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STUDIO SULLE CURE DOMICILIARI

ANALISI DELLE NUOVE LINEE GUIDA

REGIONE ABRUZZO

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SOMMARIO

INTRODUZIONE ..................................................................................................................................................... 1

DEFINIZIONE E OBIETTIVI ................................................................................................................................ 3

STATO DELL’ARTE DELLE CURE DOMICILIARI NELLA REGIONE ABRUZZO.................................. 3

Tabella 1: Standard qualificanti - Indicatori SIAD-Sistema Assistenza Domiciliare .............................................................................. 3

Tabella 2: Legenda dei CIA .................................................................................................................................................................... 4

Tabella 3: Rapporto tra il numero di prese in carico attivate presenti in SIAD ed il numero di casi trattati rilevati dal modello FLS21 - Anno 2014 - ..................................................................................................................................................................................................... 4

Tabella 4: Distribuzione dell’assistenza domiciliare per intensità di cura. - Anno 2014 - Dettaglio Asl - ............................................ 5

Tabella 5: Assistiti over 65 trattati in SIAD in rapporto alla popolazione anziana (per 100) - Anno 2014 - Dettaglio Asl .................... 5

Tabella 6: Tasso di accessi standardizzato per età (*1000 abitanti) - Anno 2014 - ................................................................................. 6

Tabella 7: Distribuzione delle Diagnosi per intensità di Cura – ANNO 2014 ......................................................................................... 7

I CRITERI DI ELEGGIBILITÀ DEI PAZIENTI IN CURE DOMICILIARI ................................................... 8

IL PERCORSO ASSISTENZIALE DOMICILIARE E LE SUE FASI ............................................................... 8

LA CARTELLA DOMICILIARE INTEGRATA REGIONALE (CDIR) ......................................................... 11

UNUTÀ OPERATIVA DELLE CURE INTERMEDIE ................................................................................... 12

CLASSIFICAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI ....................................................................................... 13

CURE DOMICILIARI DI TIPO PRESTAZIONALE OCCASIONALE O CICLICO PROGRAMMATO ...................................................................................................................... 14 CURE DOMICILIARI INTEGRATE DI PRIMO E SECONDO LIVELLO .......................................................................................................................................................... 15

cure domiciliari di primo livello ............................................................................................................................................................................................... 17 cure domiciliari di secondo livello .......................................................................................................................................................................................... 17

CURE DOMICILIARI INTEGRATE DI TERZO LIVELLO E CURE DOMICILIARI PALLIATIVE A MALATI TERMINALI ........................................................................................ 17 cure domiciliari di terzo livello ................................................................................................................................................................................................ 21 cure palliative malati terminali ................................................................................................................................................................................................ 21

Tabella 8: Profili di Cura per livello di Intensità ..................................................................................................................................... 0

VALORIZZAZIONE DEI PROFILI DI CURA ................................................................................................... 22

Tabella 9: Accessi per figura professionale per CIA - ANNO 2014- ASL AVEZZANO-SULMONA-L'AQUILA ............................. 23

Tabella 10: Accessi per figura professionale per CIA - ANNO 2014- ASL LANCIANO-VASTO-CHIETI ........................................ 23

Tabella 11: Accessi per figura professionale per CIA - ANNO 2014- ASL PESCARA ....................................................................... 23

Tabella 12: Accessi per figura professionale per CIA - ANNO 2014¬- ASL TERAMO ...................................................................... 24

Tabella 13: Costo Standard per figura professionale ............................................................................................................................. 24

Tabella 14:Costo standardizzato annuale per profilo di cura - anno 2014 ............................................................................................. 25

Tabella 15: Costo standardizzato annuale per profilo di cura - anno 2014- con fattori correttivi .......................................................... 25

Tabella 16: Valori GEA per profili Assistenziali .................................................................................................................................. 26

Tabella 17: Costo mensile Standardizzato per Profili Assistenziali ..................................................................................................... 26

INDICATORI .......................................................................................................................................................... 27

ALLEGATO 1 ......................................................................................................................................................... 28

BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................................................... 34

Gruppo di lavoro

Dr. Donato Tacconella

ASL Avezzano-Sulmona-L’Aquila

Dr. Raffaele Di Nardo

ASL Lanciano-Vasto-Chieti

Dr.ssa Mirella Scimia

Dr.ssa Tiziana Lombardi

ASL Pescara

Dr. Valerio Profeta

ASL Teramo

Dr.ssa Manuela Di Virgilio

ASR Abruzzo

Alfonso Mascitelli

DIRETTORE ASR Abruzzo

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INTRODUZIONE

Il peso crescente delle classi anziane e il processo di riqualificazione della funzione d’assistenza

ospedaliera unitamente allo sviluppo di una sensibilità più attenta agli aspetti qualitativi delle cure, hanno

imposto negli ultimi anni, un radicale mutamento delle strategie sanitarie con un’attenzione particolare al

rilancio e allo sviluppo dei progetti di cure a domicilio.

Le nuove risposte assistenziali (deospedalizzazione – consolidamento cure domiciliari) richiedono un

forte incremento della flessibilità organizzativa e la ricerca di nuovi strumenti gestionali che assicurino

l’appropriatezza ed efficacia degli interventi, la sostenibilità dei modelli, il gradimento dei cittadini, la

qualità professionale.

Scopo di questo documento è quello di aggiornare “Il Sistema delle Cure Domiciliari-Linee

Guida”(Allegato E della DGR 224/2007) della Regione Abruzzo con il documento della Commissione LEA

del Ministero della Salute del 2008 “Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli

interventi ospedalieri a domicilio” .

Attraverso un percorso metodologico che parte dall’analisi del bisogno e dalla determinazione degli

obiettivi, ci si propone di identificare il target assistenziale, definire i rapporti tra le parti che interagiscono

nel sistema, elaborare procedure, meccanismi operativi e strumenti di monitoraggio della qualità e

dell’efficienza nella gestione delle risorse.

Garantire la gestione unitaria ed integrata dei fattori produttivi per l’erogazione delle cure domiciliari

richiede una riprogettazione organizzativa che deve porsi e perseguire i seguenti obiettivi:

realizzare il rapporto con l’ospedale

coinvolgere il medico di medicina generale

facilitare le informazioni

superare le rigidità organizzative

valutare i bisogni attraverso l’approccio multidimensionale

realizzare un sistema integrato di risposta per le persone e la famiglia

attivare piani di cura e non semplici prestazioni

sviluppare la capacità di gestire percorsi assistenziali complessi per la natura dei problemi

trattati, per la loro intensità e la loro durata

classificare e monitorare i processi assistenziali

valutare i risultati

Gli ostacoli alla realizzazione di questa prospettiva organizzativa sono molti e nascono principalmente

dalle resistenze a superare modelli organizzativi centrati sui servizi piuttosto che sulle attività ed a

promuovere un lavoro per progetti e non più per compiti o ruoli.

La necessità dell’integrazione, e quindi l’esigenza del cambiamento, nasce dalla complessità delle

domande di salute-cura che richiedono attenzione alla globalità dei bisogni del paziente attraverso un

approccio unitario ai problemi di salute.

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DEFINIZIONE E OBIETTIVI

Le cure domiciliari consistono in trattamenti medici, infermieristici, riabilitativi ecc.., prestati da

personale qualificato per la cura e l’assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con

patologie in atto o esiti delle stesse, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e

migliorare la qualità della vita quotidiana. Nell’ambito delle cure domiciliari integrate risulta fondamentale

l’integrazione con i servizi sociali dei comuni. Il livello di bisogno clinico, funzionale e sociale deve essere

valutato attraverso idonei strumenti che consentano la definizione del programma assistenziale ed il

conseguente impegno di risorse.

Gli obiettivi principali delle cure domiciliari sono:

a. l’assistenza a persone con patologie trattabili a domicilio al fine di evitare il ricorso

inappropriato al ricovero in ospedale o ad altra struttura residenziale;

b. la continuità assistenziale per i dimessi dalle strutture sanitarie con necessità di

prosecuzione delle cure;

c. il supporto alla famiglia;

d. il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione;

e. il miglioramento della qualità di vita anche nella fase terminale.

STATO DELL’ARTE DELLE CURE DOMICILIARI NELLA REGIONE

ABRUZZO

Al fine di interpretare meglio i dati sotto riportati si illustrano nella Tabella 1 gli standard di riferimento

individuati per le prese in carico non ancora concluse su un periodo di riferimento di 30 giorni descritti nel

documento del Ministero della Salute “Sistema Informativo per il monitoraggio dell’Assistenza Domiciliare

(SIAD) – Indicatori SIAD” NSIS e nella Tabella 2 la leggenda dei CIA1:

Tabella 1: Standard qualificanti - Indicatori SIAD-Sistema Assistenza Domiciliare

*tale livello non è assimilabile a quelli previsti dalla Commissione LEA, tuttavia si introduce, su specifica richiesta di alcune regioni, per misurare nell’assistenza

domiciliare la numerosità dei PAI2 con GEA3< 4. Questo livello viene anche inserito per evidenziare una necessaria distinzione dall’assistenza domiciliare prestazionale.

1 CIA: Coefficiente di intensità assistenziale, numero GEA/numero GdC (Giornate di Cura)

2 PAI: Piano Assistenziale Individualizzato

3 GEA: Giornata Effettiva di Assistenza: giorno nel quale è stato effettuato almeno un accesso domiciliare

Standard Qualificanti

Classi GEA (giornate)

Zero* GEA < 4

Prima 4 < GEA < 9

Seconda 9 < GEA < 15

Terza 15 < GEA < 18

Quarta GEA > 18

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Tabella 2: Legenda dei CIA

Nella Tabella 3 è illustrato il rapporto tra il numero di prese in carico attivate presenti in SIAD ed il

numero di casi trattati rilevati dal modello FLS21 - Anno 2014.Si rileva tale valore regionale è pari al 111%.

Tabella 3: Rapporto tra il numero di prese in carico attivate presenti in SIAD ed il numero di casi trattati rilevati dal

modello FLS21 - Anno 2014 -

Dati elaborati dal “Servizio Gestione Flussi Informativi, Mobilità Sanitaria, Procedure Informatiche ed Emergenza Sanitaria” del Dipartimento per

la Salute e per il Welfare attraverso il Flusso SIAD- Anno 2014.

Nella Tabella 4 sono stati analizzati i numeri e i tassi delle Prese in carico (PIC) effettuate dalla Cure

Domiciliari della Regione Abruzzo per Intensità di Cura.

Sono considerate le "prese in carico" già aperte al 1 gennaio dell’anno di riferimento o aperte nel corso

dello stesso anno.

Per “prese in carico erogate” si intendono quelle per le quali la regione ha inviato i dati relativi al

tracciato 1 e tracciato 2 del flusso SIAD (relativo ad accessi).

CIA 0 basePAI con GEA<4

CIA 1Cure Domiciliari Integrate di I livello

CIA 2 Cure Domiciliari Integrate di II livello

CIA 3 Cure Domiciliari Integrate di III livello

CIA 4 Cure palliative malati terminali

SIAD

FLS 21

quadro H

Codice Descrizione Pic attivate Casi trattati Pic erogate

Rapporto

SIAD erogate -

FLS 21

quadro H

201 A VEZ Z A N O-SULM ON A -L'A QUILA 5683 5172 110% 3615 70%

202 LA N C IA N O-VA ST O-C H IET I 4160 5118 81% 2363 46%

203 P ESC A R A 7796 5409 144% 2691 50%

204 T ER A M O 4095 3885 105% 2711 70%

21734 19584 111% 11380 58%TOTALE

Asl Rapporto

SIAD attivate -

FLS 21

quadro H

SIAD

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Tabella 4: Distribuzione dell’assistenza domiciliare per intensità di cura. - Anno 2014 - Dettaglio Asl -

Dati elaborati dal “Servizio Gestione Flussi Informativi, Mobilità Sanitaria, Procedure Informatiche ed Emergenza Sanitaria” del Dipartimento

per la Salute e per il Welfare attraverso il Flusso SIAD- Anno 2014

Nell’anno 2014 il Sistema delle Cure Domiciliari Regionali ha erogato 11.380 PIC, di cui il 31.8% dalla

ASL di Avezzano-Sulmona-L’Aquila. Il numero maggiore di PIC sono stati erogate per intensità di cura di

CIA 2 (4.146 PIC) cioè quelle ricomprese nelle cure domiciliari di II livello.

Nell’anno 2013 il Totale PIC erogate erano 7.487, il livello CIA più rappresentato era sempre il II Livello

delle Cure Domiciliari con un tasso di prese in carico pari al 2,47% (dati tratti dal Monitoraggio LEA 2013)

Tabella 5: Assistiti over 65 trattati in SIAD in rapporto alla popolazione anziana (per 100) - Anno 2014 - Dettaglio Asl -


per la Salute e per il Welfare attraverso il Flusso SIAD- Anno 2014.

Nell’anno 2014 sono stati assistiti 8.332 pazienti in cure domiciliari over 65 anni, Tabella 5, che

rappresentano il 2.88% di tutta la popolazione abruzzese over 65 anni. Il tasso di assistiti over 65 anni più

alto è rappresentato dalla Asl di Avezzano- Sulmona- L’Aquila con il 4.13% anche se la popolazione più

anziana risiede nella ASL di Lanciano-Vasto-Chieti.

Nella Tabella 6 si riportano i tassi standardizzati per età per 1000 abitanti riferiti all’anno 2014. Questo

tasso regionale ha un valore del 7.10 ‰. Nell’anno 2013 il Sistema delle Cure Domiciliari regionale aveva

un tasso di presa in carico standardizzato per età di 5,67‰ (dati tratti dal Monitoraggio LEA 2013).

Codice

AslDescrizione Asl

PIC

erogate

Tasso di

prese in

carico

PIC

erogate

Tasso di

prese in

carico

PIC

erogate

Tasso di

prese in

carico

PIC

erogate

Tasso di

prese in

carico

PIC

erogate

Tasso di

prese in

carico

PIC

erogate

Tasso di

prese in

carico

201

AVEZZANO-

SULMONA-

L'AQUILA

138 0 325 1 796 3 1.402 5 323 1 631 2 300.774 3.615 (31,8%)

202LANCIANO-

VASTO-CHIETI112 0 282 1 580 1 828 2 200 1 361 1 389.053 2.363 (20,8%)

203 PESCARA 477 2 24 0 338 1 1.120 4 207 1 525 2 315.725 2.691 (23,6%)

204 TERAMO 204 1 447 1 981 3 796 3 82 0 201 1 306.955 2.711 (23,8%)

931 0,71 1.078 0,82 2.695 2,05 4.146 3,16 812 0,62 1.718 1,31 1.312.507 11.380

TOTALE DI PIC Popolazione

2014

TOTALE

GdC 0 CIA Base CIA 1 CIA 2 CIA 3 CIA 4

Codice Asl Descrizione Asl Assistiti over 65

Popolazione over 65

Assistiti over 65 con Pic

erogate *100 ab. over 65

201 A VEZ Z A N O-SULM ON A -L'A QUILA 2.741 66.320 4,13

202 LA N C IA N O-VA ST O-C H IET I 1.735 88.330 1,96

203 P ESC A R A 1.989 68.910 2,89

204 T ER A M O 1.867 65.927 2,83

8.332 289.487 2 ,88T OT A LE

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Tabella 6: Tasso di accessi standardizzato per età (*1000 abitanti) - Anno 2014 -



Tasso di presa in carico

standardizzato

0,16

0,39

0,21

0,28

0,28

0,37

0,35

0,67

0,79

1,62

2,70

0,11

3,64

6,32

10,59

23,23

44,82

81,14

134,29

149,05

172,02

0,26

7,10

M eno di 1 anno 3

T OT A LE 9313

Da 90 anni a 94 anni 1377


Eta superiore a 99 anni 62


















Da 1 anno a 4 anni 10

Classe d'età Pic erogate

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Tabella 7: Distribuzione delle Diagnosi per intensità di Cura – ANNO 2014



Nella Tabella 7 viene illustrata la distribuzione delle diagnosi per intensità di cura. Si nota come nel flusso

SIAD per il 13,42% dei casi non viene indicata la patologia per la quale si attivano le cure domiciliari.

Le patologie più trattate a livello domiciliare sono quelle ricomprese nel Capitolo4 17-Traumatismi e

avvelenamenti (12,71%) seguite da quelle ricomprese nel Capitolo 7-Malattie del sistema circolatorio e nel

Capitolo 2-Tumori.

I pazienti con diagnosi di patologie ricomprese nel Capitolo 17 vengono trattatati principalmente nelle Cure

Domiciliari di III livello (20.74%) , quelli con patologie ricomprese nel Capitolo 7 nelle Cure Domiciliari

con CIA BASE (13,76%) cioè quelle per cui il PAI ha avuto GEA < 4.

I pazienti con diagnosi di Tumore, Capitolo 2, sono assistiti principalmente nelle Cure Domiciliari di IV

livello (19,30%).

In base ai dati riportati si evidenzia che il flusso SIAD risulta essere incompleto e disomogeneo.

A fronte delle criticità emerse la Regione si impegna a istituire un tavolo tecnico per l’alimentazione corretta

del flusso SIAD e a organizzare corsi di formazione specifici per il personale coinvolto.

4 Si usa la classificazione analitica delle malattie e dei traumatismi dell’ICD-9-CM

Capitolo Diagnosi CIA 0 base CIA 1 CIA 2 CIA 3 CIA 4Totale

Regionale

Capitolo 1 Malattie infettive e parassitarie (001-139) 0,86% 0,80% 0,60% 1,08% 0,62% 0,72%

Capitolo 2 Tumori (140-239) 8,20% 8,44% 7,56% 10,79% 19,30% 10,18%

Capitolo 3 Malattie delle ghiandole endocrine, della nutrizione e del

metabolismo, e disturbi immunitari (240-279) 3,36% 2,58% 2,24% 3,60% 5,06% 3,06%

Capitolo 4 Malattie del sangue e organi emopoietici (280-289) 0,55% 0,46% 0,11% 0,36% 0,44% 0,34%

Capitolo 5 Disturbi mentali (290-319) 4,16% 3,61% 2,80% 1,56% 2,93% 3,14%

Capitolo 6 Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso (320-

389) 11,19% 11,47% 8,36% 8,03% 7,28% 9,37%

Capitolo 7 Malattie del sistema circolatorio (390-459) 13,76% 10,84% 9,25% 9,95% 9,14% 10,29%

Capitolo 8 Malattie dell’apparato respiratorio (460-519) 3,30% 2,06% 2,37% 2,04% 3,02% 2,50%

Capitolo 9 Malattie dell’apparato digerente (520-579) 1,04% 1,20% 1,06% 1,20% 1,95% 1,27%

Capitolo 10 Malattie dell’apparato genitourinario (580-629) 1,83% 0,89% 0,67% 0,84% 1,73% 1,08%

Capitolo 11 Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio

(630-677) 0,43% 0,23% 0,09% 0,12% 0,40% 0,23%

Capitolo 12 Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo (680-709) 5,87% 8,21% 11,96% 9,71% 7,59% 9,23%

Capitolo 13 Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto

connettivo (710-739) 4,95% 8,18% 7,14% 7,79% 4,88% 6,79%

Capitolo 14 Malformazioni congenite (740-759) 0,67% 0,46% 0,22% 0,24% 0,27% 0,35%

Capitolo 15 Alcune condizioni morbose di origine perinatale(760-779) 0,00% 0,00% 0,00% 0,12% 0,00% 0,01%

Capitolo 16 Sintomi, segni, e stati morbosi maldefiniti (780-799) 9,24% 10,73% 9,69% 7,67% 7,36% 9,37%

Capitolo 17 Traumatismi e avvelenamenti (800-999) 6,06% 9,99% 16,59% 20,74% 11,00% 12,71%

Capitolo V 3,85% 4,55% 6,48% 6,35% 5,46% 5,42%

Diagnosi non indicata 20,12% 14,51% 12,33% 7,67% 11,18% 13,42%

Non rilevato 000 0,55% 0,80% 0,47% 0,12% 0,40% 0,53%

Totale complessivo 1.635 3.495 4.508 834 2.254 12.726

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I CRITERI DI ELEGGIBILITÀ DEI PAZIENTI IN CURE DOMICILIARI

I destinatari a cui è rivolta principalmente l’assistenza domiciliare sono le persone non autosufficienti o a

rischio di non autosufficienza, con le seguenti priorità:

a) patologie in fase terminale in malati inguaribili che non rispondono più a trattamenti

specifici;

b) fasi subacute di patologie croniche in malati multiproblematici e/o non autosufficienti;

c) dimessi o dimissibili da strutture sanitarie o residenziali compresa la dimissione protetta;

d) pazienti, anche in età evolutiva, con patologie croniche e/o in particolari condizioni di

disagio sociale;

e) portatori di gravi disabilità.

Sono inoltre individuati come requisiti essenziali per l’attivazione di un percorso di cure domiciliari i

seguenti criteri:

la presenza di condizioni cliniche e la necessità di interventi assistenziali compatibili con

la permanenza del paziente al proprio domicilio;

la disponibilità di un’idonea condizione abitativa, di un valido supporto familiare e/o di

una rete di aiuto informale, che permetta al paziente di ricevere un sostegno continuativo

per lo svolgimento delle attività della vita quotidiana

IL PERCORSO ASSISTENZIALE DOMICILIARE E LE SUE FASI

Il processo è lo svolgimento di una serie di attività che si succedono in maniera logica destinate a

trasformare un qualsiasi momento di input in una prestazione fruibile (output) da un utente.

In particolare, il processo assistenziale può essere definito come un insieme ordinato di prestazioni

sanitarie e/o sociali, articolate per fase, erogate con lo scopo di raggiungere un determinato esito.

Le fasi del processo assistenziale in cure domiciliari sono:

la segnalazione,

la valutazione,

la presa in carico,

definizione del piano assistenziale,

la verifica,

la conclusione.

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Punto Unico di Accesso

L'accesso alle Cure Domiciliari avviene attraverso il P.U.A. definito come una modalità organizzativa

concordata tra Distretto ed Ambito Sociale, ed ha come obiettivi:

Garantire ai Cittadini ed agli Operatori una porta unitaria di accesso ai servizi socio-sanitari del

territorio

Garantire una capillare azione informativa sui percorsi assistenziali, sociali e socio-sanitari

anche mediante attivazione di numero verde

Garantire l'invio all'UVM per la valutazione del bisogno e per l'eventuale presa in carico

Garantire la continuità del percorso assistenziale

Garantire la semplificazione delle procedure amministrative

Il P.U.A. può essere attivato, tramite diverse modalità di comunicazioni, da:

Singolo Cittadino o familiare

Medico di medicina generale o Pediatra di libera scelta

Servizi sociali

Servizi sanitari (Unità Operative ospedaliere, RSA, Consultori familiari, Servizi di riabilitazione

etc)

Servizi istituzionali (scuola, Tribunale per i minorenni, Ambiti sociali, etc)

Servizi non istituzionali (Case di riposo, cooperative sociali, associazioni di volontariato etc.)

Le funzioni di front-office sono svolte da un Dirigente Medico del Distretto Socio-Sanitario, da un

Infermiere e da un'assistente Sociale, con adeguato supporto amministrativo

Le funzioni di back-office e di coordinamento del servizio sono assicurate dal Direttore del distretto o da

un suo delegato in stretta collaborazione con il Responsabile dell'ufficio di Piano dell'Ambito

Dovrà essere previsto uno stretto collegamento con i servizi di Segretariato Sociale e con i MMG e con i

PLS, in particolare per le situazioni urgenti o che necessitano di accompagnamento nell'accesso.

L'equipe del P.U.A. dovrà essere in grado di decodificare il bisogno, indicando percorsi semplici e

complessi di risposta, dove per risposte semplici si intende l'erogazione di prestazioni sanitarie e/o sociali

che non richiedano il coinvolgimento della Unità di Valutazione Multidimensionale.

Dovrà, inoltre, essere in grado di effettuare l’orientamento verso i dipartimenti territoriali: Dipartimento

di Salute Mentale, Dipartimento Dipendenze Patologiche e Dipartimento Materno- Infantile.

In particolare, per quanto attiene alle C.D. :

- curerà l'inoltro delle richieste di attivazione delle cure prestazionali al Dirigente Medico del

Distretto Sanitario responsabile delle C.D. per l'autorizzazione

- Attiverà l'UVM per l'ammissione alle altre tipologie di C.D.

Dimissione Protetta Ospedaliera

La dimissione Protetta si pone i seguenti obiettivi:

riduzione della durata della degenza

contenimento dei ricoveri impropri

creare una interrelazione tra il ricovero ospedaliero ed il reinserimento nel territorio

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promuovere attività congiunte e di raccordo tra il personale socio- assistenziale e sanitario,

ospedaliero e del territorio

Possono essere canditati alla dimissione protetta soggetti ospedalizzati, indipendentemente dall'età,

affetti da patologie che, superata la fase acuta, tuttavia necessitano ancora di particolari prestazioni sanitarie,

socio-assistenziali e riabilitative, effettuabili a domicilio ma in maniera coordinata e continuativa. La

dimissione a domicilio in questi casi deve avvenire previo accertamento dell'attivazione dell'assistenza

domiciliare.

La richiesta va effettuata dal Medico Ospedaliero al P.U.A. almeno 2 giorni lavorativi prima della data

prevista per la dimissione, tramite l'apposita scheda. Il P.U.A. attiva la UVM per la valutazione del caso e la

stesura del P.A.I. In collaborazione con lo Specialista ospedaliero, di norma entro le 48 ore.

In particolare nel caso di persone anziane, alla fase di ricovero ospedaliero è opportuno che si

sovrapponga precocemente, intorno alla terza giornata dall'ammissione, l'attivazione e l'interfaccia con le

figure professionali e le strutture del distretto (sempre tramite il P.U.A.) per la valutazione multidimensionale

dei bisogni e la definizione e organizzazione dei percorsi successivi.

Il trasporto dell'Assistito a domicilio va effettuato, quando le condizioni cliniche lo richiedono, mediante

ambulanza fornita dalla ASL.

Nel caso in cui le condizioni cliniche lo impongano, deve essere previsto un percorso preferenziale per il

rientro presso il reparto di provenienza.

Deve essere auspicata la massima integrazione con il medico ospedaliero del reparto di provenienza,

anche con programmazione, riportata nel P.A.I. di consulenze domiciliari o telefoniche.

Dalla nuova programmazione sanitaria (istituzione dei PL di Osservazione Breve) questa tipologia di

dimissione viene applicata anche al paziente dimesso dal Pronto Soccorso con una tempistica specifica

rispetto al bisogno assistenziale.

Unità Valutazione Multidimensionale

L’Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), unica per l'ammissione alle cure domiciliari e per

l'ammissione nelle residenze, deve essere prevista nel Distretto Sanitario di Base e la sua composizione deve

essere corrispondente a quanto descritto dalla normativa regionale vigente.

E’ un gruppo altamente qualificato di persone che in base alla propria professionalità ed esperienza

predispone il progetto personalizzato del soggetto che presenta una pluralità di bisogni sociali e/o

sociosanitari e/o sanitari;

Costituiscono attività specifiche della UVM:

Analisi e valutazione multidimensionale del bisogno;

Individuazione del setting operativo dove indirizzare il paziente (domicilio, semiresidenza, residenze

sanitarie)

Elaborazione del progetto personalizzato di assistenza in cui vengono definiti le persone coinvolte, i

risultati attesi e le attività;

Verifica e valutazione del progetto personalizzato e del bisogno a distanza di alcuni mesi o a seguito

di cambiamenti del quadro sociosanitario, della situazione psicosociale e di quella sanitaria . Nel

caso in cui le verifiche e le valutazioni periodiche diano esiti diversi da quelli previsti, è necessario

procedere ad una riformulazione del progetto personalizzato;

Rilevazione dell’utilizzo di interventi sanitari, sociosanitari e sociali.

Gli strumenti proposti per la valutazione del bisogno assistenziale sono rappresentati dalle Scale di

Valutazione (Allegato 1) i cui risultati saranno riportati sulla Scheda del P.A.I.

L'applicazione degli strumenti su indicati permette di identificare i diversi livelli di intensità di cure sanitarie

e di intensità delle cure sociali, cui attribuire i rispettivi codici.

Piano Assistenziale Individualizzato (P.A.I.)

Basato su modalità condivise e confrontabili per la loro predisposizione, tenendo conto della metodologia

di lavoro per progetti ben identificata dall’art. 2 del DPCM 14 febbraio 2001, e tale per cui alla valutazione

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del bisogno (corredata da fattori osservabili e misurabili) deve far seguito la definizione dei risultati attesi,

anch’essi misurabili in sede tecnica e, per quanto possibile, anche in sede di valutazione partecipata di

efficacia con la persona utente e la sua famiglia.

Nei progetti personalizzati viene identificata la Intensità assistenziale in funzione della natura e complessità

del bisogno. La stessa viene definita sulla base della quantità e qualità delle risorse (professionali e di altra

natura) impiegate per l’attuazione del progetto personalizzato.

Nel P.A.I. dovranno essere indicati:

i bisogni sanitari e gli interventi previsti, con l'individuazione delle figure professionali coinvolte, dei

loro compiti e della periodicità dei trattamenti

i bisogni sociali e le azioni previste, con l'individuazione delle parti coinvolte e degli strumenti

necessari

il "case manager", ossia del responsabile del caso, (MMG dell'Assistito, o altra figura professionale

del Sistema delle Cure Domiciliari, su delega del MMG) referente dell'organizzazione e del controllo

dell'applicazione del P.A.I. nel singolo caso.

il "caregiver";

gli obiettivi e la durata del trattamento

la periodicità della verifica intermedia dell'applicazione del P.A.I. con l'individuazione degli

indicatori specifici

le modalità di dimissione in relazione alla verifica del raggiungimento degli obiettivi

il P.A.I. deve essere sottoscritto dal Paziente e/o da un familiare

Case manager

Il "Responsabile del caso" è un operatore che si assume la responsabilità del controllo dell'attuazione

degli interventi previsti nel programma assistenziale personalizzato (è il garante del piano assistenziale

individualizzato). E' colui che ha in mano il controllo della fase operativa delle Cure Domiciliari verificando

chi ha fatto che cosa, con quale frequenza, in che modo, in che tempi, ecc..

Rappresenta anche il primo riferimento "organizzativo" per l'assistito, la sua famiglia e gli operatori

dell'équipe assistenziale. Il responsabile del caso tutela indirettamente l’assistito poiché tutelando il piano

assistenziale e individualizzato si fa garante della modalità di lavoro per obbiettivi e quindi del

raggiungimento degli obbiettivi assistenziali stessi. E’ quindi una figura di raccordo all’interno dell’équipe

assistenziale, garantendone l’integrazione, tenendo le fila della comunicazione tra i suoi membri e

assicurando che gli interventi assistenziali sul singolo caso siano effettuati in maniera coordinata senza

sovrapposizioni, intralci reciproci e/o vuoti di assistenza.

Visto l'impegno che tale funzione richiede, il responsabile del caso di regola può seguire un numero

limitato di casi.

Il responsabile del caso viene individuato dall’unità valutativa distrettuale nella prima riunione di

valutazione ed è alla stessa UVM che deve direttamente rispondere del suo operato

Allo scopo di fornire ogni utile elemento di valutazione per il singolo caso, partecipa anche alle sedute

dell’unità valutativa per la verifica e l’eventuale revisione del programma assistenziale personalizzato. Cura

inoltre il rapporto con la famiglia dell’utente con il referente familiare fornendo la più ampia informazione

sul programma assistenziale che deve essere dalla famiglia pienamente condiviso, al fine di attivare la

massima collaborazione e di raccogliere tutte le indicazioni utili e/o le richieste di aiuto e di supporto.

LA CARTELLA DOMICILIARE INTEGRATA REGIONALE (CDIR)

La Cartella Domiciliare Integrata Regionale deve contenere tutte le informazioni acquisite in tutto il

percorso del paziente assistito in Cure Domiciliari Integrate.

Le sue funzioni sono:

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fornire una base informativa per decisioni clinico-assistenziali appropriate garantendo una

continuità assistenziale

documentare lo stato dell’assistito, i trattamenti effettuati e i risultati conseguiti,

tracciare le attività svolte permettendo così di risalire (tracciabilità) a responsabili, cronologia e

modalità di esecuzione;

facilitare l’integrazione operativa dei diversi professionisti che intervengono sul singolo paziente;

costituire una fonte dati per la valutazione dell’attività assistenziale, per indirizzare in maniera

appropriate la formazione e aggiornamento degli operatori sanitari e socio-sanitari e per base di

studi scientifici e ricerche cliniche.

La Cartella, per le funzioni sopra descritte:

diventa essenziale per l’alimentazione e la completezza del flusso dell’Assistenza domiciliare

(SIAD) che la Regione Abruzzo ha adottato e che metterà a regime

deve rimanere a domicilio del Paziente fino a chiusura del caso

La tenuta della cartella è a carico del care giver

L’archiviazione della Cartella è a carico del Responsabile del Servizio Cure Domiciliare

Distrettuale.

UNITÀ OPERATIVA DELLE CURE INTERMEDIE

Il sistema delle Cure Domiciliari, finalizzato alla presa in carico di bisogni complessi sanitari e sociali,

presuppone un elevato livello di coordinamento e di integrazione tra i diversi attori del sistema, che

consenta di considerare l'unicità della persona in tutte le sue dimensioni, superando l’approccio settoriale

e specialistico ed integrando competenze e servizi diversi.

Infatti le CD hanno diversi attori che partecipano al sistema territoriale di assistenza domiciliare e sono

rappresentati da:

Area sanitaria

Unità Operative Distrettuali

Medici di Medicina Generale/ Pediatri di Libera Scelta

Servizi di medicina specialistica

Altri servizi Sanitari territoriali e ospedalieri

Area sociale

Servizi Sociali Professionali dell’Ambito Territoriale

Altri servizi sociali dell’Ambito Territoriale

Enti gestori dei servizi sociali

Rete familiare e parentale

Volontariato

Al fine di rendere uniformi e coordinate le cure erogate già nel Piano Sanitario Regionale 2006-2008

(LR 5/2008) istituiva la UO di ASSISTENZA INTERMEDIA che ha responsabilità gestionale ed

organizzativa su cure domiciliari, residenziali, semiresidenziali e riabilitazione territoriale.

Le U.O. di Assistenza Intermedia, hanno il compito garantire l’appropriatezza delle cure domiciliari

dando piena applicazione alle norme regionali che strategicamente prevedono:

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l’omogeneità dei servizi domiciliari nell’ambito della Asl rispetto all’organizzazione della rete

(orari, spazi, sede);

il progressivo ampliamento dell'erogazione delle cure nel domicilio familiare degli assistiti, e in

particolare quello delle cure oncologiche;

l’ottimizzazione delle risorse umane;

il collegamento funzionale con altri ambiti funzionali (Ospedali/ Dipartimenti);

la continuità dell' assistenza medica, infermieristica, riabilitativa, specialistica a domicilio;

la strutturazione di risorse professionali multidisciplinari proprie e/o con rapporto funzionale;

l'integrazione, sia in termini di programmazione che di erogazione, dell'assistenza realizzata

dalle risorse del SSR e degli EE.LL. con le reti sociali di solidarietà attraverso forme di

collaborazione sviluppate dai soggetti presenti nel territorio per l'attuazione dei LEA e dei

LIVEAS.

l’accesso facilitato ai servizi ed alla erogazione di presidi e degli ausili necessari a domicilio;

i percorsi integrati di sostegno alla famiglia.

Il Responsabile di tale UO è un dirigente medico che garantisce:

il raggiungimento degli obiettivi previsti con il corretto uso delle risorse assegnate;

la gestione diretta dei Gruppi Operativi Distrettuali;

la proposta e la gestione delle convenzioni con gli erogatori terzi e con la rete di supporto;

la definizione dei protocolli organizzativi sanitari e sociosanitari d'intesa con i Direttori di distretto

i contatti con le direzioni ospedaliere e i servizi territoriali per assicurare la continuità delle cure;

l'attivazione ed il monitoraggio di percorsi preferenziali d'accesso alle UO e servizi aziendali;

la proposta di individuazione delle risorse afferenti ai Centri di Costo delle Cure domiciliari;

il monitoraggio e la verifica delle attività e l'utilizzo delle risorse;

l'individuazione delle necessità formative di tutti gli operatori delle Cure Domiciliari;

collaborazione con il responsabile dei flussi informativi aziendale per la gestione del flusso SIAD.

Nell’organizzazione delle Cure domiciliari distinguiamo le responsabilità direttive o di committenza

(interna ed esterna) e le responsabilità operative ovvero della produzione delle prestazioni e

dell’organizzazione e gestione delle risorse assegnate.

Il livello direttivo o di committenza è svolto dal Direttore del Distretto che, sulla scorta dei bisogni

assistenziali della popolazione di riferimento, negozia il budget di II livello con il Responsabile dell’U.O.

Assistenza Intermedia ed assegna ad esso le risorse secondo un piano di committenza annuale.

Il livello della Responsabilità operativa e della produzione è svolto dal Responsabile dell’U.O.

Assistenza Intermedia in collaborazione con il Coordinatore delle Professioni Sanitarie.

CLASSIFICAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI

Il documento “Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi

ospedalieri a domicilio” della Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli

essenziali di assistenza -2008 definisce i profili e gli standard di cura domiciliari sanitari e sociosanitaria.

Essi sono riferiti all'intensità ed alla complessità delle cure da erogare, relativamente al grado di intensità

assistenziale sanitario. Inoltre al fine di qualificare le cure domiciliari sono state inserite le figure

professionali non solo al fine di individuare gli standard qualificanti dei diversi profili assistenziali ma anche

il mix assistenziale.

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“Cure Domiciliari Prestazionali“ caratterizzate da prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo

programmato;

“Cure Domiciliari Integrate di primo-secondo e terzo livello”. Le cure di primo e secondo

livello assorbono quelle già definite ADI5 mentre quelle di terzo livello assorbono l’OD

6. Questa

tipologia di cure domiciliari - in funzione della differente complessità / intensità – è

caratterizzata dalla formulazione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) redatto in base alla

valutazione globale multidimensionale ed erogate attraverso la presa in carico multidisciplinare e

multiprofessionale;

“Cure domiciliari palliative a malati terminali”, assorbono “l’assistenza territoriale

domiciliare rivolta a pazienti nella fase terminale” e l’OD-CP7 e sono caratterizzate da una

risposta intensiva a bisogni di elevata complessità definita dal PAI ed erogata da un’équipe in

possesso di specifiche competenze.

La collocazione elettiva delle cure domiciliari, anche dove vengono offerti apporti ospedalieri, è nel

LEA ASSISTENZA DISTRETTUALE.

Quando l’équipe che eroga le cure domiciliari è di provenienza ospedaliera è in ogni caso superata la

denominazione “Ospedalizzazione Domiciliare”. Tale tipologia assistenziale è infatti erogata attraverso le

Cure Domiciliari Integrate di terzo livello e le Cure Domiciliari palliative a malati terminali.

Cure domiciliari di tipo prestazionale occasionale o ciclico programmato

Si intende una risposta prestazionale, professionalmente qualificata, ad un bisogno puntuale di tipo

medico, infermieristico e/o riabilitativo che, anche qualora si ripeta nel tempo, non presupponga la presa

in carico del paziente, nè una valutazione multidimensionale e l’individuazione di un piano di cura

multidisciplinare.

Sono richieste dal medico, responsabile del processo di cura del paziente e sono volte a soddisfare un

bisogno sanitario semplice nei casi in cui il paziente presenti limitazioni funzionali che rendono

impossibile l’accesso ai servizi ambulatori.

La gamma di prestazioni di questa tipologia di intervento professionale comprende :

5 ADI: Assistenza Domiciliare Integrata

6 OD: Ospedalizzazione domiciliare

7 OD-CP: Ospedalizzazione Domiciliare Cure Palliative

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Cure domiciliari Integrate di primo e secondo livello

Sono ricompresi in questa tipologia assistenziale interventi professionali rivolti ai malati e alle loro

famiglie previsti dal PAI.

L’attivazione dell’assistenza richiesta dal medico responsabile delle cure del paziente prevede il

coinvolgimento del medico di Medico di Medicina Generale nella definizione degli obiettivi e dei

processi assistenziali attraverso la valutazione multidimensionale.

Si rivolge a malati che pur non presentando criticità specifiche o sintomi particolarmente complessi

hanno bisogno di continuità assistenziale ed interventi programmati che si articolano sui 5 giorni ( I^

livello) o 6 giorni ( II^ livello). Le cure integrate di primo e secondo livello prevedono un ruolo di

centralità del Medico di Medicina Generale che assume la responsabilità clinica condivisa dei processi di

cura.

La gamma di prestazioni che riguardano questa tipologia di intervento professionale comprende

prestazioni medico infermieristiche, riabilitative mediche e medico specialistiche :

1. Prelievo ematico

2. Esecuzione altre indagini bioumorali routinarie ( es. urine, esame colturale ecc.)

3. Terapia iniettiva intramuscolare sottocutanea

4. Terapia iniettiva sottocutanea

5. Cateterismo vescicale (sostituzione periodica)

6. Istruzione all’utilizzo di ausili per la deambulazione

7. Educazione del care giver all’utilizzo di ausili per la mobilizzazione del paziente

8. Educazione del care giver alla attività di nursing (cure igieniche, somministrazione di terapie, ecc.)

9. Educazione del care giver alla gestione di derivazioni urinarie

10. Educazione del care giver alla gestione di enterostomia

11. Educazione del care giver alla corretta mobilizzazione / corretta postura del paziente

12. Educazione del care giver alla prevenzione di lesioni cutanee

13. Prescrizione di ausili o protesi

14. Consulenza medico specialistica

15. Visita Programmata del Medico di Medicina Generale (ADP)

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PRESTAZIONI RELATIVE ALL’ATTIVITA’ CLINICA DI TIPO VALUTATIVO DIAGNOSTICO

1. Prima visita domiciliare (compilazione cartella clinica +anamnesi + esame obiettivo + rilevazione parametri vitali)

2. Visita programmata di Controllo (esame obiettivo + rilevazione parametri vitali + monitoraggio segni e sintomi)

3. Visita in urgenza

4. Rilevazione di test / scale di valutazione (dolore, grado di autonomia ecc.)

5. Compilazione diario clinico (monitoraggio segni e sintomi)

6. Prelievo ematico

7. Prelievo ematico da sangue capillare


9. ECG

10. Consulenze specialistiche

11. Visite Programmate del Medico di Medicina Generale

PRESTAZIONI RELATIVE ALL’ATTIVITA’ EDUCATIVO/RELAZIONALE/AMBIENTALE

12. Istruzione del care giver alla gestione di una terapia

13. Educazione del care giver alla attività di nursing (cure igieniche, assistenza ai bisogni primari ecc.)



16. Educazionedel care giver alla gestione di enterostomie



19. Applicazione di misure profilattiche a a pazienti con ridotta compliance

20. Igiene a persone allettate o con lesioni cutanee, bagno assistito

21. Istruzione del paziente o del care giver all’utilizzo di ausili per la deambulazione e valutazione ambientale

22. Colloquio con famigliare / care giver

23. Colloquio con il medico di medicina generale

24. Colloquio con medico specialista

25. Prescrizione protesica

PRESTAZIONI RELATIVE ALL’ATTIVITA’ CLINICA DI TIPO TERAPEUTICO

PRESTAZIONI RELATIVE AI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI E AL MANTENIMENTO DELL’OMEOSTASI

26. Prescrizione terapeutica

27. Terapia iniettiva intramuscolare


29. Terapia iniettiva endovenosa

30. Gestione cateterismo venoso periferico

31. Gestione catererismo venoso centrale/ sist. Port-a-cath

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cure domiciliari di primo livello

Le CD di I livello presenta una CIA fino a 0,30.

L’operatività del Servizio di 5 giorni su 7 con una fascia oraria di 8 ore al giorno.

Le figure che intervengono nelle Cure Domiciliari di I livello sono:

Infermieri con 30 min di assistenza

Professionisti della Riabilitazione con 45 min di assistenza

Medico con un’assistenza di 30 min

Operatore socio-sanitario con 60 min di assistenza.

Questo livello ha una durata media di 180 giorni.

cure domiciliari di secondo livello

Le CD di I livello presenta una CIA fino a 0,50.

L’operatività del Servizio di 6 giorni su 7 con una fascia oraria di 10 ore al giorno dal lunedì al venerdì e

6 ore il sabato.

Le figure che intervengono nelle Cure Domiciliari di II livello sono:

Infermieri con assistenza tra 30-45 min


Dietista con 30 min di assistenza

Medico con un’assistenza di 45 min

Operatore socio-sanitario con assistenza tra 60-90 min.

Questo livello ha una durata media di 180 giorni

Cure domiciliari integrate di terzo livello e cure domiciliari palliative a malati terminali

PRESTAZIONI RELATIVE ALLE FUNZIONI ESCRETORIE

32. Posizionamento/sostituzione/ gestione Cateterismo Vescicale.

33. Valutazione del ristagno vescicale

34. Gestione cateterismo sovrapubico o altre derivazioni urunarie

35. Gestione alvo (intervento educativo igienico-alimentare)

36. Clistere evacuativo/evacuazione manuale)

37. Gestione enterostomie

PRESTAZIONI RELATIVE AL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CUTANEE E ALLE ALTERAZIONI DEI TESSUTI MOLLI

38. Medicazioni semplici (lesioni cutanee da pressione, vascolari, neoplastiche, post chirurgiche, post attiniche ecc.)

39. Medicazioni complesse (lesioni cutanee da pressione, vascolari, neoplastiche, post chirurgiche, post attiniche ecc.)

40. Anestesia locale

41. Sutura ferite

42. Rimozione dei punti/graff di sutura

43. Courrettage chirurgico

44. Bendaggio elastocompressivo

PRESTAZIONI RELATIVE AI TRATTAMENTI DI TIPO RIABILITATIVO

45. Trattamento di rieducazione motoria

46. Rieducazione respiratoria

47. Rieducazione del linguaggio

48. Recupero delle abilità riferite alle attività quotidiane

PRESTAZIONI RELATIVE ALL’ATTIVITA’ DI PROGRAMMAZIONE

49. Stesura di un piano assistenziale

50. Confronto con l’équipe (riunioni periodiche- passaggio di informazioni - consegne)

51. Certificazioni ai fini del riconoscimento dell’invalidità civile

52. Rendicontazione dell’attività svolta

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Queste cure consistono in interventi professionali rivolti a malati che presentano dei bisogni con un

elevato livello di complessità in presenza di criticità specifiche.

malati terminali ( oncologici e non );

malati portatori di malattie neurologiche degenerative/progressive in fase avanzata ( SLA, distrofia

muscolare);

fasi avanzate e complicate di malattie croniche;

pazienti con necessità di nutrizione artificiale parenterale;

pazienti con necessità di supporto ventilatorio invasivo;

pazienti in stato vegetativo e stato di minima coscienza.

Tra questi per i malati terminali è individuato un profilo specifico di cure palliative che richiede

l’intervento di una équipe dedicata di cui fa parte il medico di medicina generale.

A determinare la criticità e l’elevata intensità assistenziale concorrono l’ instabilità clinica, la presenza

di sintomi di difficile controllo, la necessità di un particolare supporto alla famiglia e/o al care-giver .8

Presupposti di base rimangono la valutazione multidimensionale, la presa in carico del paziente e

l’individuazione di un piano di cura con intervento di tipo multidisciplinare.

Tali cure sono richieste dal medico responsabile delle cure del paziente.

Si tratta di interventi programmati sui 7 giorni settimanali e per le cure palliative è prevista la pronta

disponibilità medica sulle 24 ore di norma erogata dall’équipe di cura e comunque da medici

specificatamente formati.

La gamma di prestazioni che riguardano questi profili comprende prestazioni mediche, infermieristiche,

dietologiche, riabilitative fisioterapiche e logopediche, psicologiche e medico specialistiche:

8 In questo documento il care giver è colui che all’interno del nucleo familiare partecipa all’esecuzione del PAI

PRESTAZIONI RELATIVE ALL’ATTIVITA’ CLINICA DI TIPO VALUTATIVO DIAGNOSTICO

1. Prima visita domiciliare (compilazione cartella clinica +anamnesi + esame obiettivo+ rilevazione parametri vitali)

2. Visita programmata di controllo (esame obiettivo+ rilevazione parametri vitali+monitoraggio segni e sintomi)

3. Visita in urgenza

4. Rilevazione di test / scale di valutazione (dolore, grado di autonomia ecc.)

5. Compilazione diario clinico (monitoraggio segni e sintomi)

6. Prelievo ematico


8. Prelievo ematico da sangue capillare

9. ECG

10. Valutazione delle alterazione del linguaggio di tipo afasico

11. Valutazione delle alterazione del linguaggio di tipo disartrico

12. Consulenze specialistiche

13. Visite Programmate del Medico di Medicina Generale

Pag. 19 di 35

PRESTAZIONI RELATIVE ALL’ATTIVITA’ EDUCATIVO/RELAZIONALE/AMBIENTALE

14. Educazione del care giver alla attività di nursing (cure igieniche, assistenza ai bisogni primari ecc.)





19. Educazione del care giver alla gestione di enterostomie

20. Istruzione del care giver alla gestione di una terapia

21. Educazione del caregiver alla gestione di dispositivi per la somministrazione di farmaci (pompe, elastomeri, altro)

22. Applicazione di misure profilattiche a pazienti con ridotta compliance

23. Igiene a persone allettate o con lesioni cutanee, bagno assistito

24. Valutazione dell’ambiente domestico per una corretta prescrizione e utilizzo dei presidi

25. Prescrizione ausili e protesi

26. Istruzione del paziente o del care giver all’utilizzo di ausili per la deambulazione e valutazione ambientale

27. Educazione del care giver alla broncoaspirazione

28. Colloquio con famigliare / care giver

29. Colloquio con il medico di medicina generale

30. Colloquio con medico specialista

31. Supporto psicologico e supervisione delle équipes

32. Supporto psicologico per il paziente

33. Supporto psicologico per la famiglia

34. Visita di cordoglio - Supporto al lutto

PRESTAZIONI RELATIVE ALL’ATTIVITA’ CLINICA DI TIPO TERAPEUTICO

PRESTAZIONI RELATIVE AI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI E AL MANTENIMENTO DELL’OMEOSTASI

35. Prescrizione terapeutica

36. Terapia iniettiva intramuscolare


38. Terapia iniettiva sottocutanea in infusione

39. Terapia iniettiva endovenosa

40. Terapia infusionale con necessità di sorveglianza medica

41. Terapia iniettiva endovenosa in infusione

42. Terapia iniettiva per via epidurale/spinale estemporanea ed in infusione continua.

43. Posizionamento catetere venoso periferico

44. Posizionamento cateterino sottocutaneo

45. Gestione cateterismo sottocutaneo/ venoso periferico

46. Gestione catererismo venoso centrale/ sist. Port-a-cath

47. Assistenza/gestione pompa infusionale

48. Gestione cateteri spinali

49. Istillazione genitorurinaria

50. Irrigazione dell’occhio

51. Irrigazione dell’orecchio

52. Emotrasfusione

53. Gestione drenaggi

54. Impostazione dialisi peritoneale

55. Paracentesi

56. Toracentesi

57. Artrocentesi

PRESTAZIONI RELATIVE ALLA FUNZIONE RESPIRATORIA

58. Gestione tracheostomia

59. Sostituzione cannula tracheale

60. Broncoaspirazione

61. Impostazione ventilazione meccanica domiciliare

62. Controllo parametri ventilatori

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PRESTAZIONI RELATIVE ALLA FUNZIONE ALIMENTARE

63. Verifica parametri nutrizionali

64. Anamnesi dietologica

65. Formulazione dieta personalizzata

66. Valutazione della disfagia

67. Impostazione e monitoraggio di un programma di nutrizione artificiale enterale

68. Impostazione e monitoraggio di un programma di nutrizione artificiale parenterale

69. Istruzione alla preparazione di diete a consistenza modificata

70. Istruzione alla somministrazione di pasti con posture facilitanti

71. Posizionamento/sostituzione SNG

72. Sostituzione di PEG con sistema di ancoraggio a bottone

73. Gestione SNG

74. Gestione PEG

75. Somministrazione di terapia tramite SNG-PEG

76. Controllo periodico del sistema di ancoraggio della PEG

77. Valutazione del ristagno gastrico

PRESTAZIONI RELATIVE ALLE FUNZIONI ESCRETORIE

78. Posizionamento/sostituzione/ gestione Cateterismo Vescicale

79. Valutazione del ristagno vescicale

80. Gestione cateterismo sovrapubico o altre derivazioni urinarie

81. Gestione alvo (intervento educativo igienico-alimentare)

82. Gestione alvo (Clistere evacuativo/evacuazione manuale)

83. Esplorazione rettale

84. Gestione enterostomie

85. Irrigazione intestinale

PRESTAZIONI RELATIVE AL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CUTANEE E ALLE ALTERAZIONI DEI TESSUTI MOLLI

86. Medicazioni semplici (lesioni cutanee da pressione, vascolari, neoplastiche, post chirurgiche, post attiniche, cavo orale ecc.)

87. Medicazioni complesse (lesioni cutanee da pressione, vascolari, neoplastiche, post chirurgiche, post attiniche, ecc.)

88. Bendaggio con doccia di immobilizzazione

89. Fasciature semplici, bendaggi, bendaggi adesivo elastici

90. Toilette lesione/ferita superficiale

91. Toilette lesione/ferita profonda

92. Courettage e o rimozione unghia/matrice ungueale

93. Svuotamento di ematomi

94. Incisione con drenaggio sottocutaneo

95. Drenaggio raccolta ascessuale

96. Anestesia locale

97. Anestesia periferica tronculare

98. Infiltrazione punti trigger

99. Sutura ferite

100. Rimozione dei punti/graff di sutura

PRESTAZIONI RELATIVE AI TRATTAMENTI DI TIPO RIABILITATIVO

101. Trattamento di rieducazione motoria (paziente neurologico, ortopedico, amputato, ecc)

102.Rieducazione respiratoria

103.Rieducazione alla tosse assistita

104.Rieducazione del linguaggio

105. Rieducazione disturbi neuropsicologici (memoria ed attenzione)

106. Recupero delle abilità riferite alle attività quotidiane

PRESTAZIONI RELATIVE ALL’ATTIVITA’ DI PROGRAMMAZIONE

107. Stesura di un piano assistenziale

108. Confronto con l’équipe (riunioni periodiche- passaggio di informazioni - consegne)

109.Rendicontazione dell’attività svolta

110. Certificazioni ai fini del riconoscimento dell’invalidità civile

Pag. 21 di 35

cure domiciliari di terzo livello

Le CD di III livello presenta un CIA superiore a 0,50.


6 ore il sabato e festivi con una pronta disponibilità medica dalle 8.00 alle 20.00.

Le figure che intervengono nelle Cure Domiciliari di III livello sono:

Infermieri con assistenza di 60 min



Psicologo 60 min di assistenza

Medico e/o Medico Specialista con un’assistenza di 60 min



cure palliative malati terminali

Le cure palliative erogate ai malati terminali presentano un CIA superiore a 0,60.


6 ore il sabato e festivi con una pronta disponibilità medica 24 ore.

Le figure che intervengono in queste cure sono:

Infermieri con assistenza di 60 min



Psicologo 60 min di assistenza

Medico e/o Medico Specialista con un’assistenza di 60 min



Tabella 8: Profili di Cura per livello di Intensità

Profilo di cura Natura

del

bisogn

o

Intensità Durata

Media Complessità

(CIA=

GEA/GDC

) 27

Mix delle figure professionali /

impegno assistenziale

Figure professionali previste in

funzione del PAI e tempo medio in

minuti per accesso domiciliare

Operatività del servizio

(fascia oraria 8-20)

CD Prestazionali

(Occasionali o

cicliche programmate)

Clinico

Funzionale

Infermiere ( 15-30’)

Professionisti della Riabilitazione(30’) Medico

(30’)

5 giorni su 7

con una fascia oraria di 8 ore die

CD Integrate di Primo Livello

(già ADI)

Clinico Funziona

le Sociale

Fino a 0,30

180 giorni

Infermiere (30’)

Pofessionisti della Riabilitazione (45’) Medico

(30’)

Operatore sociosanitario (60’)

5 giorni su 7

con una fascia oraria di 8 ore die

CD Integrate di Secondo Livello

(già ADI)

Clinico

Funziona

le Sociale

Fino a 0,50

180 giorni

Infermiere (30-45’)

Professionisti della Riabilitazione(45’) Dietista (30’)

Medico (45’)

Operatore sociosanitario (60-90’)

6 giorni su 7

con una fascia oraria di 10 ore

die da lunedì a venerdì 6 ore il

sabato

CD Integrate di Terzo Livello

(già OD)

Clinico

Funzionale Sociale

Superiore a

0,50

90 giorni

Infermiere (60’)


Psicologo (60’)

Medico e/o Medico Specialista (60’) Operatore sociosanitario (60-’90)

7 giorni su 7


die da lunedì a venerdì 6 ore die sabato e festivi Pronta

disponibilità medica ore 8/20

Cure Palliative malati terminali

(già OD CP)

Clinico Funziona

le Sociale

Superiore

a 0,60

60 giorni

Infermiere (60’)


Psicologo (60’)

Medico e/o Medico Specialista (60’)

Operatore sociosanitario (60 - 90’)

7 giorni su 7


die da lunedì a venerdì 6 ore die

sabato e festivi Pronta

disponibilità medica 24 ore

Pag. 22 di 35

VALORIZZAZIONE DEI PROFILI DI CURA

Numerosi studi in letteratura hanno evidenziato che per la valorizzazione di percorsi assistenziali

standardizzati è necessario definire parametri il più possibile stabili in grado di controllare la complessità e

la variabilità dei fattori che intervengono nell’assistenza domiciliare fornendo informazioni sintetiche ma in

ogni caso valide e ripetibili in grado di descrivere in modo adeguato l’assorbimento di risorse necessarie per

la risposta più appropriata ai bisogni del paziente.

Da quanto sopra esposto si comprende come la Giornata Effettiva di Assistenza (GEA), definita come

giorno in cui una o più figure professionali hanno effettuato almeno una visita domiciliare, costituisce un

parametro fondamentale per la misura delle risorse assorbite nell’attuazione dei piani di cura nei diversi

moduli assistenziali.

E’ anche vero che l’entità delle risorse assorbite nella realizzazione dei piani di cura tuttavia, è

determinata almeno da altri due fattori che devono essere considerati per caratterizzare il fabbisogno del

paziente: l’intensità assistenziale e la durata del periodo di cura. L’analisi di questi fattori è essenziale per

poter caratterizzare il piano individuale di assistenza non solo in termini di assorbimento complessivo di

risorse ma anche di modalità ottimali di impiego delle stesse in funzione della gravità e del decorso del

quadro clinico-funzionale.

In Letteratura, pur esistendo differenti criteri di sintesi delle diverse modalità di classificazione, molti

studi hanno scelto il criterio di identificare un indicatore sintetico capace di riassumere in una sola

dimensione il Coefficiente di Intensità, il valore GEA e la durata di presa in carico. L’indicatore globale

assunto è costituito dalla valorizzazione del percorso di cura su base mensile, considerando il numero di

Giornate Effettive d’Assistenza (GEA) mensili come parametro per misurare l’intensità assistenziale.

Nella fattispecie moltiplicando il Coefficiente d’Intensità Assistenziale per il valore GEA si ottiene, per

ciascun paziente, la valorizzazione giornaliera del piano di cura (costo totale del paziente per giornata di

copertura) che moltiplicata per 30 fornisce la valorizzazione mensile del piano di cura.

CIA: “Coefficiente di Intensità Assistenziale” misura l’intensità assistenziale ovvero il

rapporto tra numero di G.E.A. e numero di G.d.C. Il parametro assume valori notevolmente

differenziati in relazione alla complessità del caso clinico, alla condizione funzionale del

soggetto ed alla situazione socio-familiare che condizionano principalmente la frequenza degli

accessi domiciliari necessari.

GdC: “Giornate di Copertura”misura il periodo intercorrente tra la data di ammissione e la

data di dimissione ed è misurato attraverso il numero di G.d.C.);

Valore GEA: “Giornata Effettiva d’Assistenza” è il rapporto tra i costi totali del percorso di

cura ed il numero di Giornate Effettive d’Assistenza erogate. Presenta valori costanti nei tre

moduli assistenziali citati e caratterizza efficacemente il mix delle risorse professionali

coinvolte nel piano di cura;

La Regione Abruzzo al fine di poter applicare la formula sopra descritta ha elaborato una metodologia per

poter calcolare il Valore GEA.

Il primo obiettivo è stato quello di determinare i costi totali del Percorso di cura.

Anche in base a numerose ricerche in letteratura si è assunto il concetto che gli accessi domiciliari

rappresentano ed esprimono efficacemente tutte le prestazioni elementari erogate dal servizio delle cure

domiciliari e costituiscono pertanto una valida unità di misura per la valutazione e il monitoraggio

dell’attività svolta delle risorse impiegate nei moduli assistenziali domiciliari.

Costo mensile = CIA X Valore GEA X 30

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La valorizzazione degli accessi domiciliari costituisce dunque la fase preliminare ed essenziale per la

valorizzazione delle risorse impiegate nella realizzazione dei profili di assistenza dei pazienti in carico.

Analizzando il Flusso SIAD 2014 si è calcolato il numero di accessi per ogni figura professionale per

livello di cure domiciliari integrate.(Tabelle 9,10,11 e 12)

Tabella 9: Accessi per figura professionale per CIA - ANNO 2014- ASL AVEZZANO-SULMONA-L'AQUILA



Tabella 10: Accessi per figura professionale per CIA - ANNO 2014- ASL LANCIANO-VASTO-CHIETI



Tabella 11: Accessi per figura professionale per CIA - ANNO 2014- ASL PESCARA



ASL Descrizione Tipo OperatoreCIA 0

baseCIA 1 CIA 2 CIA 3 CIA 4

Totale N

Accessi per

tipo

operatore

1. MMG 1266 2880 4738 1293 2092 12269

2. PLS 1 6 3 10

3. infermiere 4663 13947 32399 13695 37822 102526

4. medico specialista 273 401 627 224 1114 2639

6. Medico di continuità assistenziale 1 10 3 12 19 45

7. psicologo 10 97 565 67 49 788

8. fisioterapista 701 15791 34619 10999 13105 75215

9. logopedista 9 119 488 572 360 1548

10. OSS 12 1 17 30

11. dietista 10 10

totale n accessi per CIA 6.923 33.257 73.451 26.868 54.581 195.080

201



Totale N

Accessi per

tipo

operatore

3. infermiere 3434 16832 31766 5513 15281 72.826


5. medico esperto in cure palliative 2 2 1 3 8

8. fisioterapista 906 7364 15132 5617 6524 35.543

9. logopedista 53 232 197 1 53 536


202



Totale N

Accessi per

tipo

operatore

1. MMG 500 1895 2334 253 392 5.374

2. PLS 9 5 14

3. infermiere 2592 18485 35591 8303 15809 80.780

4. medico specialista 264 801 890 186 349 2.490

5. medico esperto in cure palliative 35 91 116 29 91 362

6. Medico di continuità assistenziale 6 8 27 2 3 46

7. psicologo 12 12 24

8. fisioterapista 5538 27497 28669 4952 5572 72.228

10. OSS 2 2 2 142 148

11. dietista 1 1 2

13. terapista occupazionale 5 8 2 15

99. altro 88 412 162 28 63 753


203

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Tabella 12: Accessi per figura professionale per CIA - ANNO 2014¬- ASL TERAMO



Per poter valorizzare ogni accesso per singola figura professionale si è elaborato un costo standard del

personale coinvolto nelle cure domiciliari integrate. La metodologia utilizzata si è basata su quella elaborata

dalla FIASO per valorizzare i costi del sistema dell’emergenza urgenza.

Il costo annuale di ogni figura professionale è stato determinato a partire dalle disposizioni contenute

nei contratti collettivi nazionali (CCNL).

A questo valore si sono aggiunte:

le seguenti quote:

1. quota Inps: 23,8%;

2. quota TFR: 2,88%;

3. quota Irap: 8,5%;

4. quota Inail: 1,3%.

un coefficiente moltiplicativo pari a 1,3648 comprendente gli oneri

una quota forfettaria pari a 5.000 € annui per le indennità.

Per il calcolo del costo per ora lavorata si sono calcolate le ore di lavoro dedotte sempre dal CCNL per

Singola categoria professionale alle quali sono state sottratte le seguenti voci:

• assenze per formazione, il cui valore è stato quantificato sulla base delle disposizioni di legge

per ciascuna categoria;

• assenze per ferie, il cui valore è stato quantificato sulla base delle disposizioni del CCNL per

ciascuna categoria;

• assenze per malattia, il cui valore è stato quantificato sulla base delle medie effettive registrate

nelle organizzazioni;

• permessi, il cui valore è stato quantificato sulla base delle medie effettive registrate nelle

organizzazioni.

Il costo standard per ciascuna categoria per ora lavorata risultante viene riportato nella Tabella 13.

Tabella 13: Costo Standard per figura professionale

ns1:Codic

eASLDescrizione Tipo Operatore

CIA 0


Totale N

Accessi per

tipo

operatore

3. infermiere 5122 19762 27183 2248 3510 57.825


5. medico esperto in cure palliative 125 105 127 27 41 425

8. fisioterapista 1595 10505 5343 407 298 18.148


204

Figura Professionale costo/ora 30 min 45 min 90 min

medici specializzati 58,88 29,44 44,16 88,32

psicologo 58,88 29,44 44,16 88,32

infermieri dipendenti 33,71 16,85 25,28 50,56

fisioterapisti 33,71 16,85 25,28 50,56

dietista 33,71 16,85 25,28 50,56

OSS 27,45 13,73 20,59 41,18

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Applicando i costi standard delle figure professionali agli accessi rilevati dal Flusso SIAD 2014 abbiamo

il costo standardizzato annuale per profilo di assistenza (Tabella 14).

In questo costo non sono state considerati i costi relativi alla farmaceutica, alla protesica, alla

diagnostica di laboratorio, i costi aggiuntivi per l’assistenza domiciliare dei medici di medicina generale ed il

ribaltamento dei costi aziendali, così come descritto nel documento “Nuova caratterizzazione dell’assistenza

territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio” della Commissione nazionale per la

definizione e l’aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza -2008.

Per quanto riguarda tali costi, si evidenzia che è in corso un approfondimento da parte dei Servizi di

competenza del Dipartimento per la Salute e il Welfare, i quali elaboreranno un documento di sintesi che,

unitamente al presente, completerà lo studio dei costi standardizzati in materia di Assistenza domiciliare.

In tal modo, sarà possibile avere una visione prognostica delle Cure domiciliari sul territorio regionale,

avendo, tuttavia, cura di attivare strumenti di monitoraggio continuo, al fine di riscontrare se la previsione sia

conforme alla realtà ed eventualmente procedere ad adeguamenti in itinere.

Tabella 14:Costo standardizzato annuale per profilo di cura - anno 2014

A questi dati devono essere apportate ulteriori modifiche legate all’applicazione dei seguenti fattori

correttivi:

incompletezza del Flusso SIAD per il 20% sulla base della previsione in termini di percentuali

dello stock di dati non correttamente immessi nel flusso medesimo

aumento del 5% previsto dai LEA

Tabella 15: Costo standardizzato annuale per profilo di cura - anno 2014- con fattori correttivi

Andando ad applicare la formula descritta nella definizione del Valore GEA risultano i seguenti valori,

presupponendo che per il I e il II livello ogni singolo accesso corrisponde ad una GEA, per il III livello ogni

accesso e mezzo corrisponde ad un GEA e per le Cure Palliative e malati terminali ogni due accessi

corrispondono ad una GEA.

ASL CIA 0 base CIA 1 CIA 2 CIA 3 CIA 4 TOTALI

201 104.869,33 652.259,62 1.751.112,53 868.781,07 1.797.921,96 5.175.145,51

202 82.354,71 296.145,97 1.191.817,12 375.430,42 738.303,02 2.684.253,24

203 192.671,67 1.033.571,47 1.669.431,89 465.296,19 746.602,10 4.107.776,32

204 139.718,34 610.349,17 839.228,60 93.202,23 135.246,30 1.817.948,65

TOTALE REGIONALE 519.614,05 2.592.326,23 5.451.590,13 1.802.709,92 3.418.073,38 13.784.313,71

ASL CIA 0 base CIA 1 CIA 2 CIA 3 CIA 4 TOTALI

201 125.843,19 1.090.037,75 2.188.890,66 1.085.976,34 2.247.402,45 6.738.150,39

202 102.943,38 594.100,25 1.489.771,40 469.288,03 922.878,77 3.578.981,83

203 240.839,59 1.450.929,44 2.086.789,86 581.620,24 933.252,63 5.293.431,76

204 174.647,93 820.156,32 1.049.035,75 116.502,79 169.057,88 2.329.400,67

TOTALE REGIONALE 649.517,57 3.955.223,76 6.814.487,67 2.253.387,40 4.272.591,73 17.945.208,12

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Questo presupposto è rispettoso della previsione del numero degli accessi minimi di figure professionali

che si deve avere in base al bisogno di intensità di cure del paziente.

Tabella 16: Valori GEA per profili Assistenziali

Applicando la formula del calcolo del costo mensile si ricava la seguente tabella:

Tabella 17: Costo mensile Standardizzato per Profili Assistenziali

I costi mensili standardizzati riportati nella Tabella 17 sono stati calcolati prevedendo che i profili di cura

includono tutte le figure professionali riportate nella Tabella 8 “Profili di Cura per livello di Intensità”.

Qualora ci fossero Profili di Cure Domiciliare Integrate di Terzo livello e di Cure Palliative malati

terminali con un numero inferiore di figure professionali rispetto a quelle previste (escluso il MMG/PLS), il

Costo Mensile Standardizzato viene proporzionato rispetto al numero delle figure presenti nel PAI.

Ad esempio se in un profilo di cure palliative malati terminali è presente solo la figura dell’infermiere il

costo mensile standardizzato è 1/6 di quello previsto nella Tabella 17.

In conclusione è opportuno sottolineare il valore empirico dei dati sopra riportati stante la

frammentarietà e la disomogeneità riscontrate nell’acquisizione e nel trattamento dei dati disponibili.

Pertanto appare necessario prevedere fin d’ora un sistema dinamico di monitoraggio e controllo, capace

di fornire dati oggettivi sulla effettiva congruità o meno della metodologia adottata.

Si auspica una revisione del documento a due anni dalla sua adozione delle ASL.

In tal modo sarà possibile apportare gli eventuali interventi correttivi senza compromettere il regolare

funzionamento (anche in termini di economicità di costi aziendali delle Asl) del Sistema delle Cure

Domiciliari in Abruzzo.

CIA 0 base CIA 1 CIA 2 CIA 3 CIA 4

24,75 29,88 31,84 63,75 85,37VALORE GEA REGIONALE

CIA 1 CIA 2 CIA 3 CIA 4

costo mensile

standardizzato 268,88 477,59 1.147,48 2.304,94

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INDICATORI

Gli indicatori sotto elencati sono da considerarsi su base annuale.

Indicatori di attività/risultato

Numero dei distretti che erogano tutte le tipologie di Cure Domiciliari/totale distretti della ASL

Numero di attivazione di CD di I e II livello Assistiti >65aa/totale popolazione >65aa

Numero di attivazione di CD di I e II livello Assistiti >65aa/totale Assistiti >65aa in carico ad

ogni Medico di MG

Numero di attivazione di CD di I e II livello Assistiti >75aa/totale popolazione >65aa

Numero di attivazione di CD di I e II livello Assistiti >65aa/totale Assistiti >75aa in carico ad

ogni Medico di MG

N. annuo di giornate di Cure palliative a malati terminali livello per deceduti a causa di tumore

N. di Assistiti nei quali il tempo massimo di attesa tra segnalazione e presa in carico domiciliare

è < o = a 3gg/N. Assistiti curati a domicilio con assistenza conclusa

Tasso Dimissioni Protette Assistiti >65aa : numero di attivazione Dimissioni Protette Assistiti

>65aa/totale dimissioni da ospedali per acuti di Pazienti >65aa

Tasso di dimissioni per decesso nelle CD di I e II livello : numero di Assistiti dimessi per

decesso/numero totale Assistiti nelle tipologie di CD di I e II livello

Tasso dimissioni per raggiungimento degli obiettivi terapeutici nelle CD di I e II livello :

numero di Assistiti dimessi per raggiungimento degli obiettivi terapeutici/numero totale Assistiti

nelle tipologie di CD di I e II livello

Tasso dimissioni per trasferimento in residenza nelle CD di I e II livello : numero di Assistiti

dimessi per trasferimento in residenza /numero totale Assistiti nelle tipologie di CD di I e II

livello

Tasso dimissioni per ricovero in ospedale nelle CD di I e II livello : numero di Assistiti dimessi

per ricovero in ospedale/numero totale Assistiti nelle tipologie di CD di I e II livello

Rapporto totale ore assistenza infermieristica in appalto/totale ore erogate da personale

dipendente

Rapporto totale ore fisioterapia in appalto/totale ore erogate da personale dipendente

Altri Indicatori

N. Ambiti Sociali che hanno stipulato accordi per l'integrazione sociosanitaria con la ASL /

totale Ambiti Sociali del territorio della ASL

Esistenza accordi con le associazioni di volontariato

Numero di ore di formazione del personale organizzata dall'Azienda

Numero di unità di personale che hanno partecipato ad attività di formazione

Esistenza di un sistema di rilevazione del grado di soddisfazione dell'Utenza

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ALLEGATO 1

ADL – Index of Indipendence in Activities of Daily Living

A - FARE IL BAGNO

Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo) 1

Ha bisogno di assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (es. dorso)

1

Ha bisogno di assistenza per più di una parte del corpo 0

B - VESTIRSI (prendere i vestiti dall’armadio e/o cassetti,

inclusa biancheria intima, vestirsi, uso delle allacciature e delle

bretelle)

Prende i vestiti e si veste completamente senza bisogno di assistenza

1

Prende i vestiti e si veste senza bisogno di assistenza eccetto che per allacciare le scarpe

1

Ha bisogno di assistenza nel prendere i vestiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito

0

C - USO DEI SERVIZI (andare nella stanza da bagno per la minzione e l’evacuazione, pulirsi e rivestirsi)

Va in bagno, si pulisce e si riveste senza bisogno di assistenza (può utilizzare mezzi di supporto come bastone, deambulatore o

seggiola a rotelle, può usare vaso da notte o comoda svuotandole al mattino)

1

Ha bisogno di assistenza nell’andare al bagno o nel pulirsi o nel

rivestirsi o nell’uso del vaso da notte o della comoda 0

Non si reca in bagno per l’evacuazione 0

D - SPOSTARSI

Si sposta dentro e fuori dal letto ed in poltrona senza assistenza (eventualmente con canadesi o deambulatore)

1

Compie questi spostamenti se aiutato 0

Allettato, non esce dal letto 0

E - CONTINENZA

Controlla completamente feci ed urine 1

Incidenti occasionali 0

Necessita di supervisione per controllo di feci ed urine, usa il catetere, è incontinente

0

F - ALIMENTAZIONE

Senza assistenza 1

Assistenza solo per tagliare la carne o imburrare il pane 1

Richiede assistenza per portare il cibo alla bocca o viene nutrito

parzialmente o completamente per via parentale

0

PUNTEGGIO (Range 0 – 6)

VALUTAZIONE DESCRITTIVA ADL

A) Indipendente nell’alimentarsi, nella continenza, nello spostarsi, nell’uso dei servizi, nel vestirsi e nel fare il bagno.

B) Indipendente in tutte le suddette funzioni eccetto una. C) Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno ed in un’altra funzione.

D) Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi ed in un’altra funzione. E) Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell’uso dei servizi, nello

spostarsi ed in un’altra funzione. F) Dipendente in tutte le sue funzioni.

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IADL – Instrumental Activities of Daily Living Scale

A - ABILITA’ AD USARE IL TELEFONO

Usa il telefono di propria iniziativa: cerca il numero e lo compone 1

Compone solo pochi numeri ben conosciuti 1

Risponde al telefono, ma non compone i numeri 1

E’ incapace di usare il telefono 0

B - FARE LA SPESA

Si prende cura della spesa e la fa in maniera autonoma 1

E’ capace di effettuare solo piccoli acquisti 0

Ha biogno di essere accompagnato per qualunque tipo di acquisto 0

C - PREPARARE I PASTI

Pianifica i pasti, li prepara adeguatamente e li serve in maniera autonoma 1

Prepara i pasti solo se gli forniscono tutti gli ingredienti 0

E’ in grado solo di riscaldare cibi già pronti, oppure prepara cibi in maniera non costante tanto da non riuscire a mantenere un’alimentazione adeguata 0

Ha bisogno di cibi già preparati e di essere servito 0

D - CURA DELLA CASA

Riesce ad occuparsi della casa autonomamente o con occasionale aiuto per i lavori pesanti

1

Riesce ad effettuare i lavori domestici leggeri come lavare i piatti, rifare il letto, ecc. 1

Riesce ad effettuare i lavori domestici leggeri, ma non è capace di mantenere un livello adeguato di pulizia

1

Ha bisogno di aiuto per tutte le pulizie della casa 0

E’ completamente disinteressato a qualsiasi faccenda domestica 0

E - FARE IL BUCATO

Lava la propria biancheria 1

Lava solo i piccoli indumenti 1

Tutto il bucato deve essere fatto da altri 0

F - SPOSTAMENTI FUORI CASA

Viaggia autonomamente, servendosi dei mezzi pubblici o della propria automobile 1

Fa uso di taxi, ma non è capace di usare i mezzi pubblici 1

Viaggia su mezzi pubblici solo se assisitito o accompagnato 1

Viaggia in macchina o in taxi solo quando assistito o accompagnato da altri 0

Non può viaggiare affatto 0

G - ASSUNZIONE DEI PROPRI FARMACI

E’ capace di assumere correttamente le medicine 1

E’ capace di assumere le medicine solo se in precedenza già preparate 0

E’ incapace di assumere da solo le medicine 0

H - USO DEL PROPRIO DENARO

Provvede in modo autonomo alle proprie finanze (conti, assegni, pagare l’affitto e altre spese, andare in banca) controlla le proprie entrate

1

Provvede alle spese ed ai conti quotidiani, ma ha bisogno di aiuto per le operazioni maggiori (andare in banca, fare assegni, fare grosse spese, ecc.)

1

E’ incapace di maneggiare il denaro in modo proprio 0

PUNTEGGIO IADL: (Range 0 – 8)

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SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

0 se la risposta è esatta, 1 se è errata

Che giorno è oggi? (mese, giorno, anno)

Che giorno è della settimana?

Come si chiama questo posto?

Qual è il suo indirizzo?

Quanti anni ha?

Quando è nato?

Chi è il Presidente della Repubblica? (o il Papa?)

Chi era il Presidente precedente? (o il Papa?)

Qual è il cognome da ragazza di sua madre?

Sottragga da 20 tre e poi ancora fino in fondo

TOTALE VALUTAZIONE COGNITIVA (Range 0 – 10)

Nel caso il test non sia somministrabile per la gravità del deterioramento, assegnare punteggio

VCOG = 10.

Nel caso non sia somministrabile per altre motivazioni, indicarle di seguito, ed attribuire un punteggio esclusivamente su base clinica.

VCOG

VALUTAZIONE COGNITIVA

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ambito esplorato: punteggio:

1 2 3 4 5

cardiopatie (solo cuore)

ipertensione (si valuta solo la severità: gli

organi coinvolti sono considerati separatamente)

patologie vascolari (sangue, vasi,

midollo, milza, sistema linfatico)

patologie respiratorie (polmoni, bronchi,

trachea sotto la laringe)

O.O.N.G.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe)

apparato G.I. superiore (esofago,

stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas)

apparato G.I. inferiore (intestino, ernie)

epatopatie (solo fegato)

nefropatie (solo rene)

altre patologie genito-urinarie

___________________________________________________________________________________ (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali)

sistema muscolo-scheletro-cute (muscoli, ossa, tegumenti)

patologie neurologiche (sistema nervoso centrale

e periferico; N.B.: non comprende la demenza)

patologie endocrine e metaboliche

(include diabete, infezioni, sepsi, stati tossici)

patologie psichiatriche-comportamentali (include

demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi)

1 = compromissione assente; 2 = lieve (c’è ma non interferisce con la normale attività, trattamento

non necessario, prognosi eccellente: es. ernie, emorroidi…); 3= moderata (interferisce con la normale

attività, trattamento necessario, prognosi buona: es. colelitiasi, diabete, fratture…); 4= grave (produce

disabilità, trattamento indilazionabile, prognosi incerta: es. cancro operabile, scompenso cardiaco…); 5=

molto grave (mette a rischio la sopravvivenza, trattamento urgente, prognosi grave: es. IMA,

emorragia G.I., stroke...).

RISULTATI:

Indice di Severità: ___________

(media dei punteggi delle prime 13 categorie, escludendo le patologie Pschiatriche-

comportamentali).

Indice di Comorbidità: ___________

(n. delle categorie in cui si ottiene un punteggio 3, escluse le patologie psichiatriche-

comportament.).

C. I. R. S. (CUMULATIVE ILLNESS RATING SCALE)

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SCALA DI KARNOFSKY

Per la valutazione del malato oncologico

Normale attività; non evidenzia malattie 100

Capace di svolgere una normale attività; segni minori di malattia 90

Normale attività con sforzo; qualche segno di malattia 80

Autosufficiente; inabile a svolgere una normale attività lavorativa 70

Richiede assistenza occasionalmente, ma è in grado di adempiere alla maggior parte delle

proprie necessità 60

Richiede assistenza particolare e frequente intervento medico 50

Inabile; richiede speciali cure ed assistenza 40

Gravemente inabile; l’ospedalizzazione è indicata anche se la morte non è imminente 30

Molto malato; ospedalizzazione e terapie di supporto necessarie 20

Moribondo; processi fatali rapidamente ingravescenti 10

Morto 0

INDICE DI KARNOFSKY:

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SCALA DI BRADEN

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