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ACTUALIZACIONES

LA SALA DE JUEGOS TERAPEUTICA EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO

Lic. María José Ferrea

“No podemos ser nada, sin jugar a serlo”Jean Paul Sartre

INTRODUCCIONLa enfermedad y la hospitalización constituyen

situaciones críticas con las que tienen que enfren-tarse los niños.

Existe acuerdo entre los especialistas al conside-rar que el juego aporta múltiples beneficios al niño. A través de éste expresan sus sentimientos, se re-lacionan con los demás y asimilan gran cantidad de información, desarrollando así sus funciones físicas y mentales. Es importante, por ello, potenciar dicha actividad lúdica en el hospital.

Los niños necesitan jugar en el hospital también, y para ello, se precisa disponer de salas y de ma-teriales recreativos adecuados a las necesidades infantiles. El juego en el hospital es una actividad que le proporciona bienestar y autoconfianza1.

El juego en los niñosEl desarrollo infantil está vinculado con el juego,

ya que además de ser una actividad natural y es-pontánea a la que el niño le dedica todo el tiempo posible, a través de él, desarrolla su personalidad y habilidades sociales, sus capacidades intelectuales y psicomotoras.

Winnicott2 considera que el juego es una expe-riencia siempre creadora, es una forma básica de la vida, y enfatiza que lo universal en el niño es el juego y concierne al ámbito de la salud, ya que fa-cilita el crecimiento y conduce al niño a relacionarse con el grupo. Además, lo compara con el hecho de hacer cosas, enfatiza que no sólo hay que pensar y desear hacer cosas, en realidad hay que hacer cosas porque el jugar es hacer.

La niñez es un período de rápidas transforma-ciones y exigencias del ambiente, siendo el juego un medio clave para hacer la transición hacia la vida adulta.

El juego tiene como finalidad la exploración del mundo pero también de invención. La mayoría de los autores coinciden en que esta actividad permite

Servicio de Salud Mental. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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el desarrollo intelectual ya que involucra: capacidad para resolver problemas, implica el pensamiento, la imaginación, la simbolización, el lenguaje. En el inventa, descubre y/o explora los objetos externos acrecentando su conocimiento.

Es una actividad placentera y no frustrante para el niño, en el juego se pueden encontrar obstácu-los pero el niño los resuelve según su modalidad particular, otorgándole placer dicha superación gracias a recursos personales. A su vez, le provee un ambiente seguro de exploración, dado que hay una alta tolerancia al error y no hay consecuen-cias frustradas ante la derrota. El niño va creando distintos escenarios en donde lo imposible se hace realizable. La posibilidad de repetición hasta lograr la satisfacción provee las bases de la persistencia.

Entre las diversas razones que tienen los niños para jugar, Winnicott3 destaca que éstos juegan por placer, ya que gozan con todas las experiencias físicas y emocionales del juego. Sin embargo los niños también juegan:• Para externar su agresión, de esta manera evitan

dañar a alguien en lo real.• Para controlar ansiedad, mediante el juego con-

trolan las ideas o impulsos que lo llevan a sentir ansiedad.

• Para adquirir experiencia: La personalidad de los niños se desarrolla a través de su propio juego, y de las invenciones relativas al juego de otros niños y de los adultos. Al enriquecerse, los ni-ños aumentan gradualmente su capacidad para percibir la riqueza del mundo externamente real. El juego es la prueba continua de la capacidad creadora.

• Para adquirir contactos sociales: El juego pro-porciona una organización para iniciar relaciones emocionales y permite así que se desarrollen contactos sociales para entrar al mundo de las reglas. Es a partir de los juegos que los niños aprenden a desempeñar papeles preconcebidos que reflejan la vivencia de un mundo social e institucional: el médico, el policía, la familia, la escuela. De esta manera:

• Se comunican con la gente: un niño que juega puede estar tratando de exteriorizar, por lo me-nos, parte de su mundo interior, así como del ex-terior, a ciertas personas elegidas del ambiente.

• Integran su personalidad: el juego tiende a la unificación y a la integración general de la per-sonalidad. El juego establece una vinculación entre la relación del individuo con la realidad personal interna y su relación con la realidad externa. Cuando hay una división de estas rea-lidades el niño no puede jugar, o no lo puede hacer en formas reconocibles para los otros.

Evolución de la actividad lúdica en los hospitales En 1963, la organización “Save the Children

Fund” (SCF) fue la primera en reconocer la necesi-dad del juego en el ámbito del hospital, realizando así mismo, el primer proyecto coordinado de juego en el mismo4,5. Para el año 1984, ya se encontra-ban en funcionamiento más de sesenta proyectos de juegos en diferentes hospitales con el apoyo de la SCF, la cual ha demostrado el valor del juego.

Como resultado de esas experiencias, la SCF elaboró en 1990, su primer informe con el fin de promover la importancia del juego en el marco hos-pitalario; no sólo porque el niño tiene por naturaleza necesidad de jugar, sino también por las especiales funciones que el juego puede cumplir, cuando el niño está ante una situación traumática, como en el caso de un ingreso a un hospital5,6.

La importancia de fomentar y promover el juego en el paciente pediátrico ha sido también acepta-da por otras importantes asociaciones, tales como “The National As¬sociation of Hospital Play Staff” (NAHPS) o “The Natio¬nal Association for the Wel-fare of Children in Hospital” (NAWCH), las cuales estimulan la realización de proyectos de juego en el ámbito hospitalario7.

En nuestro país, en el año 1979, la Dra. Bárbara Fulford, psicóloga canadiense, trae la idea de im-plementar lo que en otros países, como E.E.U.U. y Canadá, se conocía como “Child Life” (Vida infan-til), programa dedicado a humanizar el ambiente hospitalario y asistir lúdicamente al niño internado para que pueda continuar con su vida sin interrup-ción traumática de la misma. Los que se dedican a esta actividad son profesionales que realizan la carrera de “Child Life Specialist”. Hoy en día, más de 350 programas de vida infantil operan dentro de los servicios de pediatría, como parte integral de las prestaciones hospitalarias en países como Norteamérica, Gran Bretaña, Canadá y otros.

En el año 1982, se funda “Juego y Vida”, aso-ciación sin fines de lucro de apoyo a la niñez y adolescencia, con el fin de dar continuidad a la tarea iniciada por la Dra. Fulford en las Salas de Juegos instaladas en el Hospital Italiano y en el Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”.

La asociación tiene como objetivo primordial la creación de las Salas de Juegos Terapéuticas en instituciones hospitalarias, con una particular mo-dalidad y filosofía de trabajo que ha ido, a lo largo de estos años enriqueciéndose. La peculiaridad que se dio en la Argentina, fue que los profesionales que se interesaron y dedicaron a desarrollar este programa fueron psicólogos, lo que permitió que se constituyera en un recurso terapéutico y preventivo dentro de los hospitales.

En 1984 y 1985 se crean, las Salas de Juego del Hospital Fernández y Hospital Pedro de Elizalde respectivamente y en el año 1991 nace la Sala de Juegos Terapéutica del Hospital Juan P. Garrahan, como parte del Servicio de Salud Mental.

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FundamentosLa experiencia del niño ante una hospitalización,

por las circunstancias que sean (enfermedad físi-ca, intervención quirúrgica, control, etc.) suele ser generadora de estrés y ansiedad, dificultando estas emociones, la recuperación y bienestar del niño.

Según Fernández Castillo y López Naranjo8, la hospitalización puede representar para el niño una situación que incrementa su propia vulnerabilidad, al encontrarse inmerso en una serie de estímulos estresantes y posiblemente amenazantes para su integridad física, lo cual genera alteraciones emo-cionales, cognitivas y de comportamiento.

Es un hecho que el hospital en sí mismo es un estÍmulo estresante para el niño, ya que por una parte es percibido como el lugar que le ofrece alivio y curación, y por otra, lo vive como un sitio desapacible, donde el cuerpo muchas veces se en-cuentra sometido a múltiples experiencias dolorosas que, a su vez, involucran una serie de situaciones igualmente estresantes, como: cambios de hábito del niño, la separación de sus familiares y amigos, su escolaridad, ausencia del ambiente familiar, y escaso control de las situaciones9.

El efecto que estas experiencias puedan ejercer sobre el niño va a depender de la edad del niño, de la etapa evolutiva que se encuentre atravesando, del nivel del desarrollo cognitivo, de la cantidad y calidad de información que posea, de la habilidad que tenga para responder ante situaciones nuevas10.

Para aliviar algunas de las complicaciones inhe-rentes al tratamiento de la patología pediátrica, el hospital cuenta con algunos mecanismos. El más importante y eficaz, es la actitud frente al pacien-te que tenga el personal involucrado. En el niño, además de sus recursos propios, de su relación de apego a sus figuras parentales; el recurso que posee con mayor potencial preventivo y curativo, es el jugar.

Las funciones básicas que cumple el juego en la infancia se centran en el juego como fuente de placer y de realización de deseos. Esta actividad le permite elaborar las experiencias vividas y buscar solución y comprensión a los problemas percibidos. Así mismo, le permite la expresión de sus senti-mientos, el control de sus emociones y la identifi-cación con los adultos1.

Como señaló Erikson11, el juego tiene una doble función: lúdica y terapéutica, que ayuda al niño a desarrollar estrategias de afrontamiento adaptativas, tanto en contextos cotidianos como en situaciones estresantes tales como la hospitalización.

Entre las diferentes funciones que se asignan al juego en el contexto hospitalario se encuentran las propuestas por González et al12.• Acelerar la recuperación del niño.• Facilitar la comprensión de la enfermedad.• Promover el desarrollo del niño.

• Favorecer el afrontamiento de la hospitalización.• Establecer rapport con el personal del hospital.• Facilitar la comunicación.• Facilitar la cooperación del niño.• Preparar al niño para procedimientos invasivos.• Facilitar la expresión de sentimientos y pensa-

mientos.Desde los inicios de este hospital ha sido y es

motivo de preocupación, la calidad de vida de nues-tros pacientes. Que al dolor físico, muchas veces inevitable, no se añada sufrimiento psíquico que comprometa el desarrollo emocional futuro del niño.

Esta concepción integral y totalizadora es lo que permitió que el Servicio de Salud Mental deL Hospital Garrahan, instalara la Sala de Juegos Te-rapéutica.

La Sala de Juegos Terapéutica crea un espacio diferente dentro de la estructura hospitalaria, que le brinda a todo niño internado la posibilidad de elaborar las vivencias generadas por la enfermedad e internación, a través del juego.

La Sala se encuentra en el área de internación y está instalada con mobiliario infantil, mesa de tra-bajo para adolescentes, sillones, etc., cuenta con material lúdico estructurado y no estructurado para distintas edades, material que está a la vista y al alcance de todos los pacientes.

El niño puede asistir sólo o acompañado por sus padres y se intenta que éste sea un lugar de au-tonomía donde pueda “decidir”, quizá único ámbito donde esto es posible, con quiénes relacionarse, qué material usar, cómo usarlo y el tiempo de per-manencia.

Para los pacientes que, por su condición física, no pueden trasladarse a la misma, los psicólogos asisten a sus habitaciones, brindándole la posibi-lidad de desarrollar esta actividad en dicho lugar.

La Sala de Juegos Terapéutica, tiene cuatro ob-jetivos fundamentales:1) Prevención, a través del ofrecimiento de un es-

pacio de juego, partiendo de la premisa que el juego es la actividad infantil por excelencia, es el mejor medio de expresión del niño y que a través del mismo representa deseos, fantasías y experiencias, permitiendo un dominio sobre ellas y por consiguiente la posible elaboración de las mismas.

Además es un ámbito donde el niño puede re-lacionarse con su grupo de pares que, al estar en situaciones similares, favorece el comunicar y compartir vivencias generadas por la internación ya sea verbal o lúdicamente, lo que posibilita la re socialización para su futura re-inserción en su medio.

2) Detección de sintomatología de origen emocional y/o eventos potencialmente traumáticos.

La tarea de los psicólogos de la Sala es la de observación activa del niño y su juego, para lue-

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go, en la reunión de equipo, evaluar sus conduc-tas, comunicaciones, contenido del material des-plegado, a los fines de considerar los distintos aspectos de ese jugar (ansiedades, fantasías, mecanismos de defensas, etc.) adecuando es-trategias terapéuticas acordes a cada caso.

3) Seguimiento terapéutico, denominamos de esta manera a un abordaje psicoterapéutico breve con objetivos limitados, que está limitado al tiem-po en que el niño está hospitalizado.

Se establece con aquellos pacientes que pre-sentan sintomatología de origen emocional, de-tectada por el equipo de la Sala de Juegos, por algún integrante del equipo de salud que lo asis-te o por los padres mismos. Esta tarea se puede desarrollar tanto dentro de la Sala de Juegos como en las unidades de internación, debido a que el niño no puede movilizarse o requiere de aislamiento13.

4) Docencia, en la Sala de Juegos se desarrolla un programa de capacitación en clínica de ni-ños con enfermedades orgánicas, destinado a jóvenes graduados en la carrera de psicología, con la finalidad de replicar esta modalidad de atención en otros lugares.Desde su origen, la Sala de Juegos ha acompa-

ñado el crecimiento del Hospital. En la actualidad nos encuentra con 7000 niños haciendo uso de sus instalaciones anualmente. Son 7000 niños que jue-gan, que elaboran su padecer, que encuentran día a día en este espacio la posibilidad de comunicar aquello que a veces no tiene palabras, que des-pliegan sus temores y, en especial, que hacen del juego un serio trabajo.

En este transcurrir, los profesionales fuimos aprendiendo y comprendiendo la gran importancia que la Sala de Juegos puede tener para estos ni-ños que sufren enfermedades, que se enfrentan a diversos procedimientos y cuyas vidas han experi-mentado algún tipo de cambio.

La Sala de Juegos es en definitiva esto, la posibilidad de los niños de ser niños, de jugar y de conectarse con la vida más allá de la enfer-medad.

REFERENCIAS1. Martinez Criado G. Jugar y Crecer En: Martinez Criado El juego

y el desarrollo infantil Barcelona, Octoedro, 1998; 31–47.2. Reyes – Navia R. El juego, procesos de desarrollo y socialización.

Contribución de la psicología. Bogotá: Editorial Magisterio, 1998; 26-33

3. Winnicott D. El juego: actividad creadora y búsqueda de la persona. En Winnicott D. Realidad y Juego Barcelona, Gedisa; 1993; 79-92.

PLEGARIA PARA UN NIÑO HOSPITALIZADO, DE UNA PSICOLOGA AMATEUR

Niño, ojalá nunca me acostumbre a tu dolor.Ojalá nunca termines de adaptarte a él. Así podremos compartirlo y jugarlo.Ojalá nunca me olvide de tu condición de niño, condición de infinita posibilidad, que hoy trascurre en un hospital.Ojalá nunca me olvide de respetar tus tiempos. Es decir, ojalá que mi urgencia no tape tu urgencia.Ojalá nunca me olvide de respetar tu cuerpo que hoy llora desgaste y también juega gritando vida.Niño, ayúdame a que entendamos la ambigüedad de que un pinchazo ayuda a curar, un estudio ayuda a diagnosticar y el mal gusto de un antibiótico ayuda a condimentar la vida. Ayúdame a que entendamos que el irse de casa, el extrañar, no es más que para volver.Niño, quedo a tu disposición para hacer de un rato una canción. De una bomba o una sonda nasogástrica, un surtidor de nafta para autos cansados de tanto andar. De una plastilina, unos ricos ñoquis que aquí, en el juego, sí podremos comer y disfrutar.Quedo a tu disposición para recibir los pinchazos que alguna vez te dieron, para operar algo que esté molestando.Quedo a tu disposición para jugar con esta, tú realidad. Y así, mientras estemos jugando, también estemos siendo.Quedo a tu disposición para que juegues a ser lo que tengas ganas de ser.Niño, por sobre todo, ruego que no olvides que el jugar ayuda a sanar.Esta es mi intención que, a veces, se vuelve tensión. Pero nunca te olvides que quedo a tu disposición.

Lic. Cecilia Menéndez PardoSala de Juegos Terapéutica

Salud Mental del Hospital Pediátrico J. P. Garrahan.

Escribir esta plegaria fue un cable a tierra de todo lo adquirido en mi paso por la Sala de Juegos Terapéutica. Por eso invito a todos los profesionales de la salud a hacer algo con las experiencias que vivimos día a día, a buscar su mejor versión para expresarse.Pude observar, que la condición de un niño hospitalizado baila entre la adaptación al medio y la suficiente incomodidad para salir adelante. El juego le presta la música a este baile. Encontrar la actividad lúdica como un indicador de salud, de vida, fundamental-mente es lo que sostiene la tarea y anima a seguir.Agradezco profundamente al Hospital J. P. Garrahan por abrirme las puertas a vivir esta linda y compleja experiencia y a cada pa-ciente por sus impacientes ganas de jugar.

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4. Belson P. Una declaración para el juego. Nursing Times. 1987;83:16-18.

5. Sadler C. Un juego de niños. Nursing Times. 1990; 86(11): 16-17.6. Valdés C. y Florez, J. La importancia de las actividades recrea-

tivas y lúdicas en el ámbito hospitalario en Valdés C. y Florez J. El niño ante el hospital. Programas para reducir la ansiedad hospitalaria. Universidad de Oviedo: Servicio de Publicaciones; 1995 p 175–184.

7. Serrada Fonseca M. Integración de actividades lúdicas en la aten-ción educativa del niño hospitalizado. Enducere 2007; 11(39): 2-4.

8. Castells Molina M. El niño en el hospital. Rodes Lloret F; Monera Olmos C. Bravo P. Vulnerabilidad Infantil: Un enfoque multidisci-plinar Diaz de Santos. Madrid, 2011; 209–218.

9. Costa M. El juego y el juguete en la hospitalización infantil. Valen-cia: Nau Llibres 2000; 91-107.

10. Garcia Caballero C. ¿Qué elementos aporta el juego al diagnosti-co?. Cuadernos de Psiquiatria y Psicoterapia del Nino y del Adoles-cente. Rev de la Soc Esp de Psiq y Psicot del Niño y del Adoles. 1999; 27: 85-130.

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12. González. R., Benavides G. y Montoya I. Preparación psicológica basada en el juego. en Ortigosa, J y Méndez, F. “Hospitalización Infantil: Repercusiones psicológicas.” Madrid: Biblioteca Nueva; 2000; 95-118.

13. Villanueva. S Sala de juegos terapéutica: algunas características del niño enfermo. Rev del Hosp de Niños de Bs As. 2009; 51 (234): 215-217.

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