Upload
riindhu-screamo
View
236
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
maternitas
Citation preview
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN CA OVARIUM
DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun Oleh
RINDU YULIAN PUTRA
P.17420113027
PRODI DII KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN CA OVARIUM
DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Nama Mahasiswa : Rindu Yulian Putra Tanggal masuk : 07 Mei 2015
NIM : P17420113027 No. RM : C517396
Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2015 Ruang : Rajawali 4A
A. DATA UMUM
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : Tamat SD
Agama : Islam
Alamat : Ungaran Timur
Suku : Jawa
Diagnosa : Ca Ovarium
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Usia : 49 tahun
Pekerjaan : Buruh Kerja
Agama : Islam
Alamat : Ungaran Timur
Hubungan dg klien : Suami
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut bagian bawah hingga ke panggul.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit kardiovaskuer, penyakit menular (TBC,
Hepatitis B, HIV), penyakit keganasan (kanker) maupun asma dan hipertensi. Klien
tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan tertentu.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit kardiovaskuer, penyakit
menular (TBC, Hepatitis B, HIV), penyakit keganasan (kanker) maupun asma dan
hipertensi.
4. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang pada tanggal 7 Mei 2015
mengeluh terdapat benjolan di bahu depan bagian kiri dan nyeri pada perut bagian
bawah sudah sekitar 1 bulan yang lalu. Lalu pasien di anjurkan untuk dirawat di
ruang rajawali 4A untuk dilakukan tindakan pengobatan dan perawatan selanjutnya.
Saat dikaji keadaan pasien lemah dan pasien hanya berbaring di tempat tidur dengan
posisi tidur miring dan kedua kaki ditekuk. Pasien lebih nyaman dengan posisi
tersebut karena nyeri yang masih dirasakan pasien.
5. Riwayat Obstetri
a. Status Obstetri : P3A0
Anak
Ke-
Usia
SekarangJenis Persalinan Penolong
Ket.
Hidup/Mati
1
2
3
16 tahun
10 tahun
5 tahun
Spontan
Spontan
Spontan
Dukun
Bidan
Bidan
Hidup
Hidup
Hidup
Usia saat menikah : 18 tahun
Pernikahan ke- : Pertama
6. Riwayat Reproduksi
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus Menstruasi : normal, 28 hari
c. Lama Menstruasi : 5-8 hari
d. Masalah Menstruasi : tidak ada masalah, pasien jarang disminore
7. Riwayat KB : KB suntik 3 bulan, lepas 5 tahun
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Status Obstetri : P3A0
2. Keadaan Umum : Composmentis, GCS = E4 V5 M6
3. Tanda Vital : TD 120/90 mmHg Nadi 80 x/menit
Suhu 36,8oC Pernafasan 20 x/menit
4. Kepala
Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut mudah rontok akibat
kemoterapi.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya
positif
Hidung : Simetris, tidak ada kotoran didalam lubang hidung, tidak ada polip
Mulut : Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada
pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis
Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan, fungsi pendengaran baik
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena
jugularis, terdapat 2 benjolan sebesar telur burung puyuh di bahu depan
bagian kiri
5. Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis, tidak terdapat pembesaran jantung,
tidak tampak retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba ictus cordis
Perkusi : Suara perkusi jantung pekak
Auskultasi : BJ I dan II reguller, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti
murmur dan gallop
Paru
Inspeksi : Ekspansi dada optimal
Palpasi : Tak ada nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Vesikuler
Payudara : Payudara bersih, simetris antara kanan dan kiri,
hiperpigmentasi areola, tidak bengkak, terdapat benjolan
sebesar telur burung puyuh di payudara bagian kiri atas
6. Abdomen
Inspeksi : Perut terlihat supel, nampak adanya pembesaran abdomen, terdapat
luka bekas operasi laparatomi (16 Desember 2014)
Auskultasi : Bising usus 16 x / menit
Palpasi : teraba keras, tidak teraba pembesaran pada hati dan limpa
Perkusi : Suara tympani
7. Perineum dan Genitalia
Vagina : bersih, terpasang DC, integritas kulit baik, tidak ada edema,
tidak ada hematoma
Perineum : utuh, tidak ada ruptur
Tanda REEDA
Rednees : tidak ada kemerahan
Echimosis : tidak ada kebiruan
Edema : tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : terdapat jahitan luka post laparatomi
Hemorroid : tidak ada
8. Ekstremitas
Ekstremitas atas : akral hangat, tidak ada edema pada kedua ekstremitas,
terpasang infus pada tangan kanan. Turgor baik kembali <2
detik
Ekstremitas bawah : akral hangat, tidak ada edema pada kedua ekstremitas, tidak
terdapat varises, klien mengatakan kedua kaki terasa tebal.
Turgor baik kembali < 2 detik.
D. POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Manajemen Kesehatan
Upaya yang dilakukan oleh Ny. S dan keluarga adalah dengan makan teratur
dan isirahat yang cukup. Saat jatuh sakit biasanya pasien dan keluarga hanya
melakukan pemeriksaan ke bidan terdekat dan setelah itu pasien merasa sudah
sembuh. Namun klien sudah ±5 bulan merasakan nyeri pada daerah perut sampai
menjalar ke panggul lalu pasien melakukan kontrol di Rumah Sakit Bina Kasih
Ambarawa dan disarankan untuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Klien terkadang menghabiskan makanannya jika menu yang di sediakan rumah
sakit cocok dengan selera klien. Hampir setiap hari pasien makan buah-buahan seperti
pisang, jeruk maupun pepaya. Untuk minum klien suka sekali minum air putih agar
BAK lancar, dalam sehari klien dapat minum sebanyak ±1000 cc, klien juga minum
segelas teh 2 kali sehari.
3. Pola Aktivitas dan Latihan
Dalam pemenuhan aktivitas hariannya klien dibantu oleh perawat dan
keluarganya karena klien merasakan sakit pada perut hingga ke panggulnya dan
hanya bisa miring ke kiri atau ke kanan dengan kaki ditekuk.
4. Pola Eliminasi
Pola eliminasi BAK/BAB tetap teratur. Pasien tidak terpasang kateter dan
pasien tidak mengalami kesulitan sama sekali untuk BAK/BAB.
5. Pola Istirahat dan tidur
Saat dirawat klien terkadang mengalami kesulitan untuk tidur karena
merasakan nyeri pada perut hingga ke pinggang bagian belakang bahkan kadang
sampai ke paha.
6. Pola Hubungan Sosial
Hubungan klien di rumah dengan keluarganya dan tetangga baik bahkan
dengan perawat dirumah sakit ia sangat komunikatif dan kooperatif. Ny. S termasuk
orang yang ramah dan mudah menerima orang lain.
7. Pola Kognitif dan Persepsi Sensorik
Klien memiliki penciuman, pendengaran, perasa dan peraba yang baik. Klien
memiliki daya ingat yang baik terhadap kejadian yang sedang terjadi ataupun yang
lampau. Klien juga mengeluh rasa nyeri dibagian perutnya terutama pinggang
bagian belakang. Berikut hasil pengkajian nyeri dengan metode PQRST :
P ( Paliatif Dan Profokatif )
Paliatif : berdasarkan pengetahuan, pasien setiap mengalami nyeri
pasien dibantu pihak keluarga mengatakan pada perawat yang
berjaga agar diberi obat penghilang rasa nyeri.
Profokatif : karena adanya ca ovarii yang bermetastase hingga ke pelvis.
Q ( Qualitatif dan Quantitatif )
Qualitatif : Nyeri yang dirasakan pasien seperti diremas-remas dan senut-
senut.
Quantitatif : Setiap pergerakan yang berat pasti nyerinya timbul.
R ( Radiasi dan Region )
Radiasi : nyeri yang dirasakan pasien menyebar hingga ke pinggang,
panggul dan bagian belakang kadang hingga ke paha.
Region : nyeri yang dirasakan pada perut bagian bawah hingga ke
panggul.
S ( Skala keparahan )
Skala keparahan : nyeri yang dirasakan tergolong dalam nyeri sedang dengan
skala 5
T ( Time )
Time : nyeri terjadi sejak 5 bulan yang lalu dan timbul serta
bertambah jika klien melakukan pergerakan yang berat, seperti
duduk atau mengangkat badan.
8. Pola Konsep Diri
Gambaran diri : Pasien mengatakan tidak pernah mengeluh tentang bentuk dan
keadaan tubuhnya.
Identitas diri : Pasien merupakan seorang perempuan berumur 37 tahun, dan
sudah menikah selama 18 tahun.
Peran : Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang setiap
harinya mengerjakan pekerjaan rumah dan mengurus ketiga
anaknya.
Ideal diri : Pasien mengatakan ingin menjadi seorang ibu yang baik bagi
anak-anaknya dan menjadi istri yang berbakti pada suami.
Harga diri : Pasien tetap tidak merasa rendah diri meskipun terdapat
benjolan pada bahunya.
9. Pola Kopping terhadap Stress
Klien selalu memusyawarahkan dengan suami maupun keluarga bila ada
masalah, termasuk dengan akan dilakukannya operasi kandungan pada tahun lalu.
10. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga. Ibu dari 3 anak yang berumus
16btahun, 10 tahun dan yang terkecil berumur 5 tahun. Ia awal menstruasi adalah
umur 13 tahun pada saat menstruasi klien kadang mengalami nyeri hebat pada
perutnya pada hari ke-2 menstruasi.
11. Pola Spiritual
Klien memeluk agama Islam dan rajin beribadah. Selama sakit pasien tidak
dapat solat 5 waktu. Walaupun begitu klien tetap berusaha dan selalu berdoa agar
cepat sembuh dan keadaannya segera membaik.
E. OBAT-OBATAN
(Tanggal 1 Juni 2015)
Peroral Vitamin B1/B6/B12 1 tab/8 jam
Peroral Morphin MST 10 mg/8 jam
Peroral Methylprednisolone 16 mg/12 jam
Peroral Phenytoin 200 ml/24 jam
Peroral Amitriptyline 12,5 mg/8 jam
Peroral Amlodipine 10 mg/24 jam
Peroral Laxadine Syrup 1 cc/12 jam
F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 29 Mei 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.1 g/dl 13.6 – 19.6 L
Hematokrit 36.0 % 44 – 62
Eritrosit 4.2 106 /uL 3.9 – 5.9
MCH 28.7 Plg 24 – 34
MCV 85.1 fL 83 – 110
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket
MCHC 33.7 g/dl 29.00 – 36.00
Leukosit 4.9 103 / uL 9 – 30 L
Trombosit 201.3 Ribu/mmk 150 – 400
RDW 13.3 % 11.6 – 14.80
MPV 6.4 fL 4.00 – 11.00
KIMIA KLINIK
SGOT 68 U/L 15 – 34
SGPT 178 U/L 15 – 60
Ureum 16 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.65 mg/dL 0.60 – 11.0
Elektrolit
Natrium 129 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.7 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 98 mmol/L 98 – 107
USG ABDOMEN
Tanggal 13 Mei 2015 Pukul 09.05
KESAN :
Lesi kistik, batas sebagian tak tegas, tapi sebagian irreguler (ukuran ± 2,84 x 4,39
cm) pada kavum pelvis aspek supero-lateral kanan uterus dan aspek lateral vesika
urinaria, Cenderung berasal dari adneksa
Multiple nodul iso-hippoekholik, bentuk bulat, nonunifrom membentuk gambaran
bull’s eyes pada lobus kanan kiri hepar (ukuran terbesar ± 4,63 x 4,07 cm pada
segmen 7-8) dan Multiple limfadenopati paraaorta (ukuran terbesar ± 1,95 x 0,95
cm) → Gambaran Metastasis
Cholesistolithiasis (ukuran ± 1,34 x 0,41 cm)
Mild Hidronefrosis kiri dan hidroureter proksimal kiri
Ascites minimal
G. PROSES KEPERAWATAN
1. DAFTAR MASALAH
No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
1. S : Klien mengatakan merasa
nyeri pada perut bagian bawah
hingga ke panggul, terutama jika
untuk terlentang
O :
- P : Ca Ovarii
Q : seperti diremas-remas
dan terasa senut-senut
R : daerah perut bawah
hingga panggul
S : skala nyeri 5
T : kadang-kadang
- Ekspresi wajah menyeringai
- Tekanan darah klien 120/90
mmHg
- Ascites minimal
Penekanan perut
bagian bawah akibat
kanker metastasis
Nyeri
2. S : Klien mengatakan tidak
mampu melakukan aktivitas
secara mandiri karena lemah dan
nyeri
O:
- Klien selalu membutuhkan
bantuan perawat maupun
keluarga untuk memenuhi
aktivitasnya
- Saat duduk atau berjalan
pasien mengeluhkan nyeri
pada punggung bagian bawah
- Skala kekuatan otot = 4
Kelemahan fisik Gangguan mobilitas
fisik
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri berhubungan dengan penekanan perut bagian bawah akibat kanker
metastasis
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DP Tujuan Intervensi
1. Nyeri berhubungan
dengan penekanan
perut bagian bawah
akibat kanker
metastasis
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam di
harapkan nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil :
- Nyeri berkurang dengan skala
nyeri 0-3
- Klien terlihat rileks, ekspresi
wajah tidak tegang
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal : suhu 37ºC, N
80x/menit, RR 22 x/menit,
TD 120/80 mmHg
1. Berikan posisi yang
nyaman
2. Ajarkan managemen nyeri
relaksasi dan distraksi
3. Monitor TTV
4. Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Gangguan mobilitas
fisik b.d kelemahan
fisik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x 24 jam
diharapakan aktivitas klien
terpenuhi, dengan kriteria hasil :
- Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
1. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Bantu pemenuhan
kebutuhan ADL klien
3. Dorong individu untuk
beraktivitas
4. Ajarkan aktivitas yang
dapat dilakukan secara
bertahap
Libatkan keluarga dalam
membantu aktivitas klien
4. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam DP Tindakan Keperawatan Respon Pasien
1 Juni 2015
09.00
09.15
09.30
10.00
Nyeri b.d
penekanan perut
bagian bawah
akibat kanker
metastasis
1. Memberikan posisi yang
nyaman
2. Mengajarkan managemen
nyeri relaksasi dan
distraksi
3. Memonitor TTV
4. Memberikan obat
Morphin MST 10 mg per
oral
1. Klien lebih nyaman dengan
posisi tidur miring dengan
kaki ditekuk
2. Pasien belum sepenuhnya
bisa melakukan teknik
relaksasi dengan baik
3. TD : 120/90 mmHg, N : 80
x/mnt, S : 36,8ºC, RR :
20x/mnt
4. Obat masuk dan tidak ada
tanda-tanda alergi
1 Juni 2015
09.00
09.15
09.30
10.00
Gangguan
mobilitas fisik
b.d kelemahan
fisik
1. Menbantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Membantu pemenuhan
kebutuhan ADL klien
3. Mendorong individu
untuk beraktivitas
4. Mengajarkan aktivitas
yang dapat dilakukan
secara bertahap
1. Klien mampu berjalan ke
kamar mandi namun masih
dibantu keluarga
2. Klien dibantu keluarga
dalam pemenuhan ADL
3. Klien hanya ingin berbaring
ditempat tidur dengan posisi
tidur miring karena masih
merasa nyeri
4. Klien sudah bisa berdiri dan
berjalan sedikit-sedikit
walau dengan bantuan
keluarga
Tgl/Jam DP Tindakan Keperawatan Respon Pasien
2 Juni 2015
09.00
09.15
09.30
10.00
Nyeri b.d
penekanan perut
bagian bawah
akibat kanker
metastasis
1. Memberikan posisi yang
nyaman
2. Mengajarkan managemen
nyeri relaksasi dan
distraksi
3. Memonitor TTV
4. Memberikan obat
Morphin MST 10 mg per
oral
1. Klien masih nyaman
dengan posisi tidur miring
dengan kaki ditekuk
2. Pasien sudah mulai bisa
melakukan teknik relaksasi
dengan baik
3. TD : 110/80 mmHg, N : 88
x/mnt, S : 36ºC, RR :
18x/mnt
4. Obat masuk dan tidak ada
tanda-tanda alergi
2 Juni 2015
09.00
09.15
09.30
10.00
Gangguan
mobilitas fisik
b.d kelemahan
fisik
1. Menbantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Membantu pemenuhan
kebutuhan ADL klien
3. Mendorong individu
untuk beraktivitas
4. Mengajarkan aktivitas
yang dapat dilakukan
secara bertahap
1. Klien mampu berjalan ke
kamar mandi dan masih
dibantu oleh keluarga
2. Klien dibantu keluarga
dalam pemenuhan ADL
3. Klien masih ingin berbaring
ditempat tidur dengan posisi
tidur miring karena masih
merasa nyeri
4. Klien sudah bisa berdiri dan
berjalan sedikit-sedikit
walau dengan bantuan
keluarga
Tgl/Jam DP Tindakan Keperawatan Respon Pasien
3 Juni 2015
09.00
09.15
09.30
10.00
Nyeri b.d
penekanan perut
bagian bawah
akibat kanker
metastasis
1. Memberikan posisi yang
nyaman
2. Mengajarkan managemen
nyeri relaksasi dan
distraksi
3. Memonitor TTV
4. Memberikan obat
Morphin MST 10 mg per
oral
1. Klien nyaman dengan posisi
tidur miring dengan kaki
ditekuk
2. Pasien sudah bisa
melakukan teknik relaksasi
dengan baik
3. TD : 110/70 mmHg, N : 80
x/mnt, S : 37ºC, RR :
20x/mnt
4. Obat masuk dan tidak ada
tanda-tanda alergi
5. EVALUASI
Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd
3 Juni 2015
14.00 WIB
Nyeri b.d
penekanan perut
bagian bawah
akibat kanker
metastasis
S : Klien mengatakan nyeri masih ada pada perut
sampai panggul
P : ca ovari metast. pelvis
Q : senut-senut seperti kesemutan
R : daerah perut hingga panggul
S : skala 4
T : kadang-kadang
O : TD 110/70 mmHg Nadi 80 x/m, ekspresi
muka menahan tapi tidak tegang dan terlihat
tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 Juni 2015
14.00 WIB
Gangguan
mobilitas fisik b.d
kelemahan fisik
S: Pasien mengatakan sudah bisa berjalan-jalan
walau dengan bantuan keluarga
O: Pasien belum bisa duduk terlalu lama namun
bisa berjalan ke kamar mandi dengan
didampingi suami
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi