Le bilan calcique : besoins, apports, biodisponibilité

Symposium intervention nutritionnelle Nutr Clin M6tabo12000 ; 14 : 206-15

© 2000 l~ditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS. Tous droits r4serv6s

Le bilan calcique : besoins, apports, biodisponibilit

L 4 0 n G u d g u e n *

Laboratoire de nutrition et sdcurit~ alirnentaire, INRA, 78352 Jouy-en-Josas cedex, France

R6sum6 Le nombre de fractures osseuses et le co~t socio-6conomique de I'ost6oporose devraient tripler avant un demi-siecle. Un apport alimentaire §uffisant de calcium, conforme aux apports nutritionnels conseilles (ANC) r~cemment r6vis6s;est ind6niablement I'un des facteurs importants de prevention primaire (acquisition du capital osseux) et secondaire (reduction de la perte osseuse). De 50 a 75 % des adolescentes, des femmes menopaus~es et des personnes &gees ne consom- ment pas assez de calcium et constituent des groupes a risque 61ev~. Plus des deux tiers du calcium consomm6 provient du lait et des produits laitiers. Bien que la biodisponibilit~ du calcium du lait ne d~passe pas 35-40 %, comme celle des meilleurs sels calciques, son absorption intestinale est prot6g6e par des ligands organiques. Les lipides satur6s ne nuisent pas & I'absorption du calcium par la formation de savons insolubles. Le calcium des v~g6taux riches en phytates ou en oxalates est moins disponible. La r6tention osseuse du calcium absorb6 est favorisee par I'effet repas et I'absorption simultan6e de phosphore, ce qui est assur6 par les produits laitiers, et d6favo- ris6e par un exc~s de protNnes, de sodium ou de sulfates. La consommation r6guli6re d'aliments riches en calcium, notamment de produits laitiers, devrait ~tre encourag~e chez les adolescentes et les personnes &g6es dans le but de pr~venir & long terme ou de limiter les cons6quences de I'osteoporose. © 2000 leditions scientifiques et medicales Elsevier SAS

calcium / ost~oporose

Summary - Calcium balance: requirements, intake and bioavailability. The number of bone fractures and the socio-economic cost of osteoporosis should triple within the next fifty years. A sufficient dietary intake of calcium, abiding to the recently revised recommended daily allowances (RDA), is one of the most important factors of primary (acquiring of bone capital) and secondary (decrease of bone loss) prevention. Between 50 and 75% of adolescents, menopau- sed women and elderly persons do not consume enough calcium and therefore constitute high risk groups. More than 2/3 of the calcium eaten comes from milk and dairy products. Even though the bioavailability of calcium from milk is no higher than 35 to 40%, as is the bioavailability of calcium from inorganic or organic salts, organic ligands protect it during intestinal absorption. Saturated lipids do not interfere with calcium absorption via the formation of insoluble soaps. The calcium from vegetables rich in phytates or oxalates is less available. Bone retention of absorbed calcium is increased by the meal effect and the simultaneous absorption of phosphorus (which is guaranteed by dairy products), and decreased by excess protein, sodium or sulphate intake. The regular consumption of foods rich in calcium, notably dairy products, should be encouraged for adolescents and the elderly in order to prevent, on the long run, or to limit the consequences of osteoporosis. © 2000 Editions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS

calcium / osteoporosis

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Associer le calcium alimentaire, voire seulement les produits laitiers, ~ la diminution du risque d'ost6opo- rose est maintenant un lieu commun. I1 est vrai que les consdquences dramatiques de l 'ostdoporose font de sa pr6vention un 6norme enjeu de sant6 publique. Le cofit socio-6conomique direct actuel des acci- dents osseux qui en r6sultent (environ 50 000 fractures du col du fdmur, 35 000 fractures du poignet et 60 000 fractures ou tassements vert6braux) serait de l 'ordre de 7 milliards de francs, sans compter les parodontoses rdsultant d 'une faible densit6 min6rale de l'os alv6olaire. Ce cofit pourrait tripler avant un demi si6cle, compte tenu de l 'augmentation de la long6vit6 [1]. Selon de Vernejoul [2], le risque cumul6 de fracture osseuse avant la fin de la vie est de 40 % chez une femme de 50 ans.

La pr6sente mise au point ne concerne pas le traitement de l 'ostdoporose, dont les progr6s r6cents ont 6t6 considdrables : 6valuation du risque par densito- mdtrie osseuse et mesure de marqueurs bio- chimiques du remodelage osseux [3, 4], traitement hormonal substitutif de la m6nopause, recours aux bisphosphonates et plus r6cemment aux modula- teurs s61ectifs des rdcepteurs aux cestrogbnes (SERM) comme le raloxif~ne. Des travaux rdcents sur le r61e des leptines dans la r6sorption osseuse laissent prdsager l 'apparition de thdrapeutiques << anti-leptines ~>.

En mettant l 'accent sur les facteurs nutritionnels de l 'ost6oporose, il ne faut pas oublier que cette pathologie est multifactorielle et que la part des facteurs gdndtiques, morphologiques, hormonaux et comportementaux (exercice physique) est prdpond6- rante. Enfin, la pr6vention des chutes et autres trau- matismes est ddterminante dans l 'incidence des fractures.

CALCIUM OS ET OSTI~OPOROSE

L'hydroxyapatite, qui constitue la substance mindrale de l'os, est de nature proche d 'un phosphate tri- calcique et contient environ 99 % du calcium de l'organisme, soit environ 1 200 g pour un homme adulte, avec un rapport ponddral calcium: phosphore voisin de 2.

Le pic de masse osseuse est atteint entre 15 et 20ans, avec une consolidation qui se poursuit jusqu'~ 25-30 ans. Cette masse osseuse se main- tient ensuite jusqu'fi 40-45 ans, puis diminue de 0,2-0,3 % par an. La perte de masse osseuse est accentu6e chez les femmes apr6s la m6nopause, par carence en cestrog6nes, et atteint alors 2 ~ 4 % pendant les c inqpremi~res ann6es. L'~estrogdnoth6- rapie apr~s la m6nopause, et m~me apr6s 65 ans, permet de freiner la per te osseuse. Sans t ra i tement

hormonal, la femme perd de 30 ~ 50 % de sa masse osseuse entre 20 et 80 ans, contre 5 ~ 20 % pour l ' homme [2].

Chez les sujets jeunes, l'os est constamment renou- vel6 par remodelage, ce qui permet le remplacement total de l'os ancien d6truit par une matrice osseuse nouvelle. Ce remodelage est dfi fi l 'action oppos6e des deux types de cellules osseuses, les ost6oblastes qui construisent l'os et les ost6oclastes qui le d6trui- sent [3, 4]. Les processus d'accr6tion et de r6sorption osseuse sont aussi sous le contr61e de diverses hor- mones. Les unes favorisent l 'accr6tion (calcitriol ou 1,25(OH)2 vitamine D 3, les autres augmentent (para- thormone) ou diminuent (cestrog6nes, calcitonine) la r6sorption.

Un dds6quilibre entre formation et destruction de l'os, de plus en plus en faveur de la destruction au cours du vieillissement, se traduit par une perte de masse osseuse dont l 'exag6ration aboutit 5 l'ostdoporose.

Actuellement, une ddfinition de l 'ost6oporose faite par I'OMS sert de r6f6rence pour l '6valuation des sujets fi risque de fracture, considdrant que ce risque est proport ionnel h la densit6 mindrale osseuse (DMO) mesur6e par absorptiom6trie biphotonique [5]. Une valeur de la D M O infdrieure de plus de 2,5 6carts types ~ la valeur moyenne de tdmoins jeunes (T-score) fi n ' importe quel site osseux doit faire porter le diagnostic d'ost6oporose. M~me si la micro-architecture osseuse joue aussi un r61e important dans la solidit6 de l'os, la densit6 min6rale est le principal critOre pris en compte. I1 convient donc de la favoriser et de la maintenir.

La prdvention primaire de l 'ost6oporose vise constituer chez l 'adolescent ou le jeune adulte le capital osseux maximum gdndtiquement possible. Plus le pic de masse osseuse est 61ev6 chez l 'adulte, moins le risque de d6passement du seuil de fracture chez la personne ~gde sera grand. La pr6vention secondaire intervient beaucoup plus tard, chez ta femme apr6s la m6nopause et chez les personnes ~g6es. Son but est alors de tenter, ce qui est plus probl6matique, de ralentir la perte de masse osseuse et donc de re tarder l '6ch6ance des fractures.

Presque routes les nombreuses 6tudes 6pid6mio- logiques rdcentes, rdtrospectives ou d'intervention, montrent qu 'une forte consommation de calcium pendant l 'enfance et l 'adolescence [6-9], notamment pendant la pdriode prdpubertaire [10-12], a un effet positif sur la densit6 osseuse ~ l'fige adulte, confir- mant ainsi des donn6es classiques ant6rieures [13]. Quelques 6tudes montrent que cette densit6 osseuse plus forte se retrouve chez des femmes plusieurs ann6es apr6s la m6nopause. Enfin, plusieurs 6tudes prospectives r6centes sur des femmes fig6es, dont

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celles revues par Nordin [14], montrent que l 'apport d 'un suppldment de calcium [15-19], de prdf6rence associ6 fi un suppl6ment de vitamine D [20, 21], permet encore de r6duire net tement la perte osseuse et l ' incidence des fractures.

Pour une bonne pr6vention de l 'ost6oporose, il importe donc de fournir suffisamment de calcium de bonne biodisponibilit6, mais aussi de veiller fi tous les autres facteurs alimentaires qui agissent sur cette biodisponibilit6 et qui influent sur la r6tention mindrale osseuse: phosphore, vitamine D, prot6ines, sodium, sulfates, etc.

BESO1NS PHOSPHOCALCIQUES ET APPORTS NUTRITIONNELS

CONSEILLI~S (ANC)

Les besoins en calcium et en phosphore ont 6t6 rdd- valuds en France dans les anndes 1980 fi l 'aide de la m6thode factorielle couramment utilisde au pr6a- lable pour 6valuer les besoins des animaux, c'est-~t- dire ~ partir des valeurs moyennes adaptdes pour les besoins nets (entretien, croissance, gestation, lactation) et pour le coefficient d 'absorption rdelle [22]. Les besoins nets pour la croissance, la gestation et la lactation sont 6valu6s par analyse des tissus corres- pondants. Le besoin net pour l 'entretien est 6gal aux pertes minimales obligatoires par les voies urinaire, endog6ne f6cale et sudorale. La perte endog6ne fdcale ne peut Otre estim6e qu'en ayant recours fi des techniques isotopiques et sa connaissance est indis-

pensable pour le calcul du coefficient d 'absorption rdelle. La .figure 1 schdmatise les principaux flux de calcium darts l 'organisme et illustre l 'intensit6 des 6changes osseux, m6me chez un adulte en bilan tr6s ldg6rement n6gatif (correspondant ~ une perte annuelle de masse osseuse de 0,3 %).

L'apport nutritionnel conseill6 (ANC) est un apport de s6curit6 qui vise fi couvrir les besoins de la quasi-totalit6 de la population. I1 est calcul6 en ajoutant deux 6carts types au besoin nutritionnel moyen. Ainsi, si le besoin moyen en calcium est de 700 rag/j, la forte variabilit6 individuelle conduit adopter un ANC de 900 mg. En d'autres termes, un apport de 700 mg/j peut suffire mais laisse une chance sur deux d'Otre en d6ficit, et donc en bilan calcique osseux ndgatif. L 'ANC est un concept de sant6 publique fondd sur des notions de probabilit6 et sur le pr]ncipe suivant lequel, puisque le besoin de chaque individu n'est pas connu, l 'apport qui doit ~tre conseill6 ~ chacun doit ~tre assez 61ev6 pour que les besoins des individus les plus exigeants soient couverts.

Des apports nutritionnels conseillds pour la population fran~aise ont ainsi 4t6 6valuds et viennent d'4tre rdvisds (Afssa-Cnerna, 2 000) [23]. Ils sont r6sum6s dans le tableau I e t diffhrent peu des valeurs publides en 1992, mis ~ part l 'augmentation 1 200 mg/j chez les femmes d6s 55 ans et le maintien

1 000 mg/j chez les femmes pendant la grossesse et l 'allaitement. Ces apports sont 16ghrement inf6rieurs

Ing6r6 900

•• Absorb~ L.E.C.

] ( Endog~ne Q ~ net 130

~ J l Ur)naire 150 F6cal 760 Figure 1. Principaux flux de calcium chez l ' homme adulte (mg/j). LEC : liquide extracellulaire.

Accr~t~ 390

R~sorb~ 400

OS

[ -i0

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aux dernihres valeurs adoptdes par l 'Institut de mddecine am6ricain [24], recommandant 1 000 mg/j de calcium (au lieu de 900) chez les adultes et 1 300 mg/j (au lieu de 1 200) chez les adolescents. Les experts am6ricains n 'ont pas suivi les conclusions de la conf6rence de consensus sur l 'ostdoporose de 1989 qui conseillaient 1 500 mg de calcium par jour chez les personnes ~g6es, ce qui nous semble excessif et impossible ~ assurer par des voies alimentaires.

Dans le cas des enfants et des adolescents, il est bien connu que l 'apport calcique est surtout efficace en p6riode pr6pubertaire, mais que cet effet est beaucoup plus difficile ~ mettre en 6vidence aprhs 15-18 ans [8, 12]. Cela a 6t6 confirm6 par les r6sul- tats d 'une rdcente 6tude mutticentrique europ6enne [7] portant sur la densit6 min6rale du radius chez 1116adolescentes de 11 a 15 ans et 526 jeunes femmes.

Chez les femmes postm6nopausdes et les personnes ~g6es, le calcium ingdr6 agit principalement par une diminution de la rdsorption osseuse induite par une baisse de la para thormone (PTH) sdrique [25, 26]. Cette action est maintenant reconnue et a 6t6 bien d6montr6e dans des 6tudes ~ long terme chez des femmes ~g6es [27]. Cependant, le calcium se comporterait alors comme un ~nutr iment ?~ seuil ~ dont l 'effet sur la P T H et divers marqueurs du renouvellement osseux serait d 'autant plus important que l 'apport alimentaire est faible et s 'exercerait de fa~on plus significative au-delg d 'un seuil de l 'ordre de 800 mg/j [28], ce qui ne milite pas en faveur d 'une forte augmentation des apports conseill6s. La perte osseuse pr6senterait un pic hivernal mais ce cycle saisonnier ne serait significatif

que lorsque les apports sont inf6rieurs/t 800 mg/j, un apport total journalier de 1 000 ~ 1 200 mg ayant permis d'effacer les p6riodes de perte de masse osseuse intense chez des femmes ~g6es [29]. L'aug- mentat ion de la densit6 min6rale osseuse et la r6duc- tion de l ' incidence des fractures constat6es par plusieurs auteurs pour des apports totaux de l 'ordre de 1 500 ~ 1 700 mg de calcium par jour ne signi- fient pas que des apports aussi 61ev6s doivent ~tre conseill6s. Des doses suppl6mentaires plus mod6- r6es, conduisant ~ des apports totaux proches des ANC ici d6finis, auraient peut-~tre conduit aux m~mes r6sultats.

I1 est possible que les seuls crit6res osseux ne suf- fisent pas pour d6finir les besoins nutritionnels opti- maux. En effet, il est maintenant connu que, en diminuant l 'absorption intestinale des acides gras et des acides biliaires, l'exc6s de calcium non absorb6 peut contribuer h pr6venir les troubles cardio- vasculaires, l 'hypertension et le cancer du c61on. Cependant, avant d'envisager des apports calciques b6n6fiques au-del~ des ANC, des 6tudes compl6- mentaires sont indispensables.

Des apports tr~s 61ev6s de calcium (jusqu'ra 2 g/j) ne semblent pas exercer d'effet d6favorable chez le sujet sain [30]. Cependant, de tels apports prolong6s peuvent conduire, chez des sujets sensibles, l 'hypercalciurie et donc ~ la lithiase urinaire et ?~ la n6phrocalcinose, ce risque 6tant aggrav6 en cas d 'hypervitaminose D. La lithiase oxalique, la plus fr6quente, ne semble toutefois pas concern6e puis- qu 'un exc6s de calcium, en contrecarrant l 'absorption intestinale de l'acide oxalique, serait un facteur protecteur [31]. L'hypercalc6mie et l'insuffisance r6nale r6sultant d 'un tr6s gros apport calcique (syn- drome des buveurs de lait) est exceptionnelle [30]. Enfin, un exc6s de calcium alimentaire peut aussi inhiber l 'absorption intestinale d'autres 616ments comme le magn6sium, le zinc et surtout le fer. I1 semble donc prudent de maintenir la limite de s6curit6 ~ 2 g de calcium par jour.

Les besoins de l 'homme en phosphore sont, comme ceux de tous les mammif6res, inf6rieurs aux besoins en calcium. Comme la consommation de phosphore par l 'alimentation courante est toujours tr~s exc6dentaire par rapport aux apports conseillds (voir section suivante), le probl6me est celui du risque d 'un exc6s absolu ou relatif de phosphore. I1 n'y a prat iquement pas de risque de toxicit6 aigu~ ou chronique d 'un exc~s de phosphore alimentaire, mais des effets secondaires sont fi craindre sur le m6tabolisme calcique et la min6ralisation osseuse [32].

C o m m e la p h o s p h o r 6 m i e a u g m e n t e de fa~on quas i l i n6a i r e av ec la q u a n t i t 6 de p h o s p h o r e ingdrde, le risque d'exc6s provient de l 'hyperphos-

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phordmie dont les principales cons6quences sont des troubles de r6gulation hormonale du m4tabo- lisme calcique (en particulier par la PTH), des cal- c i f i ca t ions e c t o p i q u e s , n o t a m m e n t r6na l e s , et 6ventue l lement des interact ions avec l ' absorpt ion intest inale de certains oligo-dldments. Si l ' appor t simultan4 de phosphore est favorable ~ la r6tention osseuse de calcium en diminuant son excrdtion urinaire (m0me si la per te endog6ne f6cale est aussi augment6e), il peut aussi, 5 plus long terme, notamment lorsqu'il est associ6 5 un apport insuffisant en calcium, modifier d6favorablement le remodelage o s s e u x sous l ' e f f e t d ' u n e h y p e r p a r a t h y r o i d i e secondaire p rovoqude par une ldg6re baisse de la concentra t ion s6rique en calcium ionis4. La ndces- saire 61imination ur inai re de l ' excddent de phosphore absorb6 pourrai t aussi 0tre la cause primaire de l 'activation des parathyroides.

I1 nous a donc sembl6 logique et prudent (voir A N C 2000) d 'adopter une limite de sdcurit6 de 2,5 g de phosphore par jour que les r6gimes courants ne permet ten t d'ailleurs pas d 'at teindre, sauf enrichissement inconsiddr6 ou recours abusif ~ des aliments trait6s aux polyphosphates. I1 est cependant bien admis par tous que la tol6rance ~t l 'exchs de phosphore est meilleure quand l 'apport de calcium est suffisant, no tamment quand l'exc6s de phosphore est dfi ~ la consommation de produits laitiers qui apportent simultan6ment du calcium [33, 34].

APPORTS ALIMENTAIRES

Une << m6ta-analyse >> simplifi6e des donn6es d 'une trentaine d'enqu4tes sur la consommation de calcium rdalis6es en France pendant les 20 derni6res ann6es nous avait permis [35] de proposer les moyennes suivantes, en mg de calcium par jour : enfants et adolescents entre 10 et 18 ans : 1 040 pour les garqons et 820 pour les filles ; hommes adultes : 850 avant 65 ans et 790 aprbs 65 ans; femmes adultes : 770 avant 50 ans et 690 apr6s 50 ans.

Des apports particulihrement faibles (500 600 mg) avaient 6t6 enregistrds chez les femmes fig6es vivant en institution.

Ces valeurs moyennes de consommation de calcium ont 6t6 confirmdes par des enqu0tes plus r6centes (ASPCC, Suvimax, INCA). La derni~re enqu~te (INCA) r6alis6e par le Credoc et portant sur des tranches socio-6conomiques et d'ftge repr6- sentatives de la population franqaise, confirme, en l 'aggravant, l'insuffisance moyenne des apports calciques par rapport aux ANC.

I1 est d'usage d 'adopter comme seuil critique pour d6finir les groupes ~ risque une valeur de deux tiers

des ANC. Si ce pourcentage n'est que de 20 fi 30 % pour les adolescents, les hommes adultes et les femmes de moins de 50 ans, il atteint 50 % pour les adolescentes et les hommes de plus de 65 ans et surtout 75 % pour les femmes apr6s 50 ans.

Le calcium ingdr6 provient pour environ 70 % du lait et des produits laitiers [36]. Seuls certains 16gu- mes verts comme le chou sont riches en calcium, ainsi que les fruits secs, peu consomm6s (figure 2). Tous les autres aliments courants sont tr6s pauvres en calcium, saul certaines eaux mindrales dont la contribution ~t l 'apport de calcium n'est pas n6gli- geable (4 ~ 5 %) en France. I1 n 'en est pas de m0me pour le phosphore, abondant dans la plupart des aliments de base et dont les teneurs ne peuvent ~tre r6duites par les techniques de production ou les pro- c6d6s de transformation. Au contraire, l 'emploi de polypho-sphates en tant qu'adjuvant technologique dans la pr6paration de certains aliments (jambon, fromage fondu, surimi, etc.), bien que relativement limit6 en France, aggrave encore l'exc6s relatif de phosphore dans notre alimentation [32].

La contribution du lait et des produits laitiers l 'apport de calcium est donc ddterminante. La part du lait liquide et du yaourt est la plus importante chez les enfants et les adolescents, tandis que la part des fromages est net tement pr6pond6rante chez les adultes. Les fromages occupent une place capitale dans l 'alimentation calcique des Franqais. Cepen- dant, comme le montre la figure 3, la diversit6 des teneurs en calcium des trois ou quatre centaines de fromages commercialisds en France est tr6s forte [37] puisque ces teneurs peuvent varier d 'un facteur 15 ! Les plus riches sont les pates press6es cuites du type emmental dont 50 g apportent de 500 ~t 600 mg de Ca qui, ajout6s aux 300 mg de la partie non lactde du r6gime, permet tent d 'at teindre les ANC de l'adulte. Viennent ensuite les pMes pressdes

4 %

3 %

16 % Viandes et poissons Produits c6~aliers BoL~so~s (eau) L~gumes et fruits Lair et produits laitiers

7 0 %

Figure 2. Sources a l i m e n t a i r e s de ca lc ium en France.

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PStes press~es euites

PStes press~es non cuites

PStes persill~es

P. molles/l crofite lav~e

P. molles/l crofite fleurie

Fromages fondus

Fromages de ch~vre

Fromages frais (ou blanes)

Yaourt nature

Lait entier de vache

I

I Ca D I

P D1

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Figure 3. Teneurs en Ca et P des produits laitiers (mg par 100 g de produits frais).

non cuites (cantal, gouda, saint-paulin...), les p~tes persilldes (roquefort et divers bleus), les fromages p~te molle, fi crofite lavde (vacherin, reblochon...) ou

crofite fleurie (camembert, brie), les fromages fondus (plus riches en phosphore qu'en calcium apr~s incorporation de polyphosphates), les fromages de ch6vre, les yaourts et les fromages blancs. La trbs faible teneur en calcium de la plupart des fromages de chbvre fran~ais traditionnels est due au choix de la technique fromag~re par acidification lactique qui laisse partir le calcium (plus que le phosphore) dans le lactosdrum. En effet, la composition mindrale du lait de chbvre est proche de celle du lait de vache et le rapport entre calcium et phosphore y est aussi voisin de 1,3. Quelques fromages de chbvre obtenus par coagulation ~ la pr6sure sont plus riches en calcium et proches du camembert.

Tous les principaux aliments de l'homme sont riches en phosphore et la consommation moyenne serait en France de l'ordre de 1 500 ~ 1 600 mg/j [38], provenant ~t parts 6gales des trois grands groupes d'aliments : viandes, poissons et oeufs ; lait et produits laitiers ; cdrdales, 16gumes et fruits. I1 s'y ajoute les phosphates, principalement des polyphosphates, utilis6s comme additifs ga but technologique dans la pr6paration de certains aliments et plats cuisinds, dont la contribution moyenne /~ l'apport de phosphore en France ne d6passerait pas actuellement 100 mg/j [32], compte tenu de la sdv6re r6glementa- tion en vigueur. Les autorisations d'emploi des phosphates sont beaucoup plus souples dans certains pays comme les Etats-Unis, ce qui peut conduire

des apports suppl6mentaires de prbs de 500 mg/j [39], les aliments contenant des phosphates ajout6s 6tant de plus en plus nombreux et de plus en plus consomm6s (plats pr6par6s surgel6s, sodas, fast- foods...). Malgr6 les propri6t6s remarquables et l'intdr~t inddniable des polyphosphates en techno- logie alimentaire [32], une telle situation n'est pas souhaitable en France.

Les consommations de phosphore les plus faibles sont de l'ordre de 1 g/j, tandis que les plus fortes d6passent 2 g/j. I1 n'y a donc pas de probl6me de ddficience en phosphore, saul chez certains adolescents en alimentation restreinte ou chez des adultes abusant d'antiacides 5 base d'hydroxyde d'alumi- nium. Au contraire, on peut s'inqui6ter de risques potentiels li6s 5 une consommation excessive de phosphore, surtout lorsque les apports calciques sont insuffisants. Comme il n'est pratiquement pas possible de diminuer les apports de phosphore, il importe de veiller particuli~rement aux apports calciques.

ABSORPTION INTESTINALE ET BIODISPONIBILITI~ DU CALCIUM

D~finitions et rappels

Le calcium alimentaire est absorb6 par deux voies relativement ind6pendantes [40]: d'une part, un transport actif qui se produit principalement dans le premier tiers de l'intestin grele, transcellulaire et saturable, r6gul6 en fonction des besoins et d6pen-

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dant du ddriv6 actif de la vitamine D, le 1,25 dihy- droxychole calcifdrol ou calcitriol; d 'autre part, une absorption passive, localis6e dans l ' intestin gr~le distal, paracellulaire et non saturable, peu r6gulde et permet tant donc l 'absorption << sup- pldmentaire , , souvent recherchde. La somme de ces deux transports traduit la capacit6 d 'absorption de l'intestin.

L'absorbabilit6 traduit la disponibilit6 pour l 'absorption et d6pend donc de facteurs alimentaires (solubilit6 en milieu acide, absence d'interactions, etc.). C'est une caractdristique de l'aliment. L'absor- babilit6 intestinale ne suffit pas pour 6valuer la bio- disponibilit6. Elle n 'en constitue que la premi6re 6tape, le calcium absorb6 devant ensuite ~tre retenu par 1'os et non excr6t6 par l'urine. Divers constituants des aliments ou des r6gimes influent aussi sur l'accr6tion osseuse du calcium et/ou sur son 61imina- tion urinaire. I1 importe donc d'en tenir compte pour d6finir et pour 6valuer la biodisponibilit6 r6elle. En effet, le r61e jou6 par des variations faibles et ddterminisme nutritionnel de la calciurie dans le bilan net du calcium est primordial et sans doute plus important que les variations de l 'absorption intestinale [41].

Absorbabilit~ intestinale du calcium

Plusieurs revues r6centes ont 6t6 consacr6es fi la bio- disponibilit6 compar6e du calcium des aliments [42, 43] et seules leurs principales conclusions seront rappeldes.

Le lait et les produits laitiers servent en gdndral de rdf6rences pour la biodisponibilit6 du calcium. Cependant, malgr6 la prdsence de lactose dont l 'administration sdpar6e /~ fortes doses est connue pour augmenter l 'absorption du calcium, leur supd- riorit6 sur les sels inorganiques n'est pas 6vidente, du moins chez l'adulte. Ainsi, d'apr6s de nombreux travaux sur les animaux (rat, porc) et sur l 'homme, le coefficient d'absorption r6elle de Ca du lait, du yaourt et de divers fromages est de l 'ordre de 25-35 % seulement, donc proche des valeurs observdes pour les sels organiques (gluconate, lac- tate, citrate, citromalate) ou min6raux (carbonate, chlorure, sulfate) [44, 45].

Le calcium (et le phosphore) des aliments d'ori- gine vdgdtale est en g6n6ral moins disponible que celui des produits laitiers et des sels organiques ou mindraux usuels. I1 est en effet en grande pattie insolubilis6 par l'acide phytique (cdr6ales, son, soja, haricot) et l 'acide oxalique (6pinard, oseille, bette- rave, cacao), ou certaines pectines faiblement mdthyldes. Ainsi, l'absorbabilit6 du calcium de l'6pinard ne d6passerait pas 5 %. Les phytates des graines doivent ~tre hydrolys6s avant l 'absorption du

phosphore, ce qui n6cessite une certaine activit6 phytasique (pr6sente dans le b16 mais pas dans le mais ou le soja, ou produite par fermentation). Apr6s hydrolyse, l'acide phytique ne nuit plus l 'absorption de Ca. Les fibres proprement dites (cel- lulose, lignine...) ne diminuent pas la disponibilit6 du calcium [46]. Certains vdgdtaux riches en fibres mais pauvres en phytates et oxalates, comme le chou, fournissent du calcium de tr6s bonne biodisponibi- lit6.

L'effet repas semble important dans le cas d 'un suppl6ment de calcium sous forme insoluble, par exemple le carbonate de calcium. Une dose de car- b o n a t e de c a l c i u m est m o i n s b i e n a b s o r b 6 e lorsqu 'e l le est adminis t rde fi d is tance du repas, notamment ~ jeun. Cela a bien 6t6 d6montr6 chez l 'homme [47] et chez le porc [46] et rdsulterait d 'une meilleure~osolubilisation du calcium due aux sdcrd- tions dig~gstives et ~ un 6talement de la vidange gas- triquc.

Biodisponibilit~ r~elle du calcium alimentaire

L'apport simultan6 de phosphore, qui peut 6tre confondu avec l'effet repas ( tous les aliments courants 6tant riches en phosphore), et certains constituants alcalinisants du r6gime (bicarbonates, sels de potassium) r6duisent la perte urinaire de calcium et sont donc favorables ~t sa r6tention osseuse. Cepen- dant, l'excbs relatif de phosphore peut aussi conduire ?a une ldg~re hypocalcdmie qui provoque une hyperparathyroidie secondaire et donc une augmentation de la r6sorption osseuse. Ce ph6nombne, qui n'est pas favorable/t la prdvention de l'ost6oporose, a bien 6t6 mis en 6vidence chez les animaux mais n'est pas facile ~ d6montrer chez l 'homme. Cela rdsulte des difficult6s de l 'exp6rimentation humaine off la tr6s forte variabilit6 individuelle ne permet pas d'obtenir une signification statistique pour de faibles 6carts observds sur un petit nombre de sujets. L'importance physiologique ~t long terme de tels faibles 6carts est pourtant considdrable puisque, par exemple, une diminution du bilan calcique de 20 rag/ j correspond au bout de 30 ans ~t la perte du cin- qui6me de la masse osseuse, largement suffisante pour franchir le seuil de fracture

Plus nombreux sont les facteurs alimentaires qui, en diminuant la r6absorption tubulaire rdnale du calcium, augmentent son excr6tion urinaire. Ainsi, l'acidose m6tabolique chronique induite par l 'abondance des constituants acidog6nes du r6gime, notamment l'exc6s d'anions (sulfate et chlorure) est toujours associ6e fi une augmentation de l'excr6tion urinaire du calcium. L'exc6s de protdines conduit le plus souvent fi une augmentation de la perte urinaire de calcium, parfois masqude par l 'effet oppos6 d'un

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exc6s de phosphore (les mames aliments 6tant riches en prot6ines et en phosphore). Cette influence est surtout marqu6e dans le cas des prot6ines riches en acides amin6s soufr6s dont le catabolisme lib6re du soufre oxyd6 en sulfate qui conduit fi une acidose mod6rde [48, 49]. I1 est donc logique que certains aliments prot6iques gdndrant des sulfates, ou certaines eaux min6rales tr6s sulfatdes, soient plus hypercal- ciuriants que des r6gimes alcalog6nes riches en fruits et 16gumes ou en bicarbonates [50, 51].

Enfin, la perte r6nale de sodium est corr61de celle de calcium et l 'effet d 'un excbs de sodium sur la calciurie est bien d6montr6 [52-54]. Chaque augmentation de 2 g de sodium alimentaire augmen- terait la calciurie de 30 mg.

fiques en favorisant l 'excr6tion f6cale des acides gras libres (et des acides biliaires).

Enfin, un autre avantage important des produits laitiers est que leur consommation provoque l 'effet repas ddj~ 6voqu6, conduisant ~ une 6vacuation gas- trique lente et donc ~ un 6talement de l 'absorption du calcium favorable fi sa r6tention osseuse. L'apport simultan6 de phosphore favorise 6galement la fixa- tion osseuse du calcium absorb6, comme l 'ont montr6 plusieurs de nos travaux sur le porc [46]. Ces divers avantages ne se retrouvent pas avec d'autres sources de calcium comme les sels calciques compl6- mentaires ou les eaux min6rales riches en calcium, du moins quand ils sont consomm6s en dehors des repas.

Particularit~s et avantages qualitatifs du calcium du lait et des produits laitiers

CONCLUSIONS SUR LES INTERVENTIONS NUTRITIONNELLES

Le lait fournit du calcium dont la disponibilit6 est bien assur6e, mOme si elle ne ddpasse pas 40 % dans des conditions alimentaires normales chez l'adulte. Cela tient ~t la composition chimique du lait et particuli6rement aux liaisons du calcium avec des compos6s organiques comme les phosphopeptides, qui maintiennent le calcium en solution dans un milieu intestinal ddfavorable et permet tent ainsi son absorption jusqu'fi l'il6on. Comme l 'absorption qui se produit dans cette partie de l 'intestin est une dif- fusion passive non saturable et ind6pendante d 'un transporteur prot6ique (et donc de la vitamine D), une absorption << suppl6mentaire ~> est possible lorsque l 'absorption active saturable du ddbut de l'intestin gr~le est limit6e pour des raisons diverses. Le lactose du lait favoriserait aussi l 'absorption du calcium par un processus encore mal connu mais inddpendant de la vitamine D. Ces liaisons du calcium le prot6geraient aussi vis-h-vis de substances inhibitrices apportdes par le r6gime (acide phytique ou oxalique), bien qu'il ait 6t6 montr6 qu 'une forte dose de son de b16 puisse encore exercer un effet n6gatif [55].

Les produits laitiers sont riches en lipides satur6s qui pourraient exercer un effet d6favorable sur l 'absorption du calcium par la formation de savons calciques insolubles. En fait, nous avons montr6 [56] que, si le calcium diminue l 'absorpt ion des acides gras saturds (ce qui est b6ndfique), cela ne se traduit pas, paradoxalement, par une diminution de l 'absorption du calcium. En effet, les savons sont principalement form6s dans l'intestin grale distal /~ partir de calcium pr6alablement non absorb6 et qui, quoi qu'il en soit, ne pourrait plus atre absorb& Cela montre aussi que m6me la fraction non biodispo- nible du calcium peut encore avoir des effets b6n6-

I1 ne fait donc aucun doute que le lait et les produits laitiers sont les aliments de choix pour l 'apport de calcium et que, sauf intoldrance grave ou interdic- tion m6dicale s6v6re et justifi6e, leur consommation suffisante et r6guli6re devrait Otre encouragde ~t tout fige, et particuli6rement chez les adolescentes et les personnes figdes. La crainte, si elle est justifi6e, d 'un exc~s de lipides saturds, peut facilement ~tre sur- montde par le recours ~ des produits laitiers appau- vris en matibre grasse. Dans le cas des personnes fig6es, le lait constitue aussi un apport particuli~rement int6ressant de prot6ines nobles, de divers oligo-dl6ments (zinc, iode, sdldnium) et vitamines.

I1 serait cependant souhaitable que tous ceux qui ne peuvent ou ne veulent pas consommer de produits laitiers puissent disposer d 'un apport compt6- mentaire de calcium, de l 'ordre de 500-600 mg/j, de pr6fdrence sous la forme de quelques aliments courants de base enrichis en calcium, bien accept6s, volontairement et r6guli6rement consomm6s. Cela permettrai t d 'assurer le gramme de calcium journalier. Certaines rares eaux mindrales riches en calcium peuvent constituer un appoint intdressant, les eaux bicarbonat6es semblant alors, compte tenu du caractbre acidogbne des r6gimes usuels, plus favorables fi la r6tention calcique que les eaux trop riches en sulfates.

Des apports suppl6mentaires, au-delfi des apports nutritionnels conseillds, de l 'ordre de 1 g de calcium par jour, peuvent Otre efficaces chez les femmes m6nopaus6es et les personnes fig6es dans le but de freiner la perte osseuse en limitant l 'hyperparathy- ro]'die secondaire. Cependant, de tels apports doivent atre prescrits sous contr61e mddical car ils rel6vent de la th6rapeutique et non de l 'alimentation courante. Ils ne peuvent ~tre assur6s par les rdgimes

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Nutr Clin M6tabo12000 ; 14 : 206-15 L. Gudguen

a l i m e n t a i r e s u sue l s e t il n e s e r a i t p a s r a i s o n n a b l e d e c o n s e i l l e r d e te ls a p p o r t s ~ d e s g r o u p e s d e p o p u l a - t i o n d o n t s e u l e m e n t u n e f a ib l e f l a n g e p o u r r a i t e n t i r e r u n 6 v e n t u e l b6ndf ice . D e te l s s u p p l 6 m e n t s p o u r r a i e n t f i tre p r e s c r i t s a u x su je t s ~ h a u t r i s q u e f r a c t u r a i r e , dhs l o t s q u e l e u r d 6 p i s t a g e s e r a i t a s su r6 p a r d e s m 6 t h o d e s m o d e r n e s d e d e n s i t o m d t r i e o s s e u s e o u p a r la m e s u r e d e m a r q u e u r s b i o c h i - m i q u e s d e la r 6 s o r p t i o n o s s e u s e .

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Le bilan calcique : besoins, apports, biodisponibilité