed som oplevet fænomen på denne

måde:

Ja, der hvor jeg virkelig føler mig sund. Det er når vi har været

ude og gå en lang tur. Det gør vi tit. Lige for tiden med det

formål at smide et par kilo. Hvor vi får brugt lidt energi. Lidt

fysisk arbejde. Vi går langt og forholdsvis stærkt. Hvor vi også

samtidig får snakket om forskellige ting. Lige nu er det oplagt at

37 Lene Otto: Helbredet eller hele tilværelsen, pp.36–41 i Forskelle og forandring – bidrag til humanistisk sundhedsforskning, 1996. 38 Otto, 1996, p.37.

27

vi snakker om min arbejdssituation. Ikke kun min. Det er vores

situation i det hele taget.

Deltageren ”føler” sig sund. Han har en oplevelse i kroppen – en nærværende kropslig

oplevelse. Her kan man måske indvende at det måske ikke er en stærk oplevelse. Styrken

af oplevelsen er uinteressant, men oplevelsen er særdeles væsentlig og står i stærk kontrast

til en anden deltagers oplevelse af at være handlings– og beslutningslammet.

Ved den anden idealtype, sundhed som mål, hvor sundhed er uadskilleligt fra

det gode liv, refererer Otto et yngre par som lever ”næsten rent biodynamisk” og forklarer,

hvordan det sunde og det gode liv for dem er en blanding af kristne idealer om

næstekærlighed og ærbødighed for det naturen skaber39. Kunne man forestille sig at deres

fortæring af et biodynamisk måltid giver dem et kropsligt velvære, som både er

nærværende og markant? Det vil jeg mene er en væsentlig tolkningsmulighed. En af mine

deltagere udtrykker sundhed som et fænomenologisk nærvær således:

Det at være sund og rask det er … at verden er åben for en, det

er den og man kan alt. Ja, fuldstændig. Alting ligger foran en.

Sådan har jeg følt engang. Alt hvad jeg har lyst til det kan jeg …

arbejde – og hvis nogen har manglet en håndsrækning så har jeg

stået der i mange år, ikke. Og det giver en vis glæde at kunne

hjælpe andre og samtidigt have et arbejde man kan li’.

Fokus er her på at sundhed handler om ”arbejde”, om at kunne ”hjælpe” og glæde andre.

Alt sammen noget der falder ind under kategorien ”det gode liv”, men hans fornemmelse

og følelse af frihed ”at verden er åben for en” tolker jeg som en fænomenologisk

oplevelse. Wackerhausen påstår at det er ved sygdom – altså når kroppen ikke fungerer

(inadækvat handlekapacitet) på grund af fx smerte, at kroppen eller dele af kroppen træder

frem. Og han strammer sin konklusion ved at sige at sundhed og sundhedstilstande ikke

har en speciel fænomenologisk fremtoning, hvis nogen overhovedet. Sundhed er – i hans

analyse – i høj grad karakteriseret ved et fænomenologisk fravær, modsat den smertefulde

sygdoms anmassende fænomenologiske nærvær. På dette punkt kræver Wackerhausens 39 Otto, 1996, p.39.

28

teori igen en kritik. Wackerhausen har ret i sin betoning af at sygdomsoplevelsen har en

stærk kropslig dimension og han vedkender fx følelsen af velvære efter en løbetur, men jeg

anser det ikke for korrekt når han hævder at sundhed ikke har nogen fænomenologisk

fremtoning overhovedet. Jeg mener at sundhed har en mindre fænomenologisk fremtoning,

men at den er til stede. Jeg fokuserer i analysen af interviewmaterialet på

interviewdeltagernes sygdomserfaringer blandet andet ud fra denne antagelse, men finder

også eksempler på at sundhed har en kropslig fænomenologisk fremtoning.

Wackerhausen anvender Heideggers ”Zeug”-analyse40 – hans ”værktøjs”-

eller ”tøj”-analyse – og går fra den ødelagte hammer til den ”ødelagte” krop. Men

Heideggers analyse kan også anskues på en anden måde. Heideggers ”Zeug-analyse”

benytter Wackerhausen ikke videre end til en redegørelse for en form for genstandsrettet

intentionalitet. Men Heideggers brug af ”tøj”-begrebet var kun en foreløbig definition, han

udvider ”Zeug” til at omfatte det værende som primært møder os, og som vi har med at

gøre41, og derved udvides det fra at være menneskeskabte ting som fx hammerne til at

omfatte kulturelle såvel som naturlige værender. Det betyder at vi ikke kan have en

interessefri tilgang overhovedet – det naturlige er således ikke mere realt end kultur. I min

tolkning af Heidegger hævder han at når vi står over for et fænomen som en hammer, er

det fejlagtigt at betragte den genstandsgørende intentionale tilgang som den oprindelige,

tværtimod kun fordi jeg er i stand til at bruge hammeren kan der opstå situationer, hvor jeg

kan lade hammeren træde frem. Vi er altså altid-allerede i en interesseret, håndterende

omgang med det værende (das handtierende, gebrauchende Besorgen42). På samme måde

kan vi sige at vi altid-allerede befinder os i en sundheds- og sygdomstilstand, forstået som

en tilstand hvor denne er klangbunden for sygdom og sundhed, når denne optræder i nye

former, og at det er på baggrund af denne at sygdom og sundhed overhovedet giver sig til

kende eller kan fremtræde for os.

At Wackerhausen fokuserer på sygdom – som fænomenologisk og

oplevelsesmæssigt primært, skyldes måske at han tolker smerte som mere realt end de

andre oplevelser. Hans-Georg Gadamer har været inde på en lignende tanke som

Wackerhausen, og foretager Рi min tolkning Рsamme fejlslutning i ӆber die

40 Heidegger, 1927, p.68. 41 Heidegger, 1927, p.66 og 88. 42 Heidegger, 1927, p.76.

29

Verborgenheit der Gesundheit”43. Hvor han hævder at sundheden bliver glemt eller er en

”hemmelighed”. Han siger at sundheden er karakteriseret ved konstant at blive glemt, og at

når man er rask tænker man for det meste ikke over at man er det, og ofte må man blive

syg for at opdage sundheden. Den er ”verborgen”. Men det er interessant at se hvorledes

han argumenterer for dette. Han hævder med udgangspunkt i lægekunsten, at denne ikke

som anden form for kunst former en ting helt efter kunstnerens hoved. Lægekunsten skal

normalt ikke frembringe noget nyt, men genoprette noget der har været, som er blevet

forstyrret eller er gået næsten tabt.

Men er denne beskrivelse ikke mere en beskrivelse af den kultur som

Gadamer indgår i, end en kategorial bestemmelse af sundhed og sygdom? Er der her ikke

snarere tale om en beskrivelse af vores nuværende historiske opfattelse af sundhed og

sygdom, hvor sidstnævnte måske ofte er det der får os til at tænke på førstnævnte?

Gadamers og Wackerhausens analyse passer på dette punkt – i min tolkning – glimrende

sammen med det Wackerhausen kalder den ”traditionelle natur- og lægevidenskab” og

hvad Gadamer kalder ”lægekunsten”, i den forstand at sygdommen er primær og

sundheden er sekundær. Hvor den kulturelle logik i større grad handler om at reparere end

om at styrke.

Sundhed og sygdom bestemmes altså som erfarede, og de har her en

differentieret rolle, idet sygdom her har en større rolle en sundhed – muligvis af kulturelle

grunde, men kategorialt erfares sundhed også kropsligt. Wackerhausens model afvises eller

modificeres således på dette punkt, og besvarelsen af undersøgelsens forskningsspørgsmål

i relation til sundheds- og sygdomsbegrebet besvares og præciseres yderligere.

4. Den betydningsmæssige og sociale bestemmelse

Stadigvæk med udgangspunkt i Wackerhausen diskuteres i dette afsnit

hvorledes den fænomenologiske oplevelse også hænger sammen med den sociale

fænomenologi. Oplevelsen overskrider den fænomenologiske dimension, idet den også har

en betydningsmæssig og social dimension. Wackerhausen skriver:

43 H.–G. Gadamer: Über die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfurt a.m., Suhrkamp Verlag, 1993.

30

For det enkelte individ er sygdommen – såvel som sundheden –

også et betydningsfænomen. En sygdomstilstand eller et

sygdomsfænomen er ikke blot et element i en fysisk verden og i

en fænomenologisk verden, men også et element i en

betydningsverden … En sygdoms- eller sundhedstilstand er

således indlejret i et kompliceret betydningsnet, der tilskriver

tilstanden en bestemt interpretation, giver den bestemt betydning.

I og med vore syge eller sunde krop ikke kun er en fysisk krop og

en fænomenologisk krop, men også en social eller

betydningsmæssig krop, får kroppens forskellige tilstande

dermed sociale og betydningsmæssige dimensioner på flere

niveauer.44

Denne bestemmelse står – ifølge Wackerhausen – i modsætning til den ”traditionelle

natur- og lægevidenskabelige”45 opfattelse af verden som betydningsløs, i den forstand at

fx betydningsfelter såsom mening, intentioner, ønsker og retfærdighed ikke giver mening i

den naturaliserede virkelighed, hvor mennesket grundlæggende forstås som det, han i

citationstegn kalder en ”kødmaskine”.

Hvad begrebet den ”traditionelle natur- og lægevidenskabelige” opfattelse

præcist dækker, angiver Wackerhausen ikke. Men bestemmelsen opbygges på dette niveau

via en kontrast mellem teorier hvor betydningsmæssige og sociale forhold er væsentlige og

teorier, hvor disse ikke spiller nogen rolle (positivistiske teorier). I min tolkning refererer

han til den række filosofiske analyser der er blevet foretaget af dette område de sidste 30

år, hvor især de sidste teorier – de såkaldt positivistiske – har været udsat for stærk kritik.

Jeg vil i det følgende i begrænset omfang karakterisere disse teorier.

Natur- og lægevidenskaben er ikke en entydig størrelse, og teorierne der

implicit eller eksplicit ligger bag er heller ikke. Jeg har tidligere46 forsøgt at indkredse

mindst tre former for positivisme inden for sundhedsvidenskaben der havde deres særegne

måde at tolke naturen og menneskekroppen på, og som er mere eller mindre

fundamentalistiske i forhold til at beskrive mennesket og dets krop som en ”kødmaskine”.

44 Wackerhausen 1997 pp. 242–243. 45 Wackerhausen 1997 p. 243. 46 Simonsen, 2002.

31

Disse positivistiske måder at forstå sundhed og sygdom på er – med det omfang vi ser i

dag – forholdsvis nye i vores kultur. De er knyttet til moderniseringen og

industrialiseringen af fortrinsvis de vestlige samfund. De opstod henimod slutningen af

1800-tallet, idet der herhjemme (og i hele den vestlige verden) skabtes en almindelig

konsensus blandt klinikere (fortrinsvis læger) om, at den kliniske praksis var en

naturvidenskabeligt funderet praksis. Sundhed og sygdom blev dermed grundlæggende

beskrevet og forklaret inden for rammerne af de naturvidenskabelige discipliner. Det betød

at diagnose, behandling m.m. skulle leve op til naturvidenskabelige standarder.

Idéhistorikeren Stanley Joel Reiser har beskrevet47, hvorledes læger siden 1800-tallet har

udviklet deres praksis igennem en række nye diagnoseteknologier. I starten af 1800-tallet

begynder en moderne genkendelig fysisk undersøgelse af patienten. I samme bevægelse

begyndte – ifølge filosoffen og idéhistorikeren Michel Foucault – en række patologer at

udvikle en anatomisk sygdomsteori, der var baseret på en identifikation mellem på den ene

side sygdomsenheder og på den anden disse anatomiske læsioner48. De sammenholdt deres

anatomiske fund fra sektionsbordet med de kliniske observationer, de havde foretaget, før

patienterne døde. Langsomt begyndte de anatomiske dissektioner at ændre 1700-tallets

læge fra:

… word oriented, theory-bound scholastics to touch-oriented,

observation-bound scientists.49

1800-talslægen vendte sig gradvist væk fra tidligere beskrivelser og forståelser af sundhed

og sygdom. I starten anvendtes manuelle teknikker og simple instrumenter. En tidlig

forløber var medicineren Joseph Leopold Auenbrugger (1722-1809)50 der i 1761 udgav en

afhandling, som beskrev en metode, han benævnte percussion. Den bestod i, at man

bankede med fingrene på brystområdet for at skelne syge fra raske organer. Metoden betød

at lægen i større grad selv kunne konstatere og gøre observationer og derved blev mindre

afhængig af patientens oplevelser og erfaringer. Lægerne kom langsomt til at dele metoder

med de naturvidenskablige forskere og måtte i større grad tillægge deres egne, og ikke

47 Stanley Joel Reiser: Medicine and the reign of technology, Cambridege University Press, Cambridge, 1978.

48 M. Foucault: Klinikkens fødsel. 2000 (1963), København.

49 Reiser, 1978, p. 19.

50 Gotfredsen, 1973, pp. 271–272.

32

patientens, observationer den afgørende vægt. Mennesket blev til hvad Wackhausen kalder

”kødkroppen” og kunne sammenlignes med et apparat. Når denne var syg, var der en fejl

som skulle rettes. Det førte til det, der er blevet kaldt apparatfejlsmodellen.

Apparatfejlsmodellen består i, at mennesket grundlæggende identificeres som en krop, der

basalt set fungerer som et apparat. Dette apparat er enten sundt, fordi det er fejlfrit, eller

sygt fordi det har en eller flere fejl. Sundhed og sygdom bliver i denne teori reduceret til

naturvidenskab, og det hævdes, at det er muligt at foretage en præcis, almengyldig,

objektiv afgrænsning. Klinikerens situation i forhold til patienten kan sammenlignes med

det forhold, automekanikeren har til bilen på værkstedet. Automekanikeren kan fx måle

acceleration, tomgangshastighed og benzinforbrug og derefter sammenligne resultaterne

med fabrikkens specifikationer. På samme måde kan klinikeren foretage en undersøgelse

på en patient, der kommer ind med et bestemt sygdomsbillede, sammenligne med hvordan

det normalt ser ud og derefter stille en diagnose, en prognose og en terapi (behandling).

Når en kliniker ser resultatet af en undersøgelse, vil hun naturligvis undersøge

normalfunktionen for det pågældende område, og da vi ikke fra Guds hånd er udstyret med

specifikationer ligesom bilen eller andre industrielle produkter, er det vigtigt, at vi via

vores videnskabelige praksis skaber et sådant fundament.

Et af de mest fundamentalistiske – i betydningen objektivistiske – og

eksplicitte forsøg på at argumentere for apparatfejlsmodellen er kommet fra Christopher

Boorse. Han formulerer det således, at sygdom er en afvigelse fra det han kalder for

normalplanen for den pågældende person, idet normalplanen er "det typiske hierarki af

samspillende funktionelle systemer, der understøtter livet for et individ af den pågældende

art"51. En tilstand er sygelig, dersom den forringer personens evner til (i sammenligning

med artsgennemsnittet) at føre arten videre. Et sådant hierarki af samspillende funktionelle

systemer kunne fx se således ud:

1. Målet for de enzymatiske processer i subcellulære organeller

er at bidrage til cellens normale funktion.

2. Målet for cellens funktion er at bidrage til organets normale

funktion.

51 Christopher Boorse’ meget omdiskuterede artikel er "Health as a Theoretical Concept". Philosophy of Science, vol. 44, 542–73, 1977. En senere og mere fyldstgørende gennemgang af teorien findes i: A Rebuttal on Health, pp. 1–135 in What Is Disease? Red. J. M. Humber & R. F. Almeder, 1997.

33

3. Målet for organets funktion er at bidrage til hele individets

normale funktion.

Her er hierarkiet fremstillet i tre niveauer, men man kan sagtens forestille sig disse

niveauer udvidet med flere detaljer og niveauer. Men tre er nok til at illustrere pointen i

Boorse’s teori. Problemet ligger således på det tredje niveau hvor individets normale

funktion inddrages. Kan man forestille sig at denne ikke hænger sammen med den kultur

personen indgår i?

Svaret for Wackerhausen og hvad man kan kalde den fænomenologiske

hermeneutiske teori er et klart nej. I den fænomenologisk/hermeneutiske argumentation

opfattes virkeligheden som opdelt i to kategorier. Den ene kategori har naturen som

genstand og den anden kategori mennesket. Naturen skal forstås i videste forstand som det

genstandsområde der ikke skal tolkes, men som umiddelbart kan registreres, modsat

mennesket og dets kultur der kræver tolkning. For eksempel kan man med fysiologi eller

med anatomi kun beskrive de mekanismer der er i funktion når en person bevæger sin arm,

men man kan ikke med sådanne beskrivelser komme frem til at forstå meningen med

bevægelsen. Hvorvidt armens bevægelser betyder farvel eller stop, kan kun forstås ved at

sætte bevægelsen ind i den livssammenhæng som personen befinder sig i. Det er

karakteristisk for den fænomenologisk/hermeneutiske teori, at den opfatter mennesket som

placeret i en livsverden. Denne livsverden er primær for mennesket, og for

fundamentalistiske (i betydningen kategorisk subjektivistiske) versioner af den

fænomenologiske-hermeneutiske teori er det kun sekundært at mennesket møder den

såkaldte naturvidenskabelige verden. Wackerhausen har traditionsrige filosofiske

indikationer for sin bestemmelse af sundheds- og sygdomselementer i en betydningsverden

og en social verden.

Mennesker er ifølge Wackerhausen selvfølgelig også en del af den natur som

den traditionelle natur- og lægevidenskab har som objekt, men mennesket er også mere.

Mennesket er kendetegnet ved rettethed – intentionalitet – ,og denne rettethed hænger

sammen med de betydningsmæssige relationer vi befinder os i. Wackerhausen skriver:

Det betydningsskema og -landkort, vi orienterer os efter, har,

mere eller mindre direkte, ophav i eller er tæt knyttet til de

34

sociale og kulturelle kontekster, som vi på forskellig vis er

indlejret i. Vi er omgivet af en række – mere eller mindre

forenelige – ”betydningsleverandører”. 52

Disse ”betydningsleverandører” er de makrokulturelle sammenhænge vi er en del af

såsom religiøse institutioner, men også – i min tolkning – institutioner såsom familien,

arbejdsmarkedet og sundhedsvæsenet. Betydningerne behøver ikke at være eksplicitte, idet

de kan være integreret og legemliggjort i den kulturelle kontekst og livsform. Om relativt

homogene kulturer skriver Wackerhausen:

Er der, mere eller mindre institutionaliserede,

betydningstilskrivninger og interpretationer af de (velkendte)

tilstande og fænomener, herunder de tilstande og fænomener,

som i den givne kulturelle kontekst falder ud som (sundheds- og)

sygdomstilstande. Nogle sygdomme kan, under den etablerede

betydningsinterpretation, være forlenet med skam og vanære,

mens andre tilstande foranlediger medynk og medfølelse – eller

eventuelt en vis respekt, hvis sygdommen, på trods af dens

invaliderende karakter, via bestemte religiøse eller ideologiske

grunde får tildelt positiv betydning.53

I samfund og kulturer i hastig forandring og med begrænset homogenitet er den korrekte

betydning præget af konflikter og kontroverser mellem forskellige betydningsnet, fordi

tolkningen af betydningen er langt mindre givet. Som eksempel giver Wackerhausen

landmanden der er flyttet til byen for at blive industriarbejder54. Denne opgiver ikke sin

gamle livsforms værdisæt, på trods af at hans nye plads – nye livsform – i samfundet

tilskriver ham nye værdisæt. Han ”bebor”– som Wackhausen kalder det – to livsformer på

en gang, og det giver en mindre homogen og ”mere usikker betydningsmæssig

interpretation – også af sygdoms- og sundhedstilstande.”55

52 Wackerhausen, 1997, p. 244. 53 Wackerhausen, 1997, p. 245. 54 Wackerhausen, 1997, p. 245. 55 Wackerhausen, 1997, p. 245.

35

Undersøgelsens sundheds- og sygdomsbegreb indkredses således yderligere

ved den sidste af Wackerhausens fire bestemmelser som et element i en betydningsverden

og en social verden. En sygdoms- eller sundhedstilstand er således indlejret i et

kompliceret betydningsnet af sociale og betydningsmæssige dimensioner på flere niveauer,

der har ophav i eller er tæt knyttet til de sociale og kulturelle kontekster. Denne

bestemmelse sætter Wackerhausen i kontrast til hvad han kalder ”Kødmaskinen” og den

”traditionelle natur- og lægevidenskab”. Men denne indkredsning af begreberne kræver

yderligere præcisering. Sundhed og sygdom er også noget vi aktivt konstruerer. Vi er ikke

alene ”tæt knyttet til de sociale og kulturelle kontekster, som vi på forskellig vis er indlejret

i”, men vi er også skaber af disse. De sociale institutioner bliver som

”betydningsleverandører” konstant genskabt af de valg og handlinger vi foretager. Når

Wackerhausen konstaterer at nogle sygdomme kan være forbundet med skam og vanære,

er det netop fordi vi konstruerer dem som skammelige og vanærende.

Sundhed og sygdom bestemmes således også som aktive konstruktioner ud

fra de værdier, mål, kultur og livsbetingelser som det pågældende individ befinder sig i.

Konstruktioner der både foregår på et makrokulturelt og et mikrokulturelt niveau. På et

makrokulturelt niveau fx i form af de overenskomster der konstrueres i samfundet i

relation til fx lønforhold, sygedagpenge og førtidspension. De er betydende for sundhed og

sygdom – idet de er med til at konstruere, hvad vi forstår ved sygdom og sundhed. På det

mikrokulturelle niveau kan det være i form af fx at sygefravær i familien konstrueres på en

sådan måde, at den ene partner fx konstrueres som omsorgsgiver ud fra kulturelle værdier.

Hvilket er med til at konstruere og differentiere familiemedlemmernes opfattelse af og

erfaringer med sundhed og sygdom.

Begrebet konstruktion anvendes for at understrege at vi som mennesker i stor

udstrækning medproducerer vores virkelighed. To forhold skal understreges.

For det første antager jeg ikke at den sociale virkelighed er mere virkelig end

den fysiske. Der er altså ikke tale om en ontologisk socialkonstruktivisme56.

For det andet foregår konstruktionerne i en sammenhæng (der bl.a. er social).

Jeg antager derfor heller ikke at konstruktionerne er grundlæggende individuelle, en form

for social-individuel idealisme. Vi kan skelne mellem traditionelle konstruktionsteorier,

der fokuserer på den økonomiske eller kulturelle sfære og på teorier der tillægger den

56 Se Simonsen, 2000.

36

individuelle sfære afgørende betydning. Det her anvendte konstruktionsbegreb er et forsøg

på at kombinere de to forskellige tilgange. ”Struktur og aktør”-diskussionen og

spørgsmålet om den frie vilje er uden for denne undersøgelses rækkevidde, men

undersøgelsens empiriske analyse vil inkarnere konstruktionsbegrebet yderligere.

Det understreges med denne bestemmelse at individet er aktivt i skabelsen af

vores svar – verbale og nonverbale – på tilværelsen, som vores forskellige livsbetingelser

giver os mulighed for at formulere, skabe og konstruere.

5. Bestemmelse af den interne relation mellem sundhed og sygdom

De interne relationer mellem sundhed og sygdom er blevet berørt ved flere af de

foregående bestemmelser, men da disse begreber ofte sættes i forskellige modeller med en

række beslægtede begreber, kan det være på sin plads at diskutere dette forhold.

Torben K. Jensen og Tommy J. Johnsen har i bogen: Sundhedsfremme i teori

og praksis57, forsøgt at bestemme sundhed dels på grundlag af interview af en række

klinikere og på grundlag af en teoretisk bestemmelse. Deres arbejde med at definere

sundhedsbegrebet kan bidrage til diskussionen af den interne relation mellem sygdom og

sundhed.

De interviewede klinikeres definitioner er kendetegnet ved åbenhed, hvor der

ikke er objektive vilkår der i sig selv afgør om en person er sund eller ej. Sundhed handler

om hvordan personen forholder sig til bl.a. sig selv, sit helbred, sine omgivelser og vilkår58.

Jensen og Johnsen hævder også at der er et iøjnefaldende subjektivt element i klinikernes

beskrivelser af sundhed, idet det kun er det enkelte menneske, der kan afgøre, om det føler

livsmod og livsglæde59. Disse fund hænger sammen med deres teoretiske bestemmelse af

sundhed igennem sociologen Aaron Antonovskys60 teorier om følelsen af sammenhæng61

og usundhed som manglen eller en svagere følelse af sammenhæng. Hvor

hovedelementerne i sammenhæng er begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed.

57 Torben K. Jensen og Tommy J. Johnsen: Sundhedsfremme i teori og praksis, Philosophia, 2002 (2000). 58 Jensen og Johnsen, 2002, p.83. 59 Jensen og Johnsen, 2002, p.83. 60 Aaron Antonovsky: Unraveling the Mystery of Health, San Francisco, 1987. 61 Jensen og Johnsen, 2002, p.88.

37

Et gennemgående træk i deres argumentation er at sundhed er noget mere end

fravær af sygdom, og de tolker Antonovskys teorier således at dimensionerne sundhed (og

usundhed) og sygdom (rask) er to ”helt forskellige dimensioner”62. Det giver fire

kombinationsmuligheder hvor de to første er mennesker som er sunde og raske, og

mennesker der er syge og usunde. Dertil kommer de to andre kombinationsmuligheder

hvor de giver som eksempel, at man sagtens kan være syg eller funktionshæmmet samtidig

med at man er sund, ”dvs. har livsmod, livsglæde og evne til at mestre sin situation” (syg &

sund) og omvendt møde mennesker som er ved godt helbred, men som er mismodige og

føler, de ikke kan klare deres dagligdag og liv (rask & usund)63.

Jensen og Johnsen har ret i at de ovennævnte kombinationer eksisterer, det

peger en række interviewundersøgelser på – herunder min egen. Men de eksisterer ikke

eksklusivt. Interviewundersøgelserne – deres egen og min inklusiv – viser også at

interviewdeltagere kombinerer begreberne i andre og ofte flere dimensioner. Ofte bruger

de helt andre begreber end dem vi som forskere anvender. Interviewdeltagerne tolker deres

liv i en lang række kombinationer og dimensioner og begreber, og de kan dele forskerens

grundbegreber i varierende grad. Forskellige interviewdeltageres svar kan bruges til at

argumentere for en lang række kombinationer udover Jensen og Johnsens fire

kombinationer. Men hvorfor flere begreber end de to grundlæggende sundhed og sygdom?

Hvad løser de?

Hvor den ”traditionelle natur- og sundhedsvidenskabelige” opfattelse af

sundhed har været at den er ”fravær af sygdom”, kan man sige at Jensen og Johnsen – i

min tolkning – i for stor grad ekskommunikerer sygdomsbegrebet ud af sundhedsbegrebet.

Når de to såkaldte ”dimensioner” sundhed (og usundhed) og sygdom (og det at være rask)

er to ”helt forskellige dimensioner” i deres teori, opgives sygdomsbegrebet og lægges i

hænderne på den traditionelle natur- og sundhedsvidenskab, og samtidig får

sundhedsbegrebet status som et primært begreb for den traditionelle human- og

socialvidenskab.

Jensen og Johnsen synes med deres præcisering af hvad dette ”mere” er i

deres sundhedsdefinition64, at de er kommet længere end ”filosoffernes” ”åbne

sundhedsbegreb” og at de ”relativt klart” kan beskrive et sundt liv som noget andet end

62 Jensen og Johnsen, 2002, p.96. 63 Jensen og Johnsen, 2002, p.96. 64 Jensen og Johnsen, 2002, p.96 – fodnote.

38

’livskvalitet’ og ’det gode liv’65. Spørgsmålet er om de så også gør det? Hvordan adskiller

”følelsen af sammenhæng” sig fra følelsen af lykke? Følelsen af at leve et lykkeligt liv?

Lykke er det klassiske filosofiske begreb inkluderet i forestillingen og diskussionen af det

gode. ”Følelsen af sammenhæng” bliver beskrevet med en lang række betegnelser såsom

robusthed, handlekompetence, livsglæde, livsmod og vitalitet. Er det ikke de samme

begreber der indgår i forestillingerne om det gode liv og lykkebegrebet? Ud fra et

økonomisk princip afvises det i besvarelsen af undersøgelsens forskningsspørgsmål at

indføre flere kategorier.

I stedet for – som Jensen og Johnsen – at forsøge at definere sundhed (og

sygdom) ved at indføre flere begreber såsom usundhed og det at være rask, vil jeg som

udgangspunkt nøjes med de to hovedkategorier sundhed og sygdom og konstatere at de

dels i vores teorier og analyser og dels hos vores interviewdeltagere ofte følges ad. Den

interne relation mellem sundhed og sygdom er kendetegnet ved at de henviser til hinanden

uden at være modpoler. Det gør de bl.a. i kraft af en række lighedstræk, idet de ofte indgår

i de samme dele af vores kulturelle virkelighed.

6. Undersøgelsens sygdoms- og sundhedsbegreb i forhold til illness og disease

distinktionen

I det foregående er der som led i besvarelsen af forskningsspørgsmålet udviklet et

sundheds- og sygdomsbegreb i inspiration og opposition til personer som Wackerhausen,

U. J. Jensen, Gadamer, Heidegger, Lene Otto, T. K. Jensen, T. J. Johnsen og Aaron

Antonovsky og begreber som det åbne sundhedsbegreb, det praksisorienterede sygdoms-

og sundhedsbegreb, det biomedicinske sundhedsbegreb, historiske og kulturelle sygdoms-

og sundhedsbegreber. Dette afsnit vil udbygge undersøgelsens besvarelse i relation til

sygdoms- og sundhedsbegrebets relation til illness og disease distinktionen.

En ofte anvendt måde at opdele sundheds- og sygdomsbegreber inden for den

ikke biomedicinske forskningstradition er i kategorierne disease og illness. Fx har

Feinstein66 anført at de kliniske data kan opdeles i tre typer, hvor den første type: disease

beskriver de upersonlige data som kemiske og fysiologiske forhold. Den anden type 65 Jensen og Johnsen, 2002, pp.95–96. 66 A. Feinstein: Clinical Judgement. Robert Krieger Publishing Company, New York, 1967, kapitel 1.

39

beskriver værten som har sygdommen fx alder og køn og den tredje type data beskriver

lidelsen (illness) som er værtens subjektive fornemmelser. En lignende opdeling finder vi

hos Peter Elsass67 han skelner også mellem disease og illness. Disease er problemet set fra

lægens bord, hvorimod illness er den levede oplevelse. Han har også et tredje led, som

består i begrebet sickness. Dette begreb dækker over den brede folkelige forståelse af

sygdom. Med dette tredje element indføjes en mening, en betydningssammenhæng i en

given kultur – der ikke er individorienteret, sådan som illness begrebet.

Man kan sige at Feinstein og Ellsass har skelnen mellem disease og illness

tilfælles med hver deres mindre betydende tredje begreb. Andre forskere68 og

undersøgelser har beskæftiget sig med at beskrive og analysere forholdet mellem disease

og illness, og har tilføjet deres egne variationer i tolkningen af disse begreber, men

Feinstein og Ellsass er tilstrækkelige til at vise kernen i denne skelnen: at der skelnes

mellem disse to måder at forstå fænomenerne sygdom og sundhed på. Disease er forbundet

med tidligere nævnte apparatfejlsmodel og den biomedicinske sygdoms- og

sundhedsforståelse, hvorimod illnessbegrebet repræsenterer de andre ikke-medicinske

forhold der benævnes og beskrives på forskellig vis.

Hvordan forholder nærværende undersøgelse og sygdoms- sundhedsbegreb sig

til denne skelnen? Med inddragelse af det praksisorienterede sygdoms- og sundhedsbegreb

i opbygningen og fremlæggelsen af undersøgelsens begreb, falder undersøgelsens begreb

ikke umiddelbart i hak med illness eller disease distinktionen. Det praksisorienterede

begreb inkluderer ikke-medicinsk praksis og værdier (som illness), men tager netop

udgangspunkt i den kliniske praksis (disease). Sundheds- og sygdomsbegrebet der

anvendes i denne undersøgelse, følger her en argumentation fremlagt af U. J. Jensen69 i

relation til illness og disease tolkningen. For U. J. Jensen er det ikke forekomsten af

særlige indre subjektive egenskaber der gør illness-forståelsen af sygdom og sundhed

anderledes end disease-forståelsen:

67 P. Elsass: Sundhedspsykologi. Gyldendal, 1999 (1992), pp.78-93. 68 Fx E. Mishler: The Discourse of Medicine - Dialectics of Medical Interviews. 1984. New Jersey som vil blive omtalt I kapitel 5 og A. Kleinman: The illness narratives. Suffering, healing and the human condition. Basuc Books. New York, 1976. 69 U. J. Jensen, Humanistisk sundhedsforskning, pp.41-69 i Ramhøj P.(red.) & Lunde I. M.(red.): Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskaberne, 1995.

40

Der er tale om kvalitativt forskellige begreber på de to områder.

Den måde, vi anvender sproget på i identifikation og

karakteristik af oplevelsesmæssige forhold, er helt forskellig fra

den måde, hvorpå vi taler om det biologiske70

Han argumenterer, i forlængelse af det ovenfor fremlagte praksis-begreb, for at den

kliniske praksis allerede har et praksisbegreb om illness – det er ikke noget patienten eller

den humanistiske/kvalitative forsker tilfører/opdager. Dette begreb befinder sig allerede i

den praksis klinikerne har udviklet igennem historien. Begrebet kan være mangesidigt og

måske præget af bestemte forståelser, men det er ikke subjektivt idet det er del af en

kollektiv historisk tradition. Det implicerer at opdelingen mellem disse to områder: disease

og illness ikke kan være som to adskilte sfærer:

De elementer (om de er legemlige, psykiske eller

samfundsmæssige), der forbindes i en sammenhængende

fortælling om sygdomsforløbet, er en del af patientens illness.71

Fundamentet er praksis – komplekse historiske udviklingsmæssige sammenhænge – og

begreberne er abstraktioner af disse dialektiske sammenhænge.

Feinsteins forståelse af disease og illness – der opererer med illness som noget

indre subjektivt afvises således, men hvad med Ellsass? Han opererer med et

sicknessbegreb der overskrider den snævre subjektive illness opfattelse. Hvordan forholder

den sig til undersøgelsens sundheds- og sygdomsbegreb? Elsass skriver at:

Sickness-oplevelsen er den folkelige opfattelse sat i relation til

nogle større sociale, økonomiske, politiske og insitutionelle

kræfter.72

70 U. J. Jensen, 1995, p.59. 71 U. J. Jensen, 1995, p.61. 72 P. Elsass, 1999, p.83.

41

Han er ikke som U. J. Jensen ude i et erkendelsesteoretisk ærinde, men også han

overskrider det snævre subjektorienterede sygdoms- og sundhedsbegreb, idet den store

historie forbindes til den personlige historie og sickness derved indebærer at der findes en

betydningssammenhæng i en given kultur. Men for Elsass handler illness og disease

diskussionerne om at udforske forskellen mellem den folkelige og den professionelle

sygdoms- og sundhedsopfattelse, og denne dualitet er ikke en væsentlig analytisk genstand

for besvarelsen af forskningsspørgsmålet i relation til sundheds- og sygdomsbegrebet.

7. Undersøgelsens sygdoms- og sundhedsbegreb i forhold til distinktionen mellem det

kvalitative og kvantitative sundhedsforskning

Inden for sundhedsforskningen skelnes der ofte mellem kvalitative og kvantitative

forskningsmetoder med hver deres sundheds- og sygdomsbegreb. Denne skelnen vil blive

fremlagt, og eksempler på hvad der kunne kaldes kvalitativ forskning vil blive

gennemgået, og der vil tilslut blive argumenteret for at denne skelnen ikke er uden

problemer, selvom den anvendes i begrænset omfang i nærværende sundheds- og

sygdomsbegreb. Især anvendes den i metodediskussionen som det vil blive beskrevet i

kapitel 5.

Den kvantitative sygdoms- og sundhedsforsknings begreber baseres især på

viden om hyppigheder og statistiske årsager, med vægt på mange undersøgte enheder, og

her anvendes metoder som fx: biologisk basalforskning, epidemiologi og kliniske

kontrollerede forsøg til at skabe ideal-begreber om sundhed og sygdom.

Den kvalitative sundheds- og sygdomsforskning tager udgangspunkt i

humanistiske og samfundsvidenskabelige forskningsmetoder som fx: filosofi, sociologi,

antropologi, historie, aldersforskning, kulturanalyse, fysisk aktivitet/idræt, videnskabsteori,

etik, sundhedspsykologi. Listen kunne være meget længere, men allerede nu skulle det

være antydet at der er tale om en betydelig mængde forskelligartede forskningsområder.

Den sociologiske sundhedsforskning kan fx være institutionelt-deskriptivt orienteret73 med

beskrivelser af vores institutions- og organisationsformer, eller den kan fx være teoretisk

73 Sabroe, S. et al.: Det danske sundhedsvæsen, 1989, 5. udgave, FADLs forlag.

42

dikursive undersøgelser af feltet mellem kroppen og samfundet74. Kvalitativ forskning

inden for sundhedsvidenskab kan også være antropologisk forskning der fx undersøger om

vores fortællinger om sygdom hænger sammen med kropslig erfaring75, invandrerkvinders

møde med det danske sundhedssystem76 eller undersøgelser af sygepleje til

kræftpatienter77. Den historiske sundhedsforskning arbejder fx med medicinens udvikling i

et bredt socialt perspektiv78, med sundhedsoplysningens historie79, sygehusvæsenets

institutionelle udvikling80 eller hvordan vores forståelse af mandekroppen forandrer sig

gennem historien81. Kulturanalyse kan fx være analyser af sundhedsaspektet i idrætten82

der igennem kritiske analyser af vores sundhedsbestræbelser søger at fastslå kulturelle

hulheder.

Sundheds- og sygdomsbegreberne i disse undersøgelser er lige så

forskelligartede som de anvendte metoder og har ikke meget mere tilfælles, end at de

institutionelt bliver organiseret inden for samme ramme. Hvis man ser på en ny disciplin

som den humanistiske/samfundsvidenskablige aldersforskning eller social gerontologi83,

som feltet også kaldes indenfor visse områder, som sætter fokus på vores oplevelser og

erfaringer med at blive ældre, bliver overgangene mellem kvalitative og kvantitative

sundheds- og sygdomsbegreber mere udflydende. På samme måde som disciplinen

folkesundhedsvidenskab84 der arbejder med samspillet mellem befolkningens sundhed og

74 Turner, B. S.: The body and society. 1996, 1997(1984). Sage Publications, London.

75 Good, B.J.: Medicine, rationality, ans experience. An anthropological perspective. Cambridge University Press, 1994, Cambridge.

76 Elverdam, B.: Fra tradition til institution - muslimske invandrerkvinders møde med dansk hospital og praksislæge. Århus Universitetsforlag. Århus, 1991.

77 Hansen H.P.: I grænsefladen mellem liv og død. En kulturanalyse af sygeplejen på en onkologisk afdeling. Gyldendal 1995. København.

78 Cartwright, F. F.: A Social History of Medicine, 1977, Longmans,London, New York..

79 Mellemgaard, S.: Kroppens natur - Sundhedsoplysning og naturidealer i 250 år. København, Museum Tusculanums Forlag, 1998.

80 Vallgårda, S.: Sygehuse og sygehuspolitik i Danmark: et bidrag til det specialiserede sygehusvæsens historie 1930-1987. København, Jurist- og økonomforbundets Forlag, 1992.. 81 Bonde, H.: Mandighed og sport, Odense Universitets Forlag, 1991, Odense.

82 Møller V.: Sundhed og Idræt. Kulturanalyser til indkredsning af sundhedsaspektet i idrætten. Odense Universitets forlag, 1999. Odense. L. H. Schmidt & J. E. Kristensen: Lys, luft og renlighed - Den moderne social hygiejnes fødsel, 1986, Kbh.

83 Povlsen, J.: Representation of the Old Age - Cultural and Social Change. In Sports, Body and Health, Hansen J.(red.) & Nielsen N. K. (red.), Odense University Press, 2000, Odense. 84 Detels, R. et al.: Oxford textbook of public health. Vol. 1-3. Oxford Medical Publications, 1997, Oxford.

43

vores kollektive sundhedstiltag. Området har flere elementer tilfælles med flere former for

ovennævnte kvantitativ forskning. Det er fx fag som epidemiologi og biostatistik. Det er et

fag som befinder sig både i den kvalitative såvel som den kvantitative lejr, og deraf

sameksisterer såvel kvantitative og kvalitative sundheds- og sygdomsbegreber.

Opdelingen i hhv. kvantitativ og kvalitativ forskning kan rumme en

reaktionær selvopfattelse for de kvalitative human- og socialvidenskablige fag og metoder.

Man finder ofte den kvalitative forskning beskrevet i negative termer, fx beskrives

kvalitativ forskning som en forskning der ikke kvantifieres. Det vil sige den kvalitative

forskning beskrives igennem den kvantitative forskning. Hvilket ikke er nødvendigvis er

gavnligt eller oplysende. Men også i en anden forstand kan opdelingen fungere som en

hæmsko for udviklingen af forskning, ud fra den betragtning at opdelingen kan trække

uhensigtsmæssige grænser for hvordan vi undersøger og forsker. I én forstand mener jeg at

vi kan bruge denne opdeling. Uanset de problemer som denne opdeling frembyder,

fungerer opdelingen i dag som en praktisk brugbar måde at organisere sit

forskningsmæssige arbejde på.

Den kvalitative forskning kan siges at komplettere den kvantitative, for så

vidt som der kan indtræffe en slags konsensus mellem de to traditioner om områder og

metoder. Der er så at sige ikke noget problem i denne arbejdsdeling, såfremt de holder sig

til hver deres områder. Men gør de det? Historisk set er der hele tiden skiftende skel

mellem forskellige fagområder og metoder, hvor man har udviklet forskellige praksisser.

Opdelingen kan indebære en restriktionistisk holdning, der implicere at man ikke kan

interessere sig i det der sker på den anden side. Den kliniske og den videnskabelige

dagligdag handler i høj grad om fagopdeling, der også handler om at fastholde og reservere

bestemte problemer til bestemte fagområder. Dels i faglig konkurrence med andre forskere

fra ens eget fag, dels i kamp mellem fagene. Den videnskabelige kultur handler i stor grad

om ejendomsretten til de menneskelige sundheds- og sygdomsproblemer og er også udtryk

for magtforhold. Nyopståede problemer, som skal undersøges, er fx ikke i udgangspunktet

enten det ene eller det andet, men det bliver de efterhånden. Humaniora eller

naturvidenskaben er ikke en ophøjet videnskabstradition, men en foreløbig inddeling der

tilfredsstiller bestemt kompromisser.

Opdelingen mellem kvalitativ og kvantitativ sundhedsforskning opfattes ikke

som udtryk for at der findes to adskilte sygdoms- og sundhedsbegreber som har ført to

44

forskellige forskningstraditioner med sig. Ligesom i diskussionen af distinktionen mellem

illness og disease er undersøgelsens sundheds- og sygdomsbegreb ikke baseret på en

dualitet, men tager udgangspunkt i en praksis.

8. Konklusion

Undersøgelsens sundheds- og sygdomsbegreb er blevet teoretisk præciseret

igennem i en række diskussioner af forskellige sundheds- og sygdomsbegreber. Afsættet

sker i kritikken af det biomedicinske sundheds- og sygdomsbegreb som tager

udgangspunkt i diskussionen af det såkaldte åbne sundhedsbegreb. Med udgangspunkt i

dette begreb diskuteres essentialistiske og biomedicinske begreber og forskellige historiske

og kulturelle sundheds- og sygdomsbegreber. Det åbne sundhedsbegrebs kritik af det

biomedicinske sundhedsbegreb deles med nærværende undersøgelses sundheds- og

sygdomsbegreb, men det åbne sundhedsbegreb blev kritiseret og afvist. Dels i relation til

den fænomenologiske forståelse af sygdom og sundhed, hvor sundhed også i nærværende

undersøgelses sundheds- og sygdomsforståelse også tildeles fænomenologisk fremtræden.

Det åbne sundhedsbegrebs vertikale og horisontale bestemmelse afvises og modificeres på

grund af den indbyggede relativisme. Herefter præciseres og udvikles sundheds- og

sygdomsbegreb et igennem en diskussion de interne relationer mellem sundhed og

sygdom. Disse blev diskuteret med udgangspunkt i den postulerede særlige

opmærksomhed imod sundhedsbegrebet og forsøget på ekskommunikationen af

sygdomsbegrebet. I næstsidste og sidste afsnit diskuteres, dels positioneres, undersøgelsens

sygdoms- og sundhedsbegreb i relation til illness og disease distinktionen og dels

begreberne kvalitativ og kvantitativ sundhedsforskning i relation til undersøgelsens

sundheds- og sygdomsbegreb. Begge diskussioner havde som formål dels at være et led i

besvarelsen af undersøgelsens forskningsspørgsmål og dels at præcisere at undersøgelsens

sundheds- og sygdomsbegreb udvikles med henblik på ikke at være dualistisk.

Igennem disse afsnit er der således udviklet og fremlagt et begreb der dels

besvarer og dels danner undersøgelses spørgsmålets teoretiske fundament i relation til

sygdom- og sunhedskonceptionen.