Rigshospitalet

LEVERTUMORER

19. Marts 2019

P a to lo g ia fd e l in gen

1

BENIGNE:

Fokal nodulær hyperplasi (FNH)

Hepatocellulært adenom (HCA)

Von Meyenburgs kompleks (galdegangshamartom)

Galdegangsadenom

Cyster

PRÆMALIGNE:

Dysplastiske foci

Dysplastiske noduli

MALIGNE:

Hepatocellulært karcinom

Blandet hepatocellulært karcinom og kolangiokarcinom

Epiteloidt hæmangioendotheliom

20-03-2019 2

KLASSIFIKATION

Udgør 8 % af leverneoplasier

Kvinder i reproduktive alder (80%)

Oftest sol itære(80%), små (<5 cm) og asymptomatiske

Hyperplastisk respons på vaskulær anomali som giver skade på por talrum, der i interstit iet forsynes ar terielt

Makroskopisk og bi l leddiagnostisk centralt ar

Mikroskopisk:

- Ingen kapsel

- Ingen por talrum el ler oprindelige galdegange

- Små levercellenoduli

- Orceingranula

- Irregulære bindevævsseptae med galdegangsproliferation

- Bevaret retikulinnetværk

- Tykvæggede kar ( især ar terier)

20-03-2019 3

FOKAL NODULÆR HYPERPLASI (FNH)

20-03-2019 Sempoux et al. World J Hepatol 2014 August 27;6(8):580-595 4

FNH

20-03-2019 5

FNH

20-03-2019 6

FNH

20-03-2019 7

FNH

20-03-2019 8

FNH

20-03-2019 Roncalli et al. Clinical and Molecular Hepatology 2016;22:199-211 9

FNH

Glutaminsyntetase IHC

Landkortmønster

* : FNH

**: Normal lever

- Hovedsagelig kvinder i reproduktiv alder

- Incidens 3-4/100.000 pr. år i USA og Europa

- Relateret t i l anticontraceptiva (og andre steroider – mænd)

- Desuden metabolisk syndrom (inflammatorisk variant)

- Glycogen storage disease

- Lever-adenomatose (>10 adenomer)

- Malign transformation t i l HCC er sjælden (4 -8% maks), men blødning med ruptur er hyppigere

- Behandling: Ophør med steroid, resektion

20-03-2019 10

HEPATOCELLULÆRT ADENOM (HCA)

- Som regel solitære, op til 20 cm i Ø (hyppigst 5 -15 cm)

- Uden kapsel, men velafgrænset

- Kan have områder med blødning, nekrose, fibrose

- Ingen portalrum – men ‘single’ arterier i randen

- Levercellerne er ensartede, men oftest let forstørrede og lyse

– 1-2 celler tykke trabekler

- Bevaret retikulinnetværk

- Afhængig af undertype:

- Steatose

- Inflammation

- Blødning

20-03-2019 11

HCA

HNF1α - inaktiveret HCA (35-40 %)

- Steatose

- Tab af L-FABP (l iver fatty acid binding protein) ved IHC

- Næsten udelukkende kvinder

- Den type som ses ved adenomatose

20-03-2019 12

HCA SUBTYPER

L-FABP

β -catenin-aktiveret HCA (10-15 %)

- Of test mænd

- Glycogenose

- Mandlige hormoner

- Subtypen med langt den største r isiko for malign udvikl ing (HCC)

- Kerneatypi og pseudoglandulær vækst ses

- Dif fus glutaminsyntetase og kernefarvning for β -catenin ved IHC

20-03-2019 13

HCA SUBTYPER

Β-cateninGlutamin syntetase

Inflammatorisk HCA (50 %) – også kaldet teleangiektatisk

- O f tes t k v in d er

- O ve r væ g t o g N A F L D hy p p ig t

- B lø d n ing

- S in u so id e - d i la t a t ion

- Ud t a l t i n f la m m a t io n

- Fo ka l s tea to se

- Ta l r i g e ( sm å ) t y k væ g gede a r te r ie r

- S e r u m a my l t r a n s fe r a se p o s i t i v ved I H C

- β - c a ten in m u t a t io n ( ke r n ep o s i t i v ved I H C ) h o s 10 %

- Øg et r i s iko fo r m a l ig n u d v ik l in g ved β - c a ten in m u t a t io n

Uklassificeret HCA udgør 5 -10 %

20-03-2019 14

HCA SUBTYPER

SSA

IHC HNF1α Inflammatorisk β-catenin Uklassificeret

L-FABP - + + +

Glutamyl syntetase - - + -

β-catenin

kerneekspression

- - + -

SSA (serum amyl

transferase)

- + - -

20-03-2019 15

DIFFERENTIALDIAGNOSTISK

IHC/MORFOLOGI

Galdegangs mikrohamartom

Findes hos 5 %

Solitære eller multiple

Association med galdegangscyster og polycystisk leversygdom

Sjældent > 5 mm

Forgrenede dukt-lignende strukturer beklædt med kubisk

epitel omgivet af fibrøst stroma

Indeholder gerne galdefarvet sekret !

20-03-2019 16

VON MEYENBURGS KOMPLEKS

Resultatet af proliferativt respons på lokal skade

Lille velafgrænset masse på op til 10 mm, oftest solitær

Små acini og tubuli beklædt med kubisk epitel omgivet af et

fibrøst stroma

Ingen atypi eller mitoser

Normale portalrum ses tit i læsionen

20-03-2019 17

GALDEGANGSADENOM

20-03-2019 18

PROCESSER FRA LEVER TIL FRYS

- HCC er den 5. hyppigste cancer i verden for mænd og 8.

hyppigste for kvinder

- HCC er den 3. hyppigste årsag til cancerdød i verden

- Ratio M/K: 5:1-2:1

- 70-90 % udgår fra cirrhotisk lever

- Oftest viral hepatitis, ASH og NASH samt autoimmun

- Især NASH og virale hepatitter behøver ikke have cirrhose for

at udvikle HCC !

20-03-2019 19

HEPATOCELLULÆRT KARCINOM (HCC) OG

FORSTADIER

20-03-2019 20

HCC UDVIKLING

STØRRELSE

- Dysplastiske foci < 1 mm

- Dysplastisk nodulus > 1 mm

CYTOLOGI I FOCI

Small cell change

Large cell change

CYTOLOGI I NODULI

Low grade

High grade

20-03-2019 21

DYSPLASTISKE FOCI OG NODULI

20-03-2019 22

DYSPLATISK NODULUS

Regenerativ nodulus Low grade dysplastisk

nodulus

High grade dysplastisk

nodulus

Small cell change - - +

Large cell change -/+ -/+ -/+

Crowding - - 1,3-2 gange

Fortykkede levercelle

Plader > 3

- - -

Pseudoglandler - - -/+

Uparrede arterier og

kapillarisering (CD34)

- -/+ -/+

Stromal invasion - - -

Reticulin netværk + + +

20-03-2019 23

PATOLOGI I NODULI

20-03-2019 24

EARLY HCC

CK19 –ingen duktulær reaktionCD34

20-03-2019 25

PATOLOGI I NODULI OG HCC

Regenerativ

nodulus

Low grade

dysplastisk nodulus

High grade

dysplastisk nodulus

Højt differentieret

HCC

Small cell change - - + +

Large cell change -/+ -/+ -/+ -

Crowding - - 1,3-2 gange > 2 gange

Fortykkede levercelle

Plader > 3

- - - +

Pseudoglandler - - -/+ +

Uparrede arterier og

kapillarisering (CD34)

- -/+ -/+ +

Stromal invasion - - - +

Reticulin netværk + + + -

Glypican-3 (IHC) - - -/+ (9%) +(69 %)

HSP70 (IHC) - - -/+ (5%) +(78 %)

Glutaminsyntetase

(IHC)

- - -/+ (13 %) +(59 %)

Positiv i min. 2 af 3

IHC

- - - + (72 %)

20-03-2019 26

MONITORERING AF CIRRHOSE PT

20-03-2019Roncalli et al. Digestive and Liver Disease 43S (2011) S361-S372

27

HEPATOCELLULÆRT KARCINOM

Stromal invasion

20-03-2019Schlageter et al. World J gastroenterol 2014 November 21;20(43): 15955-15964

28

HCC VÆKSTMØNSTRE

A: trabekulær

B: Glandulær

C: Solid

D: Kæmpecelle

20-03-2019Schlageter et al. World J gastroenterol 2014 November 21;20(43): 15955-15964

29

HCC VÆKSTMØNSTRE

A: Clear celle

B: HCC med lymfoidt

stroma

C: Steatotisk

D: Fibrolamellær

(børn og unge –

bedre prognose)

20-03-2019 Pittman and Brunt. Clin Liver Dis 19 (2015) 239-259 30

HCC NODULUS I NODULUS

20-03-2019 31

LEVERTUMOR

20-03-2019 32

LEVERTUMOR

20-03-2019 33

LEVERTUMOR

20-03-2019 34

LEVERTUMOR

20-03-2019 35

HCC OG KOLANGIOKARCINOM

20-03-2019 36

EPITELOIDT HÆMANGIOENDOTHELIOM

- Ætiologi ukendt

- Typisk 5. decade

- 2/3 kvinder

- Multiple nodulære læsioner billeddiagnostisk

- Langsomt progredierende

- Levertransplantation oftest eneste mulige behandling

20-03-2019 37

EPITELOIDT HÆMANGIOENDOTELIOM

20-03-2019 38

EPITELOIDT HÆMANGIOENDOTHELIOM

CD34

Hepatocyt antigen

20-03-2019 39

DIFFERENTIAL DIAGNOSE

20-03-2019 40

CYSTER I LEVEREN

Simpel cysteEchinokokcyste

Mucinøs cystisk neoplasi