LA TERAPIA CHIRURGICA DELL’OBESITA’ PATOLOGICA · CHIRURGIA BARIATRICA: conclusioni La chirurgia bariatrica non ha scopi estetici e il suo scopo è quello di prevenire e/o correggere

LA TERAPIA CHIRURGICA DELL’OBESITA’

PATOLOGICA

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PREMESSE

In Italia un adulto su tre è sovrappeso (BMI>25) ed il 10% circa della popolazione è affetto daobesità patologica (BMI>40).Il trattamento non chirurgico dell’obesitàpatologica si è dimostrato inefficace a lungotermine nel 95% dei casi.Negli USA la chirurgia bariatrica è, dopol’appendicectomia, la chirurgia in assoluto piùfrequente

WHO ClassificationBMI = Weight kg : Height in m²

BMI 25 - 29,9 Overweight

BMI 30 - 34,9 Grade I Obesity

BMI 35 - 39,9 Grade II Obesity

BMI > 40 Grade III Morbid Obesity

BMI > 50 Grade IV Super Obesity

USA 31 %

Southafrica 19 %

Germany 19 %

Peru 32 %

Australia 19 %

Greece 29 %

Kuwait 37 %Saudi Arabia 17 %

Sweden 11 %

OSAS

CHIRURGIA BARIATRICA

ILEO DISTALE: sede dell’assorbimentopreferenziale di grassi, sali biliari e colesterolo. La sua esclusione dal transitoalimentare produce un’alterazione del circolo entero-epatico dei sali biliari (chevengono in gran parte eliminati con le feci) ed una diminuizione dell’assorbimento deigrassi e del colesterolo

OSSERVAZIONI CLINICHE E SPERIMENTALI


VALVOLA ILEO-CIECALE: la suaesclusione, accelerando il transitoalimentare, provoca una diminuzionedell’assorbimento ileale dei grassi, del colesterolo e dei sali biliari



GASTRECTOMIA TOTALE: i pazientisottoposti a tale intervento dimagriscono e restano magri per il resto della loro vita.


l'arrivo del cibo nel duodeno distale provoca la produzione di alcuniormoni, come il GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1), Peptide YY


Storia di obesità essenziale superiore a 5 aaRipetuti fallimenti dieteticofarmacologiciEtà 18-60 anniBMI>40BMI>35 se presente patologia associataAssenza di endocrinopatieAssenza di psicopatologie maggiori

INDICAZIONI (NIH 1991)


IL PAZIENTE OBESO E’ UN PAZIENTE CHIRURGICAMENTE A RISCHIO ELEVATOMAGGIOR INCIDENZA DI TROMBOSI VENOSA PROFONDAL’EMBOLIA POLMONARE E’ LA COMPLICANZA PIU’ TEMUTA NELLA CHIRURGIA BARIATRICAVANTAGGI DELLA LAPAROSCOPIA

RISCHIO OPERATORIO


RESTRITTIVA GASTRICA: MINOR CALO PONDERALERIEDUCAZIONE ALIMENTARENON COMPLICANZE NUTRIZIONALI

MALASSORBITIVAMAGGIOR CALO PONDERALEINDIPENDENTE DALL’ALIMENTAZIONECOMPLICANZE NUTRIZIONALI


RESTRITTIVA GASTRICA:GASTROPLASTICA VERTICALEBENDAGGIO GASTRICOSLEEVE GASTRECTOMY

BYPASS GASTRICOMALASSORBITIVA:

DIVERSIONE BILIOPANCREATICA

CHIRURGIA BARIATRICANEGLI USA: IL BYPASS GASTRICO E’L’INTERVENTO DI SCELTA (70%). SEGUONO GLI INTERVENTI RESTRITTIVI (16%) E LA DBP (12%). IL BYPASS GASTRICO E’ L’INTERVENTO IN ASSOLUTO PIU’ ESEGUITO NEGLI USAIN EUROPA, AUSTRALIA E AMERICA LATINA: IL BENDAGGIO GASTRICO E’L’INTERVENTO PIU’ DIFFUSO

GASTROPLASTICA VERTICALE (Mason, McLean)

GASTROPLASTICA VERTICALE

RISULTATI SUL PESO CORPOREO: 50-60% EWL (40% EWL> 50%)

COMPLICANZE:DEISCENZA SUTURA GASTRICASTENOSIFISTOLA GASTRO-GASTRICAEROSIONEDILATAZIONE TASCA

BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE


RISULTATI SUL PESO CORPOREO: 40-50% EWL (35,7% EWL>50%, 14,1% EWL<20%)COMPLICANZE:

PERFORAZIONE GASTRICASLIPPAGEDILATAZIONE TASCA GASTRICAEROSIONEROTTURA PORT


FATTORI PREDITTIVI DI SUCCESSO:ETA’ < 40 ANNIBMI < 50

SWEET EATING DISORDER E BINGE EATING DISORDER NON SEMBRANO INFLUIRE NEGATIVAMENTECOMPLICANZE MAGGIORI SE ECCESSIVO GONFIAGGIO BAND

BYPASS GASTRICO

MECCANISMI D’AZIONE:

*RESTRIZIONE

*EFFETTO DUMPING (SWEET EATERS)

*MALASSORBIMENTO

*< GRELINA

PROBLEMA:

*ESCLUSIONE DELLO STOMACO, DUODENO E VBP DALLA DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA

Restrictive -MalabsorptiveProcedure

Roux-en-Y GastricBypass Alimentary loop (100cm)


Roux-en-Y GastricBypass

Biliopancreatic loop


Roux-en-Y GastricBypass

Common loop

BY PASS GASTRICO

RISULTATI SUL PESO CORPOREO: 60 -70% EWLCOMPLICANZE:

DEISCENZA ANASTOMOSIANEMIA DA CARENZA DI Fe, Vit B12, folatiOSTEOPOROSI DA CARENZA DI CALCIOULCERA ANASTOMOTICADUMPING SYNDROME

INTERVENTI MALASSORBITIVI

- digiuno ileale T-LBy-pass intestinali: - digiuno ileale T-T

- bilio intestinale

ABBANDONATO

INTERVENTI MALASSORBITIVIDiversione bilio-pancreatica- Sec. Scopinaro- Tipo duodenal-switch- Con conservazione dello stomaco- Band-Inaro

DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (Scopinaro e varianti)

MECCANISMI D’AZIONE:

*RESTRIZIONE GASTRICA

*MALASSORBIMENTO DI GRASSI E AMIDI SENZA MODIFICHE SULL’ASSORBIMENTO DI ZUCCHERI SEMPLICI

PROBLEMA: FECI E FLATULENZE MOLTO MALEODORANTI, SCARICHE NUMEROSE, ODORE CORPOREO SGRADEVOLE

Malabsorptive Procedure

Duodenal SwitchBiliopancreatic Diversion

Alimentary loop



Biliopancreatic loop



Common loop (75-100cm)

DIVERSIONE BILIOPANCREATICARISULTATI SUL PESO CORPOREO: 65-75% EWLDIETA COMPLETAMENTE LIBERA (ad eccezione degli zuccheri semplici)COMPLICANZE:

DEISCENZE ANASTOMOTICHEMALNUTRIZIONE PROTEICAANEMIA DA CARENZA DI Fe, VitB12, folatiOSTEOPOROSI DA CARENZA DI CaDEFICIT VITAMINE LIPOSOLUBILIULCERA ANASTOMOTICADIARREA INTRATTABILE

CHIRURGIA BARIATRICA SEQUENZIALE

•EFFETTUARE IN DUE TEMPI L’INTERVENTOESEGUENDO IN UN PRIMO MOMENTO UNAPROCEDURA RESTRITTIVA (sleeve gastrectomy,BGR, VBG) E SUCCESSIVAMENTE, DOPO UNINIZIALE CALO PONDERALE CHE CONSENTADI ABBASSARE IL RISCHIO OPERATORIO, SIASSOCIA UNA PROCEDURA MALASSORBITIVA(di solito Duodenal Switch).

•NEI SUPEROBESI

•DOPO FALLIMENTO CHIRURGIA RESTRITTIVA

SLEEVE GASTRECTOMY

• • Kg 128• Mt 1,60 • BMI 50• 1980 colecistectomia laparotomica (xifoombelicale)• 1985 cesareo (ombelicopubico) • 1999 VBG sec. McLean laparoscopica (Torino) (pesava kg 143, ne ha persi 40 in un anno e poi ha cominciato a riprendere peso;

nel 2003 pesava kg 132)• 30/1/2004 laparotomia: diversione biliopancreatica duodenal switch metà-metà con conservazione della VBG +

appendicectomia• • 19.2.04 insulina basale 6.8 microU/ml (0-25), glicemia 140 mg/dl (76-110), colesterolo 140 mg/dl (60-230), colesterolo HDL 26

mg/dl (>35), trigliceridi 248 mg/dl (<200), sodio 140 mEq/l (135-145), potassio 4,8 mEq/l (3,5-5,5), ferro 37 mic/dl (37-145), calcio4,7 mEq/l (4-5,1), fosforo 1,5 mmol/l (0,6-1,6), magnesio 1,8 mEq/l (1,2-2,2), calciuria 0,7 mEq/24h (2-18), fosfaturia 1,8 mM/24h (2-18), ferritina 119 ng/mL (8-120), idrossiprolinuria 20 mg/24h (10-40).

• 1.3.04 Rx TD Bario: duodenoileo stenotica, transito lento. Si programma dilatazione endoscopica. Kg 121 circa 4 scariche die, poca diarrea

• 9.3.04 EGDS: anastomosi transitabile dallo strumento, non segni di stenosi, no dilatazione. OK kg 119• 29.4.04 Kg 112.600. Va bene. Ancora qualche episodio di vomito. 4/5 scariche/die. Rigetto di un punto? Laparocele? Insulina

basale 11,4; glicemia 128, colesterolo 106, colesterolo HDL 28, Trigliceridi 147, Sodio 139, Potassio 4,6, calcio 4,6, fosforo 1,7, magnesio 1,7, calciuria 6,6, fosfaturia 10, ferritina 40, idrossiprolinuria 44

• 24.6.04 Kg 106.200. Va bene. Saltuariamente vomita. 4/5 scariche/die. Ferita ok. GB 7.55, GR 4.67, Hb 13, Ht 39.8, MCV 85.3, glicemia 107, colesterolo 100, colesterolo HDL 28, sodio 141, calcio 4,4, fosforo 1,8, magnesio 1,7, fosfaturia 10, calciuria 10,9, idrossiprolinuria 38, ferritina 44, insulina 12,1, trigliceridi 130.

• 9.9.04 kg 96.700. Va bene. Scariche invariate. Glicemia 87, colesterolo totale 111, trigliceridi 103, HDL 32, sideremia 32, sodio144, potassio 4,9, calcio 4,4, fosforo 1,5, magnesio 1,8, fosfaturia 14, calciuria 7,4, idrossiprolinuria 42, ferritina 30, insulina 9,5

19.5.05 Kg 90.000. BMI 35 Va bene. Scariche ridotte. Ac 5-OH indolacetico urinario 6,0 mg/24h (0,7-8,2), GB 7.74, GR 5.32, Hb 14.3, Ht 45.8, MCV 86.1, MCH 26.9 (27-32), B12 253 pg/ml 8187-1059), Ac folico 4.20 ng/ml (3.50-16.10), glicemia 89, colesterolo totale 145, trigliceridi 171, HDL 47, bilirubina tot 0.45 mg/dl, ac. Urico 5.78 mg/dl (2.4-5.7), ferro 55, ferritina 33, sodio 142, K 4.43, Ca9.7, calciuria 0.20, fosfaturia 0.48 (0.77-1.65), Mg 2.2, PTH 61.1 pg/ml (7-53), es.urine: nitriti 1.0 (0.1-0.2), sedimento urinario: numerosi cristalli di ossalato di calcio, alcuni batteri

ALTRE PROCEDUREPALLONCINO INTRAGASTRICO

SISTEMA DI STIMOLAZIONE GASTRICA IMPIANTABILE

PALLONCINO INTRAGASTRICO

POSIZIONAMENTO ENDOSCOPICO IN SEDAZIONE PROFONDAGONFIAGGIO CON 400-700 ML DI SOLUZIONE FISIOLOGICA + BLU DI METILENERICOVERO PER VOMITODURATA MASSIMA 6 MESI

PALLONCINO INTRAGASTRICORISULTATI: CALO PONDERALE MEDIO DI 14-18 KG IN 6 MESIPICCO DI CALO PONDERALE VERSO IL 4° MESEDIETAINTOLLERANZACOMPLICANZE RARE (ROTTURA, OCCLUSIONE INTESTINALE, ULCERA DA DECUBITO)

IGS SISTEMA DI STIMOLAZIONE GASTRICA IMPIANTABILE

SPERIMENTALEIL SISTEMA E’ COSTITUITO DA

STIMOLATORE IMPIANTABILECAVOPROGRAMMATORERILEVATORESOFTWARE


GLI ELETTRODI VENGONO COLLOCATI IN LAPAROSCOPIA NELLO SPESSORE DELLA TONACA MUSCOLARE GASTRICAIL SISTEMA DI STIMOLAZIONE E LA BATTERIA SONO POSTI IN UNA TASCA SOTTOCUTANEAEFFETTO: RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO CON SENSO DI SAZIETA’PRECOCE ?? RILASSAMENTO DEL FONDO GASTRICO ?? ALTERATA SECREZIONE DI GRELINA ??


EFFETTI COLLATERALI: REFLUSSO ACIDO, STIPSI/DIARREACOMPLICANZE: INFEZIONENON FATTIBILE RMNNON SEMBRA NECESSARIO MODIFICARE LA DIETA, MA I RISULTATI SONO MIGLIORI NEI PAZIENTI IN DIETOTERAPIARISULTATI: EUROPA 1998 10 PTS EWL 23% A 51 MESI; 2000 USA EWL 13% A 29 MESI

CHIRURGIA BARIATRICA: conclusioni

La chirurgia bariatrica non ha scopi estetici e ilsuo scopo è quello di prevenire e/o correggere i problemi medici connessi all’obesitàNon esiste un intervento ideale e tutti gliinterventi hanno pro e controNessun intervento è esente da possibilicomplicanze. Qualsiasi intervento bariatrico puòavere complicanze chirurgiche e mediche a voltegravi e anche potenzialmente mortaliRiduzioni di peso anche modeste possono avereeffetti benefici sulle malattie associate

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