Figure 1. Microchirurgie au laser CO2 : installation en vision directe (A) et micro-instrumentation rigide (B) . Chirurgie transorale sous assistance robotique : avec un chirurgien dirigeant les instruments robotiques à partir de la console (C) , un deuxième chirurgien à la tête du patient assistant la dissection, utile pour l’aspiration et l’hémostase (C, D) , l’abord transoral avec l’endoscope 3D HD en 0 ou 30° et les 2 instruments miniaturisés (D, F) . Amplitude de 360° des instruments robotiques facilitant la dissection de la marge inférieure d’une récidive de carcinome épidermoïde de la paroi pharyngée postérieure (luette en bas de l’image) [E] .

A

B

E

F

C D

26 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 332 - janvier-février-mars 2013

MISE AU POINT

Chirurgie mini-invasive en carcinologie cervico-facialeMinimal invasive surgery in head and neck cancers

S. Vergez*

* Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, hôpital de Rangueil et hôpital de Larrey, CHU de Toulouse.

Dans la pratique chirurgicale oncologique cervico-faciale, la chirurgie mini-invasive occupe une place grandissante. En effet, les

protocoles de prise en charge des cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) nécessitent une

intervention chirurgicale dans la majorité des cas. Ces exérèses peuvent porter atteinte à l’intégrité du visage et du cou et se révéler mutilantes. Ces inter-ventions peuvent aussi altérer les fonctions de pho-nation, d’élocution et de déglutition. Les séquelles

La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 332 - janvier-février-mars 2013 | 27

Points forts » La sélection des patients est stricte (critères tumoraux iconographiques et endoscopiques, anatomie

et comorbidités du patient, expérience de l’équipe chirurgicale et anesthésique). » Le respect de la courbe d’apprentissage est indispensable. » Les marges d’exérèse (schémas, recoupes et étroite collaboration avec les pathologistes) doivent faire

l’objet d’une évaluation objective. » Le patient doit avoir été informé et avoir donné son consentement.

Mots-clésMicrochirurgie laser CO2

Chirurgie transorale sous assistance robotiqueRésection carcinologique endoscopique rhinosinusienneVoies aérodigestives supérieuresChirurgie mini-invasive

Highlights » The selection of patients is

strict (endoscopic and radio-logic assessment, patient anatomy and comorbidities, experienced surgical and anaesthetic team).

» The learning curve must be respected.

» Objective evaluation of the surgical margins (schema, systematic complementary excisions around the tumor resection, collaborative work with the pathologists).

» The patient must have been informed and have given his consent.

KeywordsCO2 laser microsurgery

Transoral robotic surgery

Endoscopic resection of sinonasal cancer

Upper aerodigestive tract

Minimal invasive surgery

de ces traitements peuvent avoir un retentissement social, et la qualité de vie du patient s’en trouve inévitablement altérée. Les techniques de chirurgie mini-invasive ont pour ambition de réaliser un trai-tement chirurgical de ces cancers aussi efficace que les techniques traditionnelles, tout en facilitant les suites opératoires et en limitant les séquelles esthé-tiques et fonctionnelles post- thérapeutiques citées plus haut. Nous proposons dans cette mise au point de pré-senter les techniques mini-invasives endo scopiques en chirurgie carcinologique cervico-faciale. Nous dis-tinguerons les résections endoscopiques de tumeurs pharyngolaryngées puis rhinosinusiennes.

Chirurgie carcinologique endoscopique par voie transorale

Microchirurgie endoscopique au laser CO2

Les premières résections transorales carcino-logiques en microchirurgie au laser CO2 ont été pratiquées dès les années 1970 sous l’impulsion des travaux de M.S. Strong et G.J. Jako. Le déve-loppement de cette technique a été continu lors des décennies suivantes. L’exérèse de la tumeur est réalisée avec un microscope équipé d’un faisceau laser CO2 dirigé à l’aide d’un micromanipulateur (figure 1, A et B). Cette technique est devenue le traitement de référence pour les lésions glot-tiques exposables. Les indications peuvent égale-ment concerner désormais l’épiglotte, le vestibule laryngé (avec ou sans aryténoïdectomie), la mar-gelle laryngée, voire le pharynx (amygdale, paroi pharyngée postérieure, base de la langue, hypo-pharynx). L’European Laryngological Society a défini une classification internationale des résections glottiques et supraglottiques (1, 2). Les indications et contre-indications de la chirurgie transorale sont détaillées dans l’encadré. Avec un taux de contrôle local de 83 à 100 % pour les T2 glottiques et supraglottiques, les résultats oncologiques sont satisfaisants (3). Une atteinte

de la commissure antérieure, zone de faiblesse où l’extension tumorale est facilitée, peut grever ce taux (3). Sur le plan fonctionnel, le bénéfice est évident par rapport aux résections faites par voie externe. Le respect des muscles infrahyoïdiens et des muscles constricteurs, la conservation du cartilage thyroïde et de l’os hyoïde expliquent que l’alimentation orale puisse être rapidement réintroduite et que la tra-chéotomie soit très rarement nécessaire. Les hospi-talisations sont significativement plus courtes pour les patients opérés d’une laryngectomie supraglot-tique au laser par rapport à un abord externe clas-sique (4). Les principales limites de cette technique sont le confort de l’opérateur et l’instrumentation opératoire. La rectitude du faisceau laser et des micro-instruments imposent que la tumeur soit disséquée perpendiculairement au faisceau. La corde vocale et la bande ventriculaire ont une orientation optimale pour cela. Les autres loca-lisations (pharyngées, épiglottiques, etc.) sont plus délicates à disséquer, et la fragmentation de la pièce ou l’assistance d’un faisceau laser fibré peuvent être nécessaires.

Indications communément admises des résections transorales

Sous réserve d’une exposition opératoire satisfaisante, d’une équipe chirurgicale et anesthésique entraînée et des co morbidités du patient :

»T1-T2 glottiques ;

»T1-T2 supraglottiques (épiglotte, vestibule, margelle) ;

»T1-T2 pharyngés (amygdales, base de la langue, hypo-pharynx, paroi pharyngée postérieure).

Contre-indications : envahissements osseux (hyoïdien, vertébral), thyroïdien, carotidien.

Indications communément admises des résections endoscopiques rhinosinusiennes

Sous réserve d’une équipe chirurgicale et anesthésique entraînée et d’un patient informé des risques de conversion :

»T1-T2 sélectionnés.

Contre-indications : envahissements majeurs frontaux et maxillaires, orbitaires, sous-cutanés, infratemporaux, céré-braux.

Encadré. Indications et contre-indications des résec-tions transorales et endoscopiques rhinosinusiennes.

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Chirurgie mini-invasive en carcinologie cervico-facialeMISE AU POINT

Chirurgie transorale robotisée

Le robot chirurgical Da Vinci® (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, États-Unis), initialement développé pour la réalisation de chirurgies abdomino pelviennes et thoraciques, a été détourné de son usage pour envisager un accès transoral. Les travaux pré cliniques puis cliniques de l’équipe de l’université de Pennsyl-vanie ont validé la faisabilité et la sécurité de résec-tions transorales sous assistance robotique (5). De nombreuses séries de cas ont, depuis, rapporté l’usage du robot chirurgical pour la résection de tumeurs de l’oropharynx, du larynx et de l’hypo pharynx (6, 7). En 2009, la Food and Drug Administration a validé l’utilisation de l’assistance robotique dans la résec-tion de cancers de la bouche et du pharyngolarynx. En France, dès 2009, les équipes universitaires qui ont mis en place cette activité innovante se sont rapprochées et ont créé, au sein du GETTEC (Groupe d’étude des tumeurs de la tête et du cou), le Groupe français de chirurgie télérobotisée cervico-faciale, permettant le lancement de projets de recherche multicentriques destinés à évaluer cet outil chirur-gical et ses indications (8, 9). L’exposition opératoire est obtenue avec un rétrac-teur adapté. Les instruments robotiques miniatu-risés (5 mm) sont pilotés à distance par le chirurgien placé à la console et actionnant des télémanipula-teurs. L’amplitude de mouvement des instruments articulés robotiques dans les profondeurs des VADS ainsi que la restitution d’images en 3 dimensions et en haute définition offrent un confort opéra-toire supérieur aux techniques de microchirurgie endoscopique (figure 1, C-E, p. 26). Une formation pratique sur pièces anatomiques et sur animaux ainsi que le respect rigoureux d’une courbe d’apprentis-sage sont indispensables. Dans la revue systématique de J. De Ceulaer et al. en 2012, 73 patients atteints au niveau basilin-gual et 595 au niveau pharyngé (majoritairement amygdalien) avaient été opérés par voie transorale sous assistance robotique (6). Au même moment, la courbe d’apprentissage des équipes du groupe français avec les 130 premiers patients était publiée, se distinguant des autres séries par une forte propor-tion de cancers primitifs pharyngolaryngés. Les suites opératoires, notamment fonctionnelles, sont facilitées par rapport à des résections effec-tuées par voie chirurgicale externe. Dans la littéra-ture, on retrouve un taux moyen de 9 % de patients trachéo tomisés pour 14,6 % dans la série française. Cependant, la plupart des séries comportent une forte proportion d’amygdalectomies radicales, et

les équipes américaines ont fréquemment recours à un séjour postopératoire (patient intubé et ventilé) en réanimation. La réalimentation orale et la sortie d’hospitalisation sont plus précoces qu’avec une chirurgie cervicale. À 6 mois, toutes localisations confondues et en tenant compte d’une irradiation postopératoire, 4 à 17 % des patients utilisent une sonde de gastrostomie (6). Les premiers résultats oncologiques publiés sont aussi prometteurs. Sur une population de 47 patients atteints d’un cancer épidermoïde avancé de l’oro-pharynx, le taux de contrôle locorégional est supé-rieur à celui obtenu dans les séries de patients traités par radio-chimiothérapie (en modulation d’inten-sité) avec un suivi moyen supérieur (26 mois) [7]. Néanmoins, de larges études avec un suivi prolongé sont indispensables. La sélection des patients pouvant bénéficier d’une résection tumorale sous assistance robotique est rigoureuse. Aux contraintes de localisation tumorale, de volume et d’infiltration tumorale s’ajoutent des contraintes anatomiques d’exposition opératoire. L’exposition en vue d’une assistance robotique est d’ailleurs systématiquement confirmée lors de l’endoscopie préthérapeutique (9). Une des limites de l’assistance robotique est l’ absence de retour de force. Elle peut être com-pensée en plaçant le chirurgien à la tête du patient, ce qui est aussi utile pour l’aspiration continue, l’ assistance dans la dissection et l’hémostase (figure 1, C et D, p. 26). Enfin, il s’agit d’une tech-nique coûteuse, car, outre les frais d’acquisition et de maintenance du robot, le consommable est onéreux. Cette technique est toujours en cours d’évaluation, notamment sur le versant médico-économique.

Chirurgie carcinologique endoscopique endonasale

Le traitement des tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus associe classiquement une exérèse chirur-gicale et une irradiation post opératoire. Une résec-tion craniofaciale, comme la voie bifrontale, peut être envisagée pour une tumeur occupant les cavités sinusiennes hautes et franchissant l’étage antérieur de la base du crâne. Lorsqu’il n’y a pas d’extension intra-crânienne majeure, le temps chirurgical emprunte classiquement une voie d’abord transfaciale (para-latéronasale), voire sous faciale. Cet abord peut être responsable d’un préjudice esthétique ou fonctionnel. La cicatrice faciale, le defect d’un volet osseux maxil-laire, la rétraction de l’aile narinaire ont parfois un

Figure 2. Vue endoscopique au cours d’une résection de l’étage antérieur de la base du crâne pour un adénocarcinome.

Figure 3. IRM préopératoire sagittale paramédiane gauche séquence T1 avec gado-linium, identifi ant un adénocarcinome franchissant l’étage antérieur basicrânien et venant au contact de la face postérieure du sinus frontal (A) . Résection cranioendoscopique avec abord transsinusien frontal et résection endoscopique endonasale (B, C) . Cicatrice bisourcilière à J21 (D) .

La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 332 - janvier-février-mars 2013 | 29

MISE AU POINT

retentissement esthétique important. L’atteinte de la voie lacrymale, en dehors de tout impératif carcino-logique, peut également être invalidante. En pathologie rhinosinusienne bénigne, l’usage de la chirurgie endoscopique endonasale s’est répandu au cours des 20 dernières années. Cette technique peu invasive est maîtrisée par un nombre grandissant d’opé-rateurs. Elle a récemment élargi son champ d’applica-tion à certaines tumeurs malignes grâce aux progrès de l’imagerie moderne, qui permet d’établir un bilan d’extirpabilité fi able. Sa mise en œuvre est facilitée par l’évolution de l’instrumentation ainsi que par la possibilité d’une chirurgie assistée par ordinateur. Une chirurgie strictement endoscopique endonasale peut être proposée à des patients sélectionnés sur des critères d’extension locale tumorale. Elle était initialement réalisée pour des tumeurs exclusive-ment rhinosinusiennes (cornets, cloison, ethmoïde, fente olfactive), mais les indications ne cessent d’être élargies. Les équipes multidisciplinaires entraî-nées proposent désormais des exérèses étendues à l’espace ptérygomaxillaire et à l’étage antérieur de la base du crâne avec reconstruction. Le confort opératoire apporté par l’endoscopie (avec un grossissement de l’image) permet des exérèses exhaustives avec des marges carcinologiques de sécurité. Tout comme en chirurgie carcinologique transorale, l’acquisition de larges marges centimé-triques est diffi cile. Le recours à des recoupes nom-breuses et orientées permet d’évaluer objectivement la qualité des marges d’exérèse. Les suites opératoires sont simplifi ées par rapport aux voies externes (10, 11). La durée d’hospitalisation est signifi cativement diminuée (4 jours au lieu de 8, avec un abord paralatéronasal) [11]. Les résultats carcinologiques sont comparables à ceux obtenus avec les techniques ouvertes tradi-tionnelles, avec 87,5 % de contrôle local à 27 mois dans une série endoscopique de 24 adénocarcinomes comprenant 11 T1-T2 et 13 T3-T4 (11). La série homo-gène de L. Van Gerven et al., colligeant 44 patients atteints d’un adénocarcinome opérés par voie endo-scopique puis irradiés en postopératoire, retrouve un taux de survie sans récidive de 60 ± 8 % à 5 ans, comparable aux résultats des chirurgies externes traditionnelles (10). Outre l’expérience et le plateau technique, les limites de cet abord chirurgical sont principalement anatomiques avec les atteintes orbitaires, infra temporales, cérébrales et cutanées, mais aussi avec les envahissements maxil-laires et frontaux étendus. Un strict bilan de résecabilité avec tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique est indispensable avant l’opération.

Les perspectives sont nombreuses. Dans des centres référents, en collaboration avec les neurochirurgiens, de larges résections de l’étage antérieur de la base du crâne peuvent être réalisées par voie strictement endoscopique, sous réserve que l’espace entre la paroi postéro-inférieure des sinus frontaux, en avant, la paroi antérosupérieure des sinus sphénoïdaux, en arrière, et les orbites, latéralement, offre une expo-sition suffi sante pour une exérèse avec marges de l’extension intracrânienne (fi gure 2). Une résection cranio endoscopique peut aussi être faite. C’est la combinaison d’une voie externe neurochirurgicale et d’une voie endoscopique endonasale, avec une voie bicoronale, voire une voie transsinusienne frontale (fi gure 3).

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Chirurgie mini-invasive en carcinologie cervico-facialeMISE AU POINT

Les équipes universitaires françaises se fédèrent actuellement pour valider ensemble les résultats oncologiques et fonctionnels de cette technique. En 2010, la chirurgie carcinologique endoscopique a été admise dans un consensus européen comme étant une option thérapeutique pour des tumeurs rhinosinusiennes sélectionnées et pour des équipes entraînées (12). En effet, les techniques d’exérèse endoscopique carcinologique, de gestion du sai-gnement peropératoire et de reconstruction de l’étage antérieur de la base du crâne s’acquièrent au prix d’une courbe d’apprentissage exigeante et avec un plateau médico-technique adapté. Les recommandations pour la pratique clinique du réseau d’expertise français sur les cancers ORL rares (REFCOR) envisagent la résection endoscopique endonasale comme une option chirurgicale pour la prise en charge d’adénocarcinomes, de carcinomes adénoïdes kystiques et d’esthésioneuroblastomes sélectionnés (13).

Conclusion

Les 3 techniques endoscopiques présentées offrent une approche chirurgicale mini-invasive du traite-ment de patients atteints de cancers des VADS. Elles sont à des stades différents de développement et de reconnaissance, mais toutes devraient à l’avenir être considérées comme des techniques efficaces pour des indications bien défi nies. Ces techniques ne peuvent pas être proposées à tous les patients, et le recours à des techniques plus radicales est toujours nécessaire pour ceux qui ont des tumeurs avancées. Toutes les 3 posent le problème de l’évaluation des limites de l’exérèse, et une étroite collaboration avec les anatomo pathologistes est indispensable pour obtenir une évaluation objective. L’usage de multiples recoupes orientées ainsi que de schémas apparaît essentiel. Enfi n, ces 3 techniques imposent une courbe d’apprentissage délicate, et leur pratique sollicite des équipes chirurgicales et anesthésiques entraînées. ■

Balloon Sinuplasty™ : innovation mini-invasive dans la prise en charge de la rhinosinusite chronique

La rhinosinusite chronique toucherait 5 à 15 % de la

population générale en Europe et aux États-Unis. La pré-

valence en France est estimée à environ 1,3 million de

patients. De causes multiples (allergie, tabac, etc.), ces

formes chroniques altèrent la qualité de vie avec conges-

tion ou obstruction nasale, écoulement purulent, maux

de tête, réduction ou perte de l’odorat. Trente pour cent

des patients, soit environ 390 000 patients en France, ne

répondent pas aux traitements médicamenteux toujours

prescrits en première intention et sont donc éligibles à la

chirurgie, et 50 000 subiraient une intervention chirur-

gicale. Acclarent a lancé en 2011, en France, le Balloon

Sinuplasty™, une option thérapeutique chirurgicale effi cace

mini-invasive permettant de préserver l’anatomie aussi bien

chez les adultes que chez les enfants. L’effi cacité et la sécu-

rité de cette technique atraumatique ont été démontrées

à travers de nombreuses publications (66), pour la plupart

indépendantes (55). Cette méthode de sinuplastie crée une

ouverture des orifi ces sinusiens par le biais d’un ballonnet

gonfl able qui provoque une dilatation sans résection tissu-

laire. Cette technique utilisable en chirurgie ambulatoire,

voire sous anesthésie locale, permet une réduction de la

durée d’hospitalisation, un moindre recours au méchage,

une diminution du nombre des consultations et des soins

postopératoires, une amélioration de la qualité des suites

opératoires et potentiellement une réduction du risque de

reprises chirurgicales parfois diffi ciles, et donc une réduc-

tion des coûts.

Ayant obtenu le marquage CE en 2006, le Balloon Sinu-

plasty™, ou sinuplastie par ballonnet, est une option

thérapeutique mini-invasive effi cace. Cette méthode atrau-

matique permet de restaurer durablement la fonctionnalité

des sinus dans le cadre de la prise en charge chirurgicale

de la rhinosinusite chronique chez les adultes et les enfants

non répondeurs au traitement pharmacologique.

Acclarent propose des formations sur site et un accompa-

gnement favorisant le bon usage et les bonnes pratiques de

pose du Balloon Sinuplasty™. Le programme de formation

Evolove™ a été élaboré pour développer l’expérience des

chirurgiens dans cette technique. Des sessions inter actives

et didactiques sur pièces anatomiques ont ainsi lieu dans

des centres de formations situés à Paris, Newcastle et

Madrid.

Barbara Coquard Schmidt

D’après le dossier de presse du laboratoire Acclarent du 5 décembre 2012

Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l ’ industrie pharmaceutique

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Chirurgie mini-invasive en carcinologie cervico-facialeMISE AU POINT

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Chirurgie mini-invasive en carcinologie cervico-facialeMinimal invasive surgery in head and neck cancers

S. Vergez