Liposculpture cervico-faciale - ijcs. cervico-faciale (Dr. Jaen).pdf · L’artére faciale pénétre…

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    16-Sep-2018

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  • Liposculpture cervico-facialeJAN Christian ( Toulouse)

    La liposculpture cervico-faciale permet par une tunellisation non aspirative dansun premier temps, associe une aspiration adapte dans un deuxime temps,dobtenir une restauration de lovale du visageCet effet lift est obtenu par la fibrose cicatricielle rtractile.

    1) Rappel Anatomique :

    De faon schmatique, la rgion cervico-faciale se dcompose en trois plans :

    a) En dehors, le Systme Adipo Cutan Superficiel ( S.A.C.S.) b) Au contact du S.A.C.S. le Systme Musculo Aponvrotique Superficiel(S.M.A.S.) c) Sur la face ventrale du S.M.A.S. la deuxime couche musculaire et les structuresvasculo-nerveuses.

    Le plan anatomique concernant la technique de liposculpture de la rgion cervico-faciale est le S.A.C.S. Nous limiterons notre descriptionau S.A.C.S.au S.MA.S. directement au contact du S.A.C.S.,aux zones risques.

    Le S.A.C.S. :

    Cest un plan anatomique comprenant la peau et le tissu adipeux sous jacent.Le S.A.C.S. recouvre la rgion cervico-faciale.Trepsat observe que la couche graisseuse spaissit au fur et mesure que lonsloigne de loreille vers le malaire et la joue.On comprend donc lintrt de faire un travail de tunellisation dgressif sur cette zone,allant du tissu adipeux le plus pais vers le moins pais.Il observe aussi que dans la partie haute du sillon naso-gnien, la graisse spaissit auniveau du bourrelet, ou elle est concentre, parfois tubulise et organise quand cebourrelet est trs important et ancien.Trepsat note aussi lors du dcollement sous-graisseux (sparation du plan profond duS.AC.S. et du S.M.A.S.) que cet espace est extrmement peu hmorragique, car onne rencontre que peu de perforantes.

    Le S.MA.S. :

    Immdiatement au contact de la face profonde du S.A.C.S., le S.MA.S. est unestructure anatomo-chirurgicale strictement drive du platysma primitif et dpendant dufascia superficialis corporalisElle ne prsente aucune insertion osseuse.Cest un feuillet fibromusculaire sous-cutan continu :

  • La partie musculaire composant le S.M.A.S. est faite du muscle platysma et du musclerysorus. Le fascia superficialis corporalis prolonge la structure musculaire vers larcadezygomatique.Ventralement, le S.M.A.S. ne stend pas jusquau pli naso-gnien et la lvresuprieure.Il na pas dexistence anatomique en dedans du muscle grand zygomatique.

    La vascularisation artrielle du S.M.A.S. et de la peau :elle est assure par lartre faciale et ses branches, qui forment un rseau vasculairesous le platysma et sous le S.M.A.S. parotido-masstrinLartre faciale pntre en profondeur dans la loge sous maxillaire et passe au dessusde la glande en dcrivant une premire courbe concavit infrieure.Elle sinflchit ensuite et embrasse le bord infrieur de la mandibule prs du bordantrieur du muscle masster (pouls mentonnier) selon une deuxime courbe (sous-maxillaire) concavit suprieure. Le pouls mentonnier est un repre anatomiqueimportant car son niveau le rameau mandibulaire suprieur du nerf facial croisesuperficiellement lartre facial ( zone risque)Lartre faciale remonte ensuite sur la face ou elle chemine entre les plans superficielset profonds des muscles peauciers.Son trajet est sinueux : elle passe en dehors de la commissure labiale des lvres (poulsde la commissure labiale) puis se redresse pour longer le sillon naso-gnien ou elleprend le nom dartre angulaire avant de sanastomoser langle interne de lil aveclartre nasale, branche de lophtalmique.Lartre transversale de la face, parallle au bord infrieur de larcade zygomatique,sanastomose lartre angulaire aprs avoir distribu quelques perforantes pour leS.M.A.S., le muscle orbiculaire et la peau.La vascularisation cutano-graisseuse est assure par deux rseaux : lun principal pardes perforantes traversant le S.M.A.S., lautre par des artres directes destinecutano-graisseuse

    Quelques particularits anatomiques :

    a)Les points fixes osto-cutans de la face :

    Ce sont des adhrences tendues du derme au prioste ; elles sont centres par un petitpdicule artrio-veineux.Quatre points osto-dermiques sont dcrits :*Zygomatique( Mac Grgor), latral par rapport linsertion du muscle grandzygomatique.*Mandibulaire (Furnas ) qui traverse le platysma et sinsre sur le tiers antrieur ducorps de la mandibule au-dessus du rebord mandibulaire ? Il dlimite la partieantrieure des bajoues.*Orbitaire (Psllakis ) tendue de la partie externe du rebord orbitaire au muscleorbiculaire des paupires. Il dlimite, avec le point fixe zygomatique, la formation de lapatte doie.*Masstrins, tendues du bord antrieur du muscle masster au S.M.A.S. masstrins.Ils sont responsables de la dpression jugale ( Planche n4) .Ces points fixes joues le rle de poulie des muscles superficiels.Ils limitent les dplacements cutans lors de la mimique.

  • Ils assurent un rle vasculaire.Ils luttent contre la pesanteur.Pour Furnas, la libration du point fixe mandibulaire est ncessaire lors dun lifting pourun bon redrapage cutan de la bajoue.

    b)Les tissus graisseux jugo-malaires :

    il existe deux plans graisseux malaires,un superficiel, lautre profond.*Le tissus graisseux jugo-malaire superficiel : cest le tissu graisseux sous cutan, prolongement du tissu graisseux sous cutanlatro-facial.Epais et dense, il stend la joue*Le tissu graisseux malaire profond :c'est le prolongement zygomatique de la boule de BichatLes tissus graisseux malaires superficiel et profond, alors quils sont spars sur leursplus grandes surfaces, prsentent une continuit.Cette continuit est limite en dehors par le muscle grand zygomatique, en haut par lemuscle orbiculaire des paupires et en dedans par le muscle releveur de langle de labouche.

    c)La dcussation du muscle platysma :selon Cardoso de Castro , la distribution mdiane du muscle platysma se fait selon troistypes. Dans le type 3, la dcussation est nulle et laisse la zone profonde sous-mentonnire ouverte

    2) Les dangers anatomiques :

    a)La zone de continuit entre les tissus graisseux malaires superficie etprofond :une tunellisation qui ne serait pas strictement parallle au plan cutan risquerait pareffraction de cette zone de continuit de lser des lments vasculo nerveux sousjacents.

    b)La dcussation de type trois du muscle platysma expose au mme risque :La graisse rtro platysmale est une zone de drainage lymphatique, avec le rseaulymphatique sous-mental et sous maxillaire ( risque de lymphores).

    c)Le rameau auriculaire postrieur du nerf facial : il peut tre ls lors de la tunellisation rtro auriculaire et entraner une paralysie dumuscle occipital et un glissement vers lavant du scalp attir par les muscles frontaux .

    d)La branche auriculaire du plexus cervical superficiel : il croise le bord dorsal du muscle sterno-cleido_mastoidien, chemine ,la facesuperficielle de laponvrose de ce dernier, et devient superficiel dans la rgion sous-auriculaire ( la lsion du tronc entraine une anesthsie dfinitive du lobule de loreille).

    e)La veine faciale croise la face infro-externe de la glande sous-maxillaire :

  • rarement, elle chemine dans un ddoublement de laponvrose cervical superficielle ouelle peut tre lse.

    f)Les rameaux post- parotidiens du Nerf Facial :Ils cheminent entre le muscle masster et le S.M.A.S. la sortie de la parotide dans unfascia cellulaire et se subdivisent en de nombreuses ramifications destines auxmuscles de la mimique.Il existe de nombreuses anastomoses, vritables plexus, qui permettent la supplancenerveuse en cas de section de lune de ces branches.Seuls les rameaux extrmes ( mandibulaire et temporal ) sont particulirementvulnrable. La branche suprieure du rameau mandibulaire croise prcocement le bordinfrieur de la mandibule, et croise superficiellement lartre facial.

    3) Les indications : Tout empattement vrai de la rgion jugale et sous mentale.

    4) Les contre indications : C'est essentiellement lxs de peau lie une ptse cutane et une fonte tissulairesans hypertrophie adipeuse. Un exs de peau associ une perte dlasticit cutane implique un geste de lifting Dans certains cas dexs de peau modr avec une relative lasticit cutanconserve, un rquilibrage du visage par lipofiling est associ la liposculpture : lecomblement des zones en creux et la fibrose rtractile permette dobtenir un rsultatesthtique satisfaisant Lapprciation clinique est intimement li lexprience de loprateur dans latechnique.

    5) La technique anesthsique :Nous utilisons la technique dinfiltration tumescente de Klein, avec la compositionsuivante :*250 cc de srum physiologique*5 cc de Xylocaine 2%*2 cc de Bi- Na 1,4% Le matriel dinfiltration est simple :*seringue de 10 cc Luer Lock*Aiguille verte de gaugesPlusieurs boutons dermiques de Xylocaine Adrnalins 1% sont faits (Foto 1). Lasolution de Klein est injecte lentement, en restant strictement dans le plansous cutan. Ds quune sensation douloureuse apparat, la zone est masse doucement afin de permettre une diffusion homogne de la solution, et de diminuer ladouleur lie la distension tissulaire. La lente distension tissulaire associe lactionvaso-constrictive de ladrnaline cr un effet garrot au niveau du systme artrio-veineux du S.A.C.S. et diminue ainsi le risque de bolus intra vasculaire de produitsanesthsiques.La couleur de la peau devient blanche, tmoin de lefficacit de ladrnaline ; nousrepiquons et rinjectons en lisire de cette premire zone infiltre.Cette progression lente, de proche en proche, est essentielle, car elle ralise unevritable hydro-dissection au niveau des tractis fibreux et des ventuellessynchies pr existantes et secondaires dautres actes esthtiques.

  • Il nous parat dangereux dans une rgion ou des lments vasculo-nerveux sont prochesdu derme dutiliser un matriel comme la pompe dinfiltration qui ne permet pas uneparfaite matrise du geste et du dbit.L'infiltration (Foto 2) est limite en haut par le rebord orbitaire , en dedans par le sillon naso-gnien et les plis damertume, en dehors par la rgion pr-auriculaire ; elle dborde la mandibule et stend dans la rgion sous mentale jusqu' la fourchettesternale, et en dehors jusquau bord interne du muscle sterno-cleido-mastoidien. Unefois linfiltration termine, une attente de 15 minutes permet une meilleure action de lasolution de Klein au niveau tissulaire. Un masque facial rfrigrant est appliqu afin demajorer laction vaso-constrictive par le froid. Leffet du froid diminue aussi les douleursrsiduelles secondaires linfiltration et par cette action antalgique diminue le stress dela patiente.

    6) La technique chirurgicale :Deux incisions punctiformes sont faites la lame n11 au niveau jugale :*dans le tiers infrieur du sillon naso-gnien* deux cm en avant et en dedans du tragus, dans la rgion pr-auriculaire.

    Trois incisions sont faites dans la rgion sous mentale :*sous la pointe du menton*dans la rgion sous mandibulaire, en regard de la branche montante du maxillaireinfrieur.

    En fonction de la forme du cou, nous dcidons de faire ou pas une incision au sommetde langle cervico mentonnier : dans certains cas dangle ferm, cette incision supplmentaire est ncessaire afin depermettre un travail rgulier en plans croiss, et ainsi dobtenir une fibrose cicatriciellertractile satisfaisante.Comme Fournier nous la enseign, il faut se rapprocher le plus possible du dfaut traiter .Un traitement distance avec une longue canule expose au risque ne pas trestrictement parallle au plan cutan et de lser des vaisseaux ou nerfs sous jacents.

    Le 1ier temps opratoire consiste en une tunellisation soigneuse, non aspirative, enplans croiss, avec une canule de 1,5 mm de diamtre ou 2 mm (Foto 3).Afin de permettre un geste plus prcis, la canule est directement tenu par la main deloprateur, sans tre monte sur une seringue.La main libre tend les tissus en cartant le pouce et lindex poss sur la peau, limitantainsi le risque dune effraction sous jacente.La zone pri-orbitaire est trs riche en tractis fibreux, et lutilisation dune canule lextrmit ovode et non arrondie permet davoir une action dissquante , et detrouver le bon plan de clivage sans effort.Une canule plus grosse lextrmit arrondie demande un effort de tunellisation plusgrand, et va majorer le risque deffraction de plans plus profonds par plicature destissus.Une hmi-face est traite dans un premier temps et permet dapprcier lovale duvisage qui est redessin uniquement par la lipodestruction induite par la tunellisation.Lautre hmi-face est tunellise de faon symtrique.

  • Le 2ieme temps opratoire consiste en une lipoaspiration adapt la forme du visage.Le plan sous-mental est soigneusement trait puis un travail dgressif est fait ducontour de la mandibule la zone malaire (Foto 4). Bien videmment, la liposculptureest plus importante sur le contour mandibulaire et va insister sur les zones les plusemptes.Le pincement et la traction-relachement de la peau permet de contrler la rsectiongraisseuse : une lasticit doit tre conserve.Le trajet de la canule doit rester bien parallle au plan cutan ; les deux portes dentrefaites au niveau jugal permettent de croiser les plans de tunellisation. Loprateurtravaille soit en tendant les tissus entre le pouce et lindex, soit en faisant un palper-rouler qui permet de guider la trajectoire de la canule et de pouvoir ainsidans le mme temps de travailler en superficie et en profondeur.Les incisions sont sutures au Prolne 6/0 . Les points sont enlevs au 4 ieme jour.

    7) Les suites opratoires :Un drainage lymphatique manuel est fait immdiatement sur la table opratoire.Il sera renouvel tous les deux jours pendant une semaine.Une contention souple de type Press-lift Z mdical est porte par priode de troisheures de faon discontinue pendant une quinzaine de jours.Le but de cette contention lastique est dassurer un micro-massage permanent entre lacontention lastique et le jeu des muscles de la mimique : ainsi, nous obtenons une relance de la circulation vino-lymphatique et une rsorbtion plus rapide deloedme.Afin de garantir un bon drainage veineux cervical, on conseille la patiente de surleverla tte du lit de 15 .Lantibiothrapie classique type damoxicilline est prescrite pendant 6 jours, associe du paractamol.

    8) Les complications La littrature mdicale dcrit : des rsultats insatisfaisants lis une mauvaise indication ou une insuffisance

    technique. des pigmentations qui, sans exposition solaire pendant un an finissent par

    sestomper. des fossettes ou sillons, rsultant dune tunellisation trop incisive et trop superficielle. des parsies transitoires, surtout au niveau de la branche cervicale, altrant la

    mimique buccale, qui sestompent aprs six semaines.Nous avons dans notre srie un saignement veineux sous-maxillaire latralis droiteet se traduisant par un gonflement de la zone.Cet incident sest produit en fin dintervention ; une compression immdiate de la zoneassoci et lapplication de glace permit de limiter le saignement.Lhmatome qui en rsult sest compltement rsorb en quinze jours avec dessoins physiques (drainage, massage, ultrasons, endermologie).Nous attribuons cet...

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