KLINICKÁ MIKROBIOLOGIEgastriontestinální a sexuálně

přenosné infekce

MUDr. Pavel Čermák, CSc.

Běžná flóra GIT

dutinaústní

tlustéstřevo

/ téměř vše /

/ koky /

neustálá obnova

Běžně sterilní oblasti

jícenžaludekduodenum + žlučové cestyjejunumhorní ileum

/ dolní ileum - fekální flóra /

- problematická diagnostika

Střevní infekce

1/3 1/3 1/3

Infekce interní onem. obžerství

Původceprůjmu

bakteriální inf. virové inf.

bakteriálníenterokolitida

enterotoxikóza(S.aureus)

exotoxin !!!

Patogenní střevní bakterie

Salmonella enteritidis – 90%Salmonella typhimurium

Campylobacter sp.Shigella sonnei, Shigella flexneri

Yersinia enterocolitica

ČR

E. coli dětienteropatogenní, enterotoxigenníenteroinvazivní, enterohemorhag.

dospělícestovatelský

průjem

Vibrio cholerae

jiné enterobakterie = NESMYSL

Taxonomie salmonel

2005 – rod Salmonella má 2 druhy: S. enterica (dříve cholerasuis)S. bongori (dříve subspec. V)

S. enterica má 6 podspecies: S. enterica enterica

S. enterica salamae

S. enterica arizonae, S.e.diarizonae

S. enterica houtenae

S. enterica bongon

S. enterica indica

Kauffman-Whiteova klasifikace podle tělových O a bičíkových H antigenů2000 sérotypů, zjednodušený zápis

Salmonella Enteritidis (1,9,12;g,m) = S. enterica enterica enteritidis

Salmonely 1997 FN HK

isolace pacienti

Salm. enteritidis

1497 642

Salm. typhimurium

15 5

Salm. skup. C1

3 1

Salmonely 1997 FN HK

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1.dec. 2.dec. 3.dec. 4.dec. 5.dec. 6.dec. 7.dec.

počet

isolace pacienti

Salmonely 1997 FN HK

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1.dec. 2.dec. 3.dec. 4.dec. 5.dec. 6.dec. 7.dec.

počet

isol.ženy pac.ženy isol.muži pac.muži

salmonelové infekce

primárně patogenní pro člověka – tyfus, paratyfusKlinika- slabé střevní příznaky- bolesti hlavy, septické teploty- postižení mezenterických uzlin- rezervoár - žlučník

primárně zoopatogenní – průjmová onemocněníKlinika- průjmy- u oslabených sepse- metastatické infekce- nosičství až několik měsícůzdroj – práci, drůbež

v ČR 2x více infekcí než v záp. Evropěsporadický výskyt x epidemie

Shigella sp. 1997 FN HK

Shigella flexneri 3 2

Shigella sonnei 1 1

isolace pacienti

shigelové infekce

S. sonnei, S. flexneri, S. dysenteriae, S. boydii

vředy v tlustém střevěshiga toxin

Klinika- průjmy s tenesmy- hlen a krev ve stolici

Abb. 1: Verlauf einer Shigella-Infektion (1) Shigella flexneri dringt durch die M-Zellen in das Dickdarmepithelein. (2) Infektion und Apoptose des Makrophagen. (3) Infektion über die basolaterale Zellmembran und intra-und interzelluläre Ausbreitung von S. flexneri mithilfe des Zellskeletts der Wirtszelle. (4) Neutrophile

durchdringen das Epithel und führen zu einer neuen Welle der bakteriellen Infektion.

Campylobacter sp.

• mikroaerofilní vibria• střevní trakt teplokrevných zvířat - drůbež,

ovce, prasata

• inkubace 2 - 10 dní, často děti• krátkodobá enteritida /5 - 7 dní/

• ATB - makrolidy, chloramfenikol• Dg. - transportní půda

1997 C.jejuni isolace 2x u 2 pacientů, v současné doběněkterými autory považován za nejčastější

Toxiny

E. coli

St. aureusClostridium difficile

Clostridium botuli

enterotoxigenníterolab. a terostab. Toxinenterohemorh. - Verotoxin 1,2

enterotoxintoxin A - enterotoxintoxin B - nekrotoxin

neurotoxin

Bakteriální střevní infekce souhrn

Vehikulum Salmonelly - vajíčka + výrobkyShigelly - voda (Balkán, jih bývalého SSSR)Campylobacter - kuřata

Vždy

nemocný perzonál

nedodržení technologie přípravypotravin

nedodržení předpisů pro manipulacia úschovu potravin

Bakteriální střevní infekce souhrn

Klinika Průjem Šok Sepse

Salmonella - nutná masivní infekceShigella - stačí min. počet zárodků

Enterotoxikóza - těžký průběh, rychlá restauraceBotulismus!!! - nejčastěji ze zeleniny

Dg. - klasická kultivace, záchytnost silně kolísá (30 - 50%)

Terapie - dle kliniky, symptomatická (náhrada tekutin)- ATB pouze u septických stavů, malých dětíprodlužují nosičství (Salm. jsou intracelulární, ukryjí se v bb. střev. sliz. exacerbace)

Viry

- pouze patogeny- 1/3 průjmů

Rotaviry - mláďata savců- 5 skupin, nejvíce A /6serotypů/

Inkubace 1 - 4 dny

Enterotoxin - protrin NSP

Očkování kojenců

RNA

Rotaviry - FN HK 1997

0

5

10

15

20

25

30

35

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

měsíce

počet

vyšetření pozit.pac.

Viry

Nekultivovatelné adenovirytypy 40 a 41 - průjmy malých dětí

DNA

Caliciviry

„winter womiting disease“ - starší děti, dospělí

RNA

Norwalk virus, SRS virus

Lokální epidemie gastroenteritidMexico virus, Bristol-like virus, Garlington-like virus

hepatoviry

pasivní, aktivní

pasivní, aktivní

imunizace

parenterálníVirus přenášený transfuzíHGV

Caliciviridae

Deltovirus

Flaviviridae, Hepacivirus

Hepadnoviridae, Orthohepadnovirus

Picornaviridae, Hepatovirus

zařazení

parenterálníRNAHCV

fekálně -orální

RNAHAV

fekálně -orální

RNAHEV

parenterálníRNAHDV

parenterálníDNAHBV

přenosgenomvirus

inkubační doba: HAV 15 – 45 dníHAB 30 – 180 dní přechod do chronicity 10%HCV 15 – 160 dní přechod do chronicity 70-90%HDV 30 – 180 dní

diagnostika HAV, HBV

ELISA

hepatitidy

terapie – symptomatickáHBV – alfainterferon,amivudinHCV – alfa interferon, ribavirin

PrevenceHAV – hygiena „nemoc špinavých rukou“

sexuální praktikyHBV – infikovaná krev, jakékoliv tělesné tekutiny

bezpečný sexHCV – infikovaná krev

gamaglobulinnespecifickýspecifický

očkování

Střevní prvoci

Bičíkovci Giardia intestinalis

Chilomastix mesnili

MěňavkyEntamoeba histolytica - amébová dysnterieEntamoeba coli, hartmanni, pelecki

Endolimax nana

Výtrusovci Cryptosporidium sp. - průjmy /AIDS/

Nálevníci Balantidium coli - ulcerosní kolitidy

Červi - tenké střevo

Motolice Fasciolopsis buski

Hlísti oblí Trichostrongylus sp.

Ascaris lumbricoides

Ancylostoma duodenale

Necator americanus

Strongyloides stercoralis

/vodní rostliny/

/přežvýkavci//člověk, prase/

/člověk//člověk, pes,

kočka/

Červi - tenké střevo

Tasemnice

Diphyllobothrium latum

Taeniarhynchus saginatus

Taenia solium

Hymenolepsis nana

Diphylidum caninum

/ ryby // hovězí // vepřové // hlodavci // psi /

Červi - tlusté střevo

Hlísti oblíEnterobius vermicularis1997 - 439 isolací od 252 pacientůTrichiuris trichiura1997 2 isolace od 2 pacientů

1997 - 3560 vyšetření od 1942 pacientů

Listeriové infekce

• nálezy listerií v potravinách• zvýšený výskyt listeriových infekcí v ČR• medializace problému• ? jaký je skutečný výskyt prokázaných

listeriových infekcí• => retrospektivní studie záchytu listerií

mikrobiologickými metodami v letech 1997 - 2006

listérie

podmíněný patogen u zvířat (dobytek, ptáci, ryby)

L. monocytogenes, L. ivanovii, L. inocua ….

problém potravinářského průmysluprostředí masokombinátůzpracování mlékazpracování ryb

kontaminace průmyslově vyráběných potravinveškeré masné výrobky (vepřové, hovězí)rybí výrobky (saláty atd)sýry (zrající)

listériové infekce

Patogenezeprimárně GIT infekce – inaparentní až nespecifické chřipkové onemocněníintrauterinní postižení plodu

Oslabení jedincimeningitídysepseinfekce novorozence

velmi těžký průběh !!!

Dg. kultivace, PCR (likvor, krev)

Terapieampicilin !!!fluorochinolony, azitromycin

Celkový trend výskytu

0

12

34

5

67

89

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

onemocnění způsobená listeriemi

počet

Výsledky

3317943celkem

97112006

2112005

3212004

31112003

3122002

41212001

3212000

111999

2111998

31111997

meningitissepsemeningitissepsecelkem

dospělýdítě

Úmrtí na listeriovou infekci

981celkem112006

20052004

112003112002332001112000

19991998

2111997

celkemdospělýdítě

Rozbor diagnóz pacientů s listeriovou infekcí

• nejčastěji hematoonkologickéonemocnění

• těžké poškozeníledvin různé etiologie

• terapie kortikoidy (nejčastěji OCHPN)

• diabetes a obezita• alkoholismus• výjimka – zdravý

sportovec (alkohol + gastronomický exces ???) 4jiná

2sepse

2(7)selhání ledvin

5 (8)hematoonkolog.

onemocnění

13bakteriální meningitida

dospělí

1bakteriální meningitida

1bakterální sepse

novorozence

5nízká porodní hmotnost

děti

Diagnoza

Záchyt listerií v klinických vzorcích

• PCR likvoru 8x pozitivnípři negativní kultivaci

• výtěr z krku pozitivní u novorozenců –generalizovaná infekce

• stolice – generalizovanáInfekce novorozence

• pochva – matky novorozenců s listeriovouinfekcí

1stolice

2pochva

2oko

2krk

3pupek

4aspirat žaludeční

4zvukovod

15PCR likvor

19likvor

36hemokultura

početvzorek

prediktivní mikrobiologie

potravinářský průmysl – normy pro přítomnost vybraných mikrobů

některých bakterií se nelze zbavit …..listérie

jsou vždy obsaženy v potravinách !!!

Problém transportu a uskladnění- v obchoních řetězcích- v domácnosti

znalost růstových vlastností bakterií- propočet kvantity v potravině do spotřeby- úprava norem, spotřební lhůty

Sexuálně přenosné infekce (STD)

Původce Viry - herpesviry, retroviry (HIV1,2)

Bakterie - N.gonorrhoeaeTreponema pallidum

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma urealytikumGardnerella vaginalisstreptokoky beta hemol. sk.B kvasinky

Patogen

Dysmikrobie(vaginóza)

Sexuálně přenosné infekce (STD)

Běžná vaginální flóra - laktobacily, PK- stafylokoky,koryneformní bakterie, alfa streptokoky (30% žen)

Klinika muži ženygonokoky +++ 0 - +chlamydie 0 - ++ 0 - ++kvas.,strep.B, ostatní b. 0 +++

Chlamydie - eroze dělož. čípku karcinom? Gard. vagin. - vaginóza - klin. syndrom (mírný výtok,pálení, bolesti atd.)

Sexuálně přenosné infekce (STD)

Dg. mikroskopie (GO)IF (chlamydie), kultivace, serol.

Nejčastější přenos

Terapie GO - peniciliny, cefalosporinychlamydie, ureapl. - tetracykliny, makrolidy,

chinolonyostatní - dle citlivosti

!pokud možno všechny partnery!

Obtížné, dlouhodobé - 14 denní intracelul.cyklus

Sexuálně přenosné infekce (STD)

lidské papilomaviry (HPV)HPV 6, 11 – condylomata accuminataHPV 16, 18, 45… - karcinom děložního čípku vakcinace

virus lidského imunodeficituHIV 1 – 11 subtypů HIV 2 – 3 subtytpy

přenos krví, spermatem, sliny méně často

buňky s CD4+ receptory – makrofágy a lymfocyty cytotoxické T lymf. CD8+

antigen p24, vysoká virémie snadné šířenípokles virémie, rovnovážný stavvyčerpání organismu, pokles CD4+ oportunní infekce

terapie – inhibitory reversní transkriptázy, virové proteázy, vstupu HIV do buňky