Koass Jaga: evan & citra dokter residen Jaga : dr. hafiz dokter umum jaga : DR. kenny

Laporan Jaga BangsalRSPAD Gatot Soebroto Jakarta Jumat, 12 Februari 2016PPDS jaga: dr. Andika & dr. Yulianto Coass jaga : Kiki & FaraidaRekapitulasi Pasien Ny.M/ 62 th / lt.5 / Demam tifoid dd TB ParuTn. T / 32 th / lt.4 / SIDA on ARV, observasi vomitusIDENTITAS PASIENNama: Tn. TUsia : 32 tahunNo. RM: 824826Pekerjaan : tukang ojekStatus : MenikahAlamat: cempaka putihAgama : kristen protestanMRS: 12 Februari 2016 23:10 WIB

ANAMNESIS keluhan utama pasien datang dengan mual muntah sejak 2 minggu SMRS yang dirasakan semakin memberatANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang :Mual muntah sejak 2 minggu yll, muntah setiap makan dan minum, semakin memberat, frekuensi muntah setiap hari 5-6x, volume 500 ml, isi air dan makanan, muntah hitam (-), darah (-), badan terasa semakin lemas, nafsu makan , minum biasa, BAK seperti biasa, warna kuning, BAB saat ini biasa, berat badan berkurang sejak 2 mgg sebanyak 10kg, nyeri perut (+) di ulu hati, hilang timbul, frekuensi >1x, durasi tidak tentu, VAS 3. Demam (+) sudah lama, sering hilang timbul, waktu demam tidak tentu, demam turun dengan parasetamol, batuk berdahak (-), keringat malam (-). 7 HSMRS timbul sariawan di mulut.Pasien memiliki riwayat menggunakan ganja, dan jarum suntik sejak SMPTahun 2005 riwayat menggunakan jarum suntik bergantian dan membuat tato (+) saat di penjara, sakit kuning (+) selama 3 bulan, tidak diobati, sembuh sendiri.Tahun 2006 pasien mengikuti tes HIV gratis hasilnya (+) CD4 1019, tidak mendapat terapi ARV. Pasien berhenti menggunakan jarum suntik dan mengikuti program methadone.Tahun 2009 pasien menikah dan memiliki anak, tahun 2012 istri meninggal karena HIV, anak HIV (-), riw. promiskuitas (-) Riwayat transfusi (-) penurunan BB dari awal sakit 30 kg (77 43)Tahun 2015 mulai terapi ARV, CD4 150, pasien minum ARV selama 6 bulan namun berhenti karena putus asa selama 4 bulan, 2 minggu SMRS pasien mulai kembali ARV karena timbul keluhan. ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu: DM (-)Hipertensi (-)Asma (-)Alergi (-)

Riwayat pengobatanPasien mengkonsumsi ARVNevirapine 2 x 200Ericitrabine/tenofovir 200/300 1x1 tab PO

ANAMNESISRiwayat Penyakit Keluarga Istri meninggal karena HIV (+)DM (-)Hipertensi (-)

ANAMNESISRiwayat Sosial-Ekonomi pasien memiliki riwayat penggunaan NAPZA sejak tahun 1997 Pasien merokok dan minum alkohol

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis: sakit sedang, gizi kurangKesadaran : Compos mentisTekanan darah: 90/60 mmHgPulse: 88 x/min, regular, isi cukupRespiratory rate: 18 x/min, regularTemperature: 36,7 0 CHeight: 165 cmWeight: 43 kgBMI: 15,2 m2/kg (underweight )Kepala: NormocephalRambut: rambut , distribusi merataMata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+), rx. pupil direk/indirek (+/+), isokorTHT: faring hiperemis (-)JVP : 5-2 cmH2O Mulut: mukosa kering, sianosis (-), candidiasis oral (+)Thorax (paru):

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi suprasternal (-)Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri Percussion : sonor di seluruh lapang paruAuscultation : VBS +/+, wheezing (-/-), rhonki (-/-)Thorax (Jantung):

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavivularis sinistra, kuat angkatPerkusi: batas jantung dbnAuscultation : suara jantung S1S2 regular. Murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : datarAuskultasi: Bising usus (+) Normal,Perkusi : timpani, shifting dullness (-)Palpasi: supel, nyeri tekan (+) epigastrik, hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Extremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2, turgor normal

KGB : tidak teraba pembesaranPemeriksaan LaboratoriumJenis pemeriksaanHasil Nilai rujukanHEMATOLOGI RUTIN Hb8.413 18 g/dL Ht2536-52 % eritrosit3.14.3 6.0 juta/uL leukosit97804000-10.000 /ul trombosit236000150000-400000/ul MCV8080 96 fLMCH2727 32 pgMCHC3432 36 g/dLJenis pemeriksaanHasilNilai rujukanKIMIA KLINIK ureum7520 50 mg/dL kreatinin2.10.5 1.5 mg/dL GDS99< 140 mg/dL Na127135 147 mmol/L K3.33.5 5.0 mmol/L Cl9395 105 mmol/LRESUMELaki-laki 32 tahun datang dengan Mual muntah sejak 2 minggu yll, yang semakin memberat, frekuensi 5-6x, setiap habis makan, vol 500 ml, isi makanan, badan terasa semakin lemas, nafsu makan , BAK seperti biasa, BAB saat ini biasa, berat badan berkurang sejak 2 mgg sebanyak 10kg, nyeri perut (+) di ulu hati, hilang timbul, frekuensi >1x, durasi tidak tentu, VAS 3. Demam (+) sudah lama, sering hilang timbul, waktu demam tidak tentu, demam turun dengan parasetamol, 7 HSMRS timbul sariawan di mulut. Pasien memiliki riwayat HIV sejak tahun 2006, mulai terapi ARV tahun 2015, CD4 terakhir 150.

PF : BMI 15.2, TD 90/60, N 88, RR 18, S 36.7 mata CA +/+ SI -/- leher KGB normal abdomen NT epigastrik +, jantung-paru dbnPROBLEM LISTSIDA on ARVObservasi VomitusPengkajian : SIDA on ARVAnamnesa pasien memiliki riwayat HIV (+) sejak tahun 2006 dengan CD4 1019. tahun 2015 mulai terapi ARV dengan CD4 150. ARV selama 6 bulan kemudian putus obat 4 bulan. 2 mgg SMRS minum ARV lagi karena muncul keluhan. Jarum suntik (+), tatto (+), promiskuitas (-), transfusi (-). Istri meninggal krn HIV tertular dari pasien. RPO : Nevirapine 2 x 200, Ericitrabine/tenofovir 200/300 1x1 tab PO

Pemeriksaan fisiktato (+) tangan kiri, kaki kanan, punggungcandidiasis oral (+)

Rencana terapi Lanjut terapi ARVCotrimoxazol 1 x 960 mg POKandistatin oral drop 4x1 gtt

Rencana diagnostikLab darah lengkap, diff.count, SGOT-SGPT, Albumin, globulin, bilirubin T/D/IElektrolit , ureum, kreatinin, Ca, MgFoto thorax PACD4, HBsAg, anti HCVUL, kultur darah, sputum, urin, dengan resistensi

HIV Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah kumpulan gejala atau penyakit yang diakibatkan karena penurunan kekebalan tubuh akibat adanya infeksi oleh Human Imunodeficiency Virus (HIV) yang termasuk famili retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIVHIV bisa ditularkan oleh kontak seksual baik homoseksual atau heteroseksual, oleh darah atau produk darah, dan oelh infeksi ibu ke bayi baik intrapartum, perinatal, atau oleh ASI.

Pengkajian : Observasi VomitusAnamnesa Mual muntah sejak 2 minggu yll, muntah setiap makan dan minum, semakin memberat, frekuensi muntah setiap hari 5-6x, volume 500 ml, isi air dan makanan, muntah hitam (-), darah (-), badan terasa semakin lemas, nafsu makan , minum biasa, BAK seperti biasa, warna kuning, BAB saat ini biasa, berat badan berkurang sejak 2 mgg sebanyak 10kg, nyeri perut (+) di ulu hati, hilang timbul, frekuensi >1x, durasi tidak tentu, VAS 3.

Pemeriksaan fisikTD 90/60, mukosa mulut kering, turgor kulit baiknyeri tekan regio epigastrik, BU normal

Px. Lab : hiponatremia, hipokalemia, hipoklorida, ureum , kreatinin

Rencana diagnostikUrin lengkap

Rencana terapi IVFD NaCl 0,9% 500 cc/8jamDiet 1500 kkal/hari, protein 1,5 gr/kgBB/hariPasang NGT jika tidak bisa makan, ganti diet blenderOndansentron 3 x 8 mg IVOmeprazol 1 x 4 mg IV

PROGNOSISQuo ad Vitam : dubia ad malamQuo ad Functionam: dubia ad malamQuo ad Sanastionam: ad malam----- Meeting Notes (12/1/14 09:12) -----Prognosis hitung1.TIMI Scale2. Grace score3. Ruset score28Thank You