Leukocytiires Blutbild und Blutkiirperehen-Senkungsgesehwindigkeit bei der Tuberkulose.

Von Med.-Prakt. Hermann Beeker.

(Aus der Inneren Abteilung des St. Marien-Hospitals in Miilheim [Ruhr]. - - Chefarzt: Dr. M. John.)

(Einffeffangen am 3. Oktober 1924.)

Die Diagnose der beginnenden Lungentuberkulose kann mitunter trotz R6ntgenverfahren noch sehr grol3e Schwierigkeiten bereiten, denn das RSntgen- bild ist durchaus nieht immer eindeutig. Der eine erkl~rt einen RSntgenbefund ffir normal, den der andere bereits als ausgesprochen krankhaft bezeichnet: AuBerdem gibt es siehere F~llc yon Lungentuberkulose mit positivem Bacfllen- befund, deren RSntgenbild durchaus unverd~ehtig ist. Es ist daher nicht zu ver- wundern, da$ immer neue Versuche unternommen werden, zu einer mSglichst friihzeitigen Diagnosestellung zu gelangen; und so hat man denn auch eine genaue Differenzierung des leukocyt~ren Blutbildes nnd die Bestimmung der Senkungs- geschwindigkeit der roten BlutkSrperchen herangezogen, nicht nur, um in Zweifels- f~llen die Frage zu entscheiden, ob eine spezifische Affektion vorliegt oder nicht, sondern um aueh bei bereits sicher naehgewiesener Tubcrkulose prognostische Aufschl/isse zu bekommen.

Nachdem nun seit drei Jahren auch auf unserer Abteilung bei fast 200 Tuber- kul6sen der verschiedensten Stadien, in den meisten F~llen fortlaufend, das Blutbfld untersueht und die Senkungsgesehwindigkeit der roten BlutkSrperchen besthnmt worden ist, mSehte ich fiber die bisher vorliegenden Beobachtungsergeb- nisse in aller Kfirze berichten.

Das leukocyt~re Blutbild oder das H~tmogramm, welches normalerweise 63% Segmentkernige, 4% Stabkernige, 0,5% Basophile, 2--4% Eosinophfle, 23 % Lymphocyten und 6% Monocyten enthalt, ist naeh Schilling ein Spiegelbild der Reaktion des K6rpers auf die erfolgte Infektion. Auf die Bedeutung des weil3en Blutbildes bei tuberkul6sen Erkrankungen hat bereits Arneth aufmerksam gemacht. Sein etwas kompliziertes Untersuchungsverfahren -- Einteilung der Neutrophilen in ffinf verschiedene Klassen -- hat aber keinc gr61]ere praktisehe Verwendung gefunden. Erst seit Vereinfachung der Methodik dureh Schilling wird das H~mogramm immer mehr auch bei tuberkul6sen Erkrankungen zur Sicherung der Friihdiagnose und prognostischen Beurteilung des Einzelfalles herangezogen.

Wie die Ausstrichpr~parate hergestellt und ausgez~hlt werden mfissen, darauf kann hier nicht nigher eingegangen werden. Es soll an dieser Stelle nur ausdrfick-

H. Becker: Leukocyt~res Blutbfld und Bhtk~rperchen-Senkungsgeschwindigkeit usw. 571

lieh betont werden, dab selbst bei absolut sicherer Beherrsehung der Unter- suehungsmethodik die gewonnenen Resultate nieht unbedingt zahlenm~Big zu verwerten sind. D. h., zwei oder mehrere gleieh gut geiibte Untersueher werden, wovon wir uns dureh zahlreiche, sehr eingehende Untersuchungen fiber die Fehlerquellen der Methode fiberzeugen konnten, bei Auszahlung verschiedener zu gleicher Zeit yon ein und demselben Falle angefertigter Ausstriehpr~parate, ja sogar bei Auszahlung ein und desselben Pr~parates, durchaus nicht immer die gleiehen Zahlen ffir Granulocyten und Lymphocyten erhalten. Beispielsweise ffir die Lymphoeyten konnten die Werte zwisehen 20--30% der Gesamtzahl und dariiber schwanken. Wir stehen mit diesen Beobachtungen durehaus nicht allein. So bemangelt Klaus Schilling die Methode des Auss~richs und Ausz~hlung im Troekenpr~parat wegen der zu ungleichen Verteilung der einzelnen Blut- elemente. Aueh wir m6chten annehmen, dab eine absolut gleiehm~13ige Verteilung der einzelnen Blutelemente nicht zu erzielen ist, und dab dadureh die erw~hnten Differenzen bei der Ausz~hlung zustande kommen. Dieser Obelstand maeht aber die Untersuchungsmethode durchaus nieht wertlos; er mug nur bei der Ver- wertung der Untersuchungsergebnisse genfigend berfieksiehtigt werden. Man kann jedenfalls nicht sagen, 23% Lymphoeyten und 63~ Granuloeyten sind normal, sondern man wird die Zahl der Lymphoeyten um 20--35%, die der Granuloeyten etwa um 58--72% als normal ansehen mfissen. Zu bedenken ist auch, da~ es sieherlieh Menschen genug gibt, die bei v61ligem Freisein yon irgend- welchen krankhaften Erseheinungen an und ffir sich h6here Lymphocytenwerte aufzuweisen haben als 20--35%, wie das beispielsweise bei der Vagotonie und der sog. Kriegslymphocytose, yon der in den letzten Jahren viel die Rede war, der Fall sein kann.

In zweifelhaften oder in Grenzfallen muB das leukocytare Blutbild nieht einmal, sondern mehrfaeh untersucht werden, und bei der Tuberkulose genfigt ein einziges H~mogramm schon gar nicht zur prognostischen Beurteilung des Falles. Der Verlauf der Tuberkulose ist ja ein ungemein wechselvoller, je naeh- dem die Abwehrkrafte des Organismus gerade das Ubergewicht fiber die Krank- heitserreger haben oder nicht. In einem einmaligen H~mogramm erfassen wit immer nur eine, unter Umstanden ganz voriibergehende Phase des Abwehr- kampfes.

Welehe charakteristische Veranderung erfahrt nun das normale Hamogramm dutch tuberkul6se Erkrankungen ? Im normalen Hamogramm sind bekanntlich, wie bereits hervorgehoben, enthalten: 63% Segmentkernige, 4% Stabkernige, 0,5 % Basophile, 2--4,5 % Eosinophfle, 23% Lymphocyten und 6% Monocyten. Sobald die Zahl der Stabkernigen vermehrt ist, oder gar wenn auBer den Stab- kernigen noch Jugendformen oder Myelocyten anzutreffen sind, liegt eine Links- verschiebung vor. Nach Schilling sind im Verlaufe der infekti6sen Prozesse drei Phasen zu unterseheiden:

Erste Phase ist die neutrophfle Kampfphase mit Neutrophilie, mehr oder weifiger starker Kernverschiebung, Aneosinophilie, Lympho- und Monopenie.

Zweite Phase ist die monocytare Abwehr- bzw. Uberwindungsphase mit absinkender Neutrophilie und Kernverschiebung, wieder auftretenden Eosino- phflen, steigenden Lymphoeyten- und Monoeytenwerten.

Beitr~fge zur Klinik der Tuberkulose. Bd. 60. 39

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Blutk(~rperchen-Senkungsgeschwindigkeit bei der Tuberkulose. 575

Dritte Phase ist die lymphocy~re Heilphase mit Lymphoeytose, Eosino philie und fehlender Kernversehiebung.

Demnach wird, ganz allgemein gesagt, eine mehr oder weniger starke Links- verschiebung auf die Schwere der Intoxikationserscheinungen hinweisen, hohe Monoeyten- und Lymphocytenwerte werden, zumal bei absinkender Zahl der Neutrophilen und Stabkernigen, Heilungstendenzen andeuten. Ob und in weleher Weise die Gesamtzahl der Leukocyten in diagnostischcr und prognostischer Hin- sicht zu werten ist, mu$ noch dahingestellt bleiben. Wie v. Limbeck u. a. be. haupten, sell ja die reine tuberkulSse Infektion ohne Mischinfektion keine Ver- mehrung der Leukocyten bedingen, und erst durch die Mischinfektion sell eine Leukoeytose zustande kommen. Beaehtenswer~ ist jedenfalls die Tatsache, daft bei Miliartuberkulose keine Leukoeytose anzutreffen ist.

Nich~ unerw[ihn~ bleiben sell, dal3 neben dem Ausstrichpr~parat auch das sogenannte Diektropfen-Praparat untersueht werden muB, und zwar darauf, ob eine Polichromasie oder basophile Punktierung der roten BlutkSrperchen vor- liegt, wie das bei Seh~digung der roten BlutkSrperchen durch toxisehe Einfliisse der Fall sein kann. Eine vermehrte Polychromasie (P+ + ~-) und basophile Punktierung (BP-~--~) is~ ein Anzeichen fiir die Schwere der Intoxikation.

Der Bespreehung unserer Beobachtungsergebnisse mSchte ich eine tabel- larische Zusammenstellung nur weniger Fhlle voranschicken, gewissermal]en zur Illustration einiger besonders bemerkenswerter Feststellungen.

Wenn ich nun zusammenfasse, welche Schlul3folgerungen wir aus dem H~imogramm ziehen zu diirfen glauben, so ist folgendes zu sagen: Eine ~riih- diagnose, und zwar zu einer Zeit, we weder physikalisch noch rSntgenologiseh irgendein krankhafter Befund zu erheben ist, kann aueh durch das H~mogramm nicht in allen F~llen ermOglieht werden. Wenigstens wird eine Linksverschiebung mitunter vermfl~t, obgleieh eine tuberkulSse Erkrankung bereits besteht, die dann allerdings als sehr gutartig anzusehen is~ (Fall 4). Ein normales Blutbild schlieBt jedenfalls das Vorhandensein einer spezifischen Affektion nicht aus. Andererseits haben wir aber aueh bei H~moptysen bereits eine Linksversehiebung gefunden, obgleich der physikalische und der RSntgenbefund negativ waren. Eine Linksverschiebung, auch wenn sie gering ist, spricht daftir, da~ man bei AusschluB anderer infekti0ser Noxen selbst bei gutem Allgemeinbefinden eine tuberkulSse Affektion nicht als inaktiv ansehen daft (Fall 1, bei welehem trotz vSlligen Wohlbefindens am 17. II. 1923 im H~mogramm eine deutliche Linksver, schiebung vorhanden war und we dann zwei~ionate sparer eine H~moptoe auftrat). Der Grad der Linksverschiebung ist im allgemeinen ein MaBstab ffir die Sehwere der toxisehen Erseheinungen. Die st~rkste Linksversehiebung haben die schweren, sehr bald tSdlich endigenden Erkrankungen (Fall 7 und 8) aufzuweisen. Yon den drei in der Tabelle angeffihrten Pneumothoraxpatienten (Fall 4, 5, 6) war klinisch und nach dem Allgemeineindruck Fall 4 mit fehlender oder zeitweilig nur geringer Versehiebung entsehieden besser zu beurteilen als Fall 5 und letzterer wieder giinstiger als Fall 6. In allen drei F~llen ist deutlieh zu sehen, wie der Grad der Linksverschiebung ann~hernd parallel geht mit dem zeitweiligen klinisehen Befunde.

576 /-I. Becker: Leukocytltres Blutbild und

Dal~ man, wie bereits hervorgetioben, aus einigen wenigen Blutbildunter- suchungen keine allzu weitgehenden proguostischen Schlfisse folgern daft, beweist Fall 2. W~ihrend der kurzen Krankenhausbeobachtung befand sich die betreffende Patientin offenbar in einer leichten Kampfphase. Die Monopenie und Lympho- penie berechtigten im Gegensatz zu dem guten Allgemeineindruck sicher nieht zu einer guten Prognose. Das Gin Jahr spiiter angefertigte Hi~mogramm liegt abet keinen Zweifel mehr an der Gutartigkeit des Prozesses. Gerade solche Falle miissen uns bei der Begutachtung TuberkulSser doeh eine gewisse Zurfick- haltung auferlegen. Und wGnn Dornedden auf Grund einer einmaligen Blut- bilduntersuchung (yon wiederholten Untersuchungen bei ein und demselben Falle ist jedenfalls nicht die Rede) ,,den klinischen Untersuchern einzig und allein nach dem Hamogramm Angaben fiber Schwere der Intoxikation, der Wider- standskraft und Heilungstendenz gemacht hat" und dabei unter 116 Fallen 108 real ,,zu fibereinstimmenden RGsultaten, die oft verblfiffend genau waren, mit den Ansichten der Kliniker gekommen ist", so m6chten wir dieses Ergebnis bis zu einem gewissen Grade mehr als einen glficklichen Zufall, als eine unter allen lJmst~inden immer yon dem H~mogramm zu erwartende Glanzleistung ansehen. Unsere Beobachtungen sprechen aueh nicht daffir, daf~ eine so weltgehende Diffe- renzierung tuberkul6ser Erkrankungsprozesse in ffinf Stadien, wiG das Romberg auf Grund yon Blutbilduntersuehungen durchffihren zu kSnnen glaubt, m6glich ist.

Wohl noch haufiger als das Hi~mogramm wird in letzter Zeit die Bestimmung der Senkungsgeschwindigkeit der roten Blutk6rperehen als diagnostisehes und prognostisehes ttilfsmittel bei tuberkul6sen Erkrankungen herangezogen, schon aus dem einfachen Grunde, weil diese Untersuehungsmethode sehr leieht und ohne irgendwelche technische Schwierigkeit durchffihrbar ist. Bei der Ausffihrung der Senkungsprobe ist zu beachten, dab die Stauung der Armvene nur ganz kurze Zei~ andauert, dal~ die Spritze vorher fiinfmal mit 5proz. Natr. citr.-Lbsung durchgespritzt ist, und dab die Natr. eitr.-LOsung mindestens alle fiinf bis sechs Tage frlsch angesetzt wird. Die einzelnen Linzenmeier,vchen l~6hrchen sollen auch si~mtlich die gleiche Lichtung yon 5 mm DurchmGsser haben. Normaler- weise betragt die nach der Linzenmeyerschen Methode bestimmte Senkungs- gesehwindigkeit der roten Blutk6rperchen etwa 3--6 Stunden. Doch diirften wohl erst Werte unter 1--11/2 Stunden als pathologisch anzusehen sein. Bei allen infektiSsen Erkrankungen, also auch bei der Tuberkulose, Ierner bei b6sartigen Gesehwiilsten, bei Verminderung des SerumeiweiBes, Vermehrung des Globulins und gewissen h6heren Eiweif~abbauprodukten, An~tmie und Hydr/~mie, auch Oligocyth~imie, physiologischerweise bei Gravidit~t und Menses ist die Senkungs- geschwindigkeit mehr oder weniger beschleunigt, wahrend Vermehrung des Serum- eiweiges, Polyglobulie, HypoeholestGriniimie, Cyanose und Ikterus verlangsamend wirken. Obgleich die Senkungsreaktion, wie bereits hervorgehoben, bei sehr vielen krankhaften Zusti~nden beschleunigt ist, hat sie gerade bei der Tuberkulose- diagnostik grebe Bedeutung gewonnen. Es ist sogar behauptet worden, dalt man mit tIilfe der Senkungsreaktion endlich aktive und inaktive Prozesse voneinander unterseheiden k6nne. Nach Katz sollen normale Werte beweisen, dab entweder nur ein latenter tuberkulOser Prozel~ oder fiberhaupt kein tuberkul6ser ProzeB vorliegt. Dem ist freilich yon anderer Seite widersprochen worden. Moral,

Blutk6rperchen-Senkungsgeschwindigkeit bei der Tuberkulose. 577

Tegtmeier u. a. stehen auf dem Standpunkte, dab eine normale Senkungsreaktion ein organisches Leiden nicht ausschlieBt, und dab man auf Grund einer normalen Senkungsreaktion die Diagnose aktive Lungentuberkulose ebensowenig ablehnen daft, wie auf Grund eines negativen R6ntgenbefundes. Die mehr Oder weniger starke Beschleunigung der Senkungsgeschwindigkeit bei klinisch sicherer Tuber. kulose soll nach den bisher geltenden Ansehauungen ein brauchbarer Gradmesser ffir die Schwere der Erkrankung sein, indem eine weniger starke Besehleunigung eine gfinstigere Prognose er6ffnet als eine st~rkere Beschleunigung. Die h6chsten Senkungswerte seien bei exsudativen Formen anzutreffen, naeh Ansicht einiger anderer auch bei Kavernen, w~thrend Yegtmeier in ausgedehnten F/illen, sogar mit Kavernenbildung, oft fiberraschend gute Werte land.

Anf Grund unserer Erfahrungen ist folgendes zu sagen: Mit Hil]e der Sen- kungsrealction kann man ffanz bestimmt nicht aktive und inaktlve Tuberkulose von- einander unterscheiden, denn die Senkungsreaktion ist bei aktiver Tuberkulose durchaus nicht immer beschleunigt (Fall 1). Wir haben aueh bei schon ziemlich ausgedehnten Prozessen, selbst bei Vorhandensein yon Kavernen (Fall 3, 8) gar nicht so selten eine durchaus normale Senkungsgeschwindigkeit feststellen k6nnen, und zwar nicht erst sub finem vitae, wo bereits ein Erlahmen der AbwehrkrSfte und damit eine Beeintr~chtigung der Senkungsreaktion anzunehmen ist. Ieh m6chte ausdrficklich hervorheben, dab nieht bloB bei den beiden in der Tabelle aufgefiihrten F/~llen 3 und 8, sendern auch noch bei einigen andern fiebernden kavern6sen Phthisen eine Beschleunigung der Senkungsgesehwindigkeit nieht fest- zustellen war. Worauf dieses ungleiehm~Bige Verhalten beruht, entzieht sich unserer Kenntnis. Bei malignen Tumoren scheint ein i~hnliches weehselvolles Ver- halten der Senkungsreaktion vorzukommen, indem bei Magenearcinom fast regel- m~Big, bei Reetumcarcinom dagegen sehr selten eine Senkungsbeschleunigung ge- funden worden ist. Die Senkungsreaktion ist nach unseren Erfahrungen auch keineswegs geeignet, die malignen exsudativen Formen yon den acin6sen und cir- rhotischen zu unterseheiden. Wenigstens haben wir in F/~llen, die wir auf Grund des R6ntgenbefundes als exsudative Formen ansehen zu miissen glaubten (Fall 6, 7, 8), gelegentlich keine Beschleunigung der Senkungsgeschwindigkeit gefunden. Aller- dings will ieh mir da einwendcn lassen, dab man auf Grund des l~6ntgenbildes nicht jedesmal entscheiden kann, ob es sich um exsudative oder acin6se Pro- zesse handelt oder nicht. Anderungen der Senkungsgeschwindigkeit ira Ver- laufe ein und desselben Krankheitsfalles sind wohl ffir die Prognose zu verwerten, folgen aber li~ngst nieht in dem MaBe den Schwankungen der Erkrankung wie das H~mogramm (Fall 1, 3, 5, 6, 8). Vollr hat in einer Publikation fiber das gleiche Thema aus dem Landkrankenhause Fulda auf diese bereits dort yon ihm beobaehtete Tatsache hingewiesen und die Ansicht geguBert, dab das Blutbild dem Krankheitsverlaufe elastischer nachzugehen vermag, als die Senkungsprobe.

Nach dem Gesagten kann kein Zwei/el dari~ber sein, daft die Senkungsprobe in ihrer Bedeutung liar die Fri~hdiagnose der Tuberkulose 8ehr iiberschdtzt worden ist und daft sie auch hinsichtlich der Prognosestellung keineswegs als zuverliissig gelten dar/. Das H~mogramm besitzt sicherlieh einen grSBeren diagnostischen Wert und ist entschieden welt empfindlicher und zuverlassiger als die Senkungs- probe. Aber auch da8 Hdmogrammj das liar die Identifizierung vieler in/elctiSser

578 H. Becker: Leukocytares Blutbild und BlutkSrperchen-Senkungsgeschwindigkeit usw.

Prozesse geradezu ausschlaggebend sein l~ann, ist /i~r die Friihdiagnose der Tuber- kulose nicht immer yon entscheidender Bedeutung. Ob e ine s y s t e m a t i s c h e B l u t -

b i l d u n t e r s u c h u n g n a c h d i a g n o s t i s c h e r T u b e r k u l i n a n w e n d u n g in g r6 [ t e rem U m -

range als b i s h e r be i z w e i f e l h a f t e n F ~ l l e n d ie F r i i h d i a g n o s e de r T u b e r k u l o s e er-

m 6 g l i c h t , w ie dan n a c h d e n V e r S f f e n t l i c h u n g e n aus d e r R o m b e r g s c h e n K l i n i k

a n z u n e h m e n se in sol l te , i s t n o c h G e g e n s t a n d w e i t e r e r U n t e r s u c h u n g e n a u f d e r

A b t e i l u n g .

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