une maladie cœliaque a minima (Casablanca... · 2018. 4. 11. · une maladie cœliaque a minima? P. Tounian Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques Hôpital Trousseau, Paris

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L'hypersensibilité au gluten est-elle

une maladie cœliaque a minima ?

P. Tounian

Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques

Hôpital Trousseau, Paris

INSERM 872 Nutriomique, Université Paris 6

Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN)

http://nutritiongastro-trousseau.aphp.fr

Les pathologies liées au gluten

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Définition de l’hypersensibilité au gluten

• Entité clinique se définissant par l’induction de symptômes

cliniques, digestifs ou extra-digestifs, lors de l’ingestion de

gluten et leur disparition lors de l’exclusion du gluten.

• Après avoir exclu les diagnostics de :

maladie cœliaque

allergie au blé

• Aucun marqueur biologique ou histologique disponible.

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Husby et al., JPGN 20124

En résumé

• Diagnostic SANS biopsies

IgA anti-transglutaminase > 10 x Nle

IgA anti-endomysium positives

Groupe HLA DQ2 ou DQ8

• Diagnostic AVEC biopsies

dans tous les autres cas

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6

Les différents stades histologiques de la maladie

cœliaque

(Classification de Marsh)

Les différents types d’allergie au blé

Réaction

Immédiate(< 4 h après ingestion)

Réaction

retardée

Urticaire

Œdème de Quincke

Asthme

Rhinite

Choc anaphylactique

Syndrome oral

Vomissements aigüs

Eczéma

Enteropathie allergique

SEIPA

Oesophagite à éosinophiles

Gastro-enterite à éosinophiles

Formes IgE

médiées

Formes non IgE médiéesÀ médiation

cellullaire

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Comment confirmer le diagnostic d'allergie au

blé ?

Allergies IgE médiées Allergies non IgE médiées

IgE spécifiques

Prick tests

TPO dans les cas douteux

IgE spécifiques inutiles

Tests cutanés (prick et patch) inutiles

TPO uniquement

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L'hypersensibilité au gluten est une pathologie

fréquente

Etude Pays Population cible Prévalence HSG

Sapona et al., BMC

Med 2012USA 5896 patients adultes 6%

Volta et al., BMC

Med 2014Italie 12255 patients adultes 3,2%

Tanpowpong et al.,

Arch Dis Child 2012NZ 916 enfants population générale 5%

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Atteignant également quelques stars

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Une symptomatologie très variée

Digestive

Volta et al., BMC Med 2014

Francavilla et al., J Pediatr 201411

Une symptomatologie très variée

Extra-digestive

12Volta et al., BMC Med 2014


A quoi pourrait être due l’hypersensibilité au gluten ?

Hypersensibilité au gluten

Toxicité du blé Allergie au blé atypiqueMaladie coeliaque a minima

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Il n’y a pas que du gluten dans le blé

Blé

Protéines

Gluten

ATIs

Carbohydrates

FODMAPs

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Les FODMAPs

Fermentable Oligosaccharides, Disacharides, Monosaccharides,

and Polyols

• Fermentation colique ballonnements, troubles digestifs

• Présents dans les céréales

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FODMAPS dans les aliments

FODMAPs Fructose Lactose Oligosaccharides Polyols

Aliments

riches en

FODMAPs

Pomme, poire,

pêche, mangue

Miel

Jus de fruit

Lait

Fromages fondus,

Ricotta

Artichauts, asperges,

choux, ail, oignons

Blé et orge, lentilles,

haricots

Pomme, abricot,

litchi, pastèque

Avocat

Sorbitol

Aliments

pauvres en

FODMAPs

Banane, agrumes,

raisin, fraises

Lait sans lactose

Yaourts

Camembert, brie

Carottes, céleri,

haricots verts

Banane, raisin,

agrumes, kiwi

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Gluten ou FODMAPs ?

37 adultes avec TFI

améliorés par régime sans

gluten (donc avec hypersensibilité au

gluten alléguée) et sans maladie

coeliaque

Etude randomisée en double

aveugle

Cross over avec challenge

d’une semaine dans chaque

cas

Biesiekierski et al., Gastroenterology 201318

Gluten ou FODMAPs ?

Biesiekierski et al., Gastroenterology 2013

Guérison des symptômes sous

régime sans FODMAPs

Pas de différence entre les 3

groupes pour la récidive des

symptômes lors des challenges

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Que sont les Amylase/Trypsin Inhibitors ?

Blé

Protéines

Gluten

ATIs

Carbohydrates

FODMAPs

Protéines permettant de lutter

contre les parasites du blé et ayant

un rôle dans le développement de

la graine.

On consomme environ 0,5 à 1 g/j

d’ATIs.

Les ATIs sont des activateurs de

cellules du système immunitaire

inné.

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Le rôle des ATIs dans l’HSG est encore spéculatif

Fasano et al., Gastroenterology 201521




22

Une forme particulière d’allergie au blé ?

Comparaison HSG vs MC vs SII

Caroccio et al., Am J Gastroenterol 201223

Une forme particulière d’allergie au blé ?






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Une maladie cœliaque a minima ?



Une maladie cœliaque a minima ?Comparaison HSG vs MC vs SII



Des lésions histologiques proches de celles de la maladie cœliaque

Sapone et al., Int Arch Allergy Immunol 2010

Une expression de CD3 au niveau de la

muqueuse intestinale proche de celle

observée chez les cœliaques.

Témoins HSG MC

1/3 des patients HSG

ont des anomalies

histologiques Marsh 1

( de la lymphocytose

intra-épithéliale).

Volta et al., BMC Med 2014

69 % 31 %n=302

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Evolution histologique dépendant du gluten

• 32 adultes et 39 enfants avec HSG

Sérologie (AAE et AAG) négative

HLA DQ2/DQ8

Ac anti-endomysium ⊕ sur les biopsies intestinales

• 4 (6%) développent au cours du temps une atrophie

villositaire résolutive sous régime sans gluten

Caroccio et al., Eur J Gastroenterol 201129


Et aussi chez l’enfant


10/15 7/15

30

Mais il est probable que l’effet placebo/nocebo soit la

bonne explication dans la majorité des cas

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HSG = effet placebo/nocebo le plus souvent

SII se prétendant

HSG

(n=920)

Régime normal avec

30 g/j de blé

pdt 4 semaines

Capsule de blé

Placebo

Régime sans blé, lait,

œuf, tomate, chocolat

Cross-over

Challenge 2 sem.

Wash out 1 sem.


Seulement 276

HSG confirmés

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Conclusion

?

? ?

L’HSG est une entité clinique dont

l'origine exacte est imparfaitement

élucidée, mais il s'agit souvent d'un

simple intestin irritable.

Il est possible que certaines HSG soient

des maladies cœliaques a minima ou des

formes atypiques d'allergie au blé.

Mais il faut éviter les régimes sans gluten

inutiles en raison de leur caractère

désocialisant et onéreux.

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