Laporan kasus Gastroenteritis akut

Laporan kasusanestesi pada tonsilektomiDisusun olehAlie Anwar Sutisna

PembimbingDr. Indah Wati Muchlis, Sp.AnDr. Aprilina, Sp.anDr. Indra Nur Hidayat, Sp.An

Identitas pasien Nama : Nn. SamidahJenis Kelamin : PerempuanUsia : 17 tahunBerat badan : 60 kgAlamat : Belakang padangAgama : IslamSuku : MelayuTanggal Masuk Rumah Sakit : 4 februari 2015Tanggal Operasi : 5 februari 2015

ANAMNESAAutoanamnesa & Alloanamnesa pada tanggal 4 februari 2015

Keluhan UtamaSakit saat menelan

Riwayat Penyakit Sekarangpasien datang ke Poli THT RSUD EF dengan keluhan sakit saat menelan, sesak sejak kelas 6 SD , keluhan di rasakan hilang timbul

Riwayat Penyakit Dahuludijabarkan

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada

Riwayat Alergi pasien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Kelahiran kelahiran ditolong oleh bidan, menangis langsung, BBL 3,4 kg , PB 50 cm

Riwayat imunisasiHepatitis B I, II, III: (+)Polio I, II, III, IV: (+)BCG : (+) Skar (+)DPT I, II, III: (+)Campak : (+)

Kesan : imunisasi dasar lengkap

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 30 November 2014Keadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos MentisVital Sign :Nadi : 120 x/menitRespiratory Rate : 30 x/menitSuhu : 39,7oC

Kepala : Normocephaly, Rambut Hitam

Mata : mata cekung (+/+),Conjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Keluar cairan (-/-), serumen (-/-)

Hidung : deviasi septum (-/-),secret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut : kering (+), sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Paru

Inspeksi : Simetris (+), retraksi (-)Palpasi : fremitus kanan dan kiri DBNPerkusi : Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : Vesikuler (+) kanan dan kiri, Wheezing (-), Ronkhi (-)

Jantung

Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial Linea Mid Clavikularis Sinistra ICS V

Perkusi : Batas Jantung Kiri : ICS V Mid Klavikula Kiri Batas Jantung Kanan : ICS IV Mid Klavikula Kanan Batas Atas : ICS II Linea Parasternal Kanan

Auskutasi : BJ 1 dan BJ II Reguler (+), Galop(-), Murmur (-)

Abdomen :Inspeksi : Soepel, tidak tegang , perut datarAuskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi : Timpani seluruh lapang perutPalpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstermitas : Tidak ada deformitas, akral hangat(+), oedem (-), CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMATOLOGIHb : 10,5 gr/dlHt : 32 %Leukosit : 16.600/mm3Eritrosit : 4,7 juta/UITrombosit : 429 rb/UI

Diagnosis Banding Diare akut dehidrasi ringan sedang ec. bakteri

Diare akut dehidrasi ringan sedang ec. Virus

Diagnosis kerja Diare dehidrasi ringan sedang ec. Bakterial infection

PENATALAKSANAAN

1 . Umum / SuportifBed RestIVFD RL 40 tpm mikro2 . MedikamentosaInj. Cefotaxime 2x200 mgLacto-B 2x1Sanmol drop 4x0,8 cc

Prognosis Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam

Follow up Hari 1Hari 2KU : TSSKS : CMMencret 3xMuntah 1xRewelBibir keringKU : membaik KS : CMMencret (-)Muntah (-)Rencana pulang

Kesimpulan Telah diperiksa seorang pasien anak laki-laki berusia 10 bulan yang dirawat di bangsal anyelir RSUD Embung Fatimah Batam dengan diagnosis : gastroenteritis akut dehidrasi ringan-sedang

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa didapatkan bahwa keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu, frekuensi > 10x / hari, air > ampas, lendir (-), darah (-), muntah (+) frekuensi 5x , Demam (+) 2 hari, Lemas (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan mata cekung (+), bibir kering (+), rewel (+)Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Leukosit : 16.600/mm3Penatalaksanaan pasien ini secara umum adalah bed rest, IVFD RL 40 Tpm mikro, dan penatalaksanaan secara khusus adalah Inj. Cefotaxime 2x200 mg, Lacto-B 2x1, Sanmol drop 4 x 0,8 cc.