Lampiran 4HES Program CS Paket 2 (C855141)

No. Dok QSHE-2007/CO9/CO/P/002

FIRST AID KIT INSPECTIONProject : Week :

Location : Month :

No. ITEMSCONDITION

REMARKSAvailable Not AvailableAda Tdk Ada

1 Kasa steril terbungkus

2 Perban (Lebar 5 em)

3 Perban (Lebar 10 em)

4 Perban (Iebar 1,25 em)

5 Plester Cepat

6 Kapas (25 gram)

7 Kain segitiga/mittela

8 Gunting

9 Peniti

10 Sarung tangan sekali pakai (pasanga

11 Masker

12 Pinset

13 Lampu senter

14 Gelas untuk euci mata

15 Kantong plastik bersih

16 Aquades (100 mllar. Saline)

17 Povidon Iodin (60 ml)

18 Alkohol 70%

19 Buku panduan P3K ditempatkerja

20 Buku catatan Daftar isi kotak

RECOMENDATION :

INSPECTED BY : ACKNOWLEDGED BY :

Name :

Badge :

Date :

Sign : Field HES Compliance

*Note : Please mark with (V) the apropriate column / silahkan tandai dengan tanda (V) kolom yang dipilih

No DescriptionSenin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu MingguY N Y N Y N Y N Y N Y N Y N

1 Kasa2 Kapas3 Betadine4 Rivanol5 Alkohol6 Plaster7 Hansaplast8 Balsem9 Obat sakit Kepala

10 Gunting

Y = YESN = NO

Prepared Acknowledge

Field HES Compliance Site Manager