View
241
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 1/28
MEISYARAH KHAIRANIAlbert
Joanita KurniadiAMALIA KHAIRUNNISA HSB
Doni Fitra Yogi
Departemen ILMU BEDAH SARAFDepartemen ILMU BEDAH SARAF
Faulta! Kedoteran Uni"er!ita! Sumatera UtaraFaulta! Kedoteran Uni"er!ita! Sumatera Utara
Ruma# Sait Umum $u!at Ha%i Adam MaliRuma# Sait Umum $u!at Ha%i Adam Mali
MedanMedan
&'()&'()
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 2/28
Koagulasi adalah proses komplek
pembentukan gumpalan darah. Koagulasi
dimulai dengan terdapatnya kerusakan
pembuluh darah pada lapisan endothel.
Koagulopati disebabkan oleh pelepasanfaktor jaringan dan koagulan lain yang
berasal dari parenkim otak yang rusak ke
sirkulasi sistemik. Akibat selanjutnya jalur
ekstrinsik pembekuan darah akan teraktivasi
yang menyebabkan, terjadinya kerusakan
endothelial dan aktivasi jalur intrinsikpembekuan darah, sehingga timbul
petechiae, pembekuan yang memanjang dan
perdarahan pada bermacam-macam organ.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 3/28
Beberapa peneliti mengelompokkan komplikasi pada
penderita cedera kepala menjadi dua kelompok
yaitu komplikasi intrakranial dan komplikasi
ekstrakranial. Komplikasi ekstrakranial adalahkomplikasi organ ekstra kranial selama perawatan
yang dapat mengenai paru, kardiovaskuler,
pembuluh darah perifer, gastrointestinal, ginjal,
hati, gangguan keseimbangan elektrolit,
koagulopati, dan sepsis. Salah satu masalah serius
pada cedera kepala adalah timbulnya koagulopati.alam laporan terdahulu insiden koagulopati pada
cedera kepala mencapai !"-#"$, pada pasien cedera
kepala berat dapat terjadi lebih dari %&$.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 4/28
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 5/28
'aktor ( ) 'ibrinogen 'aktor (( ) *rothrombin
'aktor ((( ) +aringan romboplastin
'aktor ( ) Kalsium
'aktor ) *roaccelerin
'aktor ( )faktor koagulasi sebelumnya dianggap suatu bentuk aktiffaktor , tetapi tidak lagi dianggap dalam skema hemostasis.
'aktor (( ) *roconvertin
'aktor ((( ) Antihemophilic faktor,
'aktor ( ) romboplastin
'aktor ) Stuart faktor 'aktor ( ) faktor antihemophilic /.
'aktor (( ) 0ageman
'aktor ((( ) Stabilisator faktor fibrin
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 6/28
Secara klasik proses pembekuan dibagi dalam tiga jalur. +alur
intrinsik 1contact activation pathways2 dan jalur ekstrinsik
1tissue factor 2 keduanya mengaktivasi jalur bersama dari faktor ,
trombin dan fibrin. isamping itu juga membutuhkan kofaktor
seperti vitamin K , ion kalsium dan phospholipid untuk menjaga
fungsi pembekuan darah. Selain itu ada mekanisme penghambatan
proses koagulasi oleh inhibitor yaitu protein / 1sebagai kofaktorinhibitor2,antitrombin dan '*( 1tissue factor pathway inhibitor 2.
Bila terdapat abnormalitas dari inhibitor mengakibatkan
peningkatan trombosis. an proses yang tak kalah penting adalah
fibrinolisis. 'ibrinolisis adalah proses degradasi dan penyerapan dari
gumpalan darah 1produk dari koagulasi2. 3n4im utama yang
berperan adalah plasminyang mengatur bermacam-macam aktivatordan inhibitor
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 7/28
Setelah trombosit meninggalkan pembuluh darah dan pecah, maka
trombosit akan mengeluarkan tromboplastin. Bersama-sama dengan
ion /atromboplastin mengaktifkan protrombin menjadi thrombin.
*roses pembekuan darah melalui # tahap )
!. Suatu 4at yang dinamakan aktivator protrombin terbentuk akibat
robeknya pembuluh darah atau rusaknya darah itu sendiri.
6. Aktivator protrombin mengaktifkan perubahan protrombin menjadi
thrombin.
#. rombin bekerja sebagai en4im yang mengubah fibrinogen menjadi
benang benang fibrin yang menyaring sel-sel darah merah dan
plasma untuk membentuk bekuan itu sendiri. rombosit yang
menyentuh permukaan yang kasar akan pecah dan mengeluarkan
en4im rombokinase 1romboplastin2.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 8/28
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 9/28
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 10/28
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 11/28
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 12/28
Koagulopati didefinisikan sebagai suatu kondisiketidakmampuan darah untuk menggumpal yang dapatmenyebabkan terjadinya pendarahan yang meningkat.
Pasien dengan cedera kepala berat dapat ditemukankoagulopati secara klinis dan laboratoris terutama padakejadian cedera jaringan otak langsung. Koagulopati yangterjadi pada penderita cedera kepala berat karena
pelepasan faktor jaringan (salah satunya tromboplastinyang kaya di jaringan otak) dan koagulan lain dari
parenkim otak yang rusak masuk ke peredaran darahsistemik mempengaruhi proses pembekuan darah.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 13/28
Bila terjadi cedera kepala disertai kerusakanparenkim otak maka tromboplastin akan
mengaktivasi faktor koagulasi pada tingkat lokal.+ika kerusakan parenkim diotak cukup besarmaka semakin besar kadar tromboplastin yanglepas masuk ke peredaran darah sistemik danmenyebabkan tidak terkontrolnya aktivasi faktor
pembekuan darah sehingga dapat mengakibatkankoagulopati sistemik atau (/1DisseminatedIntravaskular Coagulation2
National Traumatic Coma Data Bank telah
mengkonfirmasi bahwa ada hubungan kuatantara (/ penderita pada saat masukdenganoutcome buruk.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 14/28
*emeriksaan laboratorium pada pasiencedera kepala disertai koagulopati
!2 *enurunan jumlah trombosit darah tepi62 *emanjangan masa plasma protrombin
#2 *emanjangan masa tromboplastin parsialteraktivasi
72 *emanjangan masa trombin, serta
"2 *enurunan kadar fibrinogenplasma.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 15/28
Tes-tes untuk sistem pembekuan darah yang meliputi:
1. Tes PT ( Prothrombin Time) !nterprestasi memanjang pada :
a. Penanganan terhadap obat-obat antikoagulan oral
b. Penyakit hati
c. "efisiensi #itamin K
d. "efisiensi $.%!!& '&%& protrombin dan fibrinogen
. Tes PTT ( cti#ated Partial Thromboplastin Time)
!nterprestasi memanjang pada :
a. *ika terjadi defisiensi satu atau lebih dari faktor-faktorkoagulasi intrinsik dan jalur bersama ( $.'!!& '!& !'&
%!!!& '& %& Protrombin dan fibrinogen)
b. "!+
c. Penyakit hati
d. ,emofilia
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 16/28
#. es 1hrombin ime28 (nterprestasi memanjangpada )
a. *enurunan nilai fibrinogenb. isfungsi molekul fibrinogen
c. erapi heparin
d. *eninggian produk degradasi fibrinogen 1'*2
7. es fibrinogen, (nterprestasi ) memanjang pada )
a. *eninggian produk degradasi fibrinogen 1'*2
b. 0eparin lebih daripada " 9.S.* unit: ml
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 17/28
6.#. /edera Kepala
/edera kepala menyebabkan secara
signifikan separuh kematian dari seluruhpasienakibat trauma. 0ampir ;"$ dari korban fatalkecelakaan memperlihatkan bukti cederakepala pada postmortem.
/edera saraf pusat khususnya otak,diawali dengan insult primer, cedera yangterjadi pada saat insult primer disebut cederaprimer. /edera primer ini dapat terjadi dalam
berbagai derajat kerusakan sel, yaituhancurnya integritas sel, distorsi sel dangangguan metabolisme sel.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 18/28
ekanisme kerusakan otak pada trauma kepalaantaralain :
(1) echanichal injury dari neurona/on
() Perdarahan intrakranial&
(0) dema&
(2) !skemia yang disebabkan oleh pembengkakan
otak atau penekanan massa.(&0&13)4etelah cedera primer dapat terjadi cederasekunder pada otak & yaitu semua kejadian atau
perubahan yang merupakan beban metabolik baru pada jaringan yang sudah mengalami cedera.+edera sekunder ini dapat bersifat intrakranialataupun sistemik.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 19/28
+edera yang bersifat intrakranial antara lainkenaikan tekanan intra kranial& herniasi&#asospasme dan kejangepilepsi. +edera yang
bersifat sistemik antara lain hipotensi& hipoksemiadan anemia& serta koagulopati.
2.4. Tipe lesi intrakranial berdasar CT scan
Diffuse Injury I No visible intracranial pathology on CT
Diffuse Injury II /istern present8 <idline shift &-" mm: or lession densities
present 1may include bone fragment or foreign body2.
=o high or mi>ed density lession ? 6" ml
Diffuse Injury III
(swelling)
/istern compressed or absent8 <idline shift &-" mm. 1=o
high or mi>ed density lession ? 6" ml.
Diffuse Injury IV
( shift )
<idline shift ? "mm8 no high or mi>ed density lession ? 6"
ml
Evacuated ass Any lession surgically evacuated
Non!evacuated ass 0igh or mi>ed density lession ?6" ml not evacuated
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 20/28
2.5. Outcome pada Cedera Kepala
"erajat koagulopati juga dapat digunakan untukmemprediksi outcome. 5anyak peneliti mengemukakan bila
pasien datang disertai koagulopati yang berat maka outcomenyaakan semakin buruk. 6utcome penderita cedera kepala berat dapatdinilai dengan 7lasgo8 6utcome 4cale ( 764 ).
4ebagai parameter untuk menilai outcome penderita cederakepala skala 7lasgo8 6utcome yang terdiri 9 kategori :
1. "eath (") : eninggal
. 4e#ere disable (4") : 4adar tetapi tergantung pada orang laindalam kehidupan sehari-hari.
0. %egetatif (%) : bangun tanpa respons
2. oderate disable (") : tidak tergantung orang lain tetapi adakecacatan untuk kembali ke pekerjaannya sehari-hari secara
psikis.
9. 7ood reco#ery (7) : dapat menjalankan kehidupan dan bekerjanormal
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 21/28
6utcome dikatakan baik pada kriteria 7 dan "& buruk pada 4"& % dan ".764 dapat diterapkan pada pasien dalam rentang 8aktu yang fleksibel.
Pada laporan-laporan sebelumnya para penulis
menilai 764 pasien pada saat masuk& 2 jam pascacedera& 0 hari pasca cedera& saat penderita
pulang& hingga 2 bulan pasca trauma.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 22/28
erajat koagulopati juga dapatdigunakan untuk memprediksi outcome.Banyak peneliti mengemukakan bila pasiendatang disertai koagulopati yang berat maka
outcomenya akan semakin buruk. 0al inidisebabkan apabila terjadi cedera kepala,maka korteks serebri dari otak yangmengandung banyak tromboplastin akan
dilepaskan dalam jumlah yang tinggi.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 23/28
Korteks serebri melepaskan
banyak tromboplastin
/edera Kepala
@angguan
<ikrosirkulasi
Kerusakan organ
*eningkatan 'aktorKoagulasi
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 24/28
Beberapa penelitian juga menyimpulkan hasil
bahwa perubahan pada parameter koagulasi dalam
67 jam setelah trauma kepala berat dapat menjadiindikator yang reliable untuk menilai komplikasi
akibat trauma kepala, seperti perdarahan. 0asil
penelitian dari Stein et al menemukan perubahan
dari marker koagulasi berhubungan langsung denganukuran dari kerusakan otak seperti yang
tervisualisasi pada /-Scan.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 25/28
0asil akhirnya terdapat hubungan antara
@/S, *, '*, dan DDimer! dengan angkamortalitas pada pasien cedera kepala
1*&,&&!2 tetapi tidak dijumpai hubungan
yang bermakna antara temuan /-Scan,
jumlah platelet, *, dan 'ibrinogen terhadapangka mortalitas. *eningkatan dari '*
merupakan indikator prognosa yang sangat
buruk pada trauma kepala.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 26/28
TEST NORMA !A"E
Platelet count 19&-0&u;
Partial thromboplastin
time (aPTT)
9-0< sec
Prothrombin time (PT) 1-1 sec
Thrombin Time (TT) =-09 sec
$ibrinogen assay -2 mbd;$ibrin "egradation
products and "-dimer
-11 and >9 ngm;
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 27/28
K4!P?;@
+edera kepala merupakan kasus yang sering terjadi padakehidupan sehari-hari sehingga diperlukan perhatian lebih serius
pada kasus trauma kepala. 5eberapa peneliti telah melaporkanadanya indikasi erat pasien cedera kepala berat denganhypercoagulable state saat masuk mempunyai outcome buruk.;ebih lanjut telah dilaporkan derajat koagulopati juga dapatmemprediksi outcome pada pasien. pabila pasien mengalamikeadaan koagulopati berat& maka prognosa pasien juga semakin
jelek. 6leh karena itu pada cedera kepala& selain diperlukantatalaksana yang baik dan tepat& perlu juga diperhatikan secaraserius mengenai keadaan koagulopati pasien tersebut.
Kesimpulan yang didapat dari jurnal diatas penurunanjumlah platelet dan fibrinogen, serta pemanjangan * dan
*, dan peningkatan level DDimer dan juga '* dapatdiobservasi pada pasien-pasien trauma kepala akut dalam# jam pertama. *, *, '* dan level DDimer secarakhusus dapat menjadi indikator prognostik yang bergunabagi pasien dengan cedera kepala.
8/10/2019 Koagulopati Dalam Bedah Saraf
http://slidepdf.com/reader/full/koagulopati-dalam-bedah-saraf 28/28
=amun, selain derajat koagulopati masih
terdapat berbagai faktor yang akan
mempengaruhi outcome atau prognosa
pasien dianataranya @/S pasca resusitasi,
umur, pengukuran tekanan intrakranial, dan
kategori lesi intrakranial berdasar CT scan.