L’Italia in Europa: un eccellenza per il diritto alla salute Firenze , 3 … · 2015-03-02 · CURE INTERMEDIE 3.000 POSTI LETTO DOMICILIO 46.000 impegnative di cura domiciliari

Direttore Generale Area Sanità e Sociale – Regione del Veneto

2014 MOTORE SANITA'

L’Italia in Europa: un eccellenza per il diritto alla salute

Firenze , 3 ottobre 2014

Modelli avanzati di gestione delle patologie

croniche : i PDTA

Maria Chiara Corti

Area Sanità e Sociale

Regione del Veneto


ImagingAmbulatori

NeurologiaMedicina

Cardiologia Med. Spec.

Chirurgia Chirurgia

SO ICU

Pediatria Geriatria

OstetriciaLab e An.Pat

Pronto Soccorso

Cure

Primarie

Continuità

Assistenziale

Distretto

Ospedale - territorio: i percorsi nel passato

Fonte: Edwards & McKee

2Giunta Regionale



3

Sono i pazienti cronici e non gli acuti piu’ grandiutilizzatori di risorse sanitarie anche in ospedale

99

92

82

79

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Visite mediche

Giornate di ospedalizz.

Farmaci prescritti

Assistenza domiciliare

% di servizi sanitari usati da adulti con patologie croniche

Source: Anderson, G. Chronic Conditions: Making the case for ongoing care. Johns Hopkins University. November 2007.

Giunta RegionaleArea Sanità e Sociale

Direttore Generale Area Sanità e Sociale – Regione del Veneto 4

22

12

28

2320

24

15

19

911

36

2 31 2

0 1

0

5

10

15

20

25

30

UOMINI media =1.8 DONNE media =2.4

0 1 2 3 4 5 6 7 8+ patologie

PROVA : Progetto Veneto Anziani M.C. Corti et al, JAGS, 2002

Distribuzione in % del numero di patologie




• La tecnologia

diventera’

sempre piu’

diffusa ed

efficiente

• Si ridurranno i

contatti personali

tra medico e

paziente.

• Aumenteranno i

contatti virtuali.

La relazione medico-paziente



Il contesto di riferimento dell’ultimo decennio è caratterizzato da un adeguamento

dei trasferimenti statali progressivamente sempre più esiguo tra un anno e il

precedente.

L’ANDAMENTO DELLE RISORSE A RIPARTO



Le malattie, i luoghi, le risorse e gli

strumenti di cura

• La multimorbilita’ e’ la norma: il modello unica malattia

non esiste piu’

• Il dualismo ospedale vs. territorio = acuto vs. cronico e’ in

crisi. Servono invece i ponti.

• Ad un incremento di bisogni di cura complessi si associa

un assottigliamento delle risorse economiche.

• Per curare meglio le persone, gli strumenti di gestione

della salute e delle risorse devono cambiare.


Centri regionali

Hub

Spoke,

Nodo di rete

Maggio

re inte

nsità d

i cura

ACUTI

17.448 POSTI LETTO

CURE INTERMEDIE

3.000 POSTI LETTO

DOMICILIO

46.000 impegnative di

cura domiciliari

100.000 pazienti

In ADI

CURE RESIDENZIALI

26.000 POSTI LETTO (con impegnativa)

75% minima intensità

25% media intensità

Strutture per

non

autosufficienti

Urt,

Hospice

H di comunità

9,5 ‰

PL ACUTI

3,5‰

PL

INTERMEDI

0,6‰

PL

RESIDENZIALI

5,4‰

9

Il modello veneto: il Piano Socio-Sanitario


Segreteria Regionale per la Sanità

In salute = 0

Sviluppo dei sintomi = 1

Una singola patologia o condizionenon complessa = 2

Patologia singola complessa Patologie multiple = 3

Multimorbidita’ e complessita’ = 4

Terminalita’ = 5

OSPEDALE PER ACUTIO DI COMUNITA’, ADI

RIABILITAZIONE, SPECIALISTICA

OSPEDALE PER ACUTI, DICOMUNITA’, ADIASS. PRIMARIA

ASS. PRIMARIASPECIALISTICA

ASSISTENZA PRIIMARIA

DOMICILIO

HOSPICE, OSPEDALE DI COMUNITA’CURE PALLIATIVE, ADI,

PALLIAZIONE

COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT

COORD. CURE DISEASE/CASE

MANAGEMENT

PDTA=DISEASEMANAGEMENT

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

PROMOZIONE SALUTE

SCREENING

LUOGO E TIPO DI CURA

La piramide del rischio case-mix nella popolazione

STRUMENTI DI GESTIONE


DOMICILIO

OSPEDALE

STRUTT.

RESIDENZIALI

STRUTT. RICOVERO

INTERMEDIE

Ammissioni e dimissioni protette

Istituzionalizzazione

Ricovero temporaneo

Centrale

Operativa

del Territorio

h24

• Progetto Assistenziale Individualizzato

• Procedure e PDTA

• Sistema Informativo Integrato

• Fascicolo Socio-Sanitario Elettronico

• Ospedale di Comunità

• URT

• Hospice

• Modello

Hub&Spoke

• Reti cliniche

integrate (es.

rete emergenza

urgenza)

• Medicina di famiglia

• Cure domiciliari

• Cure palliative

• Specialistica



Obiettivi del Piano SSR : Cure intermedie =

Traiettorie prognostiche e focus sulla funzionalita’

Ospedale di Comunita’Unita’di Riabilitazione

TerritorialeHospice

Pazienti con

- perdita di alcune funzioni (es. ADL) ma

con 3 raiettorie p rognostiche:

- le funzioni perse sono recuperabili

- alcune funzioni sono perse, ma devo far

adattare il paziente (e la famiglia)

- la malattia ha una prognosi infausta, e

necessita di cure palliative

Pazienti

- le cui funzioni/abilita’ perse sono

recuperabili

- che hanno già effettuato riabilitazione

intensiva ma necessitano di proseguire il

trattamento.

- cronico evolutivo (es. Parkinson) con grave

disabilità residua che necessita di periodo

di riabilitazione/adattamento

Pazienti con:

- aspettativa di vita inferiore a 6 mesi;

- completamento di tutte le indagini

diagnostiche ed esclusione di terapie

volte alla guarigione della malattia;

- indice di Karnofsky uguale od inferiore

a 50

Obiettivo:

stabilizzazione,

riattivazione/ e

palliazione

Obiettivo:

riattivazione e

riabilitazione

Obiettivo:

palliazione e

qualita’ della vita

Non sono un parcheggio ne’ un

pre-ingresso in residenzialita’ ma un trampolino di lancio

verso il domicilio

Sono il luogo del contrasto

all’allettamento e immobilizzazione.

Non sono lungodegenze

Allegato E DGR 2122 del 2012Giunta Regionale


CTRP

CENTRI ex art 26 e

strutture

assimilate

HOSPICEOSPEDALE DI

COMUNITÀ

UNITÀ RIABILITATIVA

TERRITORIALE(**)

n° pl a valenza

interaziendale

(attivati)

n° pl a valenza

interaziendale

(attivati)

n° pl attivati(*) n° pl attivati(*) n° pl attivati(*)n° pl complessivi

programmatin° pl da attivare

ULSS n.1 73.252 28 100 8 20 10 88 27

ULSS n.2 46.650 13 0 4 20 10 56 7

ULSS n.3 88.758 20 0 8 - 28 106 42

ULSS n.4 94.705 12 10 9 16 38 113 20

ULSS n.5 87.209 34 0 0 25 10 105 42

ULSS n.6 159.792 71 12 7 - 77 192 57

ULSS n.7 114.097 33 30 0 - 10 137 91

ULSS n.8 119.404 36 0 0 20 10 143 75

ULSS n.9 207.771 30 10 12 - 27 249 144

ULSS n.10 112.832 30 0 17 - 10 135 72

ULSS n.12 177.114 20 0 41 40 75 213 0

ULSS n.13 137.297 18 0 0 - 10 165 111

ULSS n.14 37.582 14 0 0 - 0 45 33

ULSS n.15 119.781 20 0 12 - 20 144 74

ULSS n.16 257.450 40 0 26 60 26 309 115

ULSS n.17 98.971 23 0 8 - 10 119 69

ULSS n.18 97.996 42 0 8 - 10 118 69

ULSS n.19 42.133 0 0 0 - 0 50 38

ULSS n.20 241.358 68 22 21 15 80 290 97

ULSS n.21 78.395 14 0 0 - 10 94 59

ULSS n.22 139.179 55 0 0 20 82 167 21

Totale 2.531.726 621 184 181 236 553 3.038 1.263

1,20

(*) il numero dei pl attivati è derivato dal rapporto regionale "Monitoraggio e verifica Strutture Residenziali Extraospedaliere" (giugno 2011)

(**) il numero di pl attivati classificati nella tipologia di Unità Riabilitative Territoriali comprende i pl cosiddetti di RSA a valenza riabilitativa e i pl SAPA

AZIENDEPop > 42 anni

(ISTAT 2011)

RILEVAZIONE DELL'ESISTENTE PROGRAMMAZIONE 2014-2015

STRUTTURE DI RICOVERO INTERMEDIE

Standard per 1.000 abit. > 42 anni

Da attivare nel triennio

1.262 posti

0, 6 posti per 1.000 abitanti * =

= 3038 posti letto

Obiettivi del Piano SSR : Cure intermedie =

Sostegno alla deospedalizzazione e supporto alla domiciliarita’

Allegato E DGR 2122 del 2012

* Di eta’ > 42 anni


Un obiettivo fondamentale:

la gestione integrata del paziente

Integrazione

multiprofess.

Formazione

PDTA

Centrale Operativa

Territoriale

UVMD

Progetto Assistenziale Individual.

Sistema Informativo

Integrato

Fascicolo elettronico

TERRITORIO(contesto di vita)

OSPEDALE

OBIETTIVI DI

COSTO-EFFICACIA

• Medicine gruppo integrate

• Equipe ADI

• Nucleo cure palliative

• Centri polispecialistici

• H di Comunità, URT

• Strutture residenz/semires.

• Modello Hub&Spoke

• Reti cliniche

integrate (es. rete

emergenza urgenza)

• Modello integrato per

paziente fragile

SISTEMA CODIFICATO

DELLE RESPONSABILITÀ



Curare i pazienti e non le malattie

….E’ tempo che i medici di famiglia prendano

l’iniziativa per muovere l’assistenza medica laddove

ci sono i bisogni, … per assistere i pazienti e le

popolazioni e non le malattie. Tutto ciò non solo è

biologicamente corretto, ma anche più efficace, più

efficiente, sicuro e più equo……

Barbara StarfieldIdeatrice

del sistema ACG Johns

HopkinsUniversity



Classifica la popolazione in gruppi omogenei per profili omogenei di

costellazioni di malattia/multimorbilità e consumo atteso (prognosi) di

risorse assistenziali.

Raggruppa come il sistema dei DRG

Con che dati?

Con dati prodotti dai flussi aziendali come ricoveri, farmaceutica, PS,

esenzioni, psichiatria, specialistica, malattie rare, SI distrettuale.

Cosa fa il sistema ACG?

Per poter fare confronti, stratificare e per prendere decisioni.

Perché raggruppare?

16


Diffusione del sistema ACG

Esperienze pilotaUtilizzo


Persona

Ricoveri ospedalieriDiagnosi di dimissione – ICD9CM)

Diagnosi da registro

esenzioni ticket (ICD9)

Pronto Soccorso

(ICD9CM)

Database registro

malattie rare (ICD 9)

Farmaceutica

(ATC)Diagnosi da UVMD e ADI(International Classification for Primary

Care-ICPC)

Fonti di dati usati per classificare con il sistema ACG

Costi ( da drg, tariffe e costo farmaci)

Database salute

mentale(ICD10)

Database MMG(campione di 20.000) ICD9



INPUT e OUTPUT del sistema ACG

P

O

P

O

L

A

Z

I

O

N

E

Sistema

ACG

C

A

T

E

G

O

R

I

E

Malattie

Carico di

malattia

Futuro uso

di risorse

Età, sesso

Diagnosi

Farmaci

Costi


ACG GENERA LISTE DI PAZIENTI PER I PDTA

Per la maggior parte delle condizioni croniche ACG permette di identificare una popolazione prevalente coerente con i dati della letteratura scientifica



0= In salute = 19,2%

1 = Sviluppo dei sintomi = 40,7 %

2 = Una singola patologia o condizione non complessa = 18,7%

3 = Patologia singola complessa, Patologie

multiple = 17%

4 = Multimorbidita’ e complessita’ = 3 %

5=Terminalita’ = 1%

PALLIAZIONE, COORDINAMETO CURE

COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT

COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE MANAGEMENT

PDTA, DISEASE MANAGEMENT

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

PROMOZIONE SALUTE

SCREENING

CARICO ASSISTENZIALE= COSTO

La piramide del rischio: pesi e misure diverse

STRUMENTI DI MANAGEMENT

Carico o peso= 0

Carico 0,3

Carico 0,9

Carico 2,4

Carico 5,1

Carico 10,2


ACG: distribuzione per carico di malattia

e utilizzo di risorse sanitarie in 2 milioni di veneti

20%

75%

21%

75%

Expanded Diagnosis Clusters – EDCsPrevalenza per ULSS (per 1.000). Anno 2012

Fig. D.9

Rapporto Standardizzato di Morbilità(+) Significativamente > 1(-) Significativamente < 1


PDTA: matrice spazio-temporale per singola condizione



PDTA: quali elementi per costruirlo

Il percorso a matrice: - l’iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario

alla diagnosi e terapia

- l’organizzazione aziendale dal momento della presa in carico del

paziente

diagnostico, terapeutico e assistenziale- la presa in carico totale - dalla prevenzione alla riabilitazione - della

persona con un problema di salute

- gli interventi multi-professionali/multidisciplinari forniti nei diversi

ambiti



PDTA:

PDTA: Evidenze di successo dalla letteratura

• Risultati incoraggianti ma non inequivocabili

• Es. Incremento visite ambulatoriali associate a ridotta

ospedalizzazione e accessi in Pronto Soccorso in PDTA

per :

BPCO Diabete

Scompenso Insufficienza renale cronica

Depressione Angina

Ashton, NEJM, 2003



Co-morbidità e’ la normalita’ tra gli adulti/anziani



Lab. Anal.

Cure

Intermedie

& Riabil.

ICU

Pediatria

Ostetricia

Contin.

Assistenz.

Cure

Primarie

Triage

MedicoGrave

Trauma

Materno

Infantile

Imaging

ImagingImaging

An. Patologica

Lab. Analisi

Lab. An. Pat.

S.O.

S.O.

Cure Ambulatoriali

Imaging

Intensiva

Semintensiva

AcutiCure

Residenziali

Distretto

Ospedale e territorio : il presente

Le cure intermedie, le cure specialistiche e la presa in carico distrettuale costituiscono il ponte

tra l’ospedale e il territorio.

28


PDTA



Strumenti ACG

1. Care Management List

Individuazione pazienti ad alto rischio

ACG

2. Patient Clinical Profile

Report

Giunta RegionaleArea Sanità e SocialeGiunta Regionale



Patient Id Age Sex Total Cost

Rescaled

Total Cost

Resource

Index

Probability

High Total

Cost

Probability IP

Hospitalizatio

n

1002050 46 1 53.454,74 22,85 0,95 0,49

1014372 76 1 38.975,03 18,97 0,95 0,60

1003706 63 2 14.089,49 20,87 0,95 0,25

1015610 87 2 19.267,75 23,35 0,95 0,60

1005655 81 1 18.749,54 24,50 0,95 0,63

1016156 58 1 53.476,02 21,61 0,95 0,34

1043878 70 1 10.215,42 19,32 0,95 0,48

1016580 84 1 12.638,04 18,64 0,95 0,47

1047030 59 1 21.939,28 19,75 0,95 0,46

Liste di Care Management




Single Patient Clinical Report


0= In salute = 19,2%

1 = Sviluppo dei sintomi = 41 %

2 = Una singola patologia o condizione non complessa = 18,7 %

3 = Patologia singola complessa, Patologie

multiple = 17 %

4 = Multimorbidita’ e complessita’ = 3 %

5=Terminalita’ = 1%

PALLIAZIONE,

COORDINAMETO CURE

COORDINAMENTO CURE

CASE MANAGEMENT

COORDINAMENTO CURE

DISEASE/CASE

MANAGEMENT

PDTA, DISEASE

MANAGEMENT

DIAGNOSTICA

DIFFERENZIALE

PROMOZIONE

SALUTE

SCREENING

PRESA IN CARICO ASSISTENZIALE= COSTO

La piramide del rischio nella popolazione

STRUMENTI DI MANAGEMENT

CENTRALE

OPERATIVA TERRITORIALE

MGI

INFERMIERE DISTRETTO

COT

AFT- MGI

INTEGRATAINFERMIERE

Preven

zione

ACG fornisce indicatori utili per valutare l’efficienza nel consumo di risorse, fornendo misure di performance degli erogatori aggiustate per il carico di malattia (categorie ACG).

Possibili confronti tra:

• Distretti

• Forme organizzate di MMG/PLS (AFT, MGI)

• MMG/PLS singoli.

• Aziende ULSS

3. Valutazione delle performance


Confronto tra

Valutazione delle performance

spesa osservata (O)

spesa attesa (E)

e

• Si confronta la spesa osservata con la spesa attesa aggiustata per le

categorie ACG, cioè tenendo conto della complessità della casistica

trattata.

• Infatti se si confrontano soltanto le spese osservate, non è possibile

sapere se spese maggiori sono dovute ad un maggiore carico

assistenziale della popolazione piuttosto che ad una gestione inefficiente

delle risorse.


Costo Medio per assistito per ULSS in Euro

1.000,00

821,00

918,23883,00

1117,00

1025,75

0,00

200,00

400,00

600,00

800,00

1.000,00

1.200,00

Ulss 2 Ulss 4 Ulss 6 Ulss 9 Ulss 16 Ulss 20


€ 821 € 883

€ 918

€ 1.000 € 1.026

€ 1.117

€ 800

€ 920 € 898

€ 1.250

€ 1.080 € 1.011

€ -

€ 200

€ 400

€ 600

€ 800

€ 1.000

€ 1.200

€ 1.400

azienda 4 azienda 9 azienda 6 azienda 2 azienda 20 azienda 16

Costo medio osservato (€) Costo medio atteso - ACG (€)

Costi medi osservati e costi medi attesi (aggiustati per la multimorbilita’)


Imaging

Cure Intermedie

Riab. e

Cure Residenziali

Diagnostica

ICU

Cure

Primarie

Case

Manager

Imaging Imaging

Alta Spec.

Lab. An.

Patol.

An. Patol.

PS

S.O.

S.O.Cure Ambulatoriali

Specialità

Semintensiva

Intensiva

Equipe

Transizionali

Centrale Operativa

Territoriale

Il modello del futuro

37




Sviluppo delle competenze e responsabilità

professionali

Lo sviluppo delle competenze e delle responsabilità, basato sulla formazione, sulla

ricerca e sull’esperienza professionale acquisita in ambito lavorativo, avrà come

riferimento le norme deontologiche, le disposizioni normative ed amministrative

relative ai contenuti dei profili professionali e gli ordinamenti formativi universitari,

nonché le scelte di programmazione nazionale e regionale.

Sviluppo e modifica delle

competenze e delle responsabilità

professionali

Medici

Infermieri, Tecnici ecc.

Nuovi Modelli Organizzativi

38Giunta RegionaleArea Sanità e Sociale


Ridefinizione dei profili professionali del personale

medico e sanitario

39Giunta RegionaleArea Sanità e Sociale




Persona

Ricoveri ospedalieri (5 anni)Diagnosi di dimissione –(ICD9CM)

Diagnosi da registro

esenzioni ticket (ICD9)

Temperatura

Km percorsi al giorno

Telemedicina;

Saturimetria, frequenza

cardiaca

Fonti di dati usati e usabili da ACG

Situazione sociale

Peso, Fumo

Laboratorio,

albumina

Radiologia

Farmaci assunti, Kcal


LHU 1

LHU 2

LHU 3

LHU 4

LHU 5

LHU 6

LHU 7

LHU 8

LHU 9LHU 10

LHU 12

LHU 13

LHU 14

LHU 15

LHU 16

LHU 17

LHU 18LHU 19

LHU 20

LHU 21

LHU 22

ProvinciaRovigoVeronaPadovaVeneziaTreviso

VicenzaBelluno

• Avviato l’utilizzo di ACG in tutte

le 21 ULSS da settembre 2014.

• ACG verra’ usato per facilitare

l’implementazione dei PDTA per

Scompenso, BPCO e diabete

• Identificare i pazienti complessi

ad alto rischio di

riospedalizzazione per interventi

di care management.

• Anche la Regione Friuli Venezia

Giulia ha iniziato ad usare ACG

grazie ad una convenzione con

la Regione Veneto.

Il futuro: modelli e collaborazioni per la

sostenibilita’ del diritto alla salute

Direttore Generale Area Sanità e Sociale – Regione del Veneto 44Giunta Regionale


GRAZIE DELL’ATTENZIONE

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L’Italia in Europa: un eccellenza per il diritto alla salute Firenze , 3 … · 2015-03-02 · CURE INTERMEDIE 3.000 POSTI LETTO DOMICILIO 46.000 impegnative di cura domiciliari