Les organes « limites »Les organes « limites »foiefoie

Dr Dondero Federica Dr Dondero Federica

Service de chirurgie digestive et transplantation Prof J BelghitiService de chirurgie digestive et transplantation Prof J Belghiti

Hopital Beaujon Université Paris VII ClichyHopital Beaujon Université Paris VII Clichy

Déséquilibre entre organes disponibles et candidats à la transplantation

necessité des donneurs dites marginaux « extended donor criteria »

Risque augmenté

-non fonction du greffon-décès-retransplantation

Définition variable

-zone géographiques-centres

Introduction

S. Feng,∗, N.P. Goodrichb,c, J.L. Bragg-Greshamb,c, D.M. Dykstrab,c, J.D. Punchd, M.A. DebRoye, S.M. Greensteinf and R.M. Merion

La qualité du donneur représente un «continuum». 

Il n’y a pas un bon ou mauvais donneur : le risque est une gradation.

Échelle continue basés sur des facteur du donneur qui définisse le risque relative de non fonction du greffon

Absence de valeur seuil selon laquelle un donneur est considéré “marginal” ou “extended”

Age

Pour la biologie et la médecine : 60 ans

•Réduction du poids et de la taille…..aspect « fibreux »

•Flux sanguin diminué

•Fragilité augmentée ……  risque de décapsulation ++++

Les test hépatiques ne sont pas différents chez les personnes âgées

Popper H, Hepatology 5(6): 1224-1226, 1985

L’age est un facteur du donneur associé à la perte du greffon

0

25

50

75

100

0 1 3 5

%

18-34 yr 35-49 yr 50-64 yr > 65 yr

http://www.optn.org/latestData/rptStrat.asp

76%

61%

0%

25%

50%

75%

100%

99-01 2002-03 2004-05 2006-07 2008-09

%

>75 51-75 25-50 <25

Age de 1156 greffons transplantés dans un centre francilien

Agence de la Biomédecine

Évolution du nombre de donneurs pour lesquels au moins un greffon hépatique à été greffé selon l’age du donneur

0

20

40

60

80

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Postoperative months

Gra

ft su

rviv

al (

%)

< 50 yrs 50-59 yrs 60-69 yrs

70-79 yrs => 80 yrs

Survie du greffon selon l’age du donneur

Donneurs agés

Donneurs jeunes

> 80 ans

Le “paradoxe” des donneurs >80 ans

0

20

40

60

80

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Postoperative months

Gra

ft su

rviv

al (

%)

HCV - (N = 149) HCV + (N = 120)

P = 0.06

Survie du greffon chez le receveur HCV+

Age du donneur < 60 ans

0

20

40

60

80

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Postoperative months

Gra

ft su

rviv

al (

%)

HCV - (N = 153) HCV + (N = 131)

Age du donneur > 60 ans

P = 0.001

•Avec l’augmentation de l’age du donneur les résultats de la transplantation sont moins bon

•La diminution de la survie avec la progression de l’age du donneur a son minimum entre 70-79 ans

•Le greffons des donneurs ≥80 ans démontrent un taux de survie significativement haut comparable avec celui des greffons beaucoup plus jeunes.

•Les greffons très âgés peuvent fonctionner très bien indépendamment de la sévérité de la maladie du receveur.

•La cause majeure de perte d’un greffon âgés est la récidive de l’hépatite HCV corrélée.

Age et foie conclusion………

Stéatose = présence de graisse dans le foie

Est un des facteurs les plus importants affectant la fonction précoce du greffon hépatique

Influence négativement la fonction immédiate et la capacité de régénération du greffon

De plus en plus fréquente (obésité, diabète, abus d’alcool, etc…)

Suspectée sur le « dossier cristal » et à l’inspection lors du prélèvement

Nécessitant une biopsie extemporanée dans certains cas

Régressive après la greffe (quelque semaine)

Comment « suspecter » la stéatose?le dossier cristal du

donneur

•Histoire clinique :•Facteurs de risque (diabète, hypercholestérolémie,

obésité, BMI, alcool etc.….)

•Bilan biologique:•GGT élevées à l’admission (pas de valeur seuil établi)

•Imagerie •Echo si détecté présente à plus de 30% (opérateur dépendent)•CT pas très bonne corrélation•IRM bonne corrélation mais pas fréquemment utilisé

Plusieurs facteurs ensemble peuvent faire suspecter la présence d’une stéatose, mais il faudrait jamais refuser d’emblé un greffon hépatique !!!!

Comment détecter la stéatose?les yeux et les doigts du chirurgien

préleveur 

Stéatose

Comment l’évaluer bords fins ou mousses « Pliabilité » du lobe gauche Couleur Consistance Avant et après le clampage

Après plusieurs prélèvements on pourra correctement évaluer

Comment objectiver la stéatose? Le gold standard pour obtenir une évaluation objective est la biopsie

•Un échantillon est représentatif de tout le parenchyme

•Diagnostique et quantification avec précision la stéatose

•Mise en évidence d’autres lésions associés :inflammation et fibrose

En cas de suspicion ou certitude de stéatose Le gold standard pour obtenir une évaluation objective est la biopsie

•Prévenir l’équipe de greffe et discuter de la nécessité de réaliser un «extempo» (possibilité d’envoyer une photo!)

•Couper aux ciseaux un petit triangle de foie d’environ 1 cm le plus tôt possible

•Le conditionner dans un petit pot stérile à sec au dans le sérum phi (jamais du formol !!!!)

•S’assurer qui la coordinatrice a prévenu le médecin ana path

•sur place•dans le centre de greffe au moment de l’arrivé du foie(mettre la biopsie dans la glacière séparément du foie)

Stéatose

Micro vacuolaire Rare Différentes causes (Syndrome de Reye, grossesse, toxique, maladie

mitochondriale)

Macro et medio vacuolaire Obésité, diabète,ect

Classification: non function du greffon

–légère : < 30% 1.5%-3% =greffon normal –modéré: 30-60% 3%-15% =risque majeur–sévère: > 60% >50% =risque important

Stéatose : jusqu’ou peut on aller?

Stéatose légère <30% aucun limite

Stéatose modéré 30-60% non associer avec autres facteurs de risque

du donneur (âgé avancée, temps d’ischémie froide long)

Stéatose sévère >60% à non utiliser car risque élevé de non

fonction du greffon

Stéatose : jusqu’ou peut on aller?

La stéatose après le greffe diminue avec le temps !!!

Journée 30 Postop 40% stéatose

Journée 345 Postop 10% stéatose

Conclusions stéatose

Les greffons stéatosiques Avantage

augmentent le nombre de greffons disponibles Désavantage

Augmentent l’incidence de non fonction du greffon

La biopsie reste le « gold standard » pour évaluer la qualité du foie

Les résultats de la biopsie doivent être intégrés avec les différentes facteurs de risque

Foie traumatisé

Absence de lésions vasculaires majeures, pas de fuite de contraste au scanner

Seule indication de cholangiographie peroperatoire lors du prélevement (déceler une lésion biliaire associée)