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8/13/2019 Lesion Medular 1
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NNDDIICCEE
INTRODUCCIN
ETIOLOGA
EPIDEMILOGA
EVALUACIN REHABILITADORA
Exploracin Motora
Exploracin Sensitiva
Nivel de lesin
Extensin de la lesin
Determinacin de la fase evolutiva
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Fase aguda
Fase de sedestacin
Objetivos por Niveles de Lesin
TRASTORNOS DE LA FUNCIN VESICAL
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
ALTERACIONES EN LA FUNCIN SEXUAL
LCERAS POR PRESIN
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LESIN MEDULAR.
INTRODUCCIN
Los primeros indicios de la lesin medular encontraron en el Papiro de
Ewin-Smith en el que se describe la lesin medular en el ao 3.00 AC, pero no
fue hasta la 2 Guerra Mundial gracias a Ludwig Guttmann (considerado como
el padre de la paraplejia) cuando se inicio el tratamiento como se concibe
ahora, de forma integral, donde participan muchos especialistas que son
coordinados por un mdico rehabilitador con el objetivo de reintegrar al
lesionado medular de la con el mayor nivel de intendencia y control de su
entorno.
ETIOLOGA
Se entiende por lesin medular, cualquier alteracin sobre la mdula
espinal que puede producir alteraciones en el movimiento, la sensibilidad o la
funcin autnoma por debajo del nivel de lesin.
Se produce:
Perdida de la movilidad por debajo del nivel de lesin
Perdida de la sensibilidad
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Trastornos de la funcin vesical
Trastornos del tracto gastrointestinal
Trastornos de la funcin sexual
Cuando la lesin se produce a nivel cervical se paralizan las
extremidades superiores e inferiores (tetraplejia), si ocurre en la mdula dorsal
o lumbo-sacra se afectan las extremidades inferiores (paraplejia). Dentro de las
tetraplejias si la lesin ocurre por encima de C4 se ve comprometida la funcin
del diafragma y es necesaria la conexin a un ventilador mecnico. La
clasificacin se realiza segn la American Spinal Injury association (ASIA)
. .
Paraplejia
Tetraplejia
Adems de la perdida de movilidad, se altera la sensibilidad, se pierde el
control intestinal y vesical y se produce una disfuncin sexual.
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EPIDEMIOLOGA
Las lesiones de origen traumtico representan el 80% de las lesiones
medulares, si bien en estos ltimos aos se est produciendo un aumento de
las no traumticas que est en relacin con el aumento de la esperanza de vida
de la poblacin general.
La incidencia en Espaa se estima entre 14-30 casos/ milln hab./ ao,
de los que en un 80% son traumticos. El n aproximado de lesionados
medulares es de 15.000.
Las causas ms frecuentes de las lesiones traumticas son los
accidentes de trfico (43%), las cadas (32%), accidentes laborales (17%), las
zambullidas (3%). Afecta ms a hombres que a mujeres en una proporcin de
3:1, y las edades estn comprendidas entre 15-40 aos. Las lesiones ms
frecuentes son las tetraplejias incompletas.
EVALUACIN REHABILITADORA.
La evaluacin del paciente con lesin medular basada en la exploracin
fsica y en las pruebas complementarias nos debe permitir definir: nivel,
extensin y fase evolutiva de la lesin.
La valoracin neurolgica del paciente con lesin medular se lleva a
cabo siguiendo las directrices de la American Spinal Injury Association (Figura
1) basada en una exploracin sistematizada de las funciones motora y
sensitiva.
1. Exploracin motora:
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La valoracin debe hacerse siempre en decbito supino. Se exploran 10
msculos claves, 5 en miembros superiores y 5 en miembros inferiores,
puntundose su balance muscular entre 0 y 5(0 equivale a ausencia de fuerza
y 5 a fuerza normal). Debe objetivarse adems si existe o no contraccin anal
voluntaria.
2. Exploracin sensitiva:
Se valoran la sensibilidad superficial y profunda en una escala de 0-2 en
28 dermatomas de ambos lados del cuerpo. La hiperestesia se punta como 1
y no discriminar el pinchazo como tal se punta como 0.
La suma de las puntuaciones motora y sensitiva refleja el grado de
afectacin global.
Tras la recogida de los datos de la exploracin neurolgica podemos
determinar:
3. Nivel de lesin:
Se define el nivel de lesin por el ltimo segmento sano. Una misma
lesin puede tener distintos niveles motores y sensitivos y diferir adems en
ambos hemicuerpos.
4. Extensin de la lesin
La graduacin ASIA nos permite determinar la extensin de la lesin
definindola como completa o incompleta:
-Lesin completa: se produce cuando por debajo del nivel de lesin no
existe funcin motora ni sensitiva alguna, incluyendo los niveles sacros.
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-Lesin incompleta: en ella persiste sensacin perineal, anal y funcin
voluntaria del esfnter anal aunque no sean normales.
-Lesin completa con preservacin parcial: la podemos considerar
cuando en las metmeras inmediatamente por debajo del nivel de lesin, existe
parte de la funcin motora o sensitiva.
La escala de ASIA define 5 grados (de A-E) de afectacin neurolgica
segn la escala de ASIA que quedan recogidos en la imagen.
A.- Lesion completa sensitivo-motora
B.- Lesin incompleta sensitiva completa motora
C.- Lesin incompleta sensitivo motora no til
D.- Lesin incompleta sensitivo motora til
E.- Normal
Dentro de las lesiones incompletas existen sndromes clnicos
especficos:
Sndrome centromedular: es el ms comn, ocurre en los niveles
cervicales y se caracteriza por mayor debilidad en los miembros
superiores que en los inferiores y preservacin al menos parcial
sacra. Habitualmente se produce en pacientes ancianos con cambios
degenerativos en la columna cervical tras una hiperextensin de la
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misma. Suele presentar buen pronstico, aunque ste empeora con
la edad.
Sndrome Brown-Squard: se trata de una hemiseccin medular
que supone por debajo del nivel de lesin: prdida motora del mismo
lado, prdida de la propiocepcin del mismo lado y prdida de la
sensibilidad termoalgsica del lado contrario. Raramente se
encuentra en su forma pura. El pronstico de recuperacin funcional
depende de las distintas formas de presentacin y generalmente es
bueno.
Sndrome medular anterior: la lesin afecta a los dos tercios
anteriores del cordn medular sin afectacin de las columnas
posteriores. Se presenta con una mayor o menor prdida de
funcin motora y de sensibilidad termoalgsica con preservacin
de la sensibilidad discriminativa y propioceptiva.
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Cono medular y Cola de Caballo: el cono medular se encuentra a
la altura de la carilla inferior de L1 y comprende los niveles medulares
S2-S4. El segmento inmediatamente por encima es el epicono
constituido por los niveles L4-S1. La cola de caballo est constituida
por las races nerviosas de los ltimos segmentos del cordn
medular. Las lesiones de epicono son lesiones de primera
motoneurona igual a las lesiones de niveles superiores. Las lesiones
de cono afectan especficamente la funcin esfinteriana, vesical y
sexual y las lesiones de cola de caballo son lesiones de segunda
motoneurona. En la clnica es difcil encontrar estas lesiones de
forma independiente ya que lo normal es que se solapen entre ellas.
Fig 1.Clasificacin de la American Spinal Injury Association (ASIA)
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De esta manera las lesiones medulares se clasificarn segn el nivel y
tipo de lesin as un Sndrome de Lesin Medular D5 ASIA A equivale a decir
que el sujeto tiene una lesin medular completa sensitivo-motora a un nivel D5.
5. Determinacin de la fase evolutiva
Cuando se produce la lesin se pierde la movilidad, sensibilidad, reflejos
y el control de los esfnteres, a esta fase se la denomina Fase de Shoc.
Posteriormente si la lesin ha sido por encima de la zona sacra, la
mdula va a recuperar el automatismo (no quiere decir que
recupere el control voluntario, esto depender de si la lesin
es incompleta o no), vuelven a aparecer los reflejos, la vejiga
puede vaciarse de forma espontnea, pueden aparecer
movimientos involuntarios (espasmos) o los msculos puede
presentar una mayor rigidez (espasticidad).
Si la lesin se produce en el rea sacra, las parlisis suelen
ser flcidas, sin espasmos ni
espasticidad, la vejiga no puede
vaciar por si sola y es necesario realizar
sondajes vesicales cada 6-8 horas para poder
vaciarla.
El nivel, la extensin y la fase evolutiva de
la lesin nos permite conocer el impacto
funcional de la misma en cuanto a funcin
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motora y sensitiva y en cuanto al resto de funciones orgnicas:
respiratoria, digestiva, vesical, sexual, circulatoria y plantear los objetivos
rehabilitadores a alcanzar con el tratamiento integral de la lesin.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Fase aguda
Tras la lesin el sujeto est en la cama, en esta fase hay que evitar la
aparicin de lceras mediante cambios posturales cada 3 horas y
una adecuada liberacin de las zonas de presin. Adems es
necesario mover todos los segmentos articulares paralizados para
evitar contracturas y rigideces.
Zonas de presin en
decbito supino y lateral
Despus de la consolidacin de las fracturas vertebrales en el caso de
las lesiones traumticas, se inicia el periodo de acondicionamiento previo a la
colocacin en una silla de ruedas, para ello se situa al sujeto en una plataforma
que se va verticalizando progresivamente en el transcurso de varios dias (plano
inclinado). Cuando la persona no se marea a pesar de estar situada casi en
posicin vertical se inicia el acondicionamiento a la silla de ruedas.
Fase de Sedestacin
El posicionamiento en la silla es
muy importante ya que si no se realiza
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bien pueden aparecer lceras o dolores de espalda por contracturas o por
presin en el rea quirrgica entre otras posibilidades. En la figura se indican
en rojo las zonas de presin.
Dependiendo del nivel de lesin el tratamiento rehabilitador se
modificara para conseguir lograr la mayor independencia
Objetivos por Niveles de Lesin
Nivel del lesin C1-C3Se pierde la movilidad en brazos y piernas (tetraplejia) y adems no se
puede respirar espontneamente siendo necesaria la conexin a un
respirador mecnico, necesita las ayudas tcnicas: Respirador / Marcapasos
Silla elctrica
Respaldo anatmico
Cojn posicional
Silla de bipedestacin
Gra
El tratamiento se basa en ensear el
manejo del punzn con la boca para pasar
pginas, puede usar el ordenador
mediante dispositivos que se activan
moviendo la cabeza o
mediante soplido
Para las trasferencias necesita una gra
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Nivel C5-C6
Tiene indemnes msculos como el bceps y los
extensores de mueca, pueden impulsar una silla
manual con
adaptaciones
y maneja bien la silla
elctrica, puede comer con adaptaciones. En las
figuras se muestra una silla elctrica con mando manual y reposabrazos
adaptados y un cojn antiescaras con elementos de aire.
.
Este nivel de lesin puede manejar el
ordenador con adaptaciones
De esta forma pueden utilizar el tenedor a
pesar de no tener movilidad en los dedos.
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Nivel C7-C8
Disponen de un msculo muy importante que les permite extender los brazos
(trceps), dando la posibilidad de transferirse desde la silla a la cama o al coche
de forma independiente.
Nivel D1-D6
Conserva la movilidad de la mano, se considera una paraplejia, segn va
siendo la lesin ms baja, conserva un mayor nmero de msculos indemnes
que proporcionan un mayor control del tronco, permitiendo una mayor variedad
de actividades. Son independientes en actividades como la comida, el aseo, el
vestido...
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Nivel D7-D12
Pueden ponerse de pie con aparatos y realizar una marcha teraputica,
para desplazarse por la calle necesitan una silla que propulsan con las manos
(a diferencia de los tetrapljicos que la propulsan
mediante energa elctrica). Pueden subir y bajar
escaleras a pesar de no mover las piernas. Andan a
saltos.
Nivel L1-L2
Realizan marcha con
aparatos largos y dos bastones, suben y bajan
escaleras, andan a pasos.
Nivel L3
A partir de este nivel la marcha es funcional,
necesitan aparatos cortos de marcha y bastones para
desplazarse.
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LESIONES INCOMPLETAS
El tratamiento depende de la cantidad de
msculos que la lesin deje indemne, se utilizan
mtodos como la electroestimulacin para
potenciar la musculatura residual.
Tcnicas de electroestimulacin funcional para mover
los msculos mediante corriente aprovechando
determinados reflejos.
Tcnicas de isocinticos para
fortalecer la musculatura, medir la
espasticidad y hacer evaluaciones
peridicas de la ganancia
muscular.
Tambin reeducamos la marcha
mediante un sistema robotizado que nos
permite reproducir la marcha fisiolgica
controlando el peso del individuo.
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TRASTORNOS DE LA FUNCIN VESICAL
Despus de la lesin se paraliza
el movimiento vesical, la vejiga
no puede vaciarse por si sola,
siendo necesario en un primer
momento la colocacin de una
sonda vesical permanente.
Despus de un tiempo variable
que oscila desde unas horas
hasta varios meses, dependiendo
de la intensidad de la lesin, el
comportamiento vesical varia en
funcin del de lesin medular. En
todos los casos se iniciar la
reeducacin vesical que consiste en una serie de medidas encaminadas a
conseguir la mayor continencia sin poner en peligro el funcionamiento renal.
Si la lesin ocurre por encima del Centro Sacro (situado
aproximadamente a la altura de la vrtebra L1) la vejiga recupera el
automatismo y puede emitir orina de forma involuntaria (el comportamiento es
similar a la vejiga de los nios en los primeros meses de
vida). Este comportamiento se observa en tetrapljicos y
parapljicos con nivel D10. En estos casos es preciso llevar
permanentemente material de incontinencia, los hombres
utilizan los colectores urinarios que van unidos a unas
bolsas de pierna por donde drena la orina.
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En el caso de las mujeres no hay un material de incontinencia muy
bueno debiendo llevar absorbentes.
Si la lesin ocurre en el Centro Sacro por debajo la vejiga pierde la
capacidad de contraerse y cuando se retira la sonda permanente es necesario
realizar sondajes cada 6-8 horas para vaciar la vejiga. Al principio esta tcnica
se realiza por enfermera pero cuando el individuo es ms autnomo aprende a
realizar por s mismo denominandose autocateterismos vesicales
intermitentes. En el hospital se cumplen las normas de asepsia, en casa es
suficiente con realizar una buena higiene perineal y de manos previamente al
sondaje (Fig.2)
Fig.2 Despus de lavarse las manos y la zona genital se procede a realizar el
vaciamiento vesical con los autocateterismos intermitentes. Esta tcnica es
utilizada tanto por hombres como por mujeres.
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Adems de las alteraciones vesicales hay que tener en cuenta las
alteraciones de los esfnteres que dejan de actuar de forma coordinada con el
vaciamiento vesical, a veces oponen resistencia en las micciones espontneas
y en otras ocasiones no retienen la orina provocando escapes ante cualquier
esfuerzo.
Las principales complicaciones del sistema urinario son las infecciones
de orina, el reflujo vsico-ureteral, los clculos...
El control requiere revisiones anuales o bianuales para prevenir o tratar
las complicaciones, gracias a este seguimiento la mortalidad de causa
urolgica ha disminuido considerablemente, igualndose la esperanza de vida
del lesionado medular prcticamente a la de la poblacin general.
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TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
Despus de la lesin medular se produce un enlentecimiento del
movimiento intestinal sobre todo el su ltima porcin, adems de un mal
funcionamiento del esfnter anal que provoca incontinencia en algunas
ocasiones y en otras dificulta la evacuacin provocando con el tiempo un
problemas crnicos en la evacuacin.
Generalmente es necesario la administracin de laxantes por va oral y
rectal.
La reeducacin intestinal trata de que el individuo consiga un
vaciamiento adecuado que evite escapes posteriores. El ritmo de deposicin
se hace cada 24h-48h, generalmente con un horario fijo, ayudndose mediante
la toma de laxantes y maniobras de estimulacin rectal con supositorios o
mediante la realizacin de un tacto rectal.
Adems de estas medidas existen dispositivos que evitan el escape de
heces en momentos socialmente inadecuados.
Complicaciones
Suelen ser derivadas del estreimiento
crnico, la retencin intestinal es una
complicacin frecuente si no se vaca el intestino
adecuadamente puede provocar una parlisis
intestinal o leo mecnico.
La dilatacin gstricaes una complicacin
que se produce en la primera fase de la lesin
medular, comporta un riesgo de aspiracin.
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Otras complicaciones son las hemorroides, fstulas, las fisuras...
Es muy importante mantener un hbito intestinal adecuado con una dieta
equilibrada, respetando un horario fijo en las deposiciones y asociando la toma
de laxantes en los casos necesarios.
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ALTERACIONES EN LA FUNCIN SEXUAL
La lesin medular en el hombre provoca una alteracin en la ereccin,
en la eyaculacin y en la percepcin orgsmica que provocan un cambio en la
conducta sexual. Si la lesin ocurre por encima de de D11 se pueden conseguir
erecciones reflejas (sin regulacin cerebral). Si ocurre entre D11-L2 la ereccin
es prcticamente inexistente y si ocurre entre L3 S5 puede tener erecciones
por estmulos normales pero habitualmente son insuficientes para obtener
relaciones satisfactorias.
Existen numerosos tratamientos que se aplican dependiendo de cada
tipo de lesin desde anillos y compresores, vibradores,
sistemas de vaco, infiltraciones en los cuerpos
cavernosos del pene con vasodilatadores, Viagra...
Todas estas medidas van acompaadas de un
programa de informacin sobre las alteraciones que se producen y los mtodos
teraputicos con los que contamos hoy en da.
Adems existen tcnicas que permiten la
paternidad cuando el lesionado medular es hombre.
En el caso de la mujer no existe ningn obstculo que
impida el embarazo, nicamente cuando los niveles de lesin son muy altos se
deben de tomar medidas para evitar complicaciones sobre todo en el momento
del parto.
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LCERAS POR PRESIN
Son, junto con las infecciones de orina, la complicacin ms frecuente
en el lesionado medular.
Se producen por un apoyo prologado en las zonas de apoyo y salientes
seos que est favorecido por la perdida de movilidad y sensibilidad
consecuencia de la lesin medular.
Se forman de dentro hacia fuera, de tal forma que cuando aparecen en
la superficie existe una proporcin mucho mayor en la profundidad. Hay
evidencia que el tejido muscular es ms sensible a la presin que la piel.
Por orden de frecuencia, predominan en la regin sacra seguida de
talones, isquin, trocnteres y escpulas.
Atendiendo a la profundidad puede afectar a la epidermis hasta planos
profundos seos, o bien puede asociarse a un trayecto fistuloso que conecte
con un absceso.
Para prevenir su aparicin en la cama es preciso
liberar los salientes seos con almohadas y realizar
cambios posturales cada 3 horas. En la silla es
necesario utilizar un cojn antiescaras. En esta
posicin hay que prestar mucha atencin al
posicionamiento del individuo. Es importante la correcta colocacin en la silla
de ruedas, con un cojn antiescaras y en los casos que el sujeto tenga trceps
(Nivel de lesin C7), deber adquirir el hbito de pulsarse cada 5 minutos.
Diariamente vigilar las zonas de apoyo para descartar enrojecimientos.
En caso de que aparezcan zonas sospechosas, evitar el apoyo hasta la total
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resolucin.
Adems de las reseadas el dolor bien por el sobre-uso de las
articulaciones, bien por su origen neurolgico una complicacin importante a
considerar despus de la lesin medular. Para poder obtener buenos
resultados, su diagnstico y tratamiento deben ser precoces.