Läkemedelsassocierad kronisk daglig huvudvärk (LKDH) 2003-05-15 Pia Linton-Dahlöf

Gothenburg Migraine Clinic - 2003

Läkemedelsassocierad Läkemedelsassocierad kronisk daglig huvudvärk (LKDH)kronisk daglig huvudvärk (LKDH)

2003-05-152003-05-15

Pia Linton-DahlöfPia Linton-Dahlöf

Migränklinken-GöteborgMigränklinken-Göteborg

Medicinkliniken, SU/SahlgrenskaMedicinkliniken, SU/Sahlgrenska



KlassifikationKlassifikation

International Headache Society (IHS)

Primära huvudvärksformer: 1- 4

Sekundära huvudvärksformer: 5- 13


8. Huvudvärk förenad med 8. Huvudvärk förenad med substanser eller deras substanser eller deras

utsättande (IHS)utsättande (IHS)Kort beskrivning:

Huvudvärk som uppträder under daglig användning av symtomatisk huvudvärksmedicinering eller kroniskt intag av andra substanser liksom huvudvärk vilken uppträder under utsättningsfasen efter användning av sådana substanser. Huvudvärken är daglig eller närmast daglig och försvinner inom några veckor efter utsättandet.


Samma individ kan ha flera Samma individ kan ha flera olika typer av huvudvärk olika typer av huvudvärk vilka tillsammans medför vilka tillsammans medför

kontinuerliga besvärkontinuerliga besvär


Den pålagrade, Den pålagrade, läkemedelsberoende läkemedelsberoende

huvudvärken liknar ofta huvudvärken liknar ofta patientens tidigare patientens tidigare

episodiska eller attackvisa episodiska eller attackvisa huvudvärkhuvudvärk

Besvärsfria perioderna har successivt förkortats

Huvudvärken har blivit kontinuerlig.

Intensiteten fluktuerar


Överkonsumtion av Överkonsumtion av analgetika, ergotamin eller analgetika, ergotamin eller

triptanertriptaner

Försvårar tolkningen av den ursprungliga huvudvärken.

Möjligheterna till effektiv behandling minskar.

Ref. Mathew et al 1990


Samband mellan kronisk, daglig Samband mellan kronisk, daglig huvudvärk och ökad användning huvudvärk och ökad användning

av analgetika av analgetika

Schweizaren Moeschlin påpekade 1957 att ökad användning av fenacetin tycktes vara associerad med ökad huvudvärksfrekvens.

Samma år noterade schweizaren Isler att utsättandet av analgetika reducerade anfallsfrekvensen


'Daily headaches are not 'Daily headaches are not migraine'.migraine'.

Marcia Wilkinson 1989Marcia Wilkinson 1989


Transformerad migränTransformerad migränMathew et alMathew et al

Transformerad migrän har från början varit typisk migrän, vars attacker successivt tätnat och övergått i kontinuerlig huvudvärk.

Orsaker härtill kan vara överförbrukning av attackkuperande läkemedel och/eller tillkomst av huvudvärk av spänningstyp.


Läkemedelsassocierad Läkemedelsassocierad huvudvärk LKDHhuvudvärk LKDH

Allmänläkare i USA anger LKDH som den tredje vanligaste huvudvärksformen

Ref. Rapoport et al 1996


LKDH

Migrän

MwoA

MwA + MwoA

MwA

De vanligaste De vanligaste huvudvärksformerna !huvudvärksformerna !

HST


Läkemedelsassocierad Läkemedelsassocierad huvudvärk (LKDH)huvudvärk (LKDH)

PrevalensPrevalens

Ungefär 3-5% av befolkningen anges i några undersökningar lida av långvarig, daglig eller nästan daglig huvudvärk varav ca. hälften överkonsumerar huvudvärks- medicin

De flesta huvudvärkskliniker rapporterar att 10-25% av deras patienter uppfyller kriterierna för läkemedelsassocierad huvudvärk.

Ref. Castillo J. et al 1999


PrevalensPrevalens

0,5-1% hos patienter med migrän

20% hos patienter med kronisk huvudvärk av spänningstyp och 30% hos patienter med s.k. transformerad migrän

Sannolikt är förekomsten högre hos patienter som har en kombination av såväl migrän som huvudvärk av spänningstyp.

Ref. Rasmussen B. Et al 1997; Castillo J. et al 1998


Läkemedelsöverkonsumtion Läkemedelsöverkonsumtion är en viktig gemensam är en viktig gemensam

nämnare för patientgruppen nämnare för patientgruppen med kronisk, daglig med kronisk, daglig

huvudvärkhuvudvärk


Överkonsumtion av Överkonsumtion av analgetikaanalgetika

Regelbundet intag av analgetika (främst acetylsalicylsyra med eller

utan koffein) är vanligt i befolkningen.



Schweizisk population avslöjar att 4,4% av männen och 6,8% av kvinnorna regelbundet intog analgetika åtminstone en gång per vecka.

2,3% tillstod att de tog denna typ av analgetika varje dag.

1% av den tyska befolkningen tar upp till 10 tabletter varje dag.


Läkemedelsassocierad Läkemedelsassocierad huvudvärkhuvudvärk

läkemedelskonsumtionläkemedelskonsumtion I en metaanalys, baserad på 29 olika

undersökningar på totalt 2 612 patienter med läkemedelsinducerad kronisk, daglig huvudvärk, visade huvudvärksdagböckerna att patienterna i medeltal tog 4,9 (range 0,25-25)4,9 (range 0,25-25) tabletter eller suppositorier dagligen. I medeltal tog patienterna 4,04,0 olika farmakologiska komponenter samtidigt (range 1-14range 1-14).

Ref. Diener HC & Dahlöf C 2000


Hög läkare- och Hög läkare- och läkemedelskonsumtionläkemedelskonsumtion

5,55,5 läkare vilka hade förskrivit

8,68,6 olika läkemedelsformer



Patienter med migrän och/eller huvudvärk av spänningstyp synes ha ökad benägenhet för att få läkemedelsinducerad kronisk, daglig huvudvärk

Ref. Bahra et al. 2003


Orsak till hög Orsak till hög läkemedelskonsumtionläkemedelskonsumtion

Oro för att annars förlora sitt arbete

Ovilja att gå miste om en viktig social händelse

Rädslan för ett svårt huvudvärksanfall

Avtagande smärtlindrande effekt

Läkemedelsberoende?


Läkemedelsberoende?Läkemedelsberoende?

Svårt att identifiera en enskild substans.

Cirka 90% av denna patientkategori tar mer än ett läkemedel åt gången

Man kan på goda grunder anta att det rör sig om ett såväl psykiskt som fysiskt beroende till substansen.

Ref. Diener H C & Dahlöf C, 2000



De vanligast överförbrukade preparaten vid huvudvärk är perifert verkande analgetika (ASA och paracetamol), koffein samt kombinationer av perifert och centralt verkande analgetika.


Ergotamin- och triptanöverkonsumtion ingår ofta i bilden av migrän som gått över i kronisk, daglig huvudvärk.

Patienten preparatet varje till varannan dag.

Huvudvärken, som liknar tidigare migrän och som av patienten vanligen uppfattas som sådan, blir daglig eller nästan daglig

Endast förnyat medicinintag lindrar huvudvärken, däremot inte preparat som i vanliga fall brukar kunna kupera attacker.



Okänd

Psykologiska faktorer?

Förändrad smärttröskel?

Inhibition av kroppens egna smärthämmande mekanismer/substanser, till ex. endorfiner och därmed ökad smärtkänslighet

PatofysiologiPatofysiologi


Hur mycket är för mycket?Hur mycket är för mycket? Vid vilket intag föreligger risk för

läkemedelsberoende och därmed läkemedelsinducerad kronisk, daglig huvudvärk?

IHS - patienten tar mer än 50 gram av ett enkelt analgetikum per månad. Ergotaminberoende huvudvärk föregås enligt IHS vanligen av ett dagligt intag av 2 mg per oralt eller 1 mg rektalt.

Kritiska dosen skulle vara 1 gram dagligen motsvarande 30 gram per månad.


Hur mycket är för mycket?Hur mycket är för mycket? På 'The City of London Migraine Clinic'

anser man att huvudvärk sekundärt till ” missbruk” analgetika skall övervägas hos varje patient som tar analgetika regelbundet under 3 eller fler dagar per vecka.

Vad gäller risk för ergotaminberoende och därtill relaterad huvudvärk anser många auktoriteter att fler än två doseringstillfällen per vecka innebär ökad risk.


Hur mycket är för mycket?Hur mycket är för mycket?

I klinisk praxis förefaller det vara viktigare hur ofta en patient tar läkemedlet ifråga än den faktiska dosen

Ref. Silberstein S.D. 1998



Symtom associerade Symtom associerade med hög LM-konsumtionmed hög LM-konsumtion

Yrsel

trötthet

oro

rastlöshet

irritabilitet

depressivitet

koncentrations- och minnesproblem.


Huvudvärkssituationen Huvudvärkssituationen förvärras vid försök till att förvärras vid försök till att sänka LM-konsumtionensänka LM-konsumtionen

Patientens fördomar bekräftas

Mår bättre av att dagligen inta denna typ av medicin än att helt sluta upp med den


Läkemedelsassocierad Läkemedelsassocierad huvudvärk LKDHhuvudvärk LKDH

BehandlingBehandling

Patienterna bör 'avgiftas'

Medicinfria under en månad eller två

Efter avgiftningsperioden rätt diagnosticering

Återstående huvudvärk behandlas på lämpligt sätt.


Behandling - MålsättningBehandling - Målsättning

Reducera huvudvärksfrekvensen

Minska risken för framtida terapisvikt.

Öka det allmänna välbefinnandet


Behandling - förutsättning - Behandling - förutsättning - läkareläkare

Tid för gedigen anamnesupptagning, fysikalisk undersökning och för att motivera patienten.

God och trygg terapeutisk relation

Information om målsättningen Information om

händelseutvecklingen Information om symtom som

kan uppträda


Avgiftning i hemmet Avgiftning i hemmet

Motiverad patient

Kännedom om svåra abstinensbesvär i samband med avgiftningen

Läkare måste finnas lättillgänglig

Stödja med kort sjukskrivning

Ökar patientens självkänsla


Behandling - FörberedelserBehandling - Förberedelser

Information till anhöriga liksom kamrater på arbetsplatsen.

Information om de svårigheter som kan uppträda under första veckan som en reaktion på fysiskt och/eller psykiskt läkemedelsberoende.

Typiska utsättningssymtomen varar mellan 2 och 10 dagar, (medeltal 3,5 dagar)


Utsättningssymtom Utsättningssymtom

huvudvärk

illamående

kräkningar

buksmärtor

diarré

hypotension

hjärtklappning

sömnstörningar

rastlöshet och ångest (koffeinberoende ? )


Behandling-avgiftningBehandling-avgiftning

Abrupt utsättande av huvudvärksmedicin

Vid behov av ”räddningsmedicin”, t ex NSAID-preparat max 2 gånger per vecka

Metoklopramid stolpiller för att kontrollera illamående och kräkningar.

Vid migrän, 6 mg Sumatriptan s.c. max 2 gånger per vecka


Behandling-avgiftningBehandling-avgiftning

”Wash out” perioden efter överkonsumtion av analgetika varar mellan 6 och 8 veckor.

Huvudvärksdagbok

Understödjande behandling i form av amitriptylin i doserna 10-75 mg till natten 4 veckor efter påbörjad avgiftning.


Läkemedelsavgiftning - Läkemedelsavgiftning - uppföljninguppföljning

Det finns två undersökningar på inlagda patienter, från vilka ergotamin och analgetika sattes ut utan ytterligare behandling, på vilka migränprofylax inte fick användas förrän tidigast efter tre månader efter utsättandet av läkemedlen.

Resultaten visar att fler än 60% av dessa patienter inte längre hade daglig huvudvärk

Omkring 40% fortfarande hade kvar sina migränanfall.



Om man definierar framgångsrik behandling som ingen huvudvärk alls eller minskning av antalet huvudvärksdagar med mer än 50% och använder en observationsperiod på 1-6 månader, förefaller drygt 70% av patienterna uppleva utsättningsterapi som en framgångsrik behandling.



I tre studierna hade man längre observationstid än ett halvår (9-35 månader) och där ansågs 60, 70 respektive 73% av patienterna vara framgångsrikt behandlade.

I en av undersökningarna svarade migränpatienterna bättre än patienter med huvudvärk av spänningstyp eller med båda typerna av huvudvärk


100

41.1 36.8

22.1

0

20

40

60

80

100

Per

cen

t o

f th

e h

ead

ach

e p

op

ula

tio

n

Baseline Group I 1-10 days

Group II 11-20 days

Group III 21-30 days

Days with headache per monthafter withdrawal therapy

N=101

LäkemedelsavgiftningLäkemedelsavgiftning


Baltharsar Gracián 1647:Baltharsar Gracián 1647:

'It takes a wise doctor to 'It takes a wise doctor to knowknow

when not to prescribe' when not to prescribe'

In: The art of worldly wisdom.

Documents

Läkemedelsassocierad kronisk daglig huvudvärk (LKDH) 2003-05-15 Pia Linton-Dahlöf