Guido BiascoAccademia delle Science di Medicina Palliativa

& Centro di Ricerche sul Cancro “Giorgio Prodi”

Università di Bologna

LE CURE PALLIATIVE

Definizione Affermazione

Dimensione del bisognoLa Legge 38

L’Ospedale come nodo della rete

CURE PALLIATIVE

Definizione di Cure Palliative-di cosa parliamo?-

Cure di fine vitaMedicina palliativa

Terapie di supportoTerapia del dolore

Terapie complementari………………

Definizione di Cure PalliativePresa in carico globale attiva di quei malati lacui malattia di base non risponde più aitrattamenti specifici curativi. Fondamentale è ilcontrollo del dolore e degli altri sintomi, eaffrontare i problemi psicologici, sociali espirituali. Obiettivo delle cure palliative è ilraggiungimento della miglior qualità di vitapossibile per i malati e le loro famiglie.

(WHO, 1990)

PALLIATIVO CIOE’ ?

Definizione in negativo : «Rimedio di scarsa efficacia che non rimuove le cause di un problema»

Definizione in positivo: «Medicina o trattamento terapeutico, che combatte unicamente i sintomi della malattia senza eliminare le cause»

Nei Paesi occidentali

1:3 ammala di cancro2:3 ammalano di altre patologie

3:3 muoiono80% con sofferenza

Le Cure Palliative non possono togliere tutta la sofferenza ma possono togliere la sofferenza inutile

Definizione Affermazione

Dimensione del bisognoLa Legge 38

L’Ospedale come nodo della rete

CURE PALLIATIVE

1974: Balfour Mount crea il primo reparto di Cure Palliative al Royal Victoria Hospital a

Montreal 10 anni prima del primo reparto di terapia intensiva

Oggi ci sono reparti di terapia intensiva in ogni ospedale ma non reparti di cure

palliative

PRINCIPALI MOTIVAZIONI DELLA MANCATA AFFERMAZIONE DELLE CURE

PALLIATIVE

Ostacolo del mondo accademico e della medicina “moderna”

Caratteristiche della cultura sociale occidentale

PRINCIPALI MOTIVAZIONI DELLA MANCATA AFFERMAZIONE DELLE CURE

PALLIATIVE

Ostacolo del mondo accademico e della medicina “moderna”

(nasce dalla periferia, contro una medicina “guaritiva”, mette al centro il malato e non la malattia)

Caratteristiche della cultura sociale occidentale

(perdita del senso del limite)

FASI PRIMA DI ARRIVARE AD UNA AFFERMAZIONE DELLE CURE PALLIATIVE

NEGAZIONE: non abbiamo di questi problemi, il nostro sistema di controllo dei sintomi è perfetto, i nostri pazienti sono contenti, l’hospice si prende cura di tutti i nostri problemi, non riscontriamo un eccesso di sofferenza,…..PALLIFOBIA: terrore degli specialisti che vedono la medicina palliativa una medicina basata sulle non evidenze, senza basi scientifiche, che spaventa il pazientePALLILALIA: tutto il mondo parla di cure palliative senza saperne nientePALLIATIVISTA: raggiunta la struttura richiede ordine e la ricerca dei “15 minuti di gloria”

Definizione Affermazione

Dimensione del bisognoLa Legge 38

L’Ospedale come nodo della rete

CURE PALLIATIVE

Le dimensioni del bisogno di Cure Palliative nella AUSL di Bologna

3000 (2835) PAZIENTI ONCOLOGICI 2600 (90% fabbisogno di CP)

+ 50% di pazienti non oncologici

Le dimensioni del bisogno di Cure Palliative nel Policlinico

Circa 400 PAZIENTI ONCOLOGICI muoiono ogni anno per tumore nel

Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna

ELEMENTI PORTANTI PER LA AFFERMAZIONE DELLE CURE PALLIATIVE

FORMULAZIONE DI STRATEGIE OPERATIVE•Scelta del momento, Leggi e decreti•Assistenza domiciliare, Hospice, Ospedale

FORMAZIONE DI PERSONALE COMPETENTE•Corsi pre e post-laurea coinvolgendo la Accademia•Cura della “sindrome da Maradona” e del “male del microfono”•Team multiprofessionali in allenamento continuo per risalire la classifica

Definizione Affermazione

Dimensione del bisognoLa Legge 38

L’Ospedale come nodo della rete

CURE PALLIATIVE

Art. 5 Reti Nazionali

- Rilevazione dei presidi esistenti

- Identificazione: 1. Figure professionali 2. Tipologie delle strutture di TD e CP 3. Modalità di coordinamento delle due reti

- Definizione di standard strutturali qualitativi e quantitativi

- Integrazione tra strutture residenziali e unità operative domicilari

Art. 7 Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica

All’interno di ogni cartella clinica deve essere riportato: caratteristiche del dolore rilevato e delle sua evoluzione nel corso del ricovero, tecnica antalgica e farmaci utilizzati, relativi dosaggi e risultato conseguito*

*Rlevazione secondo modalità scelte dalle strutture in ottemperanza alle linee guida del progetto “Ospedale senza dolore”

Art. 8 Formazione e aggiornamento del Personale

Ordinamenti didattici e master in accordo con il MURST

Aggiornamento continuo

“Abilitazione” - Identificazione di percorsi formativi obbligatori e

periodi di tirocinio *

Percorsi formativi omogenei per i volontari *

* Min Salute-Conferenza permanente Stato Regioni

: I MASTER

Master di I livello in Cure Palliative e Terapia del Dolore (60 CFU)

Master di Alta Formazione e Qualificazione in Cure Palliative (120 CFU)

Master di Alta Formazione e Qualificazione in Terapia del Dolore e Cure Palliative Pediatriche (120 CFU)

Master di Alta Formazione e Qualificazione in Terapia del Dolore (60 CFU)

Master di II livello in Cure palliative e Terapia del Dolore per Psicologi (60 CFU)

Definizione Affermazione

Dimensione del bisognoLa Legge 38

L’Ospedale come nodo della rete

CURE PALLIATIVE

ELEMENTI PORTANTI PER LA AFFERMAZIONE DELLE CURE PALLIATIVE

le strutture organizzative – la rete

OSPEDALE

HOSPICE

DOMICILIO

ELEMENTI PORTANTI PER LA AFFERMAZIONE DELLE CURE PALLIATIVE

le strutture organizzative – la rete/l’Ospedale

OSPEDALE

HOSPICE

DOMICILIO

Rete interna e cultura palliativa

AssistenzaTipo di assistenza domicialre

AUSL di Bo

Non in assistenza 41% (1163)

ADI 1 16% (461)

ADI 2-3 15% (416)

ANT 28% (795)

totale 100% (2835)

DecessoLuogo del decesso

AUSL di Bo

Abitazione 26% (739)

Istituto pubblico 40% (1125)

Istituto privato 25% (700)

-di cui hospice 18% (519)

Altro 10% (272)

Terminalità per tumori a Bologna

Dati ISTAT, ANT, database Regione ER

ACCANIMENTO TERAPEUTICO (?) Nel paziente oncologico i dati relativi al 2007 su 573

pazienti deceduti nei 9 Ospedali della

Azienda USL di Bologna ci dicono che:

Tempo medio di degenza (gg)

13,75

.

Numero di esami strumentali

2349Numero di esami

strumentali/pz4.09

“SOVRAMEDICAZIONE” DI PAZIENTI ONCOLOGICI DECEDUTI DURANTE RICOVERO IN OSPEDALE (ANNO 2007)

Danila Valenti, Comunicazione Personale, 14 maggio 2012

9%

32%

4%16%

7%

32%

tossicità (21)

sintomi di malattia (70)

stato terminale (9)

prima diagnosi (36)

altro/chirurgia (16)

non correlato (70)

Analisi retrospettiva dei ricoveri di pazienti oncologici con problemi acuti dal Pronto Soccorso

generale del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bolognanel mese di ottobre 2009

Guido Biasco et al, Comunicazione Personale, 2010

Analisi retrospettiva dei ricoveri di 100 pazienti con problemi oncologici acuti dal Pronto Soccorso

generale del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bolognanel mese di ottobre 2009

Consulenza onco/emato

10/20 pz tot (50%)

4/10 sono pz ematologici

Tox 6/10; Term 2/6; Dol 2/4

Media (ricovero-arrivo consulente) 2,4 gg

Range (ricovero-arrivo consulente) 1-8 gg

Consulenza Tp del dolore

7/20 pz tot (35%)

Tox 4/10; Term 1/6; Dol 2/4

Media (ricovero-arrivo consulente) 6,4 gg

Range (ricovero-arrivo consulente) 1-11 gg

Intervallo temporale intercorso dal momento del ricovero alla data di richiesta di consulenza oncologica e anestesiologica )

Analisi retrospettiva dei ricoveri di un campione di pazienti con problemi oncologici acuti dal Pronto

Soccorso generale del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna nel mese di ottobre 2009

Guido Biasco et al, Comunicazione Personale, 2010

From Palliative Care (PC) to

Palliative Care Unit (PCU)

The three levels of needs in Palliative Care:

PC experts could train …….

PC experts could be called as advisors or in consultation

Palliative Care Units

“It is inappropriate for hospitals with sophisticated inpatient units and emergency departments not to also have tertiary palliative care centers to provide appropriate, humane, interdisciplinary care and leadership.”

E. Bruera, Journal of Palliative Medicine 2006

La costituzione di del Team di Cure Palliative/di Supporto consente l’ottimizzazione del percorso del paziente, migliorando l’appropriatezza

degli interventi diagnostici e assistenziali (Modello 1)

Modalità di intervento

Richiesta consulenza

Team di Cure Pallliative/di Supporto• Hospic

e• ADI• ANT

Accesso Consulenza e indirizzo Fase terapeutico - assistenziale

Team di Cure

Palliative/di Supporto

Ambulatorio/consulenza

al letto

Da realizzare in linea con la struttura operativa della “rete”

PS/Medicina d’urgenza

Altre UUOO

Bologna, maggio 2013

CentralinaOperativa

AUSL

Outcome sul territorio

“SEN

SOR

I”“S

ENSO

RI”

*

*

°

°Azioni di concerto con i MMG

La costituzione di del Team di Cure Palliative/di Supporto consente l’ottimizzazione del percorso del paziente, migliorando

l’appropriatezza degli interventi diagnostici e assistenziali (Modello 2)

Percorso del paziente

Richiesta consulenza

Perimetro UO Oncologia di Area CriticaAmbulatorio finanziato / gestito da Fondazione Hospice MTC SeràgnoliUnità di Valutazione

Hospice/ADI

Degenzainterna UO

OAC(10 PL)

Altre UUOO

Accesso Consulenza e indirizzo Fase terapeutico -assistenziale

Ambulatorio/Day

Service

Ambulatorio CP

1) Per i pazienti oncologici già in carico al Policlinico2) Da realizzare in accordo /collaborazione rispetto ad eventuali unità di valutazione AUSL

2)

Il modello è stato definito sulla base di quanto realizzato allo

Sloan-Kettering Cancer Center

Domicilio1)

PS/Medicina d’urgenza

Altre UUOO

Bologna, febbraio 2013

Quando iniziare?

CURE PALLIATIVE

THE CONTINUOUS CARE FOR A PROGRESSIVE DISEASE

DIAGNOSIS DEATHEVOLUTION

NEED OF PALLIATIVE CARE

THE CONTINUOUS CARE FOR A PROGRESSIVE DISEASE

DIAGNOSIS DEATH

CURE OF THE DISEASE&

SUPPORTIVE CARE

EVOLUTION

NEED OF PALLIATIVE CARE

THE CONTINUOUS CARE FOR A PROGRESSIVE DISEASE

DIAGNOSIS DEATH

CURE OF THE DISEASE&

SUPPORTIVE CARE

PALLIATIVE CARE&

EOL CARE

EVOLUTION

THE CONTINUOUS CARE FOR A PROGRESSIVE DISEASE

DIAGNOSIS DEATH

CURE OF THE DISEASE&

SUPPORTIVE CARE

PALLIATIVE CARE&

EOL CARE

“OVERLAP” ZONE

EVOLUTION

1. L’isolamento sociale compromette la sopravvivenza

2. La depressione predice una minore sopravvivenza per cancro

3. L’ intervento precoce di un team di cure palliative aumenta la sopravvivenza di malati con cancro del polmone in fase avanzata

4. Donne con cancro della mammella in fase avanzata hanno una sopravvivenza migliore se sottoposte a psicoterapia

La morte è inevitabile ma è modificabile da fattori psico-sociali

D.Spiegel “Mind Matters in cancer survival” - JAMA, february 2, 2011; 502-3

August 19, 2010

August 19, 2010

August 19, 2010

HOSPICE CAMPUS ACCADEMIA

IL CAMPUS DI CURE PALLIATIVE A BENTIVOGLIO