7/18/2019 Kuesioner Penggunaan Alat Bantu Tubuh

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-penggunaan-alat-bantu-tubuh 1/3

KUESIONER PENGGUNAAN ALAT BANTU TUBUH

Harap mengisi dengan tanda checklist (√) sesuai dengan alat bantu tubuh yang Anda gunakan

sekarang.

1. Mobilitas:

- Digunakan sepanang hari

- Digunakan hanya berakti!itas

- "idak digunakan sama sekali

#. $rtosis

- Digunakan sepanang hari

- Digunakan hanya berakti!itas

- "idak digunakan sama sekali

%. &rostesis

- Digunakan sepanang hari

- Digunakan hanya berakti!itas

- "idak digunakan sama sekali

LATIHAN MENGGUNAKAN ALAT BANTU

- 'atihan dengan menggunakan alat bantu

- etiap hari

- eminggu % kali

- eminggu % kali

7/18/2019 Kuesioner Penggunaan Alat Bantu Tubuh

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-penggunaan-alat-bantu-tubuh 2/3

KUESIONER KEMANDIRIAN (INDEX BARTHEL)

Harap melingkari angka sesuai dengan kemampuan pasien dalam melakukan akti!itas yangterdapat pada tabel tersebut di ba*ah.

No. Item yang dn!a S"o# N!a

1. Makan (Feeding) + + ,  "idak mampu ,  1 , utuh bantuan memotong mengoles

mentega dll. ,  # , Mandiri

#. Mandi (Bathing)  ,  + , "ergantung orang lain ,  1 , Mandiri

%. &era*atan diri(Grooming)

,  + , Membutuhkan bantuan orang lain ,  1 , Mandiri dalam pera*atan muka rambut

gigi dan bercukur /. erpakaian

(Dressing)

,  + , "ergantung orang lain ,  1 , ebagian dibantu (misal mengancing bau) ,  # , Mandiri

0. uang air kecil(Bowel)

 ,  + , nkontinensia atau pakai kateter dan tidakterkontrol

 ,  1 , 2adang nkontinensia (maks 13#/ am) ,  # , 2ontinensia (teratur untuk lebih dari 4

hari)5. uang air besar

(Bladder)

 ,  + , nkontinensia (tidak teratur atau perluenema)

 ,  1 , 2adang nkontensia (sekali seminggu) ,  # , 2ontinensia (teratur)

4. &enggunaan toilet,  + , "ergantung bantuan orang lain ,  1 , Membutuhkan bantuan tapi dapat

melakukan beberapa hal sendiri ,  # , Mandiri6. "rans7er ,  + , "idak mampu

 ,  1 , utuh bantuan untuk bisa duduk (# orang) ,  # , antuan kecil (1 orang) ,  % , Mandiri

8. Mobilitas ,  + , mmobile (tidak mampu) ,  1 , Menggunakan kursi roda ,  # , eralan dengan bantuan satu orang ,  % , Mandiri (meskipun menggunakan alat

 bantu seperti tongkat)

1+. 9aik turun tangga,  + , "idak mampu ,  1 , Membutuhkan bantuan (alat bantu)

7/18/2019 Kuesioner Penggunaan Alat Bantu Tubuh

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-penggunaan-alat-bantu-tubuh 3/3

 ,  # , Mandiri

nterpretasi hasil :

#+ : Mandiri

1#-18 : 2etergantungan ingan

8-11 : 2etergantungan edang

0-6 : 2etergantungan erat

+-/ : 2etergantungan "otal