Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

Intolérance au gluten Intolérance au gluten (Blé, Son, Seigle) / Avoine ± permis

Touche : Enfants et adultesTouche : Enfants et adultesTriade clinique classique : Diarrhée, amaigrissement, signes de carences

DiagnosticDiagnostic : Suspicion clinique Biologie :

Recherche de signes de carences (hémato, vitamine D…)Sérologie (Recherche d’anticorps et d’auto-anticorps)

Histologie +++

Complications (carences >> cancers)

TraitementTraitement : Régime sans gluten à vie (contraignant +++)

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

Forme clinique Forme clinique frustefruste : : troubles digestifs banals troubles digestifs banals (colopathie fonctionnelle)(colopathie fonctionnelle) : Fratrie, maladies associées: Fratrie, maladies associées

Révélée par les carences : Révélée par les carences : Anémie ferriprive ; atteinte Anémie ferriprive ; atteinte ostéoarticulaire (ostéopénie +++) ; troubles de la fertilité ;ostéoarticulaire (ostéopénie +++) ; troubles de la fertilité ;diabète ; dysthyroïdies auto-immunes…diabète ; dysthyroïdies auto-immunes…

Formes latentes Formes latentes : : histologiques pureshistologiques pures Carences +++Carences +++Cancers Cancers

Symptomatologie atypiqueSymptomatologie atypique

Troubles digestifs : Troubles digestifs : Triade clinique classique : Triade clinique classique : • Stéatorrhée Stéatorrhée • Météorisme abdominal Météorisme abdominal • Amaigrissement Amaigrissement • (Conséquences des carences multiples)(Conséquences des carences multiples)

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

Suspicion diagnostique de maladie cœliaque : le contexte clinique

Diagnostic de certitude : : histologie (actes invasifs) Endoscopie Biopsies

Disparition des signes et restauration ad integrum de la qualité du tissu

avec le régime sans gluten (RSG)

Le dosage des anticorps est une Le dosage des anticorps est une aide au diagnostic : aide au diagnostic :

1) Les résultats des dosages permettent de poser l’indication de l’endoscopie et des biopsies…

2) Ces dosages sont aussi utiles au suivi du malade (observance du régime)

3) Dépistage des cas familiaux ou des sujets à risque

M.F. KAGNOFF, Gastroenterology, 2005;128:S10-18

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

IgA (IgG) anti-réticulineIgA anti-endomysiumIgA et IgG anti-gliadine…

Gliad

ine

En

dom

ysiu

m

Anticorps et maladie cœliaque :Anticorps et maladie cœliaque :

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

Anticorps (IgG et IgA) anti-réticuline et anti-endomysium Anticorps (IgG et IgA) anti-réticuline et anti-endomysium Anticorps anti-réticuline (1970) :Substrat = Foie et rein de rat (« triple substrat »)

Mauvaises performances (manque 1 cas sur 2)

IgA anti-endomysium (1983) :Meilleures performances Mais Lecture au microscope difficile

(expérience +++)Non automatisable Coût (~ 5 € le test) (œsophage de singe = espèce protégée)

Facturation (remboursement SS) = 10,8 €

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

Anticorps anti-gliadine Anticorps anti-gliadine IgA et IgG anti-gliadine (1977) :

Tests ELISA Faible coûtAutomatisables (large diffusion)Pas besoin d’expérience particulière

Mais Performances médiocres

(nombreux « faux positifs »)

Facturation (remboursement SS) = 37,8 €

Microplaque ELISA Microplaque ELISA

AutomateAutomate

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

0 20 40 60 80 100

Spécificité

100

80

60

40

20

0

Sens

ibili

té

Sensibilité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat positif quand le sujet est malade

Spécificité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat négatif quand le sujet n’est malade

0 20 40 60 80 100Spécificité

100

80

60

40

20

0

Sens

ibili

té

Mauvais

Assez bon

Bon

ExcellentAnti-endomysium

Anti-gliadine

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

GliadineGliadine

GliadineGliadine

Résistance à la protéolyse

Stress cellulaire

Libération de la transglutaminasetissulaire (tTg 2)

Augmentation de la perméabilitéintestinale

Transformation(dé-amidation) de la gliadine

Présentation par les cellules présentatrices d’Ag

(HLADQ2 / DQ8)

Activation du système immunitaire Production d’Ac

CellulesCellulesdendritiques dendritiques

Macrophages Macrophages

Lymphocytes Lymphocytes BB

Lymphocytes Lymphocytes CD8CD8

Lymphocytes Lymphocytes CD4CD4

IgA

IgG

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

Les Les performances des « anti-endomysium »performances des « anti-endomysium »Les Les avantages des « anti-gliadine » ! avantages des « anti-gliadine » !

(ELISA, faciles à mettre en œuvre, automatisables… )

0 20 40 60 80 100Spécificité

100

80

60

40

20

0

Sens

ibili

té

Compréhension physiopathologiqueCompréhension physiopathologique

Dépistage de masse : Dépistage de masse : révision de la prévalenceFormes atypiquesFormes pauci symptomatiquesFormes asymptomatiques

Réduction du délai de prise en charge Réduction du délai de prise en charge Délais moyen : 11 ans (avant les Ac anti-transglutaminase)

Anti-tTg2

1997 -20091997 -2009

Non remboursé par la Sécu !

Non remboursé par la Sécu !

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

La recherche des La recherche des IgA IgA anti-transglutaminase anti-transglutaminase (anti-endomysium) (anti-endomysium) : : plus performante plus performante que que celle descelle des IgG anti-transglutaminase IgG anti-transglutaminase (anti-endomysium)(anti-endomysium)

Déficit en IgA Déficit en IgA : 10 à 15 fois plus fréquent dans la maladie cœliaque que dans la population générale

RisqueRisque

MaisMais

Rendre un résultat négatif Rendre un résultat négatif alors qu’il existe une véritable maladie cœliaque !!alors qu’il existe une véritable maladie cœliaque !!

Conduite à tenir : Conduite à tenir : 1) Doser les IgA sériques 2) Si déficit complet : …voir plus loin

Les performances sont elles équivalentes ?Les performances sont elles équivalentes ?Manque d’études !!

Formes pédiatriques Formes pédiatriques

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

IgG anti gliadine (laboratoire)

IgA anti-Ttg (laboratoire)

IgG anti- Ttg Biorad

IgA anti- Ttg Biorad

Screen (IgG et IgA) anti-gliadine INOVA

IgG anti gliadine INOVA

IgA anti gliadine INOVA

20 40 60 80 100

100 – Spécificité

0

100

80

60

40

20

0

Sens

ibili

té

Les Ac anti-gliadine ?

Les Ac anti-gliadine ?

oui mais désaminée !

oui mais désaminée !

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

AttentionAttention : Ac « anti-levure de bière » (ASCA) : Ac « anti-levure de bière » (ASCA)AttentionAttention : Ac « anti-levure de bière » (ASCA) : Ac « anti-levure de bière » (ASCA)

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach

Chez qui prescrire la sérologie cœliaque ?

Indications • Diarrhée chronique ou intermittente• Retard de croissance • Perte de poids

• Retard pubertaire, aménorrhée• Anémie ferriprive • Fractures/ ostéopénie

• Nausées, vomissements, douleurs abdominales chroniques, distension, constipation

• Fatigue chronique • Aphtose récurrente• Rash de dermatite herpétiforme• Anomalie de la biochimie hépatique

Groupes à risque : (patients asymptomatiques) • Diabète de type 1• Thyroïdopathies auto-immunes

• Trisomie 21• Anomalie caryotypique 45 X0 (Turner)• Syndrome de Williams

• Déficit sélectif en IgA • Hépatites auto-immunes • Parents du 1er degré

Journal of Pediatric Gastroenterology and NutritionA paraître….

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach

Recommandations pour le diagnostic sérologique

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

Sylvain Dubucquoi Institut d’Immunologie du CHRU de Lille

UK NEQUAS : mai 2011