KAZA VE KÖK SEBEP ANALİZİ - asansoristanbul.com · KAZA VE KÖK SEBEP ANALİZİ Bu ders notları üzerindeki, fikri mülkiyet haklarıYılmaz Karatepe’ ye aittir. Hak sahibinin

KAZA VE KÖK SEBEP ANALİZİ

Bu ders notları üzerindeki, fikri mülkiyet haklarıYılmaz Karatepe’ ye aittir. Hak sahibinin yazılı izin

olmadan bu ders notunun tamamı veya herhangi bir kısmının, herhangi bir amaçla kopyalanması,

çoğaltılması, umuma ve üçüncü kisilere iletilmesi, dağıtılması, yayınlanması, doğrudan veya dolaylı

olarak aynen ya da baska bir sekilde eğitim amaçlı ya da eğitim amacı dısında kullanılması, kiralanması,

ödünç (ariyet) verilmesi, teshir edilmesi, uyarlanması yasaktır.

Zaman Çizelgesimiz

26.03.2017 Yılmaz Karatepe 2

Tanışma


YILMAZ KARATEPE

Çevre Mühendisligi lisans egitimini tamamladıktan sonra 2006 yılında Sehir ve BölgePlanlama Yüksek Lisans egitimine basladı, 2008 Yılında İs Saglıgı ve Güvenligi YüksekLisansını daha sonrasında ise 2011 yılında da Hukuk ve İs Hukuku Yüksek Lisansınıbasarı ile tamamlamıstır. Birçok insaat prosejinde İs Saglıgı ve Güvenligi ve ÇevreYöneticisi, Müdürü pozisyonlarında görev aldı. 2007 yılında Koç Holding bünyesindeyer alan sirketlerde İs Saglıgı ve Güvenligi alanında süreç ve ekip yönetiminde görevaldı. Es zamanlı olarak yürüttügü Koç Holding İs Saglıgı ve Güvenligi Komite Sekterlikgörevinden ayrılarak, Milli Gemi Projesi ile Askeri Gemi üretimi gerçeklestiren özel birtersanede İs Saglıgı ve Güvenligi ve Çevre Müdürlügü görevini yürüttü. 2013 yılındaİstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesinde Ögretim Görevlisi olarak yarı zamanlı çalısmayabaslamıs olup, İs Saglıgı ve Güvenligi alanında Lisans ve Yüksek Lisans egitimlerinedevam eden ögrencilerin gelisimlerinde aktif rol oynamıstır. Suan Nisantası, Esenyurt,Yeniyüzyıl Üniversitesi İs Saglıgı ve Güvenligi Yüksek Lisans, Lisans ve Meslek YüksekOkulunda yarı zamanlı Ögretim Görevlisi olarak görev yapmaktadır. Ayrıca WCMSdanısmanlık sirketinin kurucu ortagı olarak is saglıgı ve güvenligi alanında yönetim koçugörevini yürütmekte olan Yılmaz Karatepe’ nin ulusal ve uluslararası dergilerdeyayımlanmıs bir çok bilimsel yayını / projesi bulunmaktadır.


A sınıfı İs Güvenligi Uzmanı - Çalısma ve Sosyal Güvenlik Bakanlıgı

İsyeri Hekimligi ve İs Güvenligi Uzmanlıgı Egiticisi – Çalısma ve Sosyal

Güvenlik Bakanlıgı

Çevre Görevlisi ve Çevre Egiticisi – Çevre ve Sehircilik Bakanlıgı

İş Uyuşmazlığı ve İş Kazaları Bilirkişi Eğiticisi – Adalet Bakanlığı

OHSAS 18001-ISO 14001-ISO 9001 Yönetim Sistemleri Denetçi/Egitmen

NEBOSH (The National Examination Board in Occupational Safety and Health)

Uluslarası Sertifika

IOSH – OHS Management

[email protected] // 0536 345 19 72

mailto:[email protected]

Ulusal ve uluslararası tecrübe.

• İngiltere,

• Almanya,

• Amerika,

• Polonya,

• İspanya,

• Fransa,

• Rusya,

• Türkiye…


• İs Saglıgı ve Güvenligi

• İs Hukuku,

• Gözetim ve Denetim,

• Egitim,

• Forum Tiyatro,

• Yangın ve Acil Durum Yönetimi,

• Sürdürülebilirlik Çalısmaları….

Teknik uzmanlık ve endüstriyel tecrübe.


Teknik uzmanlık ve endüstriyel tecrübe.

• İnsaat,• Gemi sanayi,• Maden,• Lojistik,• Gıda,• Otomotiv,• Kimya,• Tekstil,• Matbaa,• Parakende,• Agır metal sanayi,


Kaza ve Kök Sebep Analizi

Eğitim İçeriği

İs kazaları temel bilgiler, kavramlar vetanımlar

Kaza Bildirimi ve Hukuksal Boyutları

Kaza Arastırmasının Amacı

Kaza Kök Sebep Arastırmasının Asamaları

Raporlama

+

• Uygulama

Eğitim İçinde Aktiviteler

Yumurta Kırmamaca….?


Yasal Gerekçe

6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği KanunuMadde 14 – (1) İsveren;a) Bütün iş kazalarının ve meslek hastalıklarının kaydını tutar, gerekliincelemeleri yaparak bunlar ile ilgili raporları düzenler.b) İsyerinde meydana gelen ancak yaralanma veya ölüme nedenolmadıgı halde isyeri ya da is ekipmanının zarara ugramasına yol açanveya çalısan, isXyeri ya da is ekipmanını zarara ugratma potansiyeli olanolayları inceleyerek bunlar ile ilgili raporları düzenler.(2) İsveren, asagıdaki hallerde belirtilen sürede SGK bildirimde bulunur:a) İs kazalarını kazadan sonraki üc is günu içinde.b) Saglık hizmeti sunucuları veya isyeri hekimi tarafından kendisinebildirilen meslek hastalıklarını, ögrendigi tarihten itibaren üc is günuiçinde.


Önce İnsan !

İs Saglıgı ve Güvenligi çalısmalarınızda önce insan anlayısını kazandırmaya

çalısan bir yönetim sistemi olusturulmasına katkı saglarız. Tek kisinin degil,

herkesin isi oldugunu ögretir ve yasayan bir sistem varlıgına inanırız.


Eğitim öncesi yorgunluk testi


Kesinlik LE…

Hiç hareket etmiyor ise sakinlik ve tam dinginlik halindesiniz,

YaDA !!!

YavaĢ yavaĢ dönüyorsa yorgunsunuz ve dinlenmeye ihtiyacınız var,

YoKSA…..

Çok hızlı dönüyorsa ciddi probleminiz var, kendinize dikkat ediniz, tatile

çıkma vaktiniz geldi….

PATRON BEN KAÇAR...

Eğitim öncesi yorgunluk testi


İSG NEDİR?

ÇalıĢanların iĢ kazası ve meslek

hastalıklarına uğramalarını önlemek

için yapılan sistemli ve bilimsel

çalıĢmalar


İSG POLİTİKASININ AMACI

ÇalıĢan ve misafirleri iĢ kazası ve

meslek hastalıklarından korumak

Yasal uyumu sağlamak ve idari para

cezaları vb. cezaları önlemek

ĠĢyerinde ĠSG Ģartlarını uygun maliyetle

sağlamak


“ kazalar niye olmaktadır?” Bu soru,

Ergonomistlerin güvenlik ve sağlık çalıĢmalarını

yıllardır meĢgul eden bir problemdir. Zira bu

soruya bulunacak cevap, kazaları önleyebilmek

için yapılacak çalıĢmaların temelini teĢkil eder.

Bunun için tüm fiziksel çalıĢma Ģartları altında

insan performans ve kapasitesine uygun olmayan

unsurların yani kaza sebeplerinin belirlenerek

elimine edilmesi gerekir.

İş Kazaları


Bilimsel çalısmalarca ispatlanmıstır ki; hiçbir

kaza durup dururken, tesadüfî olarak ya da

sebepsiz meydana gelmez. Bu sebeple, olusan

küçük ya da büyük tüm kazaları dikkatlice

incelemek, hiçbirisini göz ardı etmeden analiz

etmek, yol açan nedenleri arastırmak ve

degerlendirme sonrasında gerekli ders ve

önlemleri almak, kaza tekrarlarının önlenmesi

veya etkilerinin en aza indirgenmesi açısından

son derece önemlidir.

İs Kazaları


Kazaları önleme hususunda yapılacak

çalısmalarda, konuyla ilgili elde

edilebilecek bütün faktörleri birlikte

analiz ederek, kaza üreten unsurlar

hakkında yönetimi uyaran, bu sekilde

erken önlem alınmasına olanak

saglayan teknikler gelistirilmelidir.

İs Kazaları


İŞ KAZASI


Konuya sosyal politika ve iĢ güvenliği

görüĢü açısından bakıldığında

“iĢ kazaları, iĢçinin iĢ süresince çalıĢma

koĢulları, iĢin nitelik ve yürütümü ya da

kullanılan makine, araç, gereç ve malzeme

nedeni ile uğradığı, iĢ gücünün tamamını ya

da bir bölümünü kaybettiği olaydır”

Ģeklinde tanımlandığı görülür.

İs Kazası Tanımları


5510 sayılı SSGSSK 13. Maddesinde;

ĠĢ kazası,

a) Sigortalının iĢyerinde bulunduğu sırada,

b) ĠĢveren tarafından yürütülmekte olan iĢ nedeniyle veya görevi nedeniyle, sigortalı

kendi adına ve hesabına bağımsız çalıĢıyorsa yürütmekte olduğu iĢ veya çalıĢma

konusu nedeniyle iĢyeri dıĢında,

c) Bir iĢverene bağlı olarak çalıĢan sigortalının, görevli olarak iĢyeri dıĢında baĢka bir

yere gönderilmesi nedeniyle asıl iĢini yapmaksızın geçen zamanlarda,

d) Emziren kadın sigortalının, çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda,

e) Sigortalıların, iĢverence sağlanan bir taĢıtla iĢin yapıldığı yere gidiĢ geliĢi sırasında,

meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen özüre uğratan

olaydır.



Kazalar; çevre ile istenmeyen,

kaçınılamayan ve kasıtsız

etkileĢimlerdir ve yukarıdakilerin

ne kadarı bir olayda bulunursa, o

olayı kaza olarak nitelendirmek

daha mümkündür.


Nedensellik !


Bir kaza meydana geldiğinde soruĢturma

çok önemli hale gelir. Kaza raporunun

sonuçları, kazaya neden olan noktaların

belirlenmesi için iĢ güvenliği birimlerine

yardımcı olur. Bu bilgi, kaza

soruĢturmasının birincil amacı olan

gelecekteki kazaları engellemek için

kullanılabilir.

İs Kazası Sorusturması, Raporlaması ve Bildirimi


ĠĢyerlerinde meydana gelen bir iĢ kazaları,

gerek durumun tespiti ve gerekse de

nedenlerin bulunması ve değerlendirilmesi

açısından sistematik olarak birtakım iĢlerin ve

iĢlemlerin yapılması gerektirir. Yapılacak

iĢlemler mevcut durumu ortaya çıkarırken,

diğer bir yandan da hukuki sorumluluğu

taraflara gösterecektir.



ĠĢletme Ġçi SoruĢturma,

SoruĢturmanın Yönetimi ve Raporlama;

Kaza mahallinin izolasyonu;

Bütün kanıtların kaydedilmesi;

Olay mahallinin fotoğrafının çekilmesi;

ġahitlerin belirlenmesi;

ġahitlerle görüĢme.



Yasal Sorumluluk

ĠĢ Kazası; 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 13 maddesinde meydana

gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen özüre uğratan olaydır.

İs kazasının 4 üncü maddenin birinci fıkrasının;

(a ) bendi ile 5 inci madde kapsamında bulunan sigortalılar bakımından bunları çalıĢtıran iĢveren

tarafından, o yer yetkili kolluk kuvvetlerine derhal ve Kuruma da en geç kazadan sonraki üç iĢgünü

içinde, ( 2012-13 SGK Genelgesi İs Kazası ve Meslek Hastalıgı Bildirim Formunun Elektronik Ortamda Kuruma

Gönderilmesi . )

(b) bendi kapsamında bulunan sigortalı bakımından kendisi tarafından, bir ayı geçmemek Ģartıyla

rahatsızlığının bildirim yapmaya engel olmadığı günden sonra üç iĢgünü içinde,



Araştırma Derinliğinin Seçimi(Minor & Majör?..)

20.2.2015 20

Kaza Ramak Kala

Olay

Herhangi bir sağlık problemi,zarar veya kayıp var mı?

Evet Hayır

Saglık problemi, zarar veya kayıpönemli mi?

Potansiyel sonucu önemli olabilir mi?

Evet

Majör Araştırma

Hayır Evet Hayır

Minör Araştırma


6331 SAYILI Ġġ SAĞLIĞI VE GÜVENLĠĞĠ KANUNU

(Ġġ KAZALARI ÖNLEMEK ĠÇĠN )

Acil Durum Planlama ve Tahliye

PROAKTİF TEDBİRLER

Bilgiyi Test Etmek

İs Saglıgı ve Güvenligi Hizmetleri

Çalısanların Egitimi

Saglık Gözetimi

Risklerin Degerlendirilmesi

Çalısanların Görüslerinin Alınması

Çalısanların K atılımının Saglanması,Bilgilendirilmesi

Çalısanların Yükümlülükleri

YÜKÜMLÜLÜKLER

Belgelendirme

uzman saatleri.pptx

5. Mühendislik

İşyerinde Kazaları Önlemek İçin Yapılanlar

6. Operasyon( uygulama)

1. Yönetimin Destegi

2. Organizasyon

3. Çalısanlar, Yeterlilikleri, Davranıslar

4. Tehlikeler ve Etkiler

7. Taseron ve çalısmaları

8. Planlama ve Performans

9. Kaza Kök sebep arastırma

10. Acil Durum ve Kriz Yönetimi

11. İlgili taraflarla diyalog( paydaslar, bakanlık, ölçüm firmaları vb) & Dökümantasyon

12. Denetim ve Tekrar


Herkesin rol ve sorumlulukları açıkça

belliyse,

Sorumluluklar biliniyorsa,

genel ibareler yerine detaylı bilgi verilmelidir

Örneğin;

Yapılması hedeflenen çalıĢmalarda

tehlikelerin birlikte belirlenmesi ve

anlaĢılırlığın sağlanması!!!!!

ORGANİZASYON


Bir iĢ sözleĢmesine dayanarak çalıĢan gerçek kiĢiye

iĢçi, iĢçi çalıĢtıran gerçek veya tüzel kiĢiye yahut tüzel

kiĢiliği olmayan kurum ve kuruluĢlara iĢveren olarak

tanımlanır.

ĠĢçi tanımından farklı olarak, gerçek kiĢiler yanında

tüzel kiĢiler de iĢveren sıfatını taĢıyabilirler, yeter ki

iĢçi çalıĢtırmıĢ olsunlar.

ĠĢveren Kavramı


ĠĢveren Adına Hareket Etmek

ĠĢveren vekilinin, iĢveren adına hareket etmesi, onun doğrudan temsil yetkisini

haiz mümessili olduğunu ifade eder ki bu husus ĠĢ K. md.2/f.4’teki “...iĢveren

vekilinin bu sıfatla iĢçilere karĢı iĢlem ve yükümlülüklerinden doğrudan iĢveren

sorumludur” hükmünden açıkça anlaĢılmaktadır.

ĠĢin, ĠĢyerinin ve ĠĢletmenin Yönetiminde Görev Almak

Temsil yetkisi yanında iĢin, iĢyerinin ve iĢletmenin yönetiminde görev almak da

gerekir.

ĠĢveren Vekili Kavramının Unsurları


ĠĢ Kanununa göre, bu Kanunda iĢveren için öngörülen her çeĢit

sorumluluk ve zorunluluklar iĢveren vekilleri için de geçerlidir (md.2/f.5).

ĠĢveren vekillerinin sorumluluğu iki yönden sınırlıdır;

Cezai yaptırımlara bağlanmıĢ yükümlülükler

Yönetim konusundaki yetki ve görevleri

ĠĢveren Vekili Sorumluluğu


ĠĢ kazası ve meslek hastalığı vakalarının incelenmesinin amacı nedir?

Nedenleri bulup ortadan kaldırarak, benzer kazaların tekrarını önlemek

Ġnsan canına ve sağlığına verdiğimiz önemi göstermek; diğer iĢçilerin moralini yükseltmek

Yönetim sistemindeki aksaklıkları ortaya koymak

Ticari kayıpları önlemek

155 sayılı ĠĢ Sağlığı ve Güvenliği ve ÇalıĢma Ortamına ĠliĢkin ILO sözleĢmesine uymak

ĠSG Yönetim Sisteminde yer alan performans izleme ve iyileĢtirme gereklerini yerine getirmek

Yapılan risk analizini yenilemek, varsa eksikleri gidermek

Kaza ve hastalık eğilimlerini ortaya çıkarmak

Tazminat davası ve sigorta Ģirketleri iddialarına karĢılık vermek

Ceza davasında ortaya çıkabilecek iddialara karĢılık vermek

Kaza Ġncelemesi


İŞ KAZASI MEYDANA GELDİKTEN SONRA HUKUKİ VE CEZAİ DURUM

İŞ KAZASI

CEZA HUKUKU

Taksirle Ölüme Neden olma TCK 85

Taksirle Yaralanmaya Neden olma-TCK89

İŞ HUKUKU

SİGORTA HUKUKU SGK 5510 SGK-21-23 mad.

Maddi

Tazminat

Manevi

Tazminat-BK47

1.Destekten Yoksun Kalma-BK45

2.İş Göremezlik -BK46


Yönetimin,

Teknik personelin

ÇalıĢanların

bu sistemin aktif birer parçası olmalarını gerektirir.

ĠĢletmeler içinde tüm birimler bir bütün içinde hareket ederler, etmeleri gerekmektedir.

AKSĠ TAKDĠRDE , KAZA KAÇINILMAZ OLUR‟

İs güvenligi herkesin ödevidir!


HEPĠMĠZĠN HĠKAYESĠ

Yapılması gereken ÖNEMLĠ bir iĢ vardı:

HERKES,

BĠRĠSĠ 'nin o iĢi yapacağından emindi.

HERHANGĠ BĠRĠ o iĢi yapabilirdi ama,

HĠÇKĠMSE yapmadı.

BĠRĠSĠ buna çok kızdı, çünki bu

HERKES 'in iĢi idi.

HERKES,

HERHANGĠ BĠRĠ 'nin o iĢi yapabileceğini düĢündü, fakat;

HĠÇKĠMSE,

HERKES 'in yapmadığını farketmedi.

HERHANGĠ BĠRĠ ’nin yapabileceği iĢi

HĠÇKĠMSE yapmayınca,

HERKES, BĠRĠSĠ 'ni suçladı.


Tehlike: ĠĢyerinde var olan ya da

dıĢarıdan gelebilecek, çalıĢanı veya

iĢyerini etkileyebilecek zarar veya

hasar verme potansiyeli

Risk: Tehlikeden kaynaklanacak

kayıp, yaralanma ya da baĢka zararlı

sonuç meydana gelme ihtimalini,

Tehlike ve Risk Kavramlar


KORUNMANIN TEMEL PRENSİPLERİ

Riskten sakınmak

Riski değerlendirmek

Risklerle kaynağında mücadele

ĠĢin kiĢiye uygun hale getirilmesi

Ġkame

Etkin bir ĠSG politikasının geliĢtirilmesi

Toplu koruma önlemlerine öncelik verilmesi

Yeterli talimatlar hazırlanması


RİSK ÖNLEME HİYERARŞİSİ

GÜVENLĠ ĠġYERĠ

GÜVENLĠ ĠNSAN

• Tehlikeyi ortadan kaldırma

• Riski düsürme

• İnsanları tehlikeden ayırma

• Maruziyeti azaltma

• KKD

• Ödül ve ceza sistemi


Risk Yönetim Süreci

Ġnsan, çevre ve varlık potansiyel zarara maruz kalıyor mu?

Yolunda gitmeyen ne?TESPİT ET

Sebep ve sonuçlar neler?

Olma olasılığı ne?

Ne kadar kötü olacak?

Risk nedir?

DEĞERLENDİR

KONTROLET

Sebepler yok edilebilir mi?

Daha iyi bir yolu var mı?

Nasıl önlenebilir?

Kontroller ne derece etkili?

İYİLESTİR

Potansiyel sonuçlar sınırlandırılabilir mi?

Ne gibi iyileĢtirici önlemler gerekmekte?

ĠyileĢtirici olanaklar uygun ve yeterli mi?


NEZARET & UZMANLIK


ÖYLEYSE...

Kaza ve Kök Sebep analizi, yaĢanan olayların bir daha

meydana gelmemesi amacıyla hazırlanan belge ve yazılı

teyit sistemidir.

Özellikle kiĢileri birbirlerinin ya da baĢkalarının yapacağı

hatalardan korumayı amaçlamaktadır.


Kaza Kök Sebep Araştırmasının Amacı

Gelecekte kazalara neden olabilecek

olayların önüne geçmek

Tehlikeleri tanımlamak

elimine etmek

Proseste veya ekipmanlarda

eksiklikleri ortayaçıkarmak

Tedavi ve tazminatmaliyetlerini

azaltmak

ÇalısanlarınMoralini

düzeltmek


Kaza Araştırmasının Amacı

20.2.2015 18

Kaza AraĢtırmasının Amacı

• Kazanın kök nedenlerinive sistemsel hatalarıortaya çıkarmaktır.

AraĢtırmanın amacı hiçbir zaman

• Suçlu Aramak

• Mesuliyeti paylaştırmak

(kasti ihlal veya cezai suç harici)

• Üst yönetimi temize çıkarmak

olmamalıdır.

Kazaların nedenlerini anlamadan kazaları önlemek imkansızdır.


ĠSG Yönetim Sisteminde Kaza AraĢtırmasının Yeri ve Önemi

20.2.2015 19Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü)

•Performans ölçme ve izleme

•Uygunluğun değerlendirilmesi

•Kaza ve Olay araĢtırması

•Düzeltici Önleyici

faaliyet

•Yönetim Gözden

Geçirmesi

•Kaynaklar, Görevler,

Sorumluluk, hesap verme yetki

•Eğitim

•ĠletiĢim, katılım

•Tehlike tanımlama ve Risk

Değerlendirmesi

•Yasal ve Diğer ġartlara

Uygunluk

•Hedefler ve Programlar

Planla Uygula

Önlem KontrolAl Et


20.2.2015 16

Kaza verilerine ve araştırmasına kim ihtiyaç duyar

ÇalıĢan ve iĢverenler ile bunları temsil eden sendikalar, konfederasyonlar vb. kuruluĢ ve

organizasyonlar,

ĠĢ güvenliği uzmanları, iĢyeri hekimleri, danıĢmanlar vb. ĠSG profesyonelleri,

iĢyerlerindeki çalıĢma koĢullarını iyileĢtirmeye yönelik hizmet veren firmalar,

Acil durum yönetimi kuruluĢları,

Sağlık hizmet sunucuları,

Kamuoyu ve medya,

Devletler ve uluslar arası organizasyonlar

kendi amaçları doğrultusunda iĢ kazalarına iliĢkin kapsamlı ve nitelikli verilere ihtiyaç

duyarlar.

ILO Konferansı, 2003 – 91.Oturum (Kaza araĢtırmasının önemi, küresel strateji)

16. Uluslararası ÇalıĢma Ġstatistikçileri Konferansı‟nın (ICLS) ,199826.03.2017 Yılmaz Karatepe 47

Kök Neden Analizi Adımları

Sorunutespit edin

Sorunuanlayın

Düzelticiaksiyon

Çözümüdoğrulayın

ETKEN SEBEBP

EDİLGEN SEBEP



HİÇBİR İŞ, EMNİYET TEDBİRİ ALINMADAN ACİL DEĞİLDİR!

Yöneticilerin Yaptığı Hatalar!

Önce Üretim

Acele Çalıstırma

Uzun Saatler Çalıstırma

Asırı Güven

Kadercilik

Bosvermek

İsg Kurallarına Karsı Direnme,uymamak

Operatör Belgesiz Forklift, Vinç, Kazan

Vb. Çalıstırma

İs Güvenligini İs Güvenligi Uzmanının İsi

Olarak Görmek

İsg Egitimlerine Göndermeme

İsg Egitimlerinin Bölünmesi

Kendi Görevi Dısında İs Yaptırma

Çalısma İzin Formlarının Kullanmama

Kaza Kök Sebep Analizi Yapmamak

Dogru Ekipman Kullandırmama-el Aleti, Kkd

Vb..

Kırık Malzeme İle Çalıstırma-el Aleti, Kkd Vb.

Ucuz Malzeme Kullandırma Vb


%C3%A7al%C4%B1%C5%9Fma izni.ppt

KKD\sonmez_uvexcalisma_15102015.pptx

KKD\S%C3%B6nmez %C3%87imento.pdf

KKD\S%C3%B6nmez %C3%87imento.pdf

KAZALARDA GÖRÜNEN - ETKEN SEBEPLER

Önemsememek

Umursamamak

Denetimsizlik

KKE Kullanmamak

Korkuluksuz ÇalıĢmak

Etiketsizlik

Olumsuz hava koĢulları

Bakım onarımsızlık

3. Ģahıslar

Yanlıs Ekipman

Hasarlı Ekipman

Bilinçsizlik

Yanlıs Prosedür

Prosedür Olmaması

Acele

Denetimsizlik

İs Öncesi Tetkik

Egitimsizlik

Risk Analizi Yapmamak


Ġnsan Faktörü

Emniyetli veya riskli bir çalıĢma Ģekli

Çevresel Ģartlar

Aydınlatma, ortam ısısı, rüzgar hızı, buzlanma, toz, duman, nem

vs..

Tasarımsal

ÇalıĢma alanının durumu

Ekipmanların durumu

Hasarlı, koruyucular, kaçırma, zorlanma, bakımlı vs...

Sistemsel

Prosedürler

O iĢe uygun mu, var mı, uyulmuĢ mu, güncel mi, vs...

DeğiĢim Yönetimi

KAZALARDA GERÇEK - EDİLGEN SEBEPLER

V%C4%B0DEO\BP07 Change Management.mpg

• Tüm kazalarda payı vardır!

• Sadece kazazede ile sınırlı değildir!

iNSAN FAKTÖRÜ

Ġnsanlar neden baĢarısız olur ?

Bu soru, emniyet performansını iyileĢtirmek için Shell International

tarafından ortaya atıldı.


Yanıt (1990)

Çünkü

kusurlu iĢleyen bir ortama

maruz kalıyorlar !

Leiden and Manchester Üniversiteleri tarafından araştırma sonucu.

(Prof. W.A.Wagenaar and Prof J.T. Reason, c.s.)


Prosesin aksaması aĢağıdaki gibi sınıflandırılır:

% 75 Sistemle iliĢkili hatalar

% 25 Bireyle iliĢkili hatalar

% 1 Kontrol dıĢı (harici) faktörler

(örn. mücbir sebepler, Wall Street, politika)

Diğer bir deyiĢle: „Kontrol edilebileni kontrol et‟

Sınırlama: Kontrolün boyutu ( „sorumlu )


Manchester & Leiden Universiteleri tarafından yapılan

araĢtırmanın sonucu?

ÇalıĢma ortamındaki proses kontrol seviyesini belirleyen 11 “Temel

Risk Faktörü” vardır.

DE Tasarım

HW Donanım

MM Bakım Yönetimi

HK Temizlik ve düzen

EC Hataya neden olan kosullar

PR Prosedürler

TR Egitim

CO İletisim

IG Uyusmayan hedefler

OR Organizasyon

DF Savunma26.03.2017 Yılmaz Karatepe 57

yaĢ,

cinsiyet,

eğitim düzeyi,

alıĢkanlıklar,

iNSAN FAKTÖRÜ


kiĢinin yorgunluğu,

iĢ deneyimi,

sağlık durumu,

dikkat düzeyi

Fiziksel yetmezlik

AĢırı kendine güven

Aklın baĢka yerde olması

Sıkılma

Tehlikeleri bilmeme

Dikkatinin dağıtılması

Kızgınlık

Sabırsızlık

EĢĢek Ģakaları...

Bayılma

Ġdareye karĢı koyma

Talimatları önemsememe

Stres

iNSAN FAKTÖRÜ


• Gürültü

• Gazlar

• Tozlar

• Aydınlık

• Sıcaklık

• Rüzgar

• YağıĢ

• Deprem

ÇEVRESEL FAKTÖRÜ


ĠĢyeri yerleĢim planı

ĠĢ akıĢ planı

Makina ve ekipman tipi

Bakım süre ve sıklığı

TASARIM FAKTÖRÜ


• Yöntem eksikliği

• Prosedür eksikliği

• YanlıĢlığı

• Eğitimlerinin eksikliği

• Yenilenmemesi

• DeğiĢim karĢısında iyileĢtirilmemesi

• Doğru iĢe doğru insan-ĠĢe alımlar

SİSTEMSEL FAKTÖRÜ


V%C4%B0DEO\BP07 Change Management.mpg

derisik asitin su ile seyrelmesi

conta yırtılması sonucundaki asit kaçagı

asit transferi sırasındaki kaçak sonucu operatörün yüzünün yanması

operatör

blok vana

Teknik kontrolün lastik contalı vananın kullanılabilecegini belirtmesiAmbardan çekilen partideki teflon kaplamalı vananın yeterli akımı geçirmemesiLastik kaplamalı vana kullanımıTeflon kaplamalı vana kullanılması

Operatörlerdeki bize bir sey olmaz düsüncesi "maço is kültürü"Damlanın bu boyutta kaçaga dönüsebilecegini operatörün öngörememesiOperatörün vananın yenilenme talebinde bulunmamasıEn ufak sızdırmada vananın yenilenmesi

Uygun olmayan blok vana tesis edilmesiSelenoid vana yok iken, ejektörden asit tarafına su kaçarak hattın delinmesiSelenoid vananın bozulması nedeniyle kaldırılarak yerine blok vana tesis edilmesiKontrolün selonoid vanadan yapılması

Operatör koruyucu yüz maskesini kullanmayı reddediyorOperatör yüz maskesiyle çalısmanın zorlastırıcı oldugunu düsünüyorOperatörlerdeki bize bir sey olmaz düsüncesi "maço is kültürü"

DONANIM

HATA ARTTIRAN KOSULLAR

DONANIM

KKD


DOMİNO TEORİSİ

Domino teorisi kazaların nedenini bulmada

yararlanılan bir yöntemdir.

Teori, kazalara neden olan olaylar dizisinin, yan

yana duran domino taĢları gibi birbirlerini

düĢürerek kayıplara neden olabileceği gerçeğine

dayanır.

Kazaya doğrudan yol açan nedenlerin

saptanması dıĢında, risklerin meydana

gelmesinde rol oynayan idari faktörlerin

saptanması için kullanılabilir.


DOMİNO TEORİSİ

Kök Neden: Ġdari önlemlerin eksikliği

Temel Neden: Bireysel ve iĢle ilgili

faktörler

Doğrudan Neden: Güvensiz durum ve

hareketler

Kaza

Kayıp


DOMİNO TEORİSİ

1 ve 2 ile gösterilen nedenleri ortadan

kaldırmadan 3 numaralı nedeni çözmeye

çalıĢmak güvensiz hareket ve duruma yol açan

gerçek sebepleri ortadan kaldırmayacağı için

sistemsel iyileĢme için etkili olmayacaktır.

4. basamaktaki kazanın meydana gelmesini

önlemekte 1. basamaktaki idari nedenleri

ortadan kaldırmak en etkin yöntemdir.


VAKA – KAZA İLİŞKİSİ

Örneğin; iĢçiye makine koruyucusunu

çıkarmamasını söylemek, neden

çıkarıldığını anlamadan bir iĢe

yaramayacaktır. Etkin bir ĠSG yönetimi

makina koruyucusu sorununu saptayıp,

çözüme ulaĢtırmalı ve her vardiya

öncesinde kontrol sağlayan bir izleme

sistemi kurmayı amaçlamalıdır.


VAKA – KAZA İLİŞKİSİ


KAZA SINIFLANDIRMASI Kazaları nedenlerine göre sınıflandırmak mümkündür .

Kayma, takılma, düĢme (aynı yükseklikte)

Yüksekten düĢme

DüĢen cisimler

Nesnelerin çarpması

Nesneler arasında sıkıĢma

Elle taĢıma

Elektrik

Makina ve el aletlerine dokunma

TaĢıma ve trafik

Kimyasallara maruziyet

Boğulma

Yangın ve patlama

Hayvanlar

ġiddet ve terör saldırılarına uğramak


KAZA SONRASI

Kaza sonrası yapılması gerekenler:

• Acil Durum Müdahale

Alanı güvenli hale getirmek

Acil durum planını baĢlatmak

Acil servislere bildirim

Ġlk yardım ekibini yönetmek

Olay yerinin korunması

Ġlk Bulguların Raporlanması

Görgü tanıklarının ismini almak

ĠSG yöneticisi, Ģirket yöneticileri ve

kazazede yakınlarını bilgilendirmek

Kaza kayıt sistemine giriĢ yapmak (defter,

online vb.)

• Ġlk Değerlendirme ve Ġnceleme

Kazayı ilgili kamu kurumuna bildirmek

Avukat ve sigorta bölümüne bilgi vermek

Kaza incelemenin derinliğine ve

inceleme takımının oluĢumuna karar

vermek

• Ġlave Bilgi Toplama

Kayıtları incelemek

Uzman kiĢilerden yardım almak

(gerekirse)


KAZA SONRASI Hangi kaza ve vakalar incelenmelidir?

Tüm kazalar

Bir dahaki sefere hasara yol açabilecek ramak kala vakaları

Ġncelemenin detayı kazanın ve vakanın durumuna göre değerlendirilmelidir

Kaza incelemesini kim yapabilir?

Kazalar mutlaka idarecilerin de bulunduğu bir ekip tarafından incelenmelidir

Firmanın büyüklüğüne göre aĢağıdaki kiĢiler kaza incelemesine katılabilir:

• Ġlgili departman yöneticisi

• ĠyileĢtirici önlem alması gereken üst düzey yönetici

• Farklı bir bölümün üst düzey yöneticisi

• ĠSG uzmanı

• Teknik konunun uzmanı

• ĠSG sorumlusu

• Deneyimli iĢçi26.03.2017 Yılmaz Karatepe 71

KAZA VE HASTALIK İNCELEMESİ


Bilgi Toplama Kazadan sonra en kısa sürede incelemeye baĢlamak

Bilgileri toplamak ve kayıt altına almak

Ölçüm yapmak

Fotoğraf çekmek

Kroki çizmek

AĢağıdaki bilgileri öğrenmek:

Olay sırasında ne yapılıyordu

Olağan dıĢı ya da farklı olan bir Ģey var mıydı

Hangi önlemler alınmıĢtı

Risk bilinen, saptanmıĢ bir risk miydi; öyleyse neden önlem alınmamıĢtı

ĠĢin yapılıĢ Ģekli kazaya neden oldu mu

Bakım, temizlik ve tertip düzen ne durumdaydı

Güvenlik ekipmanı yeterli miydi


Bilgi Toplama Malzeme

Malzeme, kimyasal madde vb. ile ilgili konular

Ağır malzemeler, keskin-sivri cisimler, zehirli

kimyasallar, sıcak sıvılar vb.

Ekipman

Alet, taĢıt ve makinelerle ilgili konular

Uygun ekipmanın kullanımı

Bakımın zamanında ve uzman kiĢilerce

yapılması

Çevresel Faktörler

Aydınlatma, sıcaklık, gürültü, havalandırma

Zeminin durumu, ulaĢım yollarının durumu,

yüksekte, kapalı alanda çalıĢma

Ġnsan

Yetkili, uzman ve prosedürlere uyan iĢçiler

Yeterli bilgi ve eğitim

Ġnsan hatası

Dökümanlar

Sağlık raporları

Periyodik bakım raporları

Eğitim kayıtları


Bilgi Toplama Mülakat – Sorgu

Ġncelemenin en önemli bölümüdür

3. kiĢinin mülakat sırasında yanınızda bulunması tavsiye edilir

Kendinizi ve inceleme amacını anlatmak gerekir

Tanığın ismi ve görevi bilinmelidir

Olaydan bir süre öncesinde baĢlayarak kronolojik olarak olayların hatırlanması sağlanmalıdır

ÇalıĢma Ģeklinde, prosedürlerde vs. herhangi bir değiĢiklik olup olmadığı saptanmalıdır

Yönlendirme yapılmamalıdır

Evet hayır ile cevaplanacak sorular yerine ucu açık sorular sorulmalıdır

Sorular kısa olmalıdır

Teyit soruları evet hayır ile cevaplanacak türde sorulmalıdır

Sonuca aceleci biçimde varılmamalıdır

“Galiba”, “sanıyorum” gibi değerlendirmelere Ģüpheyle yaklaĢılmalı, mümkünse fiziksel kanıt

aranmalıdır26.03.2017 Yılmaz Karatepe 75

Bilgi Toplama Belge – Kayıt

Risk değerlendirmesi

Alınan önlemler

Önceki kaza vaka kayıtları

Eğitim kayıtları

Bakım kayıtları

Kullanma kılavuzları

Ölçüm sonuçları

Vardiya kayıtları

Önceki denetim raporları

Kullanılan kontrol listeleri (checklist)


Değerlendirme

“Ne oldu” ve “neden oldu” sorularına

cevap verebilmek amacıyla toplanan tüm

bilgiler dikkatlice değerlendirilmelidir.

Domino teorisinde olduğu gibi;

Doğrudan nedenler

Altında yatan diğer nedenler (temel ve kök

neden)

incelenmelidir. Malzeme, ekipman, çevresel

faktörler, insan ve idari hatalar düĢünülmelidir.


Değerlendirme


Kök Sebep kavramının daha iyi anlaşılması için fıkra gibi bir olay

Yerdeki yağ sızıntısının sebebini sormayan genel müdür için yeri

temizlerler,

Ertesi gün aynı yerde gene yağ vardır.

Bu defa üstte bir keçeden kaçtığı anlaĢılır.

Neden keçe alınmadığını sorduğunda

Masasının üstünde yapılmıĢ talepleri kendisinin imzalamamıĢ olduğunu

anlar.

Kök sebep kendisidir!..


Gerçeklerin & Kanıtların ToplanmasıKanıt Kategorileri

People-Man

İnsanlar

Parts- Machine

Parçalar

Positions –ManagementPozisyonlar

Papers-Media

Dökümanlar-Çevre

4 P&M

ÖZETLE


Kanıtlar

Objektif Kanıtlar Subjektif Kanıtlar

Yaklaşım değildir – Kesin bulgulardır.

Yaklaşımdır – kişisel yoruma dayanır. Duygularla şekillenir.

Gözlemlenebilir – görülen yada duyulan.

Gözlemlenemez – bulgular kimse tarafından görülmemiştir.

Güvenilir – 2 veya daha fazla

kişi bağımsız olarak aynı şeyi destekliyordur.

Güvenilmez – 2 veya daha

fazla kişi tarafından çelişen ifadeler sunulur.

Ölçülebilir – sayısal ifade

edilebilen.

Ölçülemeyen – sayısal bir

ifade mümkün değildir.

Belirgin – açık ve detaylı bir

şekilde tarif edilebilir.

Genel – yaklaşık, genel

ifadelerle ifade edilir.

Önlemlerin Saptanması

Değerlendirmenin doğru olarak yapılması önlemlerin saptanmasında önemli rol

oynar

Herhangi bir önlem alınmıĢ mıydı?

Alınan önlemler kullanılmadı mı?

Önlemler iĢe yaramadı mı?

Önlemlerin belirlenmesi için Ģunlar değerlendirilmelidir:

Kazanın tekrarlanmaması için uygun bir önlem mi?

Uygulanabilir mi?

Kullanılır mı?

Sürekli olarak, iptal edilmeden kullanılır mı?


Önlemlerin Saptanması

Önlemlerin saptanmasında risk önleme hiyerarĢisi dikkate

alınmalıdır:

Riski tamamen ortadan kaldırabilir miyim?

Riskle kaynağında mücadele sağlıyor mu?

Ġnsan hatası ve güvenli olmayan davranıĢlara karĢı koruma sağlıyor

mu? (KKD kullanımı gibi)


KAZA VE HASTALIK İNCELEME RAPORU

Olayın özeti

Kazazedenin bilgileri, kazanın yeri, zamanı vb.

Ġnceleme sırasında ulaĢılan bilgiler

Kazazedenin bundan sonraki durumu

Kaza sırasında yapılan iĢ

Kazanın net anlatımı

Çevresel faktörler

Varsa mevcut önlemler

Tanık ifadeleri

Resim, çizim ve fotoğraflar

Değerlendirme

Doğrudan, temel ve kök nedenler

yazılır

Ġlgili mevzuat maddeleri yazılır

Alınması gerekli önlemler

Uygulama planı


KAZA ANALİZ EKİBİ

Takım OluĢturma

Kazanın gerçekleĢtiği bölümden üst yönetici;

Mühendis veya bakım sorumlusu;

ĠĢ Güvenliği Müdürü;

Diğer teknik personel;

Kazaya maruz kalanlar;

Kazanın gerçekleĢtiği bölümün sorumlusu;

Kazaya karıĢmamıĢ tarafsız bir personel;

DıĢ danıĢmanlar.

KAZANIN BOYUTUNA

ve

SONUÇLARINA

GÖRE KARAR

VERİLMELİDİR!

EKİP LİDERİNİ SEÇİN


• Ses kayıt cihazı

• FlaĢlı kamera

• ġerit metre

• Cetvel

• Formlar

• Kağıt havlu

• Fener

• Sıvı toplama kabı

• Plastik torbalar

• Kağıt kalem

Gerekli Aletler

KAZA ARAŞTIRMA ÇANTASI


V%C4%B0DEO\kaza inceleme.DAT

KAZA KÖK SEBEP ANALİZ ADIMLARI

Olay mahalline güvenli ve zamanında intikal

Yaralılara ilk yardım

Olay mahallinin izole edilmesi

Bilgi Toplama

ġahitlerin belirlenmesi

Fiziksel kanıtların toplanması

Sorgulama

Verilerin analiz edilmesi ve raporlama

Eksiklikler için aksiyon alınması

KAZA KÖK SEBEP


V%C4%B0DEO\kaza inceleme.DAT

Düzeltici-Önleyici Faaliyet Özellikleri

• Problemin köküne odaklanmıs öneriler getirilmeli.

• Ölçülebilir olmalı.

• Ulasılabilir, uygulanabilir öneriler olmalı.

• Nedenlere odaklanmıs ve makul öneriler olmalı.

• Önerilerin uygulamaya geçirilmesiyle ilgilizaman sınırlaması getirilmeli.

• Kimin sorumlulugunda olacagı belirlenmeli.

Specific

Measurable

Achievable

Reasonable

Time-bounded

WHO


Simdi önemli bir soru ?

Uzay mekiğinin yakıt tankının genişliği niye 1.5 m. imiş ?

ABD'nin uzaya gönderdigi uzay mekiginin yakıt tanklarının genisligi 4

feet, 8.5 inçtir. (yaklasık 1,5 m.) Uzay mühendisleri bu tankları

genisletmek istemisler, ancak basaramamıslardır. Fırlatma rampasına

trenle gönderilmek zorundadır. Ve söz konusu tren yolu tünellerden

geçmektedir.


Çünkü bu tanklar fIrlatma rampasına taĢınması

gerekmektedeymiĢ.

Tünellerin geniĢliği ise tren raylarının arasındaki

geniĢlik olan 4 feet 8.5 inçten biraz fazladır.


Neden 4 feet, 8.5 inç ?

Çünkü vaktiyle tren rayları Ġngiltere'de böyle

yapılmıĢtır ve ABD demiryolları Ġngiliz göçmenler

tarafından inĢa edilmiĢtir.


Peki neden Ġngilizler bu geniĢliği kullanmıĢlar ?

Çünkü ilk tren raylarını yapanlar eski tramvay yolu

yapımcılarıdır ve tramvay yolunun geniĢliği tam

olarak budur.


Tramvay rayları neden daha geniĢ değildir ?

Çünkü bu ölçü vaktiyle at arabalarını yaparken

kullanılan geniĢliktir.


At arabalarındaki tekerlekler arasında neden bu

ölçü dikkate alınmıĢ ?

Çünkü çok eskiden beri Ġngiliz topraklarından gelip

geçen araçlar bu ölçüyü ortaya çıkarmıĢtır. Arabalar

için baĢka bir ölçü kullanıldığında tekerlekler engebeli

arazi üzerinde kalmakta ve kısa sürede bozulmaktadır.


Bu eski yol izleri nasıl ortaya çıkmıĢ ?

Ġngiltere'deki ilk uzun mesafeli yollar Roma

Ġmparatorluğu tarafından kendi savaĢçıları için

açılmıĢtır.


Peki Romalılar'ın yol izleri neden bu

ölçüdeymiĢ?

Çünkü Roma Ġmparatorluğu'nun ilk savaĢçılarının

arabaları yan yana getirilmiĢ iki atın çektiği

araçlardır. Ve iki atın poposunun geniĢliği 4 feet,

8.5 inçtir.


Sonuç olarak dünyadaki en gelismis ulasım sisteminin

füzelerinin dizaynı iki bin yıl önce yan yana getirilen iki

atın popo genisligi ile belirlenmistir.


Bu kuralı değiĢtirmek ise Ay'a giden, Mars'a gitme

ve uzaya açılma planları yapan Amerikalı uzay

aracı mühendislerinin harcı olabilir mi ?


DĠNLEDĠĞĠNĠZ ĠÇĠN TEġEKKÜRLER

26.03.2017 WCMS DANISMANLIK 99

Yılmaz KARATEPE

T: 0536 345 19 72

W: www.wcmsco.com

M: [email protected]

http://www.wcmsco.com

mailto:[email protected]

Documents

KAZA VE KÖK SEBEP ANALİZİ - asansoristanbul.com · KAZA VE KÖK SEBEP ANALİZİ Bu ders notları üzerindeki, fikri mülkiyet haklarıYılmaz Karatepe’ ye aittir. Hak sahibinin