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J Chir 2006,143, N°2 • © Masson, Paris, 2006
Revue de presse
B. Dousset
1
, Ph. de Mestier
2
, C. Vons
3
1. Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Cochin – Paris.e-mail : [email protected]. Unité de Chirurgie Générale et digestive, Hôpital des Peupliers – Paris.e-mail : [email protected]. Service de Chirurgie, Hôpital Antoine Béclère – Clamart.e-mail : [email protected]
Résultats d’une étude prospective multicentrique française comparant la sigmoidectomie laparoscopique à la sigmoidectomie conventionnelle pour maladie diverticulaire sigmoidienne
A. Alves, Y. Panis, K. Slim, B. Heyd, F. Kwiatkowski, G. Man-tion (Association Française de Chirurgie)
French multicentre prospective observational studyof laparoscopic versus open colectomy for sigmoiddiverticular disease.
Br J Surg 2005;92:1520-1525.
Les auteurs ont comparé la morbidité et la mortalité opératoireaprès sigmoidectomie laparoscopique (SL) ou conventionnelle(SC) pour maladie diverticulaire du sigmoïde (MDS).Cette étude prospective multicentrique observationnelle a étéréalisée en France sur une période de 4 mois (de juin à septem-bre 2002) et a inclus tous les malades consécutifs candidats àune sigmoïdectomie laparoscopique (n = 163) ou conventionnelle(n = 169) élective pour MDS. Les malades ont été comparés enintention de traiter. Les deux groupes n’étaient pas compara-bles pour l’âge, le score ASA, (plus élevés dans le groupe SC),la présence d’une comorbidité cardio-respiratoire ou d’un an-técédent de laparotomie (plus fréquents dans le groupes SC).Les taux de mortalité et de morbidité globales ont été de 0,3et 23,8 %, respectivement. Le taux de conversion en laparoto-
mie après SC a été de 15,3 %. Le taux de morbidité a été si-gnificativement plus important après SC qu’après SL (31,4
ver-sus
16 %, p < 0,001), conduisant à une durée moyenne de séjourplus longue après SC (18
versus
10 jours, p < 0,001). Le tauxde morbidité est resté significativement plus élevé après SCquand les malades étaient appariés pour l’âge (p = 0,015) ou lestade ASA (p = 0,028). En analyse multivariée, une SC (RR :2,13), un âge > 70 ans (RR : 1,62), et une contamination intra-péritonéale (RR : 2,54) étaient des facteurs prédictifs indépendantsde morbidité postopératoire.Les auteurs concluent que la SL élective pour MDS sembleêtre associée à une réduction de la morbidité et de la durée deséjour hospitalier et recommandent la réalisation d’un essaicontrôlé.
Commentaires
1) Il s’agit d’une étude observationnelle, prospective, avec lesréserves méthodologiques attendues (groupes non compara-bles), incluant un nombre important de malades avec uneanalyse statistique rigoureuse.2) La SL est devenue la méthode de choix du traitement de laMDS, sans validation véritable de la méthode par une étuderandomisée. Cette étude est actuellement en cours de réalisa-tion à l’échelle européenne (Étude SIGMA).3) La question de la meilleure voie d’abord pour le traitementde la MDS ne doit cependant pas occulter la question crucialedes critères de l’indication chirurgicale, qui représentent unélément déterminant de la morbidité postopératoire.
Mots-clés :
Côlon. Traitement. Sigmoïdite. Sigmoidectomie laprosco-pique. Étude multivariée.
Le « 50/50 » au 5
e
jour postopératoire : un facteur prédictif d’insuffisance hépatique et de décès après une hépatectomie ?
S. Balzan, J. Belghiti, O. Farges, S. Ogata, A. Sauvanet,D. Delefosse, F. Durand
The “50-50” on postoperative day 5. An accuratepredictor of liver failure and death after hepatectomy.
Ann Surg 2005;242:824-828.
Il existe des scores préopératoires pour évaluer la fonctionhépatique et prédire le risque postopératoire d’insuffisancehépatocellulaire (IHC) et de mortalité. Les auteurs ont tentéd’établir un facteur prédictif postopératoire précoce de surve-nue d’une IHC ou d’un décès postopératoire. Ils ont choisiarbitrairement les valeurs de la bilirubinémie et du TP, deuxvariables postopératoires moins influencées que l’ascite,l’encéphalopathie ou l’albuminémie par des facteurs inter-currents. Ces critères ont été évalués quotidiennement chez704 malades, d’âge moyen 54 ans, ayant eu 775 hépatectomiesentre octobre 1998 et décembre 2002.En postopératoire, le TP a diminué à J1 puis a augmenté, et à l’in-verse la bilirubinémie a augmenté (avec un taux maximal à J3) et aensuite diminué. Il existait, à partir de J5, une tendance pour ces2 variables à se normaliser. En dehors de 3 décès postopératoires
précoces, il y a eu 23 décès dus à des complications postopératoiresliées à une dysfonction du foie, thrombose portale (n = 7), infectiondu liquide d’ascite (n = 6), sepsis sévère (n = 16), insuffisance rénale(n = 5), hémorragie digestive (n = 2). La mortalité était corrélée auxvaleurs du TP et de la bilirubinémie de façon variable selon le jourpostopératoire. Ainsi, en cas de TP < 50 % à J1, la mortalité a étéde 10 % et ce taux augmentait à 40 % si le TP « restait » inférieurà 50 % à J7. En cas de bilirubinémie > 50
µ
mol/L à J1, la mortalitéa été de 11 % et elle augmentait à 17 % si la bilirubinémie restait> 50 mol/l à J7. Si l’on conjuguait ces deux données (TP < 50 %et bilirubinémie > 50
µ
mol/L : le « 50/50 ») on augmentait la pro-babilité de décès. La mortalité a été de 19 % en cas de 50/50 à J3,et de 63 % en cas de 50/50 à J7.Les auteurs ont cependant choisi de prendre comme critère le50/50 à J5, pour que cela ne soit ni trop tôt (peu pertinent) nitrop tard (encore réversible). À J5, en cas de 50/50, le risquede mortalité était de 59 %, et en son absence de seulement1,2 %. Les 11 malades qui étaient encore en vie à J5 bienqu’ayant le critère 50/50, ont eu des complications sévères avecune durée moyenne de séjour en USI de 22 jours et d’hospita-lisation totale de 43 jours. En analyse multivariée le critère 50/50 à J5 était significativement corrélé à la survenue d’un décès(de même que l’âge supérieur à 65 ans, et la présence d’une fi-brose sévère). Le RR de mortalité à J5 en cas de 50/50 étaitmultiplié par 66 avec une spécificité de 97,7 %.Les auteurs concluent que le critère du 50/50 à J5 est un facteurprédictif d’IHC, de morbidité et de mortalité et qu’il doit êtredéterminé pour une meilleure évaluation des suites et du risquepostopératoires.
Revue de presse
B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons
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Commentaires
1) les auteurs ont pour la première fois tenter de définir uncritère précoce de survenue d’une IHC et de mortalité aprèsune hépatectomie. Cette étude porte sur un nombre importantde malades opérés sur une courte période ayant une prise encharge homogène. Pour la première fois, un score de gravitépostopératoire (présence du « 50/50 » à J5) permet de prédirele décès de plus d’un malade sur deux.
2) Le « 50/50 » est un critère simple, spécifique et de bonneprécision pronostique. Il reste à montrer l’intérêt de ce critèrepour : 1) dépister des complications, les traiter et prévenir ledécès ; 2) évaluer l’influence de mesures thérapeutiques prophy-lactiques pré, per ou postopératoire pour diminuer l’incidencede l’IHC, de la morbidité et de la mortalité postopératoires.
Mots-clés :
Foie. Pronostic. Insuffisance hépatocellulaire. Hépatectomie.
Quatre-vingts-neuf résections hépatiques par laparoscopie
E. Vibert, T. Perniceni, H. Levard, C. Denet, N.K. Shahri,B. Gayet
Laparoscopic liver resection.
Br J Surg 2006;93:67-72.
Les auteurs rapportent leur expérience de 89 résections hépa-tiques laparoscopiques réalisées pendant 10 ans (1995-2004),parmi 219 résections hépatiques. Les contre-indications à lalaparoscopie incluaient : 1) la nécessité d’une reconstructionveineuse ou biliaire ; 2) une localisation tumorale voisine duconfluent cavo-sus-hépatique ; 3) la suspicion d’un cancer de lavésicule biliaire ; 4) l’absence de localisation précise de la tu-meur sur les examens morphologiques. Quarante sept hommeset 37 femmes, d’âge moyen 59 ans (23 à 85 ans), de stade ASA I(n = 19), ASA II (n = 51) ou ASA III (n = 19) ont eu une résec-tion hépatique laparoscopique pour une tumeur bénigne(n = 24), ou maligne (n = 65 : 16 carcinomes hépatocellulaires-CHC-, 41 métastases de cancer colorectal, 8 autres tumeurs).Parmi les 16 malades opérés pour un CHC, 8 avaient une cir-rhose (7 Child A et 1 Child B), 4 une stéatose et/ou une fibroseet 4 un foie normal. Sur les 41 résections pour métastases hé-patiques, 19 malades avaient des métastases synchrones, dont7 ont eu la résection combinée de la tumeur primitive rectale(n = 4) ou colique (n = 3). Sept malades ont eu une embolisationportale avant une hépatectomie droite sur foie pathologique(n = 4), et avant une hépatectomie droite élargie sur foie sain(n = 3).Il y a eu 51 hépatectomies mineures (57 %) (27 résections aty-piques, 11 segmentectomies -II, III, V, VII- et 13 bisegmen-tectomies -II + III, V + VI, VI + VII-) et 38 hépatectomies ma-jeures (43 %) (27 hépatectomies droites, 4 hépatectomiesdroites étendue au IV, 3 hépatectomies gauches, 1 hépatecto-mie médiane et 3 trisegmentectomies « atypiques », comme larésection des segments V + VI + VII). En plus des 7 résectionscoliques ou rectales pour cancer primitif il y eu 4 gestes associésmajeurs : splénectomie, gastrectomie, et pancreatectomiesgauches. Il y a eu 12 conversions (13 %) pour adhérences (n = 4),hémorragie (n = 3), plaie du canal hépatique gauche (n = 1),difficulté d’exposition (n = 1), ouverture accidentelle dudiaphragme (n = 1), ou autre geste associé (n = 2).Il y a eu un décès postopératoire (1 %) après une hémorragiemassive au cours d’une hépatectomie droite sur foie cirrhotiquepour CHC. Il y a eu 19 complications majeures (21 %) et12 complications mineures (13 %). Quatre malades ont étéréopérés par laparotomie (1 hémorragie, 2 fistules biliaires et1 occlusion). Pour les 41 malades opérés de métastases hépati-ques, la survie actuarielle globale à 3 ans a été de 87 % et sansrécidive de 51 %. Pour les 14 malades opérés d’un CHC, lasurvie globale à 3 ans a été de 66 % et la survie sans récidivede 68 %. Il n’y a pas eu de métastases sur les sites de trocart.
Les auteurs concluent que les résections hépatiques laparosco-piques sont réalisables dans la majorité des cas, y compris lors-qu’il s’agit d’hépatectomies majeures, ou d’hépatectomies pourtumeurs, avec des résultats postopératoires et carcinologiquesvoisins de ceux rapportés après laparotomie.
Commentaires
1) Il s’agit de la série la plus importante jusqu’ici rapportée derésections hépatiques laparoscopiques [1-13], représentant près41 % des hépatectomies réalisées pendant la même périodedans ce centre.2) Trente huit des 89 hépatectomies (43 %) de cette sérieétaient des hépatectomies majeures, ce qui contraste avec lesprécédentes séries où les résections hépatiques réalisées par la-paroscopie étaient des segmentectomies ou bisegmentectomiesdans environ 90 à 94 % des cas [1-13].3) Les limites de laparoscopie, reflétées par un taux de conver-sions de 13 %, proche de celui des autres publications [1-13],étaient soit liées à des problèmes d’hémorragie peropératoire,soit à la situation anatomique postérieure et/ou haute de la tu-meur (du I et du VII surtout) difficile à exposer [1, 7].4) Il s’agit aussi de la plus importante série de résections lapa-roscopiques pour tumeurs malignes (n = 65). Seulement 6 sériesd’hépatectomies laparoscopiques pour tumeur maligne rappor-tant plus de 15 malades ont été publiées [4-9]. Dans cette série,7 des 19 métastases synchrones ont été traitées dans le mêmetemps que la lésion primitive, ce qui n’a pas augmenté la mor-bidité. Les auteurs montrent que les résultats sont semblablesà ceux de la laparotomie en terme de survie globale et de surviesans récidive à 3 ans.5) Les bénéfices de la laparoscopie restent à démontrer. Surdes travaux comparant des groupes de malades appariés, le bé-néfice de la laparoscopie par rapport à la laparotomie serait unediminution des pertes sanguines [12], une simplification dessuites opératoires et une diminution des complications, notam-ment chez les malades cirrhotiques avec une diminution de ladurée d’hospitalisation [5, 8, 9], du temps de récupération [13],moyennant une durée d’intervention plus longue.
Mots-clés :
Foie. Traitement. Cancer. Hépatectomie laparoscopique.
1. Ann Surg 2000;232:753-762. (30 malades).2. Ann Surg 2000;232:641-645. (16 malades).3. Ann Surg 2002;236:90-97.4. Sem Laparosc Surg 1998;5:204-210.5. Surg Endosc 2001;15:541-544.6. Arch Surg 2003;138:763-769.7. Am J Surg 2005;189:190-194.8. Tidsskr Nor Laegeforen 2002;122:2768-2771.9. Surg Endosc 2003;17:1914-1918.10. Ann Surg 2003;238:674-679.11. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003;10:295-298.12. J Am Coll Surg 2003;196:236-242.13. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;0:242-248.
