KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI

Dr. Ömer USLUKAYA

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI

Karın travması

Karın travmaları, baş, boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir.

Tüm travmaya bağlı ölümlerin % 10’u karın travmalarına bağlıdır.

Karın travmalarının önemi kendisine bağlı ölümlerin erken tanı ve tedavi ile yüksek oranda önlenebilir olmasıdır.

Karın travmaları

Künt TravmalarPenetran Travmalar

Kesici-Delici alet yaralanmalarıAteşli Silah Yaralanmaları

Karın travmalarının değerlendirilmesi

1-Anamnez2-Fizik muayene

– İnspeksiyon -palpasyon– Oskültasyon -rektal muayene– Perküsyon

3-Kateterizasyon– İntravenöz kateter– Nazogastrik tüp– Mesane kateteri– Santral venöz basınç kateteri

4- Laboratuvar tetkikleri– Kan tetkikleri– İdrar tetkikleri– Radyoloji

• Direkt radyolojik incelemeler– Akciğer grafisi– Pelvis grafisi– Direkt karın grafisi

• Kontrastlı radyolojik incelemeler– Üretrografi– Sistografi– İntravenöz piyelografi– Kontrastlı gastrointestinal sistem grafileri

5-Özel teşhis yöntemleriNoninvaziv

• Ultrasonografi (USG)• Bilgisayarlı tomografi (BT)

İnvaziv• Tanısal peritoneal lavaj (TPL)• Tanısal laparoskopi (TL)• Endoskopi

Künt karın travmaları Künt karın yaralanması denildiğinde ne tür

nesne ile oluşursa oluşsun karın duvarı bütünlüğü bozulmaksızın karın içi organlarda yaralanma oluşturan travma anlaşılır.

Künt karın travması nedenleri sırası ile trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve darptır.

En sık yaralanan organlar karaciğer, dalak ve böbreklerdir.

Diyafragma, duodenum, pankreas ve içi boş organ yaralanmaları daha az sıklıkta görülürler.

Künt karın travmalarına % 90 oranında diğer sistem yaralanmaları eşlik eder. Yani çoğunlukla multitravmalı hastalardır.

HEMODİNAMİ

Stabil Stabil değil ya da kesin laparatomi

endikasyonu mevcut

US

Pozitif bulgu+

Resüsitasyon+

LAPAROTOMİ

Yok

Var

Şuur Açık

Karın ağrı ve fizik bulguları

Takip

Şuur kapalı

Var

Yok

Takip

Karın içi serbest sıvı +Solid organ yaralanması ve/veya retroperitoneal organ yaralanması

şüphesi

BT

KONSERVATİFYAKLAŞIM

Yok

Takip

TPL

LAPAROTOMİ

Aspirasyonda idrar, safra, barsak mayii TL

Aspirasyonda kan var

YokVar

Var

Solid organ yaralanması

Mezo yırtığına bağlı barsak iskemisi

Künt karın travmalarında algoritma

Penetran karın travmaları Penetran travmada karın duvar bütünlüğü

bozulmuş ve dış dünya ile bir ilişki ortaya çıkmıştır.

Karına penetre ateşli silah yaralanmalarında karın içi organ yaralanma ihtimali % 90–98 gibi yüksek orandadır.

Karına penetre kesici-delici alet yaralanmalarında organ yaralanma ihtimali % 55-60’dır.

Alt torakal bölge yaralanmalarında karın içi organların yaralanması oranı % 25-30’dur.

PERİTON LAVAJ ENDİKASYONLARI

Hemodinamik instabilite Periton irritasyon bulgularıMental durum bozukluğu Omurilik yaralanması olması Karın muayenesinin güvenilir

olmadığı durumlar Eşlik eden başka bir yaralanma

nedeniyle anestezi gereksinimi

TANISAL PERİTONEAL LAVAJ

10 - 20 cc serbest kan aspirasyonu 100 000 eritrosit/ml 500 lökosit/ml 20 u/L amilaz 3 u/L alkalen fosfataz safra, gıda artıkları, ince barsak

içeriği olması

Karın Yaralanmasında Tanısal Periton Lavajı

Hızlı Ucuz? İnvazif Duyarlı Hastanın başka bir yere gitmesi gerekmez Hemodinamik stabilite gerekmez Karın içi sıvının karakterini gösterir Aktif kanama var mı? İçi boş organ yaralanmalarında erken dönemde

yetersiz Solid organ yaralanmalarının yerini belirleyemez Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız

Travma - Bilgisayarlı Tomografi

Ek yaralanmalar hakkında da bilgi verir Yaralanmanın boyutu Konservatif izlem şansı Her yerde bulunmayabilir

Karın Yaralanmasında Bilgisayarlı Tomografi

Uzun sürer Pahalı İnvazif değil Çok duyarlı Hastanın Radyoloji departmanına gitmesi gerekir Hemodinamik stabilite şart Karın içi sıvının karakterini göstermez Aktif kanama var mı? İçi boş organ yaralanmalarında çok güvenilmez Solid organ yaralanmalarında çok güvenilir Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız Yapan kişinin yorumu önemli

TANIDA DİĞER YÖNTEMLER

UltrasonografiMRI Tanısal Laparoskopi Laparoskopik USG Anjiografi Endoskopi

Karın Yaralanmasında Ultrasonografi

Pahalı değil İnvazif değil Oldukça duyarlı Hastanın Radyoloji departmanına gitmesi gerekir Hemodinamik stabilite şart Karın içi sıvının karakterini göstermez Aktif kanama var mı? İçi boş organ yaralanmalarında başarısız Solid organ yaralanmalarında güvenilebilir Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız Yapan kişinin deneyimi ve yorumu çok önemli

Anestezi gerekir Pahalı İnvazif Çok duyarlı Hastanın ameliyathaneye alınması gerekir Hemodinamik stabilite şart Karın içi sıvının karakterini gösterebilir Aktif kanama var mı ve yerini gösterebilir İçi boş organ yaralanmalarında güvenilirliği az Solid organ yaralanmalarında güvenilir Diyafragma yaralanmalarında en güvenilir tanı aracı Retroperitoneal organlarda başarısız Solid organ yaralanmalarında hemostaz amaçlı

kullanılabilir

Karın Yaralanmasında Tanısal Laparoskopi

Karın Yaralanmasında Laparoskopik Ultrasonografi

Anestezi gerekir Pahalı İnvazif Hastanın ameliyathaneye alınması gerekir Laparoskopi şart Solid organ yaralanmalarında derecelendirme Solid organ yaralanmalarında hemostaz

amaçlı kullanılabilir

Uzun sürer Pahalı İnvazif Her yerde yapılamaz Çok duyarlı Hastanın radyoloji departmanına alınması gerekir Hemodinamik stabilite şart Aktif kanama var mı ve yerini gösterebilir Solid organ yaralanmalarında ameliyatsız tedavi

yapılıp yapılamayacağı hakkında fikir verir Kanama bölgesine coil uygulaması ile tedavide

kullanılabilir

Karın Yaralanmasında Anjiografi

KARACİĞER YARALANMASI

KARACİĞER YARALANMALARINDA AMELİYATSIZ TAKİP

Hemodinamik stabilite

Periton irritasyon bulgularının olmaması

Bilincin açık olması

BT’de grade I-III arası yaralanma

Ek karın içi yaralanma olmaması

2 ünite veya daha az sayıda kan tranfüzyonu gereksinimi

KOMPLİKE KARACİĞER YARALANMALARINDA YAKLAŞIM

DALAK YARALANMASI

Sol üst kadranda ekimoz, sıyrık, lokalize ağrı, hassasiyet

Sol alt kosta kırıkları Tüm dalak yaralanmaları sonrası toplam

mortalite %10

Dalak Yaralanması Ön Tanısı Alanlarda Laparotomi Kriterleri

Resüsitasyon sonrası hemodinamik durumun düzelmemesi ya da tekrar bozulması

Peritonit bulgularının olması

Laparotomi gerektiren ek yaralanma varlığı

Siroz hikayesi olanlar

Antikoagülan alanlar

Dalak Yaralanmasında Konservatif Tedavi Kriterleri

Resüsitasyon ile hemodinamik stabilitenin sağlanması

Laparotomi gerektiren eşlik eden yaralanmanın olmaması

Sirotik olmaması

Antikoagülan tedavi almaması

Dalak Yaralanması Şüphesi Olan Hastaya Yaklaşım

Duodenum ve Pankreas Yaralanmaları

Künt travmaya uğramış hastaların %5, penetran travmaların ise %7’sinde görülür.

Mortalite %18-20, çoğunlukla ek organ yaralanması da vardır.

Tanı konulması zordur.

Amilaz yüksekliği

Direkt karın grafilerinde sağ psoas kası gölgesinin silinmesi, retroperitonda hava

Oral kontrastlı BT

TPL

Duodenum ve Pankreas Yaralanmaları

Duodenum yaralanmalarının yaklaşık

%80’i primer olarak tamir edilebilir.

Beraberinde pankreas yaralanması da

varsa daha komplike cerrahi işlemler

gerekir.

Duodenum Yaralanmaları

Rezeksiyon + uç uca anastomoz Whipple Ameliyatı

Pankreas Yaralanması

Hafif pankreas kontüzyonu ve kapsül yırtıkları yaralanmaların %60’ını oluşturur. %20’side ana kanal yaralanması olmaksızın oluşan parankim laserasyonlarıdır. Bu yaralanmalar sadece hemostaz ve dışa drenaj ile tedavi edilirler.

Kolon Yaralanmaları %90 penetran, %10 künt yaralanmalar

görülür.

Penetran yaralanmalar sıklıkla sol, transvers ve sağ kolonda olurken, künt yaralanmalar daha çok sigmoid kolonda görülür.

%55-75 ateşli silah

%20-35 kesici-delici alet ile

Kolon Yaralanmaları

Primer Onarım– Primer kapama– Rezeksiyon + anastomoz– Rezeksiyon + anastomoz + çekostomi

Diversiyon– Kolostomi veya ileostomi– Proksimal koruyucu kolostomi veya ileostomi

Özet Temel yaşam desteğini sağlamak, Yaralanma mekanizmasını saptamak, Retroperitoneal yaralanmalarda ve aşikar olmayan

vasküler yaralanmalarda şüpheci ve ihtiyatlı davranmak Detaylı bir şekilde sık aralıklarla fizik muayeneyi

tekrarlamak ve değişiklikleri kaydetmek, Yaralanma mekanizması ve hastanın hemodinamik

durumuna göre özel tanı yöntemini seçmek, Cerrahi müdahale ve acil laparotomi için erken tanı

koymak gereklidir.