La maladie de Kawasaki - ?· Nodules pulmonaires au scanner Nodules pulmonaires. Anévrysme coronaire…

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  • LA MALADIE DE KAWASAKI du diagnostic la thrapeutique

    DU de RhumatologieDr Fanny Bajolle M3C-Necker

    Service de Cardiologie Pdiatrique

  • La maladie de Kawasaki

    Vascularite multi-systmique Prdilection les enfants de moins de 5 ans. Dcrite par Tomisaku KAWASAKI en 1961 Tokyo (premier papier en 1967)

    Diagnostic clinique devant un tableau aigu prenant le masque d'une maladie infectieuse de l'enfant

    Survient dans 80 % des cas entre 2 et 5 ans Etiologie demeure inconnue

    Daprs Newburger JW et al., Circulation. 2004

  • Les principaux symptmes Fivre de plus de cinq jours avec irritabilit constante dapparition brutale

    Conjonctivite bilatrale bulbaire non purulente

    Atteinte muqueuse : pharyngite, chilite, langue framboise, stomatite

    Exanthme polymorphe

    Atteinte des extrmits : rythme des paumes des mains et/ou des plantes des pieds, l'dme palmo-plantaire, desquamation palmo-plantaire secondaire en doigt de gant )

    Atteinte unilatrale des ganglions cervicaux, de plus de 1.5 cm de diamtre, ferme

  • La maladie de Kawasaki

    Touche essentiellement les artres de moyen calibre avec un tropisme lectif pour les artres coronaires (gravit de la maladie)

    Les complications coronaires surviennent dans 15 25 % des cas, chez les enfants non traits

    Les premires formes dcrites chez l'adulte ont t rapportes en 1977

    L'administration prcoce d'immunoglobulines humaines par voie intraveineuse a transform le pronostic en diminuant par 5 le risque d'anvrisme coronaire

    Effet souvent spectaculaire sur la fivre et laltration de ltat gnral.

  • Epidmiologie

    Premire cause de cardiopathie acquise de l'enfant Plus frquente chez le garon avec un sex ratio de 1.6/1

    Tous les groupes ethniques Tous les ges pdiatriques (85 % des cas avant 5 ans) Tranche dge la plus touche est entre 6 mois et 5 ans

    Les patients de moins de 1 an ou de plus de 8 ans sont rares mais ont un risque plus lev d'anvrisme coronaire

    Incidence de la maladie augmente globalement dans le monde Elle atteint, chaque anne

    10 000 enfants au Japon/an 3 000 cas aux U.S.A. extrapolation franaise: 600 nouveaux cas par an en France

  • Epidmiologie

    Prvalence nettement plus leve au Japon et chez les enfants d'origine japonaise

    Variations saisonnires de l'incidence de la maladie de Kawasaki (Dcembre-Mai)

    Des formes rcurrentes ou familiales ont t dcrites dans la littrature japonaise avec un taux de 1 3 %

    Rare chez les tout petits et les grands: immunisation des grands et immunit maternelle passive chez les petits

    Hypothse: prdisposition gntique interagit avec l'exposition un agent tiologique ou environnemental

  • Pathognie Elvation du taux plasmatique de cytokines tel que le TNF, les interleukines IL1-1, IL-6, IL-8, et activation de lymphocytes T, de monocytes, de macrophages et de cellules endothliales

    Production de NO et de VEGF augmentant la permabilit vasculaire, et exprimant des molcules d'adhsion (ICAM-1 et VCAM-1, E-selectin, P-selectin, CD40): dme et infiltration de cellules inflammatoires dans la paroi vasculaire

    Accumulation sous endothliale de cellules mono-nucles (lymphocytes T CD8+, monocytes et macrophages)

    Inflammation transmurale aprs 8 jours lorsque les infiltrats en provenance de la lumire du vaisseau et de l'adventice se rejoignent au niveau de la media. Les plasmocytes IgA oligo-clonaux infiltrent galement la media.

    Destruction de la mdia conduisant la formation d'un anvrisme par lyse de la matrice extra-cellulaire et de la limitante lastique interne (rle des mtallo-protinases: MMP9 et MMP2, lastase et cytokines)

    Remodelage du vaisseau en une prolifration intimale de cellules musculaires lisses (stimules par le VEGF) entranant un paississement de l'intima accompagn d'une amincissement et d'une fibrose de la media

  • Pathognie de linflammation des vaisseaux

    Activation des cellules endothliales

    Augmentation de l adhsion cellulaire induite par les cytokines (notamment IL1 et TNFa)

    Infiltration des neutrophiles, des lymphocytes CD4+ et CD8+ et des monocytes/macrophages

    Flux sanguin augment

    Daprs Leung et al., 1998

  • Lsions des artres de moyen calibre

  • EtiologieEtiologieBactries?Streptocoque pyogne, staphylocoque dor, mycoplasme, chlamydiaeSuper antigne voqu?Etude prospective multicentrique ne montre pas de diffrence de production de super

    antigne entre les patients ayant la maladie de Kawasaki ou d'autres syndromes fbriles

    Virus?Adnovirus, EBV, parvovirus, HSV, para-influenzae, VIH, rougeole, varicelle, Bocavirus

    Antigne classique?Rponse immunitaire de type oligoclonale.Plasmocytes producteurs d'IgA oligoclonaux dans bronches et dans tissus inflammatoiresSuggre une porte d'entre respiratoire et un rle primordial des plasmocytes

    Prdisposition gntique?Incidence la plus leve au Japon ainsi que chez les enfants d'origine japonaise Cas familiaux avec incidence 10 15 fois plus leve dans les fratries japonaisess

  • La fivre de plus de 5 jours et au moins 4 critres suivants

    - La conjonctivite bulbaire non purulente

    - Latteinte muqueuse : la pharyngite, la chilite, la langue framboise, la stomatite

    - L'exanthme polymorphe du tronc

    - L'atteinte des extrmits : un rythme des paumes des mains et/ou des plantes des pieds, l'dme palmo-plantaire, la desquamation palmo-plantaire secondaire

    - L'atteinte unilatrale des ganglions cervicaux, de plus de 1.5 cm de diamtre

    Caractristiques cliniques: critres majeurs

    Critres majeurs dfinis par l'American Heart Association Committee On Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease

  • Facis typique dun enfant avec une maladie de Kawasaki

  • Conjonctivite bilatrale non purulente

  • Atteinte muqueuse

  • Atteinte des extrmits

  • Desquamation palmo-plantaire typique

  • Elvation de la vitesse de sdimentation (VS), lvation de la CRP et du fibrinogne

    Hyperleucocytose (PNN et formes immatures), anmie, thrombocytose

    Hypo-albuminmie, hyponatrmie, augmentation des transaminase et GT

    Pyurie aseptique, protinurie, hmaturie

    Hyperleucocytose du liquide synovial

    Mningite lymphocytaire aseptique

    Caractristiques biologiques

  • Origine virale : Adnovirus, entrovirus, EBV, rougeole

    -Autres : -Scarlatine-Syndrome dpidermolyse staphylococcique-Syndrome du choc toxique-Adnopathie bactrienne-Hypersensibilt aux mdicaments-Syndrome de Steven-Johnson-Polyarthrite juvnile-Leptospirose

    Diagnostic diffrentiel

  • 1) SanguinNFS, VS, fibrinogneionogramme avec albuminmie, transaminases, GGT, bilirubineCRP

    2) Bandelette urinaire +/- ECBU3) ECG 4) Echographie cardiaque5) +/- Echographie abdominale6) +/-Echodoppler des vaisseaux du cou et des artres msentriques7) Strepto-test, srologies virales pour liminer

    un diagnostic diffrentiel

    Bilan initial si suspicion de Kawasaki

  • Ce concept a merg au cours des dernires annesChez les patients ayant eu une fivre depuis au moins 5 jours et au moins deux critres cliniques de Kawasaki, sans cause vidente, et des critres biologiques en faveur d'une inflammation systmique

    Diffrent de la forme atypique Manque un ou plusieurs des cinq critres diagnostiques majeurs (conjonctivite bilatrale, atteinte de la muqueuse oropharynge, exanthme polymorphe du tronc, atteinte des extrmits et des ganglions cervicaux)

    Plus frquentes chez les enfants les plus jeunes, risque d'anomalies coronaires

    Diagramme dcisionnel propos par l'American Academyof Paediatrics pour aider la prescription dIgG dans les formes incompltes

    Les formes incompltes

  • Kawasaki possible

    Tests biologiques

    CRP < 30 mg/lVS < 40 mm/h

    CRP 30 mg/lVS 40 mm/h

    Surveillanceclinique

    Persistance fivre 48 h

    Arrt de la fivre

    Absence dedesquamation

    STOP

    Desquamationtypique

    Echographie

    Kawasaki improbable

    Persistance de la fivre

    < 3 critres biologiquessupplmentaires

    > 3 critres biologiques supplmentaires

    Traitement et chographie

    Echographie

    Echographie anormale Echographie normale

    Traitement Refaire lchographie si la fivre persiste

    Rechercher les critres cliniques supplmentaires

    Fivre de plus de 5 jours et 2 ou 3 critres classiquescliniques et biologiques

  • Critres cliniques et biologiques supplmentaires

    Daprs Newburger JW et al., Circulation. 2004

    Albumine < ou gal 3g/dlAnmie pour lgePlaquettes 450 000/ mm J7Globules blancs 15 000 / mmECBU 10 globules blancs/ champ

    Cardiovasculaires : dilatation des artres coronaires, anvrismes coronaires, infarctus, myocardite avec possible insuffisance cardiaque congestive, pricardite, panchement pricardique, fuites valvulaires, troubles conductifs et troubles du rythme, anvrismes des vaisseaux du cou, des artres rnales, splniques, hpatiques, pancratiques, gnitales, gangrnes distales et pseudo-RaynaudDigestifs : diarrhes, vomissements, douleurs abdominales, hydrocholcyste, dysfonction hpatiqueRespiratoires : toux et rhinorrheNeuro-mnings : troubles de la conscience avec irritabilit, apathie, tat grognon, hypoacousieArticulaires : arthrite, arthralgiesAutres : uvite, rythme au niveau de la cicatrice de BCG, desquamation de laine

  • LAD = CG= coronaire gaucheRCA = CD= coronaire droiteLMCA = IVA = interventriculaire antrieureBSA =surface corporelle en mtre carr

    Taille normale des artres coronaires et valeurs de 2 et 3 DS

    Echographie cardiaque

    Daprs Newburger JW et al., Circulation. 2004

    Echographie a