LA FAV AD ALTA PORTATA - accessivascolari.com · edema polmonare e/o periferico) in presenza di un ... Valvulopatia Aortica (n=2) Scadente Finestra Ecocardio (n=2) Pazienti in studio

PASQUALE ZAMBOLI

LA FAV AD ALTA PORTATA

SERVIZIO ACCESSI VASCOLARI

NEPHROCARE - ITALIA

DEFINIZIONE

FISIOPATOLOGIA SC ALTA GITTATA

FAV AD ALTA PORTATA

QUANDO INTERVENIRE?

3 IMPORTANTI DUBBI:

European Best Practice Guidelines on Vascular Access 2007

K-DOQI 2006

Japanese Society for Dialysis Therapy: Guidelines for Vascular Access 2005

J Vasc Surg 2008;48:2S-25S

Vascular Surgery Society 2008

Therapeutic Apheresis and Dialysis 2006 10(5): 449–462 American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, No 1, Suppl 1 (July), 2006

Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]

QUANDO UNA FAV PUO’ ESSERE DEFINITA

AD ALTA PORTATA?

1° DUBBIO:NON ESISTE UNA DEFINIZIONE UNANIMAMENTE

ACCETTATA DI FAV AD ALTA PORTATA

Renal Association Clinical Practice Guideline on Vascular Access for Haemodialysis 2011

Nephron Clin Pract 2011;118 (suppl 1):c225–c240

Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2018

Spanish Clinical Guidelines on Vascular Access for Haemodialysis 2017


AD ALTA PORTATA?



Ibeas J et al, Nefrologia (November 2017) 37 (Suppl 1), 1-177

Schmidli J et al, Eur J Vasc Endovasc Surg (Jun 2018) 55 (6), 757-818



AD ALTA PORTATA?



Ibeas J et al, Nefrologia (November 2017) 37 (Suppl 1), 1 - 177

Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2018


AD ALTA PORTATA?



Schmidli J et al, Eur J Vasc Endovasc Surg (Jun 2018) 55 (6), 757 - 818

Clinical Practice Guidelines of European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2018


AD ALTA PORTATA?



Schmidli J et al, Eur J Vasc Endovasc Surg (Jun 2018) 55 (6), 757 - 818

Ibeas J et al, Nefrologia (November 2017) 37 (Suppl 1), 1 - 177


Le evidenze scientifiche disponibili derivano da pareri di esperti e serie cliniche (bassa qualità)

Ma siamo sicuri che

un numero “assoluto”

(1500 oppure 2000 ml/min)

significhi veramente

qualcosa???

FAV 2000 ml/min

Ma siamo sicuri che




qualcosa???

…o c’è bisogno di

INDICIZZARE???

INDICIZZAZIONE

(NORMALIZZAZIONE)

SUPERFICIE CORPOREA (m2) ALTEZZA (m2.7)

DEFINIZIONE


FAV AD ALTA PORTATA

3 IMPORTANTI DUBBI:

FAV versus CVC

Sistema Dinamico

(Accesso Vascolare “CON”

Conseguenze Emodinamiche)

Sistema Inerte

(Accesso Vascolare “SENZA”

Conseguenze Emodinamiche)

FISTOLA A-V CATETERE

6000 ml/min

HIGH-OUTPUT CARDIAC FAILURE HIGH-FLOW AVF

Ahearn DJ, Ann Intern Med 1972

Anderson CB, Arch Intern Med 1976

Scompenso Cardiaco e FAV

In caso di FAV ad alta portata si può avere un

ritorno venoso al cuore di entità rilevante con

possibilità di sovraccarico cardiaco e scompenso

sinistro ad alta gittata

SCOMPENSO CARDIACOAD ALTA GITTATA

Sintomi da scompenso cardiaco (dispnea a riposo o da

sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna ed

edema polmonare e/o periferico) in presenza di un

Indice Cardiaco al di sopra della norma (> 3 L/min/m2)

SCOMPENSO CARDIACOAD ALTA GITTATA

MacRae JM, Am J Kidney Dis 2004

Basile C et al, Nephrol Dial Transplant 2008

2° DUBBIO:QUALI SONO I MECCANISMI CHE TRASFORMANO L’AUMENTO

DEL FLUSSO DELLA FAV IN UNO SCOMPENSO CARDIACO AD ALTA GITTATA?

NON SONO NOTI

2° DUBBIO:QUALI SONO I MECCANISMI CHE TRASFORMANO L’AUMENTO

DEL FLUSSO DELLA FAV IN UNO SCOMPENSO CARDIACO AD ALTA GITTATA?

NON TUTTI I PZ CON FAV AD ALTA PORTATA SVILUPPANO SCOMPENSO CARDIACO

DEFINIZIONE


FAV AD ALTA PORTATA

QUANDO INTERVENIRE?

3 IMPORTANTI DUBBI:

3° DUBBIO:Quando intervenire?

SICURAMENTE QUANDO COMPAIONO

SINTOMI SEVERI DI SCOMPENSO

CARDIACO AD ALTA GITTATA

Dopo correzione di:

Anemia

Peso secco

Pressione arteriosa

Basile C and Lomonte C, Semin Dial 2011

… MA IN ASSENZA DI SINTOMATOLOGIA EVIDENTE

DI SCOMPENSO CARDIACO?


Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983

Pazienti con Flusso FAV >2000 ml/min

(N=34)

Valutazione Sintomi Scompenso Cardiaco (NYHA)

+

Studio Eco-Color-Doppler Cardiaco

(n=33)

Rifiuta studio (n=1)

Valvulopatia Aortica (n=2)

Scadente Finestra Ecocardio (n=2)

Pazienti in studio

(N=29)


CARATTERISTICHE GENERALI

(n=29)

Età (Anni) 50.9±10.9

Sesso (M/F) 20/9 (69%-31%)

BMI 24.3±4.5

Durata HD (Mesi) 66 (33-143)

PAS (mmHg) 128±14

PAD (mmHg) 77±10

Frequenza Cardiaca (bpm) 74±9


CARATTERISTICHE GENERALI (2)

(n=29)

Dialisi/Trapianto 22/7 (76%-24%)

Diabete 0 (0%)

Pregressi Eventi CV 1 (3%)

Pregresso Scompenso Cardiaco 0 (0%)

Pregressi Eventi Cerebro-Vascolari 3 (10%)

Arteriopatia Periferica 2 (7%)



(n=29)

Sede FAV (Distali/Prossimali) 8/21 (28% - 72%)

Flusso FAV (ml/min) 3068 (2319-3752)

Diametro Anastomosi (cm) 0.81 (0.67-0.99)

Gittata Cardiaca (L/min) 7.5±1.6

Indice Cardiaco (L/min/m2) 4.5±1.0

Ricircolo Cardio-Polmonare (%) 42±11



SINTOMI SCOMPENSO CARDIACO n° pazienti

NYHA I (ASINTOMATICI) 10

NYHA II (SINTOMI LIEVI) 14

NYHA III (SINTOMI MODERATI) 5

NYHA IV (SINTOMI SEVERI) -


Ma siamo sicuri che




qualcosa???

…o c’è bisogno di

INDICIZZARE???

Flusso FAV (ml/min)

Gitta

ta C

ard

iaca

(m

l/m

in)

Pazienti NYHA II-III

Pazienti Asintomatici

FLUSSO FAV E IDENTIFICAZIONE PZ CON SINTOMI SC

VALORI ASSOLUTI (ml/min)


Flusso FAV (ml/min/m2.7)

Git

tata

card

iaca (

ml/m

in/m

2.7

)

Pazienti NYHA II-III

Pazienti Asintomatici

INDICIZZAZIONE PER ALTEZZA (ml/min/m2.7)

AUC: 0.753 (0.530-0.975)

Sensibilità:100%

Specificità:60%

Accuratezza:86%

≥603 ml/min/h2.7

Flusso FAV (ml/min/m2.7)

Git

tata

card

iaca (

ml/m

in/m

2.7

)


INDICIZZAZIONE PER ALTEZZA (ml/min/m2.7)

COME FARE PER AUMENTARE

LA SPECIFICITA’ ???

PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI

Flusso FAV (ml/min/m2.7) <603 ≥603 P

VS Diametro Diast (mm) 52.3±5.5 54.1±8.8 NS

VS Diametro Sist (mm) 34.5±2.7 34.6±9.9 NS

SIV Diast (mm) 10.7.±.0.8 11.4.±1.7 NS

PP Diast (mm) 10.0±1.4 11.2.±1.7 NS

VS Massa Ind (gr/m2.7) 47±7 63±18 0.003

VS Volume Diast (ml) 109±14 140±42 0.007

VS Volume Sist (ml) 47±15 62±29 NS




Atrio Sx Diametro (mm) 41.2±4.3 45.6±6.4 NS

Atrio Sx Vol Ind (ml/m2) 39.0±5.5 52.6±22.6 0.015

FE (%) 58±10 57±11 NS

Disfunzione Diastolica 17% 70% 0.019

PAP Sistolica (mmHg) 27±9 33±11 NS




Gittata Cardiaca (ml) 6188±1360 7788±1571 0.031

Gittata Cardiaca (ml/min/m2.7) 1403±299 2011±585 0.021

Riduzione Gittata Cardiaca

con Compressione FAV1292±527 2151±875 0.031


IDENTIKIT DEL PAZIENTECON FAV AD ALTA PORTATA

A RISCHIO DI SVILUPPARE SINTOMI SEVERI DI SCOMPENSO CARDIACO

1) Flusso FAV indicizzato per Altezza >600 ml/min/m2.7

2) Severo aumento di massa cardiaca (≥59 gr/m2.7) e

del volume telediastolico del ventricolo sin (≥131 ml)

3) Severo aumento volume dell’atrio sin (≥45 mL/m2)

4) Disfunzione diastolica (II e III grado)

5)Riduzione della gittata cardiaca >2L/min con

compressione manuale FAV


PERTANTO…

(CONCLUSIONI)

1° DUBBIO:Non esiste una definizione unanimemente accettata

di FAV ad alta portata

Il valore di flusso “normalizzato” per altezza

>600 ml/min/m2.7

potrebbe essere più rappresentativo del

rischio di sviluppare sintomi da scompenso

cardiaco ad alta gittata rispetto ad un valore

assoluto (in ml/min)


2° DUBBIO:Quali sono i meccanismi che trasformano l’aumento

del flusso della FAV in uno scompenso cardiacoad alta gittata?

In base ai dati mostrati, è possibile ipotizzare

un processo fisiopatologico in grado di

spiegare la comparsa dei sintomi di

scompenso cardiaco ad alta gittata

FAV ALTA PORTATA

“MALADATTAMENTO” CARDIACO

DISFUNZIONE DIASTOLICA

SEVERO “RIMODELLAMENTO” CARDIACO


Reddy YNV et al, Eur Heart J 2017; 38): 1913-1923

• Senza dubbio in presenza di sintomi severi di

scompenso cardiaco (punta dell’iceberg)


IDENTIKIT DEL PAZIENTECON FAV AD ALTA PORTATAa rischio di sviluppare sintomi severi

• Meglio intervenire prima che il quadro clinico

precipiti, cioè nella fase di slatentizzazione dello

SC ad alta gittata (parte sommersa dell’iceberg)

1) Flusso FAV indicizzato per Altezza >600 ml/min/m2.7

2) Severo aumento di massa cardiaca (≥59 gr/m2.7) e

del volume telediastolico del ventricolo sin (≥131 ml)

3) Severo aumento volume dell’atrio sin (≥45 mL/m2)

4) Disfunzione diastolica (II e III grado)

5)Riduzione della gittata cardiaca >2L/min con

compressione manuale FAV

IDENTIKIT DEL PAZIENTECON FAV AD ALTA PORTATA

A RISCHIO DI SVILUPPARE SINTOMI SEVERI DI SCOMPENSO CARDIACO




NEPHROCARE - ITALIA

GRAZIE PER L’ATTENZIONE



NEPHROCARE - ITALIA

BACK-UP SLIDES

Pz.: R. R. età 42 Qa: 3138 ml/minCO: 7028 ml/min

RCP: 43%CO indicizzata: 4028 ml/m2

Fe: 58%E/A: 0,97E/E1: 8,8

Atrio sin 73 ml/m2

Nessun sintomo clinico

Gravidanza a termine

Banding con TECNICA MILLER

PORTATA FAV: 2750 ml/minSINTOMI DI SC

Alta Gittata

4° DUBBIO:Come intervenire?

Riduzione Camera Anastomotica

1°intervento

2750 ml/min > 780 ml/min

Banding con TECNICA MILLER

2°intervento

2000ml/min > 730 ml/min

Interposizione di Ponte Protesico

3°intervento

artvena

1800 mlmin > 900 ml/min

CVC

AVG AVF

S.S.D. ACCESSI

VASCOLARI PER EMODIALISI

AZIENDA

OSPEDALIERA UNIVERSITARIA

SALERNO

(MAGGIO 2012 – APRILE

2014)

(1) VALUTAZIONE BASALE

(2) VALUTAZIONE A DISTANZA di 6 MESI

Correzione Chirurgica N=18 (62%)

Vs

Approccio Conservativo N=11 (38%)

La FAV è un sistema dinamico, che incide in maniera

significativa sull’apparato cardio-vascolare…

COMPLICANZE FAV AD ALTA PORTATA

LA FAV E’ UNA CONDIZIONE EVOLUTIVA

…e produce degli effetti che nel tempo possono diventare

COMPLICANZE sul cuore e sui vasi sanguigni (FAV ad

alta portata)

A high-flow access likely will go unnoticed:

In a young dialysis patient with an upper-arm AVF, we tend to

tolerate an access with 2-4 L/min flow without much thought

about its deleterious effects…


FAV AD ALTA PORTATA

=

FAV CHE FUNZIONA TROPPO


…because of the fear of access loss resulting from

intervening on an otherwise well-functioning access!!!


FAV AD ALTA PORTATA

=



UNTIL WHEN THE PATIENT

COMPLAINTS OF COMPLICATIONS!!!


FAV AD ALTA PORTATA

=



UNTIL WHEN THE PATIENT

COMPLAINTS OF COMPLICATIONS!!!


UNTIL WHEN THE PATIENT COMPLAINTS OF

COMPLICATIONS!!!

The ellipse encompasses 10 patients who were classified as affected by stage C cardiac failure and by

high-output cardiac failure.

Nephrol Dial Transplant 2008; 23:282-287

CURVA POLINOMIALE 3° ORDINE

Qa values ≥2 L/min predicted accurately the

occurrence of High-Output Cardiac Failure

ALTA PORTATA: Qa >2000 ml/min

FAV con Qa di 1000-1500 ml/min e ricircolo

cardio polmonare (CPR) > del 20%.



Management of high flow in AV fistula and graft.

Available at www.vascularaccesssociety.org: Guideline 2003

GUIDELINES

FAV AD ALTO FLUSSO:

http://www.vascularaccesssociety.org

FAV

<20%

30%

40%

Rapporto Qa/CO x 100= CPR

(CRP:cardio-pulmonary

recirculation)

Arteriovenous Fistula–Associated High-Output Cardiac Failure: A Review of Mechanisms

Jennifer M. MacRae, Am Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5 (May), 2004: E21

Arteria

radiale20 ml/min>200 ml/min

> shear-stress> wall-stress

Cellule Endoteliali (NO)

Wedgwood KR, Brit J Surg 71:640-642,1984 Corpataux, NDT 2002-17;1057-1062

EFFETTI DELLA FAV SUI VASI

20 ml/min>200 ml/min

Arteria radiale

600-1200 ml/min>> diametro arteria

>> diametro vena

> shear-stress> wall-stress

Cellule Endoteliali (NO)

Arteria

radiale

Wedgwood KR, Brit J Surg 71:640-642,1984 Corpataux, NDT 2002-17;1057-1062

EFFETTI DELLA FAV SUI VASI

EFFETTI IMMEDIATI DELLA FAV SUL CUORE

Confezionamento anastomosi A-V

Riduzione resistenze periferiche

Riduzione pressione arteriosa

Aumento attività Sistema Simpatico(↑ Contrattilità e Fc)

Guyton AC, Am J Physiol 1961

Aumento Gittata Sistolica e Gittata Cardiaca

London GM, Semin Dial 1999

EFFETTI A LUNGO TERMINE DELLA FAVSUL CUORE

Confezionamento anastomosi A-V

Progressivo aumento della portata della FAV

Sovraccarico di volume

Ipertrofia Ventricolare Eccentrica

London GM, Nephrol Dial Transplant 2003

Seals DR, Circulation 1994

EFFETTI A LUNGO TERMINE DELLA FAVSUL CUORE

Ipertrofia Eccentrica

(sovraccarico di volume)

Ipertrofia Concentrica

(sovraccarico di pressione)

• SINDROMI ISCHEMICHE (STEAL SYNDROME)

• ANEURISMI

• STENOSI VENOSE CENTRALI

• INFLOW/OUTFLOW MISMATCH

• SCOMPENSO CARDIACO AD ALTA GITTATA

MANIFESTAZIONI CLINICHE (COMPLICANZE) FAV AD ALTA PORTATA

SINDROMI ISCHEMICHE

ANEURISMI (MEGA-FISTULA)

ANEURISMI (MEGA-FISTULA)

3500 ml/min

6000 ml/min

STENOSI VENOSE CENTRALI

INFLOW-OUTFLOW MISMATCH

Miller GA, Semin Nephrol 2012

TRATTAMENTO:Come intervenire

CHIUDERE

LA FAV

POSIZIONARE

CVC

RICONFEZIONARE FAV A

PIU’ BASSO FLUSSO

RI-AUMENTO DELLA PORTATA

RIDURRE LA PORTATA DELLA FAV

TROMBOSIDELL’ACCESSO

Wasse H, Semin Nephrol 2012

TRATTAMENTO:Come intervenire

Riduzione

Chiusura


SICURAMENTE QUANDO COMPAIONO

SINTOMI SEVERI DI SCOMPENSO

CARDIACO AD ALTA GITTATA

Dopo correzione di:

Anemia

Peso secco

Pressione arteriosa

Basile C and Lomonte C, Semin Dial 2011

❑ FLUSSO DELLA FAV >2 L/min ?

❑ RICIRCOLO CARDIOPOLMONARE > 30-40%?

❑ GITTATA CARDIACA INDICIZZATA > 3-4 L/min/m2?

❑ PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI?

❑ BIOMARCATORI (BNP-Troponina etc.)?

… MA IN ASSENZA DI SINTOMATOLOGIA EVIDENTE

DI SCOMPENSO CARDIACO?


Letteratura Scientifica

Scompenso Cardiaco Alta Gittata in HD

Autore Rivista AnnoN°

Pazienti

Ahearn DJ Ann Intern Med 1972 2

Anderson CB Arch Intern Med 1976 6

Kajiwara IS Surg Today 1994 1

Engelberts I Am J Nephrol 1995 1

Young PR Am Surg 1998 2

Bailey WB J Ark Med Soc 2000 1

Letteratura Scientifica

Scompenso Cardiaco Alta Gittata in HD

Autore Rivista AnnoN°

Pazienti

Mac Rae JM Am J Kideny Dis 2004 1

Chemla ES Semin Dial 2007 17

Basile C Nephrol Dial Transpl 2008 96 (9)

Chapman F Lancet 2012 1

Schier T Clin Transplant 2013 29

Vaes RH J Vasc Access 2014 23

Balamuthusamy S Hemodial Int 2015 12

Wohlfahrt P Hypert Res 2016 30

Documents

LA FAV AD ALTA PORTATA - accessivascolari.com · edema polmonare e/o periferico) in presenza di un ... Valvulopatia Aortica (n=2) Scadente Finestra Ecocardio (n=2) Pazienti in studio