Linfomatosis intravascular

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    LinfomatosisintravascularJess del Pozo, Jess Garca-Silva y Eduardo Fonseca

    Servicio de Dermatologa. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Corua.

    El linfoma intravascular o angioendoteliomatosis ma-ligna es un linfoma extranodal no hodgkiniano de clu-las grandes, infrecuente (se han descrito poco ms de120 casos), y de mal pronstico. Se caracteriza por co-lecciones multifocales e intraluminales de clulas mono-nucleares atpicas de origen linfoide, principalmente detipo B, que pueden afectar a cualquier rgano. Destacanpor su frecuencia la alteracin del estado general, la piely el sistema nervioso.

    ASPECTOS HISTRICOSLa proliferacin intravascular de clulas neoplsicas

    que crecen dentro de la luz y pueden llegar a obstruirlapor completo es un patrn histopatolgico raro, que fuedescrito inicialmente por Merklen y Wolf1 en 1928 y nue-vamente en el ao 1958 por Gottron y Nikolowsky2.Pero el nombre de angioendoteliomatosis, con que seconoci esta entidad en sus comienzos, se debe a Pfle-ger3 y Tappeiner4, en 1959 y 1963, quienes la denomina-ron angioendotheliomatosis proliferans systemisata.Las primeras descripciones corresponden a la bibliogra-fa dermatolgica, pero pronto se comprob la partici-pacin multisistmica de la enfermedad. Inicialmente,tena un comportamiento indeterminado, pero tras laevaluacin de nuevos casos se dividi en dos tipos, unaforma maligna, angioendoteliomatosis maligna, a la quenos referiremos, y una forma benigna, la angioendotelio-matosis reactiva. La distincin de ambas desde un puntode vista estrictamente histolgico era difcil, incluso conuna correlacin clinicopatolgica adecuada, de modoque los estudios inmunohistoqumicos5, cuando se dis-puso de ellos, pero sobre todo la evolucin del cuadro,eran la forma principal de diferenciarlas.

    Petito et al en 19786, y Wick et al7, en 1981, revisaronlos casos de angioendoteliomatosis en ese momento,considerndola una proliferacin de clulas endotelia-les. Hasta el ao 1981 haba 40 casos publicados con los

    diferentes nombres empleados hasta ese momento: an-gioendoteliomatosis neoplsica, angioendoteliomatosismaligna, angioendoteliomatosis sistmica, angioendote-liomatosis proliferante, endoteliomatosis y hemangioen-doteliomatosis.

    En 1982 Ansell et al8 plantean por primera vez la posi-bilidad de que la linfomatosis intravascular se tratara enrealidad de un linfoma y no de una neoplasia de origenendotelial. Los estudios realizados con posterioridadconfirmaron inequvocamente esta opinin, hoy acepta-da de forma generalizada.

    ORIGEN CELULAR DE LA LINFOMATOSISINTRAVASCULAR

    Inicialmente se pens que este tumor tendra un ori-gen endotelial de ah el nombre de angioendotelioma-tosis maligna, entre otras razones porque las clulas tu-morales eran positivas para el factor VIII9 (un conocidomarcador inmunohistoqumico de las clulas endotelia-les) y por la presencia de cuerpos de Weibel-Palade6,7en el estudio con microscopia electrnica, los cualesson componentes intracelulares que se encuentran deforma predominante, pero no exclusiva, en las clulasendoteliales. Esta positividad para el factor VIII poste-riormente se demostr que era falsa y se deba a la ab-sorcin del factor Von Willebrand por las plaquetas cir-culantes entre las clulas del tumor10. Los cuerpos deWeibel-Palade tambin se consideraron como falsos po-sitivos, debido al atrapamiento de clulas endotelialesreactivas en el seno del tumor; de modo que estudiosposteriores8 no confirmaron la presencia de estas es-tructuras.

    Las razones que a continuacin exponemos de formaconjunta llevaron a reclasificar la angioendoteliomato-sis maligna como un linfoma:

    La coexistencia en algunos enfermos de un linfomaprevio con angioendoteliomatosis maligna8.

    La expresin por parte de las clulas neoplsicas delantgeno comn leucocitario, que es un marcador de loslinfocitos11,12.

    La ausencia de expresin del F VIII10. Los estudios ultraestructurales, que revelaron que

    las clulas neoplsicas no presentaban cuerpos de Wei-bel-Palade y eran diferentes de las clulas endoteliales10.

    Los estudios de inmunohistoqumica13-17, citogenti-cos18 y, posteriormente, de reordenamiento gentico(Shoutern-Blot19 y PCR) demostraron el origen de estaneoplasia, siendo la mayora de los casos descritos deestirpe linfoide B, aunque unos pocos casos tenan feno-tipo T20,21.

    La respuesta de la enfermedad a tratamientos utili-zados normalmente para los linfomas y las leucemias22.

    De este modo, en la actualidad esta entidad se consi-dera como un linfoma extranodal no hodgkiniano y elnombre con el que normalmente se designa es linfoma-tosis intravascular o linfoma angiotrpico.

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    Correspondencia: Dr. J. Del Pozo Losada.Servicio de Dermatologa. Hospital Juan Canalejo.Xubias de Arriba, 84. 15006 La Corua.Correo electrnico: der@canalejo.org

    Piel 2001; 16: 180-188.

  • EPIDEMIOLOGALa linfomatosis intravascular suele ocurrir en perso-

    nas entre 40 y 80 aos de edad (con una media de edadaproximada de 55 aos), pero aunque predomina en laedad adulta, hay varios casos descritos en la infancia yla adolescencia, como el de un feto con un sndromeTORCH, otro en un nio de 12 aos23 y otro en un jovende 18 aos24.

    En los casos publicados no se ha encontrado un pre-dominio por sexos. Es de destacar que muchos de ellosse dieron en pacientes asiticos y con unas peculiarida-des especiales, que han llevado a algunos autores a de-nominarlos como la variedad asitica de la linfomatosisintravascular25.

    MANIFESTACIONES CLNICASAl poder estar implicado cualquier vaso de la econo-

    ma, la linfomatosis intravascular suele presentarse deforma poco especfica y muy variable. Por ello, su diag-nstico es casi siempre difcil; de hecho, ms de la mitadde los casos se han diagnosticado postmortem. Lo mshabitual es una afectacin multiorgnica de curso rpi-do, pero puede aparecer como una enfermedad localiza-da y hay casos descritos con un curso crnico. Son mu-chos los diagnsticos iniciales que se han planteado enestos enfermos, lo que nos da una idea de su heteroge-neidad clnica: neumona viral, sfilis diseminada, tuber-culosis, enfermedad pulmonar intersticial idioptica,vasculitis sistmica, miopata primaria, gangrena secun-daria a enfermedad vascular perifrica arterioesclerti-ca, demencia idioptica, sndrome nefrtico, enteropatacon prdida de protenas, sndrome de Sjgren, etc.

    La piel y el sistema nervioso central son los rganosque con ms frecuencia estn afectados en el inicio dela enfermedad, a diferencia de los ganglios linfoides, elbazo y la mdula sea, que no suelen alterarse al co-mienzo, al menos morfolgicamente. Sin embargo, hayun estudio reciente de PCR para detectar genes de la ca-dena pesada de las inmunoglobulinas que indica unaalta tasa de afeccin en la mdula sea en individuosmorfolgicamente normales26, por lo que estos datos enla actualidad estn cuestionados. Pero el desarrollo deuna linfomatosis intravascular puede implicar a cual-quier rgano: prstata15,27, glndulas adrenales11,13,16,28,ganglios linfticos11,13,14, bazo11,13, hgado11,13,29, ri-n11,13,14,30-32, pulmn11,13,14,27,33-35, rganos endocrinos36,mdula sea37-39, tracto gastrointestinal14,40, mamas11,12,rganos genitales12,14, nariz7, huesos27, ojos41 y cora-zn11,13,14.

    MANIFESTACIONES NEUROLGICASAproximadamente un 85% de los enfermos tienen ma-

    nifestaciones neurolgicas42-45, que se pueden encuadrarde forma general en uno de los siguientes tipos:

    Accidentes cerebrovasculares progresivos multifoca-les, que llevan a un cuadro de demencia subaguda y pro-gresiva, con episodios seudoictales superpuestos. Estosepisodios sugieren isquemia de pequeas arterias y ocu-

    rren generalmente en ausencia de un estado de hipercoa-gulabilidad o una fuente de material emblico como unainfeccin. Por tanto, son lesiones de infarto cerebral,aunque en algunos casos se producen hemorragias cere-brales. La TC revela habitualmente hipodensidades corti-cales o subcorticales aisladas o mltiples, periventricula-res o centrales, asociadas a atrofia cortical. Es pocofrecuente la presencia de efecto masa. La RM suele evi-denciar mltiples hipodensidades como reas de infartovistas de forma general con la seal T2. La angiografa enocasiones demuestra estenosis multifocales de los vasosu oclusin seudovascultica de los mismos.

    Sndromes vasculares de races nerviosas o medula-res, caracterizados por paraparesias, dolor e incontinen-cia. Se han descrito casos con niveles fluctuantes de do-lor y sensibilidad, paraparesias tanto flcidas comoespsticas, dolores radiculares, parestesias en las pier-nas, retencin urinaria, atrofia muscular y fasciculacio-nes. El electromiograma puede revelar denervacin agu-da, la velocidad de conduccin de los nervios puede sernormal o estar disminuida, y la mielografa puede de-mostrar la afectacin de la mdula espinal o de la colade caballo. La RM puede ser de gran utilidad en estoscasos para determinar de forma exacta la afeccin exis-tente.

    Encefalopata subaguda, que como ya hemos comen-tado suele ser consecuencia de los infartos repetidos; esbastante frecuente que se asocie con convulsiones.

    Neuropatas perifricas o craneales. Suelen ocurrirpor la afeccin de los vasa nervorum y se han descritomononeuropatas aisladas y mltiples, neuropatas fa-ciales, vestibulococleares, de los nervios oculomotoresy del trigmino. No es raro que acompaando a las ma-nifestaciones neurolgicas aparezcan alteraciones vi-suales, como neuropata ptica isqumica, palpiledema,uvetis, vitritis, iridociclitis u oclusin de la arteria cen-tral de la retina.

    Convulsiones, miopata y dificultades oculares pue-den coexistir con las presentaciones anteriormente des-critas.

    Manifestaciones generalesLos sntomas constitucionales especficos incluyen

    fiebre, prdida de peso, debilidad y malestar general. Enmuchos casos de linfomatosis intravascular los snto-mas co