Huvudvärk och migrän - diagnos och behandling

2016-10-19 Elisabet Waldenlind

Neurologiska kliniken

Tidsmönster viktigt för diagnos

Viktiga frågor Hur länge? Liknande tidigare? Förlopp? Attacker? Hur ofta? Hur långa? Cluster? Utlösande faktorer? Vad lindrar? Associerade symtom? Andra sjukdomar Mediciner Social situation

Primära huvudvärkssyndrom ICHD-3 beta 2015

Huvudvärk av spänningstyp

Migrän Utan aura Med aura Ovanligare varianter

Kronisk migrän

TACS (Trigemino-autonoma huvudvärkssyndrom)

• Cluster headache / Hortons huvudvärk • Paroxysmal hemikrani • SUNCT ( Short Unilateral Neuralgiform headache with

Conjunctival injectional and Tearing)

Symtomatisk huvudvärk Efter trauma Vaskulära

• TIA/Cerebral infarkt • Subarachnoidalblödning • Intracerebral blödning • Temporalisarterit • Sinustrombos • Artärdissektion

Andra intrakraniella sjdr

• Tumörer, akut obstruktiv hydrocephalus, idiopatisk intrakraniell hypertension, likvorläckage

Läkemedel/droger Infektioner

• Meningit, encephalit • Sinusit

Metabola orsaker • Hög höjd, dialys,

hyperkapni mfl

Fortledd smärta, t.ex. från öra

Psykiska orsaker • Somatisering, psykos

Neuralgier/centralt utlöst smärta

Åskknallshuvudvärk (Thunderclap headache)

Svår huvudvärk

plötslig, kulmen < 1minut,

duration 1 timme - 10 dagar

Bakomliggande sjukdom måste utslutas. Finns primär variant.

6 Föreläsningens namn

Orsaker till åskknallshuvudvärk Subarachnoidalblödning Karotis- eller vertebralisdissektion Tumör / akut obstruktiv hydrocephalus Sinustrombos PRES (Posteriort reversibelt leukoencephalopatisyndrom) RSVS ( Reversibelt segmentellt vasokonstriktionssyndrom) Hypofysapoplexi Droger Orgasmhuvudvärk / godartad ansträngningshuvudvärk Migrän mfl

Subarachnoidalblödning

Urakut den svåraste HV patienten någonsin haft

Medvetslöshet, ibland övergående

Nackstyvhet( ej momentant)

Missa inte varningsblödning! Åskknallshuvudvärk

Akuten CT skalle akut

ev LP

Neurokirurg och narkos kontaktas

Karotis/vertebralis dissektion

Trauma eller spontant

Ensidig huvudvärk, smärta på halsen, nacken

Horners syndrom, blåsljud, tinnitus

TIA eller stroke

Akuten MR- eller CT angio, alt. ultraljud

Akut obstruktiv hydrocephalus Akuta HV-attacker

Dimsyn vid attackerna

Orsak

Stopp i inre likvorvägar

akvedukt foramen interventriculare

CT MR

Akuten/Neurokirurg

Anlägga shunt

Expansiv process

Tumör Kroniskt subduralhämatom

• Tilltagande huvudvärk Ökar vid fysisk aktivitet Kräkningar

• Epilepsi

• Personlighetsförändring • Neurologiska fokalsymtom

Sinustrombos

Ökat intrakraniellt tryck

Tilltagande huvudvärk

Medvetandepåverkan

Fokalsymtom

Akuten MR/CT delta-sign

symmetriska infarkter blödningsinslag Trombolys?

Reversibelt segmentellt vasokonstriktionssyndrom med akuta ischemiska förändringar (RSVS)

Åskknallhuvudvärk, flera ggr dagligen Med eller utan fokalneurologi 1-4 veckor Risk: Infarkter och blödningar Akuten MR/CT angio visar typiska kaliber- Växlingar Orsaker: Graviditet/postpartum Högt blodtryck Droger

Reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom (PRES) Återkommande åskknalls- huvudvärk Akuten MR ai vasogent ödem vasospasm

• Preeklampsi • Malign hypertoni • Postpartum • Cytostatika

A. Akut retroorbital, frontal eller diffus huvudvärk med

minst ett av följande karakteristika: • Illamående och kräkning • Feber • Sänkt medvetande • Hypofysinsufficiens • Lågt blodtryck • Oftalmoplegi eller synnedsättning

B. MRT-påvisad blödning/infarkt i hypofysen C. Huvudvärken försvinner inom 1 månad

Hypofys apoplexi Akuten

»Benign orgasmhuvudvärk »Benign ansträngningshuvudvärk »Benign hosthuvudvärk

• Uteslut bakomliggande allvarlig orsak,

• dvs symtomatisk huvudvärk

15 Föreläsningens namn

Droger som orsak till åskknallshuvudvärk Centralstimulatia Andra vasoaktiva droger eller läkemedel

16 Föreläsningens namn

Migrän

17 Föreläsningens namn

Andra diagnoser som kräver akut/subakut

utredning eller behandling

18 Föreläsningens namn

Idiopatisk intrakraniell hypertension (IIH)

Riskgrupp är unga överviktiga kvinnor A Tilltagande huvudvärk • Daglig, diffus, kontinuerlig • Förvärras av hosta och fysisk ansträngning B Likvortryck >20 cm H2O eller hos överviktig >25 cm H2O Staspapiller, synfältspåvekan, dubbelseende CT/MR/likvor u.a.! Metabol, toxisk eller hormonell orsak utesluten C. Huvudvärken minskar efter likvortappning/shunt

Fara: Blindhet!

Likvorläckage, ortostatisk huvudvärk post–LP

Temporalisarterit

Från 50-årsåldern

Molvärk, håröm, käkklaudikatio

Värk leder, muskler

Hög SR

Ömma förtjockade tinning- artärer

Steroider

Prednisolon 60-80 mg -nedtrappning

Behandlingen styrs av symtom och SR

Bakteriell meningit

Akut debut timmar-dygn

kraftig HV

feber

lllamående/kräkning

allmänpåverkan

förvirring/omtöckning påverkat medvetande

Nackstyvhet

Predisponerande: alkoholism diabetes nedsatt immunförsvar skallbasfraktur ”främmande kropp”

Virusencephalit SYMTOM:

Feber o HV, dysfasi, desorientering, kramper, sänkt vakenhet

Vanligaste agens: herpes simplex 1, TBE, influensa A, enterovirus, varicellae zoster

LP(PCR herpes, serolog i blod

CT eller MR hjärna

Serum sparas

Behandling: Antiviral tills herpes kunnat avskrivas

Antiepileptika v.b.

Intensivvård v.b.

Okulära orsaker

Akut glaukom Episkleritis Optikusneuritis Kornealsår

Orbital myositis

Sinusit

”Varningsflaggor ” för sekundär huvudvärk • Urakut svår • Nytillkommen eller förändrad • Förvärras av valsalva (hosta, nysning, krystning) • Svimning vid debuten • Epilepsianfall • Personlighetsförändring, andra fokalneurologiska symtom • Ålder över 50 år • Allmänpåverkan

• Feber • Nackstelhet • Medvetandepåverkan, förvirring, gäspningar, hicka • Motorisk oro, irritabilitet • Kräkningar

• Ömmande, uppdrivna pulslösa tinningartärer

BEDSIDE-undersökning Quick look: påverkad, slö, oklar? Temp BT, puls, andning Meningism: nackstyvhet, Tecken på ökat intrakraniellt tryck Fokalsymtom

medvetandegrad konfusion pupiller tinningartärer ögonbottnar konjunktival injektion pareser ömhet över bihålor reflexer blåsljud Babinski

Utredning • CT skalle

– Akut svår HV(”åskknall”) – Ökande HV dagar/veckor som inte liknar tidigare

huvudvärk – Sänkt medvetande, förvirring – Fokalneurologi – Papillödem

• LP – Misstänkt SA-blödning då CT är negativ – Misstänkt meningit (virus/borrelia) – Bakteriell meningit. CT och LP omeddelbart, inom 1 tim

insatt behandling (tex Doctacillin iv 2 g x 4 + Claforan 3gx3 iv)

• MR-angio/CT-angio – Artärdissektion, sinustrombos

29 Föreläsningens namn

Vad är migränhuvudvärk? Attacker 4 –72 timmar Minst 2 av 4 Unilateral Pulserande Så svår att den stör/hindrar vardagsaktiviteter Förvärras av fysisk aktivitet Minst en av två Illamående eller kräkning Foto/fonofobi

Vad är migränaura?

Övergående retnings- och bortfallssymtom

Synstörning, flimmer Domning, parestesier

Gradvis utveckling I tur och ordning Därefter huvudvärk (oftast)

Epidemiologi

Prevalens i Europa

Kvinnor 18%

Män 8%

Barn 9%

Stovner och Andree 2010

Ettårsförekomst i olika åldrar Lipton er al 2007

Sjukdomsbörda ( Lipton et al 2007, enkätstudie, 120000

hushåll, 18068 med migrän)

Anfall per månad Nedsatt funktionav de senaste 3 mån (MIDAS)

Nedsatt funktion vid svårt anfall

<1 23,4% Missat minst en skoldag/arbetsdag 25,3%

Ingen 7,2%

1-4 62,7% Ovan minst 50% 28,1% Måttlig nedsättning 39% 5-9 9,6% Inte klarat

hushållsarbete en dag 47,7%

Svår nedsättning/ Sängläge 53,7%

9-14 4,2% Ovan minst 50% 34,3% Inte kunnat delta i familjeliv eller social aktivitet 29,1%

Anfallsbehandling vid migrän

Så tidigt som möjlig efter första säkra symtom

• Tillräcklig dos

• Snabbt verkande beredning

• Testa ut rätt nivå i terapitrappan

• Byt v.b. administrationssätt eller byt till effektivare läkemedel

Rekommendation

Anfallsbehandling enligt terapitrappan

Profylax vid 3 eller fler anfall per månad • Rekommendera vid svår påverkan • Vid måttlig påverkan ge information och

överväg

Terapitrappan

ProfylaxTriptaner

Medel mot illamående + nedan

Naproxen, diklofenakReceptfria medel

Vila Sömn Mörker TystnadUndvika migränframkallande faktorer

Rekommenderad profylax i primärvården vuxna och barn

Betablockad med metoprolol är en evidensbaserad, effektiv förebyggande behandling för vuxna 50-200 mg, upptitrering, varje dossteg minst en månad, anfallskalender

För barn rekommenderas propranolol 60-120 mg

För specialicerad vård finns topiramat och flera andra alternativ

– Det är svårt att förebygga migrän – Vilken strategi skall jag använda? – Hur vet jag om den är effektiv? – Hur länge skall jag pröva varje specifik metod? – Det kostar att förebygga migrän

“It’s a balance between letting it influence life completely and not letting it influence life at all “-a qualitative study of migraine prevention from the

patients’ perspectives. Varkey E, Linde M, Henoch I. in Disability and Rehabilitation, 2011.

KLOKA LISTAN 2015

Använd profylax vid 3 eller fler invalidiserande migränanfall per månad Expertrådet för Neurologi

Sjukgymnastens roll i migränbehandling

sjukgymnasten

akupunktur

biofeedback

avslappning

Stress-hantering

Fysisk träning

anpassad

Migrän Spänningshuvudvärk 4-72 timmar

Minst 2 av följande Halvsidig Pulserande Måttlig eller svår Förvärrad av fysisk ansträngning

Minst 1 av dessa Illamående/kräkning Ljus och ljudkänslighet

30 min – 7 dygn

Minst 2 av följande Dubbelsidig Molande. tryckande Lätt-måttlig intensitet Ej värre av ansträngning

Bägge Varken illamående/kräkning eller både ljus- och ljudkänslighet

Tryckömma punkter – muskelspänning endast 1/3 av patienterna

Några orsaker till spänningshuvudvärk

•Psykisk stress och inre oro

•Fysisk stress

•Monoton eller felaktig arbetsställning

•Syn / hörsel problem

•Bettproblem Tandgnissling

Behandling av spänningshuvudvärk

Ta reda på orsaken och påverka den

Undvik värktabletter

Lära avslappningsteknik – remiss till sjukgymnast

Använda avslappning och motion i vardagen Ta minipauser!

Ev. Amitritylin till natten

Analgetikautlöst huvudvärk – läkemedelsöverkonsumtions huvudvärk

Kronisk daglig huvudvärk

Risk med alla analgetika vid dagligt bruk, även vid smådoser, men särkilt • Kombinationspreparat m koffein, kodein, muskelrelaxantia • Ergotamin (Anervan Novum) • Triptaner?

Drug-holiday veckor till månader krävs. Täta uppmuntrande återbesök. Sjukgymnast.

Hortons huvudvärk = cluster headache – remiss till neurolog

Korta attacker 15 min-3 tim

Perioder 4-6 veckor Extremt intensiv smärta bakom ena

ögat, tinningen – alltid samma

Ögonrodnad, tårar, nästäppa, snuva, (ptos, mios)

1-3/d - dygnsrytm

Behandling cluster headache Anfallsbehandling Syrgas – kärlsammandragande Triptan – injektionspenna / nässpray

Förebyggande under perioden Verapamil(Ca-kanalblockerare) Prednisolon per os, metylprenisolon(stötdos) (Sandomigrin, 5-HT2-antagonist-licens) Litium (vid kronisk Horton) Metysergid-licens)

Neurokirurgi – DBS mot hypothalamus? De svåraste fallen

Trigeminusneuralgi

Idiopatisk trigeminusneuralgi - remiss till neurolog

Från 50-årsåldern

Sekund-minutlånga huggande

Nn maxillaris och mandibularis

Trigger punkt

Normalt neurologstatus

Antiepileptika • Karbamazepin( 200mg x2-4,

gabapentin mfl

Neurokirurgi • Blockad av trigeminusgangliet

(glycerol, termokoagulation)

• Janettaoperation (dekompression i hjärnstammen)

50 Föreläsningens namn