PATOLOGIA GASTROINTESTINALE IN CURE PALLIATIVE

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PATOLOGIA GASTROINTESTINALE IN CURE PALLIATIVE. Scandiano 24 marzo 2009 Biblioteca Ospedale Scandiano Manni Antonio MMG AUSL 103 Reggio Emilia; Distretto di Scandiano Consulente palliativista Hospice Casa Madonna dellUliveto Albinea (RE). - PowerPoint PPT Presentation

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  • PATOLOGIA GASTROINTESTINALEIN CURE PALLIATIVE

    Scandiano 24 marzo 2009

    Biblioteca Ospedale Scandiano

    Manni Antonio

    MMG AUSL 103 Reggio Emilia; Distretto di ScandianoConsulente palliativista Hospice Casa Madonna dellUliveto Albinea (RE)

  • PATOLOGIA GASTROINTESTINALEIN CURE PALLIATIVE

    Subocclusione/occlusione intestinale

    Terapie

    Terapia medica

  • OCCLUSIONE INTESTINALE Frequenza : 3 15%

    Cancro ovaio: 5 42%

    Cancro colon 4 24%

  • OCCLUSIONE INTESTINALEAspettanza media di vita: 3 mesi

    Risoluzione nel 30% casi dopo 5 8 giorni dallinizio della terapia medica

    Indice di riostruzione 50%

  • OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA Terapia Chirurgica

    Terapia Endoscopica

    Posizionamento Stent

    Terapia Medica

  • OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA CHIRURGICA ( resezione, reanastomosi, colo-ileostomia , by pass, lisi chir.)Mortalit operatoria ( a 30 gg) : 30- 40 %Complicanze: 27 - 90% : deiscenza - infezioni ferita ascessi peritoneali fistole emorragia deiscenza anastomosi embolia polmonare - TVP

  • ControindicazioniASSOLUTERELATIVE masse tumorali diffuse carcinomatosi peritoneale coinvolgimento dello stomaco prossimale ascite massiva masse intra addominali palpabili e diffuse metastasi extra addome che producono sintomi difficili ( es. dispnea severa) estesa diffusione extra addome di malattia neoplastica non sintomatica ( metast., vers.pl.) scadenti condizioni generali scarso stato nutrizionale ( ipoalbuminemia, < linfociti) et avanzata, Rxtp pelvi- add.da Ripamonti C., Twycross R. et al Supportive Care Cancer 2001OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA CHIRURGICA

  • Sondino Naso-Gastrico ( SNG)

    Si usa nel paziente inoperabile nelle ostruzioni alte per ridurre nausea, vomito e dolore in presenza di grandi quantit di secrezioni gastro enteriche , quando i farmaci antisecretori antiemetici sono inefficaci e quando non possibile applicare una PEG.In linea di principio deve essere considerata procedura transitoriaINCONVENIENTI: mal tollerato, ulcera gd, emorragie digestive,decubiti rino faringei, rimozione accidentale, annodamenti, vomito .

    OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA DECOMPRESSIVA

  • SONDINO NASO GASTRICO (SNG)Per ridurre grandi quantit di secrezioni gastriche prima del trattamento farmacologico

    Come procedura temporanea

    Nei casi di fallimento farmacologico

    La gastrostomia percutanea pi accettabile e meglio tollerata per decompressione a medio-lungo termine. Controllo sintomi : 80-90% casi Cannizzaro R et al Endoscopy 1995 27: 317-20

  • Nei pazienti INOPERABILI, il drip and suck ( idratazione endovena + aspirazione nasogastrica continua) FALLISCE nel 90% dei casiBizer LS et al Small bowel obstruction. Surgery 1981

    Working Group of the EAPC Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33.

  • OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA DECOMPRESSIVAG A S T R O S T O M I ARispetto al SNG pi accettabile e tollerata a lungo termine.Permette il controllo di nausea vomito nell 83 93 % dei casi.Pu essere: GASTROSTOMIA OPERATIVA , effettuata durantelintervento se vi la certezza o elevata probabilit che accada locclusione, o PERCUTANEA ENDOSCOPICA ( PEG) : tollerata meglio del SNG ha bassa morbilit evita la laparotomia basso costo Controindicazioni ( relative) : carcinomatosi peritoneale, ipertensione portale con ascite, coagulopatie, ulcera gastrica attiva.

  • OCCLUSIONE INTESTINALEPOSIZIONAMENTO DI STENT METALLICI Sono autoespansibili e flessibili; sono inseriti mediante tecniche radiologiche o endoscopiche.Indicati nei pazienti con rischio chirurgico elevato, con ostruzione del grosso intestino.

    CONTROINDICAZIONI: Stenosi multiple Carcinomatosi peritonealeCOMPLICAZIONI: Sanguinamento Perforazione intestinale Ulcerazione gastrica Reflusso g.e.

  • OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA Analgesici Antiemetici Steroidi Antisecretivi Idratazione Nutrizione Parenterale

  • OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICAANALGESICI OPPIACEI Per via venosa continua o sottocutanea continua otransdermica

  • ANTIEMETICIPROCINETICI Metoclopramide ( solo nei pz con occlusione parziale e senza dolore colico) per via s.c. / i.m. /evNEUROLETTICI: Aloperidolo (Serenase -Haldol 5-15 mg /die sc/im/ev.)Proclorperazina ( Stemetil cpr 5 mg supp10 mg) 25 mg/8 oreClorpromazina ( Largactil fl 50mg) 50-100 mg/8 ore im/evOCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA

  • S T E R O I D IRiduzione edema peri-tumoraleAumento riassorbimento acqua e saliControllo nausea e vomitoDesAMETAZONE*Soldesam da 8 a 16 mg/die im/sc/os Confez: fl da 4 e 8 mg

    I CS possono ridurre lostruzione ma non sembrano aumentare la sopravvivenza ; efficaci sui sintomi anche nella carcinosi peritoneale ; di solito hanno breve efficacia; da usare in associazione .

    OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA

  • ANTISECRETIVI ANTICOLINERGICIScopolamina butilbromide ( Buscopan fl 20 mg, sc/im/ev) Non passa la B.E.E. Antalgico in presenza di dolori coliciPOSOLOGIA: 20 mg immediatamente SC 60 mg/24 ore in perfusione continua sottocutanea o ev aumentabile fino a 120mg/24 oreDosaggio massimo: 300 mg nelle 24 ore

    OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA

  • ANTISECRETIVI Analoghi della SomatostatinaSOMATOSTATINA: ormone peptidico prodotto prevalentementedall ipotalamo, oltre che dalle cellule Delta pancreatiche.F u n z i o n e: inibisce la funzione del GH, del TSH TRH, insulina, glucagone e altri ormoni gastrointestinali .Ha emivita breve ( 2 min) e pu essere somministrata solo e.v.

    OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA

  • OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICAANTISECRETIVIAnaloghi della SomatostatinaOCTREOTIDE : ha emivita lunga ( 120 min) e pu essere somministrata per via ev/ s.c. , anche in bolo, im.I n d i c a z i o n i secondo scheda tecnica: acromegalia, trattamento profilattico di complicazioni di interventi chirurgici sul pancreas; fistole pancreatiche; diarrea refrattaria severa nellimmunodeficienza; tp dell emorragia da varici esofagee nella cirrosi; tumori neuroendocrini ( es. VIPomi, sindr.di Zollinger Ellison, etc.)

  • OCTREOTIDE IN CURE PALLIATIVEINDICAZIONI Occlusione intestinale (anche occlusioni alte) Diarrea incontrollata Fistole Ascite Rantolo agonico

  • OCTREOTIDE MECCANISMO DAZIONE Antagonista Vasoattive Intestinal Peptide Riduce la secrezione gastrica ed intestinale Rallenta la motilit intestinale Riduce la secrezione di bile Aumenta la produzione di muco Riduce flusso ematico splancnico Aumenta lassorbimento di acqua ed elettroliti Riduzione danno tissutale ( necrosi mucosa, emorragia intramurale, infiammazione) Previene danno mucoso pre-chirurgia

  • OCTREOTIDEEFFETTI COLLATERALI

    Anoressia

    Nausea

    Vomito

    Iperglicemia

  • OCTREOTIDE Si somministra SC o EV in boli o in infusione continua

    Dosaggio: 0.2 0.9 mg/die

    Sandostatina , Longastatina 5ml-1mg; 3 fl 0,5 mg/ml- 5 fl 0,05mg/ml- 1ml 5 fl 0,1 mg/ml- 1 ml

  • OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICAI D R A T A Z I O N E 1000-1500 cc/24 h di liquidi in e.v. o ipodermo Ghiaccio per Xerostomia (Oppioidi-Anticolinergici) Riduzione nausea, sonnolenza, confusione, delirio

  • OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICANutrizione Parenterale Totale Non Standard Valutazione aspettativa di vita (fattori prognostici) Evoluzione della malattia

  • D O L O R E Dolore colico: ANTISPASTICI Butilbromuro di joscina, 30-180 mg/24hr in sottocutanea continua

    Dolore diffuso: OPPIACEI Morfina cloridrato, 20-60 mg/24hr in sottocutanea continua

  • TRATTAMENTO DELLE COLICHE INTESTINALIInterrompere la somministrazione di lassativi

    Interrompere la somministrazione di procinetici

    Oppiacei

    Antispastici

  • SE COLICHE E NAUSEA/VOMITO:Aloperidolo, 5mg /die in sottocutanea continuaSconsigliato lutilizzo di procinetici (metoclopramide)

    Octreotide: 0.2 0.3 mg/24 ore Steroidi : Desametazone, 4-12 mg/die (Cochrane , Ann Oncol 1999, 2001) Metilprednisolone 40-240 mg/die(Laval C Pall Med 2000;14: 3-10)

  • Favorire la pulizia dellultimo tratto intestinale (piccoli enteroclismi)Liquidi: somministrazione per ipodermoclisi solo se il vomito sufficientemente controllato, a meno che il/la paziente non preferisca diversamente Dieta : con scarsi residui e iperfrazionataA seconda delle specifiche situazioni:

  • SUBOCCLUSIONE ALTA ( K TESTA PANCREAS)Subocclusione parziale, non colicheMetoclopramide in CSCI60 mg/24hr sino a 100 mg/24hrSe vomito: sospendi metoclopramide inserisci ioscina butilbromuroDesametazone 10 mg PO/SC per 3 ggOppiacei per dolore

  • Ripamonti C.; Mercadante S. at al; Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel ostructions and nasogastric tube: a prospective randomized trialJournal of Pain and Symptom ManagementVol 19.N 1 January 2000; pp 23 - 34

  • 17 pazienti

    Occlusione intestinale non correggibile chirurgicamente portatori di sondino nasogastrico

    Pazienti trattati con octreotide 0.3 mg o scopolamina butilbromide 60 mg in infusione SC continua per 3 giorni

  • CONCLUSIONI Entrambi i farmaci hanno ridotto le secrezioni gastrointestinali, ma Octreotide le ha ridotte maggiormente rispetto a SB.

    Nessuna differenza tra i 2 farmaci nel tempo di rimozionedel sondino nasogastrico

    SB ha determinato maggior secchezza del cavo orale poichi recettori muscarininci sono presenti anche nelle ghiandole salivari

    Lintensit di sete e secchezza del cavo orale erano simili nei pazienti iperidratati ed in quelli scarsamente idratati

  • CONCLUSIONI In tutti i pazienti, sintomi quali fame, sete, secchezza del cavo orale, sono attenuati dalla somministrazione di piccole quantit di cibo, di liquidi o dalluso di cubetti di ghiaccio o da lubrificanti applicati sulle labbra.

    I pazienti maggiormente idratati avevano meno nausea e sonnolenza di quelli meno idratati; questo significa che questi sintomi sono legati alla produzione di tossine del tratto gastroenterico

  • Mercadante S.; Casuccio A.; Mangione S.Medical treatment of inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative sistematic reviewJournal ol Pain and Symptom ManagementVol.33 N 2 February 2007; pp 217 223

  • SOLO 5 STUDI POSSONO ESSERE ANALIZZATI

    52 pazienti trattati con octreotide51 pazienti trattati con hyoscina butilbromide37 pazienti trattati con corticosteroidi a dosaggi variabili15 pazienti trattati con placebo37 pazienti trattati con placebo e corticosteroidi

  • CONCLUSIONI Superiorit di Octreotide rispetto a HB

    Ruolo dei corticosteroidi dibattuto e da valutare in studi successivi

  • Protocol for the treatmentof malignant inoperable bowe obstruction: A prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center Guillemette Laval et al.; Journal of Pain and Symptom Management Vol 31; N 6 June 2006; pp: 502 - 511

  • P R O T O C O L L O 75 pazienti tutti affetti da neoplasia (Ovaio 28% - Colon e retto 25% - Pancreas 13% - Esofago stomaco 12%)

    80 episodi di occlusione intestinale

    Sottoposti a 3 livelli di terapia

  • P R O T O C O L L O 1 STADIO 5 giorni STOP2 STADIO 3 giorniSTOP3 STADIO +-+-

  • 1 S T A D I O SONDINO NASOGASTRICO se necessario IDRATAZIONE parenterale ANTIEMETICI: Haloperidolo 1 - 5 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV o Clorpromazina 25 50 mg ogni 8 ore o in infusione continua EVIV. ANTISECRETORI ANTISPASTICI: Scopolamina butilbromuro 20 40 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV V. STEROIDI: Metilprednisolone o equivalenti 1 - 4 mg/Kg24 ore EV, in 1 ora al mattino, oppure SC in 2 siti diversi VI. ANTIDOLORIFICI : in accordo con scala OMS

  • 2 S T A D I O OCTREOTIDE 200 ug SC o EV ogni 8 ore o 600 ug in infusione continua nelle 24 ore

  • 3 S T A D I O Indicazione per GASTROSTOMIA chirurgica o endoscopica o endoprotesi, quando possibile

  • R I S U L T A T I

  • R I S U L T A T I Il sondino NASOGASTRICO stato utilizzato in 35 degli 80 episodi occlusivi (44%)

    17 pazienti (34%) utilizzavano steroidi prima di entrare nel protocollo

    Il trattamento con analgesici non stato descritto in questo studio

  • R I S U L T A T I 42 (53%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 5 giorni o meno

    16 (20%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 6 - 10 giorni

    14 (17%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in pi di 10 giorni

    8 (10%) degli episodi ostruzione non ha avuto beneficio dalla terapia

    Sopravvivenza media dallingresso nello studio 31 giorni ( 7 521)

    Sopravvivenza media dopo gastrostomia 13 giorni ( 6 125)

  • R I S U L T A T I 29 pazienti nei quali la terapia medica ha risolto lostruzione sono quelli che hanno avuto vita media pi lunga

    22 pazienti hanno ripreso la chemioterapia dopo la risoluzione dellepisodio ostruttivo, e tra questi, 12 appartenevano al gruppo nel quale la terapia medica aveva risolto lostruzione

  • Ripamonti C. at al. Clinical practice reccomandations for the management of bowel obstructions in patients in end stage cancer Supportive Care Cancer (2001) 9: 223 233

    2) Mercadante S. et al. Comparision of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care Cancer (2000) 8: 188 191

    3) Ripamonti C. at al .: Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptoms control of patients with inoperable bowel obstructions and nasogastric tube: a prospective randomized trial. Jour. Of Pain and Symp. Manag. 2000 Januari, Vol 19 n1; pp 23 - 33

  • Occlusione IntestinaleTerapia medicaImportanza della terapia plurifarmacologica:Lassociazione di diversi farmaci, prevalentementeper via s.c. continua tramite pompa o elastomero, permette una elevata percentuale di riduzione dei sintomi associata a buona compliance.(Es. morfina + aloperidolo + scopolamina )

  • WWW.STUDIOMEDICOSCANDIANO.IT

  • GRAZIEBUON LAVORO

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