La historia clinica en Patologia Digestiva

LA HISTORIA CLÍNICAEN PATOLOGÍA DIGESTIVA

S. Albertos Rubio; M. Díaz-Rubio

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APROXIMACIÓN CLÍNICA AL DIAGNÓSTICO

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LA HISTORIA CLÍNICA EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

La historia clínica ha sido siempre en medicina un elemento básico y necesario para acometer unproceso de relación con el paciente que nos llevará a establecer un correcto diagnóstico del proceso res-ponsable de las causas de su consulta. Realizado éste, aunque en ocasiones ello no es posible, se establecenen la historia las bases para el tratamiento de su enfermedad, el seguimiento y un largo etcétera, que sonimprescindibles para buscar el éxito en la relación médico-paciente y en el manejo de su enfermedad.

Clásicamente, cuando la tecnología brillaba por su ausencia y las exploraciones complementariaseran escasas y de poco valor, la historia clínica era especialmente cuidada y pormenorizada casi como úni-ca fuente de datos para poder realizar un diagnóstico. En las últimas décadas, y más concretamente en losúltimos años, existe una tendencia manifiesta a la simplificación de la historia clínica, obviando no ya da-tos que podrían pensarse como secundarios, sino lo que es mas grave, no apareciendo en ellas datos es-trictamente relacionados con la enfermedad actual que hubieran sido mas que suficientes para realizar uncorrecto diagnóstico.

El médico actual confía en demasía en las pruebas complementarias y piensa que el diagnóstico noes posible sin ellas. Sin duda el aporte de las nuevas tecnologías aplicadas al diagnóstico y tratamiento enmedicina están cambiando, y cambiarán más, nuestra metodología de trabajo, pero no es menos verdadque el proceso intelectual debe tener un orden, una sistemática, que nos llevará a una propuesta concreta.Por ello la historia clínica, con sus partes de anamnesis y exploración, es el elemento básico con el quenuestra mente debe abordar los problemas de un en enfermo, y ella de forma natural nos llevará a deman-dar aquellas pruebas que sean necesarias, tanto las más elementales como las mas complejas. Insistimosque es un orden lógico que el médico no debe saltarse jamás salvo situaciones excepcionales.

Datos generalesEn toda historia clínica deben constar una serie de datos generales que son de gran interés para co-

nocer al paciente (Tabla 1). Entre ellos, que pueden ser multitud según cada médico u hospital, no debenfaltar algunos que son de obligado cumplimiento. Entre estos están la edad, el sexo, el estado civil, el lu-gar de residencia, la profesión y hábitos higiénico-dietéticos. En la actualidad y dado el carácter cada vezmás cosmopolita de nuestro país es necesario que conste además la raza o el país de procedencia. Todosestos datos pueden ser muy indicativos de posibles enfermedades o alteraciones. Hoy sabemos por los es-tudios epidemiológicos como determinadas enfermedades son mas frecuentes en pacientes de determi-nadas edades, sexo o profesiones por ejemplo. Un hecho importante es la cada vez mas frecuente presen-tación de enfermedades funcionales, las cuales son como sabemos excepcionales en los niños o adultosmuy jóvenes. Por el contrario en las edades jóvenes algunas patologías como la enfermedad inflamatoriaintestinal crónica son mas frecuentes que en edades mas avanzadas. En cuanto al sexo, éste debe hacerpensar en determinadas patologías propias de la mujer y que pueden producir síntomas no solo mecáni-cos sino también funcionales del aparato digestivo. La profesión puede ser igualmente indicativa en algu-nos casos como es el de determinadas enfermedades profesionales y todas aquellas que producen un es-trés mantenido y que puede ser origen de patología funcional. Los hábitos higiénico-dietéticos deben sersiempre investigados ya que en ocasiones las molestias motivo de consulta están relacionados con elloscon independencia de los acontecimientos debidos a intoxicación por alimentos en males condiciones.Estos hábitos alimenticios deben detallarse tanto cuantitativa como cualitativamente, consultando por la


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velocidad de la ingesta, masticación, consumo de chicles, estimulantes como el café o el té, tabaco, etc.Con respecto a la raza o país de procedencia del paciente cabe decir que no pocas veces nos encontramoscon patologías no propias de nuestro país y que no es fácil pensar en ellas.

La enfermedad actualLa historia clínica debe construirse a partir del síntoma principal o conjunto de síntomas que refie-

re el paciente al acudir a la consulta. La historia clínica, puesta en marcha en base al síntoma principal, de-be abarcar toda suerte de síntomas y datos contados espontáneamente por el propio paciente o bien cons-truida como consecuencia de un dirigido y detenido interrogatorio.

En general el paciente acude a la consulta por un determinado síntoma o conjunto de ellos que sue-le expresar de forma clara orientando de entrada no pocas veces al médico. Sin embargo, éste debe pro-fundizar no solo en él sino inquirir sobre otros síntomas bien relacionados con el anterior o no tanto denaturaleza digestiva como debido a otros aparatos o sistemas. Cuando se trata de una enfermedad orgáni-ca los síntomas son en general bien descritos, pero sin embargo cuando el paciente es portador de trastor-nos funcionales los síntomas son referidos de forma más vaga o confusa, a veces con poca relación unoscon otros, confundiendo no pocas veces al médico. En ocasiones, y en esto hay que estar siempre atento,determinados síntomas que pueden ser interpretados como debidos a enfermedad funcional se debe auna enfermedad orgánica bien del aparato digestivo o de otro órgano o sistema. La mentalidad pues delmédico al abordar la historia clínica debe ser muy abierta contemplando al paciente como un todo y elmédico comportándose como un auténtico internista.

En la construcción de la historia clínica debe tenerse presente, primero lo que expone espontánea-mente el paciente y a continuación todo aquello que el paciente responde a un interrogatorio dirigido. Elpaso de un momento a otro es extremadamente importante y en el se puede producir el acierto o fracaso

TABLA 1. RECOGIDA DE DATOS GENERALES EN LA HISTORIA CLÍNICA.

DEMOGRÁFICOS

EdadSexoEstado civil /partosProfesiónRaza

HÁBITOS HIGIÉNICO-DIETÉTICOS

CuantitativosKcal /díaCantidad de líquidos /día

CualitativosTipo de alimentos (fibra, grasas, etc)Estimulantes (café, cola, té)Chicles /bebidas gaseosasIngesta rápidaNúmero de tomas diarias

Tabaco (años de consumo y cigarrillos/día)Alcohol:

Cuantificar gradosTipo de bebidaTiempo de consumo

Drogas (vía, tipo y frecuencia de consumo)Actividad física / deportes

EPIDEMIOLÓGICOS

Ambiente rural o urbano.País de procedencia.Tiempode estancia.ViajesVacunaciones Contacto con animales

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de una buena historia clínica. Una mala interpretación de lo que cuenta el paciente nos puede llevar a uninterrogatorio dirigido que nos aparte del diagnóstico de la enfermedad motivo de consulta o a la inversa.

El éxito o fracaso de una buena anamnesis hay que buscarlo en factores muy diversos, unos inheren-tes al paciente, otros al médico y otros ajenos a ambos. En relación al paciente hay que tener presente queno todos se expresan igual y que incluso algunos son incapaces de contar que les pasa realmente. En estoscasos es el médico con un buenhacer el que a través del interrogatorio dirigido consiga centrar la histo-ria. En otras ocasiones el paciente no es un buen colaborador, siendo en estos casos la relación médico-pa-ciente que se inicia el remedio a este problema. Los factores dependientes del médico pueden ser muchospero los mas importantes en general están relacionados con su propia formación y experiencia. Un factorsobre el que debe realizarse una reflexión es sobre la necesidad de creer al paciente. Me refiero a esto enrelación a los pacientes con enfermedades funcionales que cuentan un conjunto de síntomas que encajanmal con la mentalidad organicista que impera en la medicina actual. No creer al paciente puede resultarcómodo en ocasiones, ya que en general coincide con la postura de la familia que no pocas veces consi-dera que al paciente no le ocurre nada. Insisto en que ello ocurre muy frecuentemente en el caso de lasenfermedades funcionales. En cuanto a los últimos debe considerarse que las condiciones de trabajo sonimportantes de cara al rendimiento en la historia clínica. Quizás el elemento mas llamativo entre otrosmuchos sea el factor tiempo. Una historia hecha con premura adolece de defectos importantes algunos degran calado que inciden en su calidad. Por ello el médico debe rechazar su realización si no reúne las con-diciones necesarias para ello.

La historia clínica debe gozar de un gran dinamismo y por tanto incorporar a ella el cuando y deque forma comienza el síntoma motivo de consulta, si éste está presente de forma continua o aparece deforma intermitente y en su caso si su presencia está relacionada con algo, cual es su duración… En gene-ral no podemos olvidar que en la historia clínica gastroenterológica además de los síntomas típicos diges-tivos (Tabla 2), existen unas manifestaciones extraintestinales de la enfermedad (Tabla 3). Este dinamismodel que debe gozar una historia clínica nos hace comprender la imposibilidad real de las historias clínicasinformatizadas, aunque no hay que menospreciar esta ayuda en lo referente a la recogida de datos y la evi-tación de olvidar preguntar algunos que pueden ser de gran importancia para realizar el diagnóstico, es-tablecer un pronóstico o programar un tratamiento.

Enfermedades anterioresEste es un aspecto que no debe ser descuidado. En no pocas ocasiones la enfermedad actual está liga-

da a enfermedades anteriores que padeció el paciente y que aparentemente están curadas.Al margen de laspreguntas de rigor dirigidas a las enfermedades de la infancia e intervenciones quirúrgicas de cualquier na-turaleza debe solicitarse al paciente su colaboración ya que a través de esta parte de la historia podemos co-nocer las causas de lo que ahora es motivo de consulta. Un ejemplo llamativo de ello es el haber padecidoo no hepatitis, si ha recibido transfusiones o las ya mencionadas intervenciones quirúrgicas.

TABLA 2. SÍNTOMAS DIGESTIVOS.

Disfagia y odinofagiaRegurgitaciónPirosisNauseas y vómitosHematemesis

Gases y digestiones pesadasDolor abdominalMasas abdominalesIctericia y colostasis (coluria, acolia)

EstreñimientoDiarreaMelenas y rectorragiasDolor anal

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Enfermedades familiares Este es igualmente un aspecto de interés ya que en ocasiones algunas enfermedades tienen una agrupa-

ción familiar sobre todo en aquellas en las que existe una base genética como es el caso de la hemocromato-sis o poliposis intestinal por ejemplo. Igualmente, ante la sospecha de una etiología infecciosa, no podemosolvidarnos preguntar sobre la existencia de algún otro miembro de la familia o del entorno social afecto.

TABLA 3. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS.

DERMATOLÓGICASPrurito

– Hepatopatías con colostasisHiperpigmentación

– Hemocromatosis– Cirrosis biliar primaria

Hemangiomas– E. Osler Weber Rendu– Cirrosis (telangiectasias)

Xantomas– Cirrosis biliar primaria

Fotosensibilidad– Porfirias

Hipertricosis– Porfiria cutanea tarda

Neoplasias dermatológicas– Poliposis intestinales

Efélides labiales– S. Peutz-Jeghers

Aftas orales– E. Crohn

Púrpura– Vasculitis

Acantosis nigricans– Adenocarcinoma gástrico

Eritema nodoso– E. Inflamatoria intestinal

Pioderma gangrenoso– E. Inflamatoria intestinal

Equimosis abdominal(Sg.Turner/ Sg. Cullen)

– Pancreatitis severaEsclerodermia

– Transtorno motor esofágicoQueratosis palmoplantar

– Neoplasia esofágicaDermatitis herpetiforme

– E Celiaca– Linfoma intestinal

OFTALMOLÓGICASAnillo de Kayser-Fleischer

– E.Wilson

ENDOCRINASDiabetes Mellitus

– Pancreatitis

NEUROLÓGICASEncefalopatía

– Hepatopatías severas– S. Reye– Pancreatitis severas– E Whipple

Parkinsonismo– E.Wilson

Neuropatía– Porfria– Anemia perniciosa

HEMATOLÓGICASFerropenia

– Malabsorción– Sangrado digestivo crónico– Alcoholismo– Postgastrectomía

Poliglobulia– Hemocromatosis

Pancitopenia– Hiperesplenismo (cirrosis)– Malabsorción– Pancreatitis severa– Sangrado digestivo agudo– E. Osler Weber Rendu

CARDIOVASCULARESCardiopatía isquémica

– Isquemia intestinalDolor torácico

– Transtornos esofágicos– Pancreatitis

Edemas– Cirrosis– Enteropatía pierde proteinas– Malnutrición

PULMONARESDerrame pleural

– Pancreatitis aguda (izquierdo)– Hepatopatías descompensadas

Asma / Broncoespasmo– Reflujo gastroesofágico

Neumonías– Reflujo gastroesofágico– Ascairis Lumbricoides

Distress Respiratorio del adulto– Pancreatitis aguda

Hipoxemia– Sd. Hepato-pulmonar– Pancreatitis aguda

Fibrosis quísticaDéficit de a1-antitripsina

OTORRINOLARINGOLÓGICASFaringitis posterior

– Reflujo gastroesofágico

REUMATOLÓGICAS– E. Inflamatoria intestinal– E. Celiaca– Cirrosis biliar primaria– Acalasia, etc.

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EXPLORACIÓN

La exploración física del paciente es siempre irrenunciable. Esta debe ser reglada y minuciosa sin de-jar de explorar absolutamente nada. Es desgraciadamente frecuente que el especialista fije su atención enla exploración única del aparato digestivo renunciando a una exploración completa del paciente.

La exploración debe ser pues integral y no dar por supuesto que otros aparatos o sistemas serán ex-plorados por su médico de cabecera u otro especialista. Sin pretender realizar una exploración exhaustivainsistimos en que debe ser completa con la sistemática de explorar todos los órganos y sistemas.Tras ellonos centraremos en una exploración mas detallada del aparato digestivo siguiendo una sistemática que deser alterada puede dar lugar a olvidos que pueden repercutir en una correcta valoración del paciente.

La exploración física debe contemplar el estado general del paciente y tras realizar un examen de lapiel que contemple, por ejemplo, la existencia de cambios de coloración o determinadas lesiones, pasar arealizar una exploración de la cabeza y cuello. Esta debe de incluir un examen completo de la boca o bús-queda de adenopatías en el cuello. La exploración torácica debe ser completa incluyendo la auscultacióncardiopulmonar.

La exploración abdominal debe abarcar la inspección, percusión, auscultación y palpación. Sin en-trar en detalles que los posibles datos que puede aportar cada una de ellas debe siempre completarse la sis-temática con independencia de los hallazgos realizados en una primera exploración muy dirigida o en ba-se a la sugerencia que se desprenden de sus síntomas. En ocasiones, y no rara vez, en un paciente puedendetectarse en la exploración datos que fueron sugeridos por el interrogatorio.

La exploración física del aparato digestivo debe completarse cuando proceda con el tacto rectal y noobviarlo en base a que se harán posteriormente determinadas exploraciones endoscópicas.

ORIENTACIÓN CLÍNICA EN ALGUNOS DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOSMÁS FRECUENTES

De todos los síntomas digestivos que aparecen en la Tabla 2, algunos se presentan con mayor fre-cuencia en la consulta médica. Como henos comentado, una historia clínica detallada puede ahorrarnosexploraciones complementarias innecesarias, siendo fundamental algunas preguntas claves de cada sinto-matología que un buen clínico nunca debe olvidar.

Dolor abdominal.– Duración. El determinar la causa de un dolor de corta duración (días u horas), en general es

más fácil que determinar la causa de dolores crónicos en los que el paciente nos viene con-tando frases como “lo tengo de siempre” o “desde hace por lo menos 20 años”, lo que nosorienta a una patología funcional.

– Modo de comienzo. Hay que diferenciar claramente los dolores de comienzo brusco de losdolores de comienzo gradual. En los primeros, el paciente puede precisar con mayor exac-titud el origen del problema. Sin embargo, en aquellos casos en los que el dolor comienzade forma gradual, al paciente le suele resultar difícil definir exactamente dónde comenzó eldolor o reconocer la transición entre incomodidad y el dolor actual.

– Periodicidad. Los dolores sostenidos, continuos y persistentes orientan a patología de vísce-ras sólidas. Los dolores cólicos, aquellos en los que se alterna remisión del dolor con su re-

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aparición, son indicativos de patología en víscera hueca. En este tipo de dolores cólicos elintervalo entre la aparición del dolor nos puede orientar al origen de la patología. De mane-ra que es de minutos en la obstrucción de íleon y tiene un ritmo más rápido en la obstruc-ción de duodeno, vía biliar o vía pancreática. El cese brusco del dolor abdominal sugiere ladesaparición de la causa. Sin embargo, puede quedar durante algún tiempo una molestia va-ga, representativa del edema o inflamación residual.

– Intensidad. No debemos de olvidar que la intensidad del dolor es una percepción del pa-ciente, difícil de valorar por el clínico y sujeta a la subjetividad individual. Una posibilidadde medición burda del dolor podría ser el pedir al paciente que cuantifique el dolor en unaescala de 1 a 10.Sin embargo, en la valoración de la intensidad del dolor es fundamental la impresión clínica queobtenemos al ver la repercusión que tiene sobre el paciente. No es lo mismo, que un pacientenos diga “tengo un dolor insoportable” y que le veamos poco afectado, que aquel que se en-cuentra pálido y sudoroso y que habla de manera entrecortada.

– Localización. Hay que consultar dónde se localiza el dolor y su irradiación. En la Tabla 4 apa-recen a modo de orientación, las correlaciones anatómicas según la localización del dolor.No podemos olvidar que el dolor abdominal no sólo es indicativo de patologías de la cavi-dad peritoneal (Tabla 5). Así por ejemplo, ante un dolor en epigastrio hay que descartar pa-tología cardíaca. Igualmente no todas las vísceras abdominales tienen porqué manifestarsecomo dolor abdominal. Clásicamente las lesiones pancreáticas se manifiestan como dolorde espalda.

TABLA 4. CORRELACIONES ANATÓMICAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL.

HIPOCONDRIO DERECHODuodenoLóbulo hepático derechoVesícula y vía biliarÁngulo hepático del colonSuprarrenal y riñón derechos

EPIGASTRIOParte pilórica del estómagoDuodenoLóbulo hepático izquierdoPáncreas

HIPOCONDRIO IZQUIERDOEstómagoCola de páncreasBazoÁngulo esplénico del colonSuprarrenal y riñón izquierdos

FLANCO DERECHODuodeno y yeyunoColon ascendentePolo inferior del riñón derecho

MESOGASTRIO Porción inferior de duodenoYeyuno e íleonEpiplon y mesenterio

FLANCO IZQUIERDOParte de yeyuno e íleonColon descendentePolo inferior del riñón izquierdo

FOSA ILÍACA DERECHAÍleon distalApéndiceCiegoUréter derechoCordón espermático derechoTrompa y ovario derechos

HIPOGASTRIOÍleonVejigaÚtero

FOSA ILÍACA IZQUIERDAColon sigmoideUréter izquierdoCordón espermático izquierdoTrompa y ovario izquierdos

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En la práctica clínica es muy útil que el paciente señale con su mano la localización e irra-diación del dolor, ya que no sólo nos indicará su situación sino también su extensión. No eslo mismo que el paciente señale una zona de forma difusa con la palma de la mano, que lolocalice a punta de dedo.

– Carácter. El paciente nos va a describir con sus propias palabras su sensación del dolor. Porlo tanto, al igual que sucedía con la intensidad del dolor, se trata de una información subje-tiva que sirve de orientación al clínico. Podemos encontrarnos frases como: “quemazón”para referirse a la pirosis, “como un nudo” en el caso de un dolor opresivo, “como un do-lor de muelas” en el caso de dolor lancinante, “como un parto” en el dolor tipo cólico, etc.Las características del dolor son muy útiles en aquellos casos en los que el paciente ya ha su-frido una sintomatología similar, para ello es fundamental preguntar al paciente si ha teni-do un dolor parecido en alguna otra ocasión.

– Relación con la alimentación. La relación temporal del dolor con la alimentación puede serde suma importancia par determinar la causa del dolor abdominal. Es el caso de la patologíapéptica, donde el dolor desaparece con la comida y empeora a las dos horas de ayuno. Sinembargo, en la patología del tracto biliar el dolor se suele exacerbar con la ingesta, especial-mente de alimentos grasos.El tipo de alimentos ingeridos nos puede orientar a alergias alimentarias o parásitos intes-tinales, como ocurre en los tan de moda anisakis en relación con la ingestión de pescadofresco.

– Relación con eventos extra-alimentarios, como la defecación, la posición, el ciclo circadia-no, la toma de medicación, el ciclo menstrual femenino, la estación del año, ansiedad o de-presión, hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas), etc.

TABLA 5. CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE DOLOR ABDOMINAL.

TORÁCICAS– Pulmonares:

NeumoníaNeumotóraxDerrame pleuralTromboembolismo pulmonar

– Cardíacas:PericarditisIsquemia (infarto o angina)

– Grandes VasosDisección de Aorta

– Esofágicas:Órgánicas:Tumores, cuerpoextraño…Motoras: acalasia, espasmosesofágicos…

NEURÓGENAS

Lesiones de columna:espondilitis, artrosis…

Lesiones medulares: herniadiscal, tabes dorsal…

Radiculopatías y neuropatías:herpes zóster,

TÓXICO/METABÓLICAS

Drogas: furosemida, tiazidas,clavulánico, eritromicina…

Reacciones de hipersensibilidad.A picaduras, alimentos,fármacos…

Enfermedades generales: diabetes,uremia, insuficiencia suprarrenalaguda…

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Disfagia o dificultad en la deglución.Es importante diferenciarla del globo esofágico o sensación permanente de nudo en la garganta, que

es independientemente de la deglución.Al recoger la historia clínica debemos aclarar dos aspectos fundamentales: su localización y el tipo

de alimento con el que aparece. Por supuesto, volveremos a interrogar sobre el tiempo de duración, otrossíntomas asociados como pérdida de peso, pirosis, etc.

– Localización. En la anamnesis de la disfagia es fundamental su localización, aunque no siem-pre se correlaciona con la etiología. Podemos dividir la disfagia en: Orofaríngea (alta) o eso-fágica (baja). La primera, afecta al músculo estriado y suele tratarse de desórdenes neuro-musculares o mecánicos que afectan la lengua y/o los músculos faríngeos. Cuando se afectaa la musculatura lisa del esófago hablamos de disfagia esofágica.

– Tipo de alimento. Nos va a orientar en la etiología de la disfagia. En general, podemos decirque una disfagia es mecánica si presenta dificultad progresiva en la deglución de alimentos,primero para sólidos y finalmente para líquidos. El encontrar una disfagia a líquidos o mix-ta desde el comienzo sugiere un desorden neuromuscular.

– Los síntomas asociados nos orientaran a aclarar la etiología. Entre otros podemos nombrar:– Pirosis y regurgitación:Trastorno motor por reflujo gastroesofágico.– Odinofagia: Esofagitis inducida por medicación o infecciosa.– Dolor torácico: Espasmos esofágicos, acalasia vigorosa.– Regurgitación de alimentos no digeridos. Acalasia.– Síndrome constitucional o ronquera: Cáncer.– Anemia ferropénica: anillo Schatzki.

Náuseas y vómitosLas náuseas y los vómitos son síntomas comunes a diversas enfermedades, por lo que quizás en un

primer momento debemos orientar la historia clínica en establecer si son de etiología abdominal o ex-traabdominal. Para ello hay que preguntar por los síntomas asociados. Si existe algún otro síntoma diges-tivo, como dolor abdominal, diarrea, ictericia, etc., podemos pensar en un origen abdominal. Mientrasque si los síntomas acompañantes son extradigestivos (cefalea, vértigo, etc.) nos orientan hacia una pato-logía extraabdominal.

También podemos decir que los vómitos que no van precedidos de nauseas, suelen indicar una ele-vación de la presión intracraneal y por lo tanto deben orientarnos a buscar causas neurológicas.

Ante la sospecha de un vómito de origen abdominal, es fundamental no olvidar una serie de cuestiones.– Duración. Diferenciando entre agudo o crónico, según sea menor o mayor a 2 semanas, ya

que su manejo es muy diferente.– Contenido. La naturaleza del vómito nos orienta en su procedencia: El alimento no digeri-

do, procede del esófago (divertículos, acalasia); el bilioso de píloro permeable; y el fecaloi-deo de obstrucción intestinal. Además siempre debemos preguntar sobre la existencia desangre fresca o digerida (“posos de café”) y su cuantía. No olvidemos que vómitos repeti-dos originan un Síndrome de Mallory-Weiss, caracterizado por escasos restos hemáticos enel contenido del vómito.

– Relación con la alimentación. Si el vómito se produce inmediatamente o poco después de la

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ingesta sugiere obstrucción gástrica o esofágica o causas psíquicas; si sucede en el postpan-drial tardío orienta a trastornos de la motilidad intestinal.

– Síntomas asociados como dolor, ictericia, fiebre, diarrea, etc. son siempre de gran ayuda enel diagnóstico del vómito.

Diarrea y estreñimientoLas alteraciones en el ritmo intestinal tienen un interrogatorio clínico similar, profundizando en al-

gunas cuestiones que nos enfoquen desde el punto de vista diagnóstico y terapeútico.– Ritmo intestinal previo. Es fundamental conocer si ha existido un cambio en el hábito intes-

tinal del paciente o se trata de una situación habitual en él. Recordemos que el ritmo intes-tinal normal de un adulto es de 3 a 20 deposiciones semanales.

– Hábitos higiénico-dietéticos. Es fundamental consultar por la ingesta de líquidos, actividadfísica, tipo de alimentos (fibra, sorbitol, etc.), estimulantes (té, café), etc. No olvidar nuncasi el paciente toma algún tipo de medicación o si dedica un tiempo a ir al servicio. En oca-siones el estreñimiento viene provocado por algo tan sencillo como un difícil acceso alcuarto de baño.

– Tiempo de evolución. Nos permite diferenciar en el caso de las diarreas que sea aguda (< 3semanas) donde su etiología suele ser tóxica o infecciosa; o crónica donde hay que descar-tar una patología orgánica o funcional. En el caso del estreñimiento ocurre algo similar, pu-diendo atribuir un estreñimiento agudo a un cambio higiénico-dietético.

– Características organolépticas de las heces. La diarrea con heces fétidas y abundante conteni-do gaseoso, en ocasiones con restos de alimentos sin digerir sugieren una afectación del in-testino delgado. Existen síntomas sólo se pueden atribuir a organicidad como son la presen-cia de sangre o pus en las heces o la fiebre. Clásicamente se habla de heces en forma decintas o pequeñas bolas en las neoplasias de colon.

– Síndrome constitucional. La astenia, la anorexia y la pérdida de peso (siempre cuantificada)nos orienta a organicidad, como neoplasias, enfermedad inflamatoria, etc.

– Otros síntomas asociados. Existen infinidad de síntomas que nos ayudarán a una mejoraproximación diagnóstica, entre otros podemos nombrar:– Fiebre: Infecciosa (vírica o bacteriana).– Viaje reciente: Diarrea del viajero.– Prurito anal: Oxiuros.– Dolor anal: Fisuras, fístulas anales, hemorroides.– Factores emocionales: Intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal.– Tenesmo rectal: Neoplasias rectales, proctitis.

BIBLIOGRAFÍA– Bockus, Gastroenterology. 5th ed. ed, ed. F.S.M. William S Haubrich. Vol. Vol I. 1995, Philadelphia (Pensylvania):

W.B. Saunders Company.

Imprescindible su lectura en esta o cualquier otra edición. Se profundiza en todos y en cada uno de los aspectos que deben constar en la historia clí-

nica en el enfermo digestivo y en exploración clínica que debe realizarse en cada paciente. Se profundiza en todos los síntomas y signos que mas fre-

cuentemente se presentan.

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– Cañones Garzón PJ, E.S.A., Semiótica del aparato digestivo. El Médico, 2002: p. 29-56.

Revisión muy completa y detallada en la que se comentan todos y cada uno de los síntomas que mas frecuentemente se dan en las enfermedades di-

gestivas.

– Donald W Novey, Guía de exploración clínica. 1988, México: Interamericana McGraw-Hill.

Clásica guía de exploración clínica en la que se señala la metodología de la exploración ante cualquier paciente con independencia de la especialidad.

Muy útil para completar la historia clínica con la exploración que debe realizar sobre otros aparatos o sistemas.

– Jiménez López A, Manual de exploración, ed. L. Cervantes. 1989, Salamanca.

Manual realizado con gran esmero y acierto que nos recorre todo el camino de la exploración clínica en cualquier paciente.

– Wolf SG, History taking: the art of dialogue, in Gastrointestinal Symtoms: clinical interpretation, H.W. Berk JE, Edi-

tor. 1991, BC Decker: Philadelphia.

Nos introduce en el arte de la realización de la historia clínica a través de un diálogo con el paciente en la búsqueda de los síntomas mas frecuente-

mente relacionado con las diversas enfermedades digestivas.

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