LIntroduzione

La BPCO è una malattia con un impattomedico e sociale continuamente crescenteche la proietta a diventare in un futuroprossimo uno dei maggiori carichi per lasalute pubblica [1]. Una delle sue caratte-ristiche più rilevanti è la progressiva gravealterazione della funzionalità respiratoriache si correla a una sempre minore tolle-ranza allo sforzo e alla comparsa di insuf-ficienza respiratoria con necessità di ossi-genoterapia ed eventualmente di ventila-zione meccanica con quadri associati didisabilità di grado elevato e impegno gra-voso sia dei familiari del malato sia dellestrutture assistenziali [2]. Ciò rende moltoimportanti le strategie di trattamento dellaBPCO, e tra queste la riabilitazione respi-ratoria ha un ruolo preminente nel miglio-rare la qualità della vita e nel ridurre ilgrado di disabilità [3-7]. La riabilitazionerespiratoria è un intervento multidiscipli-nare che si basa principalmente sull’atti-vità fisica e su un’educazione sanitariacapace di migliorare la consapevolezza delpaziente e di chi lo assiste con l’obiettivo dimotivare e aumentare al massimo la loropartecipazione attiva al trattamento dellamalattia respiratoria cronica [7,8]. Tali elementi sono infatti in grado diopporsi al circolo vizioso indotto dalladispnea per sforzi sempre minori, cheporta a una continua diminuzione di atti-vità fisica con perdita di forza e massamuscolare, fatto che comporta un ulteriore

peggioramento della dispnea conducendo auna tanto progressiva quanto inevitabilegrave inabilità. I pazienti con BPCO sintomatica possonotrarre beneficio dalla riabilitazione respira-toria a qualsiasi stadio della malattia,dimostrando un miglioramento della capa-cità di svolgere le attività quotidiane non-ché della tolleranza alla dispnea e all’affa-ticamento [9]. Un recente studio prospet-tico ha inoltre rilevato che la capacità diesercizio fisico si correla a un minornumero di ricoveri ospedalieri per riacutiz-zazioni [10]. Alcuni dati indicano inoltre che la riabili-tazione respiratoria ha un favorevole rap-porto costo-beneficio. Infatti, uno studiocondotto in Gran Bretagna ha dimostratoche un programma riabilitativo basato su16 sedute in 6 settimane si associava a unminor ricorso a prestazioni del serviziosanitario nazionale [11]. È intuibile cheanche protocolli di minore impegno pos-sano risultare vantaggiosi sotto questoaspetto, magari svolti in setting ambulato-riali o di Day Hospital con costi inferioririspetto al ricovero ordinario.Alcuni aspetti devono comunque essereancora chiariti. Tra questi, la capacitàdella riabilitazione respiratoria di miglio-rare la sopravvivenza: in una recentemeta-analisi svolta su 8 studi e 1780pazienti quest’ultima non è risultata signi-ficativamente aumentata rispetto ai con-trolli con un rapporto di rischio di 0,68[12], sebbene vada sottolineato che nellamaggior parte delle ricerche esaminatedalla metanalisi l’intervento era limitatoall’educazione sanitaria. La sopravvivenzanon si è modificata in modo significativoneppure in un altro studio controllato

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La riabilitazione respiratoria nella BPCO. Un trattamento sottoutilizzato

di Gian Galeazzo Riario-Sforza e Cristoforo Incorvaia

svolto durante un periodo di osservazionedi sei anni tra un gruppo di pazienti sotto-posti a un protocollo standard di riabilita-zione respiratoria e un gruppo di controlloche partecipava solo a un corso educazio-nale sulla BPCO [13]. Tuttavia Bowen ecoll. hanno riportato che nei pazienti conBPCO che dimostravano il massimo bene-ficio dalla riabilitazione il tasso di soprav-vivenza era migliore rispetto a quelli in cuila risposta al trattamento riabilitativo erameno marcata [14]. È quindi evidente chequesto aspetto deve essere ulteriormenteapprofondito.Un altro spunto di discussione è la durataottimale del ciclo riabilitativo iniziale non-ché la reale necessità di eseguire cicli dimantenimento. Un miglioramento dellaperformance fisica nei pazienti sottoposti a riabilitazione respiratoria si verifica perperiodi minimi di quattro settimane [15]fino a 12 settimane, mentre durate piùprolungate non sembrano apportare ulte-riori vantaggi [16]. La persistenza neltempo dei benefici della riabilitazionevaria da un minimo di sei mesi fino a dueanni [17-20] ma ci sono pochi elementiper decidere l’intervallo ottimale dei cicliriabilitativi. Uno studio controllato delgruppo di Ambrosino ha riportato cheinterventi annuali di riabilitazione respira-toria ottengono benefici simili a quelli abreve termine ma non si associano a van-taggi a lungo termine aggiuntivi su disp-nea, tolleranza allo sforzo e qualità dellavita, anche se si osserva una riduzionedelle riacutizzazioni [21]. La permanenzadel beneficio clinico in assenza di nuoviinterventi riabilitativi è probabilmente daattribuire alle variazioni dello stile di vita(per esempio l’abbandono del fumo) e almantenimento di un’attività fisica accetta-bile nei pazienti che hanno ricevuto unaadeguata educazione sanitaria.Pur considerando questi spunti di discus-sione, non ci sono attualmente dubbi sul-l’importanza della riabilitazione respirato-

ria e già nel 2001 il Position Paper dellaBritish Thoracic Society [3] concludeva:“Ci sono argomenti solidi per la diffusionedei servizi di riabilitazione respiratoria: la prevalenza della disabilità da malattierespiratorie croniche è elevata e la riabili-tazione è un intervento sicuro, efficace epoco costoso che può ridurre il ricorso alServizio sanitario. La necessità di riabilita-zione è evidente, la domanda è sostanzialema la capacità di fornire servizi riabilita-tivi è scarsa e ciò giustifica investimentiper la riabilitazione respiratoria”.Tali argomentazioni sono altrettanto validein Italia, dove la BPCO sembra riguardarenon meno del 10% della popolazione gene-rale [22], con una percentuale di circa il4% interessata da forme cliniche di gradomoderato-severo e quindi eleggibile per lariabilitazione respiratoria. A fronte di taledomanda, il numero di servizi pneumoria-bilitativi nel nostro Paese è molto esiguo.In ogni caso si stima attualmente che inEuropa meno dell’1% dei pazienti conBPCO venga sottoposto a riabilitazionerespiratoria e la sottoutilizzazione di que-sto trattamento è quindi evidente.

Attuazione della riabilitazionerespiratoria e osservazioniscientifiche

Nel 2001, in base alla percezione di unadomanda nel territorio e alla strategiaaziendale degli Istituti Clinici diPerfezionamento di Milano, è iniziatapresso l’ospedale CTO un’attività diPneumologia riabilitativa che attualmenteconta dieci posti letto in degenza ordinariae quattro in Day hospital, tre medici, dueterapiste della riabilitazione e un tecnico difisiopatologia respiratoria. I dati relativialle prestazioni effettuate sono incorag-gianti e mostrano un progressivo aumentosia dei ricoveri ordinari sia di quelli in Dayhospital, con un raddoppio dell’attività cli-nica in entrambi i casi osservato tra il2001 e il 2004.

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Metodiche di attuazione della riabilita-zione respiratoria

L’attuazione della riabilitazione respirato-ria richiede un inquadramento iniziale delpaziente per definire il piano riabilitativoindividuale, l’effettuazione del programmadi riallenamento, fisioterapia ed educa-zione sanitaria e il monitoraggio degliindici di outcome.

Inquadramento inizialeNella nostra unità si basa su: 1) valutazione funzionale; FEV1, CVF eVR vengono misurati con pletismografocorporeo automatizzato secondo gli stan-dard accettati [23]; se necessario, lo studiofunzionale viene completato con DLCOsb emeccanica respiratoria;2)massima pressione inspiratoria (PiMax)ed espiratoria (PeMax); vengono misuratecon un manometro analogico con intervallodi misurazione da – 200 a + 200 cm H2O; 3) test del cammino eseguito nella variantesu 6 minuti di durata, secondo le lineeguida ATS del 2002 [24].

Riabilitazione respiratoria Il programma viene condotto secondo un protocollo in otto sedute bisettimanaliin regime di Day hospital, oppure consedute bigiornaliere in caso di ricoveroordinario con:1) ricondizionamento all’attività fisicamediante cicloergometro o tappeto rotanteper 20-30 minuti, secondo la capacità delsingolo paziente definita in base al test delcammino o al test da sforzo ergospirome-trico, e esercizi di rinforzo degli arti supe-riori e del tronco; 2) fisioterapia respiratoria con PEP abassa pressione e, in caso di iperinflazione,desufflazione statica o dinamica; 3) educazione sanitaria sulla BPCO,mediante un corso in otto lezioni su anato-mia e fisiologia dell’apparato respiratorio,caratteristiche della malattia e fattori dirischio, importanza delle terapie e uso deidispositivi per farmaci inalatori, automoni-

toraggio, importanza della nutrizione,ruolo della riabilitazione respiratoria.I pazienti sono inoltre istruiti a eseguire gliesercizi muscolari e respiratori ogni giornoa domicilio per tutta la durata del pro-gramma.

Monitoraggio dell’ outcome Gli indici monitorati sono: 1) la performance fisica, valutata medianteergospirometria o test del cammino conmisurazione dei metri percorsi;2) la qualità della vita, misurata medianteil questionario SOLQ [25]; 3) la funzionalità respiratoria, per valutarel’entità dell’ostruzione e dell’iperinflazione.

Osservazioni scientifiche

Si è finora generalmente ritenuto che nes-sun trattamento medico, inclusa la riabili-tazione respiratoria, sia in grado di miglio-rare la funzionalità respiratoria nei sog-getti con BPCO, tuttavia recenti studihanno dimostrato che una terapia conassociazione broncodilatatore beta2-longacting + corticosteroide inalatorio era ingrado di ottenere significativi incrementidel FEV1 [26]. Tale risultato ci ha spinto averificare se la riabilitazione respiratoriapossa associarsi a variazioni dei parametriventilatori. Così facendo è stata indivi-duata una sottopopolazione di soggetti conBPCO lieve-moderata secondo la classifi-cazione GOLD che dimostravano unmiglioramento di almeno il 10% del FEV1dopo il ciclo riabilitativo iniziale. L’analisidelle caratteristiche dei soggetti conmiglioramento rispetto a quelli senza hafatto emergere come fattore di rischio lapresenza di riacutizzazioni, la cui fre-quenza annuale era significativamentemaggiore nei pazienti senza miglioramentodel FEV1 (27). Osservazioni preliminarisembrano indicare che i pazienti con riacu-tizzazioni hanno anche una compromis-sione maggiore delle piccole vie respirato-rie, come indicato da valori FEF25-75

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significativamente ridotti rispetto a quellimisurati nei pazienti senza riacutizzazioni[28]. Un’ulteriore osservazione derivatadalla casistica afferente al nostro centroconsiste nella minore risposta globale allariabilitazione, valutata sulla capacità diesercizio fisico e sull’indicizzazione delladispnea, dei pazienti con riacutizzazioni[29], sui quali dovrebbe pertanto concen-trarsi la ricerca allo scopo di ottimizzareterapie e programmi riabilitativi.

BIBLIOGRAFIA

[1] Murray CJL, Lopez AD. Evidence-basedhealth policy-lessons from the Global Burden ofDisease Study. Science 1996; 274: 740-3.[2] Fabbri L, Hurd SS (eds). GOLD ScientificCommittee. Global strategy for the diagnosis,management, and prevention of COPD. 2003update. Eur Resp J 2003; 22: 1-2. [3] British Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation. Thorax 2001; 56: 827-34.[4] American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: 1666-82.[5] Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, PrewittLM. Effects of pulmonary rehabilitation onphysiologic and psychosocial outcomes in chronicobstructive pulmonary disease. Ann Intern Med1995; 122: 823-32. [6] Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patientswith COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: 861-4.[7] Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, et al.Pulmonary rehabilitation for chronic obstructivepulmonary disease (Cochrane review). CochraneLibrary, issue 3 (Oxford:update software). 2002.[8] Clini E, Costi S, Lodi S, Rossi G. Non-pharmacological treatment for chronicobstructive pulmonary disease. Med Sci Mon2003; 9: 300-305.[9] Berry MJ, Rejeski WJ, Adair NE, Zaccaro D.Exercise rehabilitation and chronic obstructivepulmonary disease stage. Am J Respir Crit CareMed 1999; 160: 1248-53.[10] Garcia-Aymerich J, Farrero E, Felez MA etal, on behalf of the EFRAM investigators. Riskfactors for readmission to hospital for a COPDexacerbation: a prospective study. Thorax 2003;58: 100-105.

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ADVANCED WORKSHOP

CLINICALRESEARCH

IN PNEUMOLOGY

1A EDIZIONE

FERRARA

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[11] Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S et al. Cost effectiveness of an outpatient multidiscipli-nary pulmonary rehabilitation programme.Thorax 2001; 56: 779-84.[12] Sin DS, McAlister FA, Man SFP, AnthonisenNR. Contemporary management of chronicobstructive pulmonary disease. JAMA 2003; 290: 2301-12.[13] Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, PrewittLM. Effects of pulmonary rehabilitation onphysiologic and psychosocial outcomes in chronicobstructive pulmonary disease. Ann Intern Med1995; 122: 823-32. [14] Bowen JB, Votto JJ, Thrall RS et al.Functional status and survival following pulmo-nary rehabilitation. Chest 2000; 118: 697-703.[15] Green RH, Singh SJ, Williams J et al. A randomized controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitationin chronic obstructive lung disease. Thorax 2001;56: 143-5.[16] Criner GJ, Cordova FC, Furukawa S et al.Prospective randomized trial comparing bilaterallung volume reduction surgery to pulmonaryrehabilitation in severe chronic obstructive lungdisease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:2018-27.[17] Singh SJ, Smith DL, Hyland ME et al. A short outpatient pulmonary rehabilitation programme: immediate and longer-term effectson exercise performance and quality of life.Respir Med 1998; 92: 1146-54.[18] Cambach W, Wagenaar RC, Koelman TW.The long-term effects of pulmonary rehabilitationin patients with asthma and chronic obstructivelung disease: a research synthesis. Arch Phys MedRehabil 1999; 80: 103-11.[19] Foglio K, Bianchi L, Bruletti G et al. Long-term effectiveness of pulmonary rehabilita-tion in patients with chronic airway obstruction.Eur Respir J 1999; 13: 125-32.[20] Troosters T, Gosselink R, Decramer M.Short- and long-term effects of outpatient rehabi-litation in patients with obstructive pulmonarydisease: a randomized trial. Am J Med 2000; 109:207-12.[21] Foglio K, Bianchi L, Ambrosino N. Is itreally useful to repeat outpatient pulmonaryrehabilitation programs in patients with chronicairway obstruction? A 2-year controlled study.Chest 2001; 119: 1696-1704.[22] Viegi G, Pedreschi M, Pistelli F et al.

Prevalence of airway obstruction in a generalpopulation: European Respiratory Society vsAmerican Thoracic Society definition. Chest2000; 117: 339-45.[23] American Thoracic Society. Standardizationof spirometry: 1994 update. Am J Respir CritCare Med 1995; 152: 1107-36.[24] ATS Statement. Guidelines for the six-minute walking test. Am J Respir Crit Care Med2002; 166: 111-17.[25] Tu SP, McDonnel MB, Spertus JA et al. A new self-administered questionnaire to monitorhealth-related quality of life in patients withCOPD. Chest 1997; 112: 614-22. [26] Calverley P, Pauwels R, Vestbo J et al.Combined salmeterol and fluticasone in the treat-ment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:449-56.[27] Riario-Sforza G, Incorvaia C, Paterniti F etal. Assessment of parameters predicting improve-ment of FEV1 in patients with COPD undergoingpulmonary rehabilitation. Minerva Pneumol2004; 43: 57-61. [28] Riario-Sforza G, Incorvaia C, Dugnani N etal. Different impairment of small airways inpatients with COPD with or without exacerba-tions. J Allergy Clin Immunol, 2005; 115: 653.[29] Riario-Sforza G, Incorvaia C, Paterniti F etal. Different outcome of pulmonary rehabilitationin patients with COPD with or without excerba-tions. Monaldi Arch Chest Dis, submitted.

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