Lesion Stener

5/7/2018 Lesion Stener

1/8

Rev. Esp. de Cir. OSl . (37-44) 1987

CLiNICA QUIRURGICA UNIVERSITARIA. VALENCIACATEDRA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

Director: Prof. F. GOMAR

Roturas traumaticas del ligamento colateral medialde la articulacion metacarpo-falangica del pulgar(lesion de Stener)A proposito de 30 casos tratados quirurgicamente .

RESUMEN

J. IBORRA, T. VlUT y T. JOLl~

A proposito de 30 casos de Pulgar de Stener tratados quirurgicamcnte, se estudia lafuncion y mecanismos cstabilizadores de la articulacion metacarpo-falangica del pulgar,asi como su irnportancia en la funcion de la mano. Se estudia cl mecanisme lesional, lostipos anatomo-patologicos de lesion mas frecuentes. y sc insiste sobre la necesidad de undiagnostico precoz clinico y radiografico. asi como de la importancia de su tratamientoquirurgico, unica manera de restaurar la estabilidad articular. y finalmente se describenlos metodos de reparacion y sus resultados.

Desert ptores: Lesion de Stener.SUVIMARY

Thirty cases of rupture of the ulnar-collateral ligament of metacarpal phalangeal jointof the thumb (Steuer's lesion) are reported. The biomecanics of this ligament and the me-chanisms of its rupture as well as the most frequent anatomopatologic types are described.The importance of the surgical treatment and some details of its technique are emphasized.

Key words: Stener's Thumb.

EI motivo de este trabajo es presentar 30casos de rotura traurnatica del ligamento co-lateral medial de la articulacion metacarpo-falangica del pulgar, todos ellos tratadosqui rurgicarnente en el Servicio de Trauma-tologia del Hospital Clinico Universitario deValencia.

La rotura del Iigamento lateral intemode la articulacion rnetacarpo-falangica delpulgar no ha tenido personalidad propia enTraumatologia hasta 1962 con la publica-cion de los trabajos de STENER (I), quien alestudiar la anatomia patologica de Ia lesion,demostro 1a neoesidad


2/8

38 REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTlCULAR

Recuerdo anatdmicoLa articulaci6n metacarpo-falangica del

pulgar es una articulacion condilea formadapor la base del primer metacarpiano y la ca-vidad glenoidea de la base de la primera fa-lange. Esta articulacion presenta movimientosde flexo-extension y de abduccion-aduccion,asi como un movimiento pasivo de rotacionimportante en el mecanismo de oposiciondel pulgar. Ahora bien, estos movimientosdeben de ser estables y para ello, la articula-cion dispone de un sistema de estabiliza-cion:

1.- Pasivo. formado por:- La capsula, delgada en el lado cubital

se espesa longitudinal mente en el radial.constituyendo un verdadero ligamenta.

- La placa palmar 0 ligamento glenoideocon sus dos porciones: la fibrocartilaginosao distal, que se inserta en la base de la pri-mera falange, y la mernbranosa, que se in-serta por su parte proximal en el cuello delmetacarpiano, siendo esta insercion la partemas debil de la placa palmar.

- Los ligamentos rnetacarpo-fa langicos:corresponden a los ligamentos eolateralespropiamente dichos de las otras articulacio-nes metacarpo-falangicas. Se insertan a loslados de la cabeza del metacarpiano y se di-rigen en sentido distal y palmar al tuberculolateral de la base de la primera falange. Susituacion es dorsal con respecto al metacarpo-sesamoideo. Este ligamento se pone tenso enel movimiento de flexion de la falange, mo-mento en el que ejerce su funcion estabi liza-dora (fig. I).

- EI ligamento metacarpo-sesarnoideo-falangico: corresponde al ligamento lateralaccesorio de las otras articulaciones y constade dos porciones: la metacarpo-sesamoidea,que va desde la cabeza del metacarpiano alsesamoideo y borde de la placa palmar, y lasesarnoideo-falangica, que se inserta en el

sesamoideo y la falange proximal del pulgar.Forman pues, un angulo abierto al dorso. yal contrario de los anteriores, se relajan enla flexion de la falange y se tensan en la ex-tension, momenta en el que se ejerce su fun-cion estabilizadora (fig. I). Del juego de losdos ligamentos hasta ahora citados va a de-pender la estabilizacion lateral de la articu-lacicn.

2 .- A cril'o . formado por los rnusculos:- Aductor corto del pulgar, el eual tienc

distal mente tres terminaciones, dos en I(Jrrna de tendon que se insertan en el sesamoi-deo interno de la placa palmar y en el tu-berculo interno de la primera falangc, \otra, en forma de aponeurosis, la aponcu-rosis aductora, que cxtendicndosc por laprirnera cornisura, recubrc a los ligamcnto-metaca rpo-Ia l.ingicos y metaea rpo-scsa l1111i

A

FI


3/8

J. IBORRAY OTROS.- ROTURASTRAUMATICASDEL LIGAMENTOCOLATERAL 39

deo, terminando en la aponeurosis dorsal yen el extensor largo del pulgar. Sobre esta yen un plano mas superficial discurre el ner-vio colateral dorsal del lado cubitai quedebe respetarse durante la intervencion.

- Flexor corto del pulgar, que se insertaen el sesamoideo externo y en la parte exter-na de la primera falange del pulgar.

- Abductor corto del pulgar, que se in-scrta tarnbicn en el sesamoideo externo y enla parte externa de la primera falange, juntocon el flexor corto, enviando constantemen-tc una expansion. la aponeurosis abducto-ra, que sc confunde con la aponeurosisdorsa! del pulgar y el tendon del extensorlargo del mismo dedo.

vlecanismo lesionalLa- lesioncs pucden produci rse de dos

l;lI'In'h.- A guda: POl' rnovirnicnos bruscos de hi-

perabduccion 0 d e hiperextension. Lo pri-mcro en rornperse es la pars flacida de lapl.ica palmar en su inscrcion rnetacarpiana.'il el mo'vimiento traurnatizante prosigue. serornpcran los ligamentos accesorios. despues

A

los colaterales y por ultimo, la aponeurosisaductora.- Cronica: por movimientos repetidos yforzados de hiperabduccion, lesion conocida

por los anglosajones como Gamekeeper'sThumb (2).

Tipos lesionealesSTENER (I) distingue los siguientes tipos

de lesiones (fig. 2):1.- Ruptura de su insercion distal a nivel

de la base de la primera falange, con 0 sinarrancamiento oseo de la falange. EI liga-mente arrancado distal mente puede estarpoco desplazado, pero tarnbien es posible,como hem os podido observar en alguno denuestros casos, que la inclinacion radial for-zada que provoca esta rotura tienda a arras-trar hacia arriba el extrema distal desgarra-do solo 0 con el fragmento oseo arrancado,deslizandolo bajo el tunel que forma la ex-pans.on aponeurotica del aductor corto, lle-gando incluso a salir por su borde proximaly quedando bloqueado en esta posicion y se-parado de su punto de insercion por la in-tcrposicion de dicha aponeurosis, y por 10

B cFlli. 2.- Tipos anatomo-clinicos de lesion: A.- Rotura proximal del ligamento. a nivel de la cabezamctacarpiano, con 0 sin fragmcnto osco. B.- Rotura a nivel de la porcion interrnedia del ligamento.c.- Rotura distal del ligamento. a nivel de la base de la IiIlange. con 0 sin arrancamiento osco.


4/8

40 REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTICULAR

tanto en posicion irreductible (fig. 3). Son eltipo mas frecuentemente encontrado.

2.- Lesiones puras del ligamento meta-carpo-falangico, en las que la rotura se pro-duce en el propio cuerpo ligamentoso ..

3.- Ruptura a nivel de su insercion pro-ximal en el metacarpiano, con 0 sin arran-camiento oseo. Esta lesion es menos fre-cuente que la ruptura distal.

DiagnosticoEsta lesion. relativamente frecuente, hay

que sospecharla ante to do traumatismo dela articulacion metacarpo-falangica del pul-gar. Clfnicamente se observa dolor. impo-tencia funcional y turnefaccion local. mas

A

BFIG 3.- A.- Muestra la desinsercion distal delligamento colateral medial. el cual se cncuentrades plaza do por fuera de la aponeurosis del aduc-tor. a traves de su borde proximal. B.- La figuramuestra la apertura quirurgica de la aponeurosisdel aductor, con el ligamento desinsertado despla-zado y que permitira su reinsercion a nivel de la

base de la primera falange.

Fit;. .i;Radiografia funcional en abduccion 1\>11"da del pulgar que rnuest ra la existcncia de un.iincstahilidad metacarpo-fulangica del pulg.u " " I Iun claro bostczo articular. corrcspondrcruc ,Ii ,'11-tcrmo del caso n." 2-l. por una dcsin-crcrou pro xr-mal del ligamento colatcral media]

acusada sobre su vertiente cubital. 1'1 doloraumenta a la abduccion forzada, la cual csuiaum entada, manifestando clinicam cntc 1 , 1cxistcncia de una inestabilidad articular.Esta debera explorarse con el dedo en Ilc-xion, posicion en que este ligamento eicrccsu accion estabilizadora. La obtcncion deuna abduccion de 45' es indicativo de lacxistencia de una rotura del ligarnento.Ante este cuadro clfnico debera rcalizar-

se la exploracion radiografica simple. quepondra de manifiesto la existencia de a lgunfragmento oseo arrancado, y sobre to do serautil la radiografia funcional con el pulgar enflexion y abduccion forzada (fig. 4). la cualpondra de manifiesto la existencia de unbostezo articular.


5/8

J. IBORRA Y OTROS.- ROTURAS TRAUMATICAS DEL LIGAMENTO COLATERAL 41

TratamientoHecho el diagnostico de la lesion el tra-

tamiento de la misma debera ser qui rurgico,cuidando de no lesionar el nervio colateraldorsal que discurre sobre la aponeurosis delaductor. Esta aponeurosis debera seccionar-sc long itud ina lmen te con objeto de visuali-zar la ruptura ligamentosa. En los casos enlos que cl ligamento arrancado se encucntredesplazado por cncirna del borde proximalde csta aponeurosis, la scccion de la mismap crrn itira su rep ara cio n.En euanto la tecnica a emplear depende-ra del tipo de lesion. En las desinsercioncs,e rca liza ra la rc in sercio n del ligamento me-diante perforacion osea en la cabcza delmeta o base de la falange, Si existe arranca-m .cnto oseo, se realizara preferentementeuna reinscrcion del ligamento mediante unpullout. y si e l tarn an o del fragmento 10pcrmitc sc puede rcalizar una fijacion delmisrno mediante osieosmtesis con aguja deKirschner (caso n." 21) . Si la lesion es liga-Il1Clltlha [Jura. can un cabo mas corto. gene-rulmcntc c l distal. pero que permitc el rcali-far la surura del mismo. se praciicara una'lndesmorrafia.

En las lesiones cronicas (caso n." 6) scrc a hzar.i una plastia ligamentosa util izandoprcfcrcntcmentc el palmar menor.

Estudio casuistico (vcr cuadro adjunto)Nuestro trabajo se basa en cl estudio de

30 cases de Pulgar de Steuer, 29 de cllosen lesioncs agudas y uno cronica, tratadostodos ellos qui rurgicamcnte en el Serviciode Traumatoiogia y Cirugia Ortopedica delHospital Clinico de Valencia.

En cuanto a la edad, cl enfermo mas jo-ven tenia 17 anos y cl mas viejo Tl, estandola maxima frecuencia entre los 20 y 40anos, que encontramos en el 70 por 100 delos casos. En cuanto al sexo existe un fuertc

predominio masculino, encontrado 23 varo-nes y 7 hernbras, debido a que aquellos seencuentran mas frecuentemente sometidos aposibles traumatismos laborales 0 deporti-vos. Y en cuanto al lado lesionado existeuna mayor incidencia en el izquierdo, quese encuentra en 18 casos, por 12 en el de-recho.

En cuanto al tipo de lesiones observadascxiste un franco predominio por las ruptu-ras distales del ligarnento, como ocurre en lamayoria de las estadisticas (3 y 4), y asi en-contramos entre las lesiones agudas 7 desin-serciones distales y 6 con arrancamientooseo, y aunque 9 casos los hemos diagnosti-cado de ruptura ligamentosa pura, ella espor motivos nosologicos, puesto que en to-dos ellos la lesion estaba localizada en laporcion distal del ligarnento, aunque el ta-mario del cabo distal fue suficiente para per-miti r la sutura directa. Los restantes casosse trataban de 5 desinserciones ligamentosasproximales y 2 casos con arrancamientoosco a nivel metacarpiano.

En cuanto al tratamiento, en los casos dedesinsercion ligamentosa sin fragmento oseohemos realizado sistematicamente la rein-scrcion mediante perforacion osea en labase de la falange 0 cabeza del meta. y enlos cases con arrancamicnto de un fragmen-to oseo asociado hemos realizado la reinser-cion mediante un pull out, y solamenteen un caso. por el tamafio del fragmento he-mos hecho una osteosintesis mediante unaaguja de Kirschner.

Observamos solo un caso cronico, en unpaciente de 60 afios, que fue visto a los 3meses de la lesion. y en el que al no ser po-siblc la sutura del ligamento, se realizo unaplastia ligamentosa con el palmar menor.

Los resultados los valoramos en: buenos.regulares y males, atendiendo a los siguien-tcs para metros: dolor residual. fuerza y esta-bi lidad articular. En conjunto observamosen todos los casos agudos un resultado bue-no. con ausencia de dolor residual, buena


6/8

42

Caso Edad Sexo

REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTICULAR

Lado Localizaci6n50 v Arrancamiento distal fragmento

-r---------V - l : ~j ; Ruptura tendinosa puraH ;' I Arrancamiento distal

-5---4-3-~--V j D R ~~~~ -;:~~~~~nosa pura! I

- - : _ r - : - : - ~ - - : I : : : : : : : : : : : : : : " : : : : : : : : : : : : : : - "9 53 ~ Ruptura tendinosa pura__1l_ __,.-_3_7- - V Ruptura tendinosa pura-22-~4-~-- 0 __j Ruptura tendinosa pur-a13 +_29 I _H Ruptura tendinosa pura: : i ~ : + - : I~-t':"""O='='"dt s te lrs I ~, j : : : : : : " : : : : : " : : : ' : : c : ' ~ " ' "

I Arrancamiento distal

2 383 274 36

10 24 i H I----.,..--------t------- ----

17 45

18 22 V

~;~r;zi I"i,- : : f : : j :25 37 i V

40 - - 1 HI V

26

17

27 35

28 3829

30 72

V-r --

,I Ruptura t.end.inoaa pura

Arrancamiento distal

V

1 A rra nc ami en to pr oxi ma lI ! Arrancamiento fragmento proximal- - 0 - - - 1 Arr~:~:i::~~fragmento distalI Arrancamiento fragmento distal

- - 1 , - Arrancamiento fragmento proximalD Desinserci6n proximal

H

Arrancamiento fragmento distal

D esi nse rc i6n p ro xi mal

De si nse rc i6n di st al

D Desinserci6n proximal

D Desinserci6n distal

D esi nse rc i6n d ist alV D es ins er ci6 n p ro xi mal

H o

TecnicaReinsercion

Sutura

SuturaReinsercionSuturaInjerto conpalmar menorSutura

Reinsercion

SuturaReinserci6nSutura

Sutura

reinsercion

ReinsercionReinserci6n

Reinserci6n

Reinserci6n

Reinserci6n

Reinsercion

Reinserci6n

Reinsercion

Reinserci6n

Reinserci6n

Reinserci6nReinserci6n

Reinserci6n

ResultadoBueno

Bueno

BuenoBuenoBueno

RegularBueno

Bueno

BuenoBuenoBuenoBuenoBuenoBueno

BuenoBueno

Bueno

BuenoBueno

Bueno

BuenoBueno

Bueno

Bueno

Bueno

Bueno

Bueno

BuenoBueno

Bueno


7/8

J. IBORRA Y OTROS.- ROTURAS TRAUMATICAS DEL LIGAMENTO COLATERAL 43fuerza y estabilidad articular, con una rapi-da reincorporacion al trabajo 0 actividadeshabituales, que oscilo entre 6 y 8 semanas.En el caso cronico, observamos una buenaestabi lidad, pero con molestias locales inter-mitcntes y ligera perdida de fuerza, por 10que considerarnos el resultado como regular.

ComentarioAnte cualquier traumatismo de la M -F

del pulgar producido por un mecanisme deabduccion c hipercxtension, hay que pensaren la p osibilid ad de una rotura del ligarnen-I,) colatcral medial de esta articulacion. EIdiagnostico clinico debe hacerse valorandoc l dolor, la irnpotencia funcional y la inesta-lulidad articular (fig. 5). La cstabilidad debecornproha rsc cornparativamente en ambosl.uk con 1 3 articulacion en flexion. suprna-(1,)11 \ abduccion torzada, y la existeJlci~ deLIlla incsiabilidad importante nos indicara.que ambos ligameruos, el colateral y el acce--orio so: cncucntran lesionados. EI diagnosti-

co se confirmara con la radiografia simple,que rnostrara la posible existencia de arran-camientos oseos y sobre todo con la radio-grafia funcional en abduccion forzada quenos indicara la existencia de un bostezo arti-cular.

La reconocida necesidad de estabilidad yausencia de dolor a nivel de la M-F del pul-gar para una buena funcion de la mane, as!como la importancia de las lesiones anato-mo-patologicas encontradas en las interven-ciones en los casos de arrancamiento distaldel ligamenta, los mas frecuentes, con des-plazamiento del ligamento junto con el frag-men to oseo arrancado por fuera de la apo-neurosis aductora a traves de su borde pro-ximal. como ya senalo STENER (I), y hemospodido nosotros encontrar en 9 casos, indi-can 1 3 necesidad de un tratamiento quirurgi-co. puesto que el desplazamiento del liga-mente por fuera de la aponeurosis (fig. 2)impide toda posible cicatrizacion del Iiga-mente sin su previa reposicion quirurgica.La existencia de este desplazamiento li-gamentoso, puede sospecharse radiografica-

FI(i . 5.- Exploracion clinica de la incstahilidud articular. corrcspondicnte al cnfermo del caso n ." 2 .1 .con una dcsinsercion proximal del ligarncnto colatcral m edial. en la que sc puede observar el gran des-plazarn icnto en abduce ion que pcrm ite la lesion ligam cntosa.


8/8

44 REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTICULAR

mente por la existencia de un arrancamientooseo a nivel de la base de la primera falan-ge, junto a la presencia de un pequefio frag-mento oseo desplazado proximal e interna-mente a nivcl de la articulacion M-F. Encaso de que no exista arrancarniento 'oseo,puede sospecharse la existencia de un liga-mento desinsertado y desplazado, la existen-cia de un engrosamiento en el lado internede la cabeza del primer metacarpiano. Estcengrosamiento esta causado por la promi-nencia del propio ligarnento, 0 por el tcjidode granulacion que se forma a su alredcdoren los casos vistos a los po cos dias del acci-dente.

En cuanto a detalles de la tecnica qui ru r-gica ya hemos sefialado la presencia de larama cutanea interna del radial, que deberespetarse, y ei hecho que para el correctoabordaje quirurgico a la region sea necesariala seccion y diseccion de la aponeurosisaductora. 10 cual permite visualizar el liga-mento arrancado y la zona cruenta creadaen la base de la falange por el arrancamicn-

to oseo, y poder proceder cornodarnente a lareparacion de las lesiones. Despues de la re-paracion ligamentosa se debe proceder a lacuidadosa reparacion de la aponeurosis.Recurriendo al adecuado tratarnientoquirurgico, las rccupcraciones son rapidas yse evitan las frecuerucs secuelas que se ob-tienen con cl tratamiento conservador.

BIBLIOGRAFIAI. Sn'JER. B. (1962): Displacement or the rup-

tured ulnar collateral ligament or the meta-carpo-phalangeal joint or the thumb. J Bon:Join: Surs; .. 44-B, 869-879.\!lVI\SER. R. 1.; WILSO\i. 1. N. and Lu.v \ '

Documents

Lesion Stener