Malattie Renali Su Base Immunologica - sunhope.it Renali Su Base Immunologica.pdf · 11 SEGNI E SINTOMI IPOALBUMINEMIA (< 2.5 g/dl) • Il fegato è in grado di aumentare la sintesi

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MALATTIE RENALISU BASE IMMUNOLOGICA

SINDROMI1)NEFROSICA

2) NEFRITICA

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SINDROME NEFROSICA

PROTEINURIA> 3.5 g/die/1.73 m2,nel bambino > 40 mg/m2/h

EDEMA

IPOALBUMINEMIA

IPERCOLESTEROLEMIA

IPERCOAGULABILITA’

SINDROME NEFRITICA

• FOCALE

• DIFFUSA


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FOCALE

• EMAZIE GLOMERULARI NELLE URINECILINDRI EMATICIPROTEINURIA < 1.5/DIE

• BIOPSIA: LESIONI INFIAMMATORIE IN MENO DI META’ DEI GLOMERULI (MO)

• MANCA IPERTENSIONE, SINDROME NEFROSICA, INSUFFICIENZA RENALE

DIFFUSA

• NELLE URINE EMAZIE GLOMERULARICILINDRI EMATICI PROTEINURIA NEL RANGE NEFROSICO

• BIOPSIA: LESIONI DIFFUSE

• IPERTENSIONE, SINDROME NEFROSICA, INSUFFICIENZA RENALE PRESENTI


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SINDROME NEFRITICAACUTA E CRONICA

• ACUTA: COMPARSA IMPROVVISA, EMATURIA E PROTEINURIA, INSUFFICIENZA RENALE

• CRONICA: INIZIO SUBDOLO, LENTO E PROGRESSIVO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE CON EMATURIA E PROTEINURIA

LA SINDROME NEFROSICA

Entità clinica che riconosce molte cause, caratterizzata da un aumento della

permeabilità glomerulare


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EPIDEMIOLOGIA

• IDIOPATICA (80 %)

• SECONDARIA (20 %)

EPIDEMIOLOGIA

• BAMBINI

1) GN a lesioni minime (35 %)

2) GN focale e segmentaria (17%)

• ADULTI

1) GN membranosa (33%)

2) GN focale e segmentaria (12%)

3) GN lesioni minime (12 %)


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EPIDEMIOLOGIA

• BAMBINI

Nel 10 % si accompagna a ipertensione eriduzione della funzionalità renale

Mortalità 3 %

• ADULTI

Nel 30 % si accompagna a ipertensione e riduzione della funzionalità renale

Mortalità 10 %

MECCANISMI PATOGENETICI

• IMMUNOCOMPLESSI CIRCOLANTI, O

• FORMATI IN SITU, O

• IMMUNITÀ CELLULO-MEDIATA


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PROTEINURIA

Ruolo centrale dell’aumento della permeabilità glomerulare

• Il glomerulo non lascia passare le molecole con peso molecolare > 150 kd

• Le molecole con peso tra 70 e 150 vengono respinte dalle cariche anioniche


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La proteinuria può essere dovuta a:

Perdita delle cariche anioniche (GN a lesioni minime)

Alterazione anatomica dei pori con passaggio di proteine con peso > 150 (GN membranosa)

La proteinuria comporta:1) Perdita di proteine leganti ormoni,

vitamine, metalli2) Aumento suscettibilità infezioni3) Ipercoagulabilità e trombofilia4) Albuminuria con malnutrizione e

danno tubulare5) Ipoalbuminemia, quindi edema,

iperlipoproteinemia, lipiduria


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SEGNI E SINTOMI

• GENESI DELL’EDEMA:

CAUSATO IN PRIMIS DALL’AUMENTO DEL RIASSORBIMENTO DI SODIO A LIVELLO DEL TUBULO DISTALE, CHE PRECEDE LA COMPARSA DI PROTEINURIA

LA RITENZIONE DI SODIO POTREBBE ESSERE CAUSATA A SUA VOLTA DA UNA RIDOTTA RISPOSTA ALL’ANP

CAUSATO DALL’IPONCHIA SOLO QUANDO L’ALBUMINEMIA È < 2 G/DL

SEGNI E SINTOMI

INFATTI, IL VOLUME PLASMATICO È NORMALE O AUMENTATO

L’ANP È ELEVATOIL BLOCCO DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

NON MIGLIORA LA NATRIURESINON SI OSSERVA IN PRESENZA DI PROTEINURIA

ELEVATA MA IN ASSENZA DI AUMENTO RIASSORBIMENTO DI SODIO

LA TERAPIA COMPORTA MIGLIORAMENTO DELL’EDEMA PRIMA CHE VI SIA UN AUMENTO DELL’ALBUMINEMIA


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SEGNI E SINTOMI

GENESI DELL’EDEMA

Tutto ciò indica che il concettoriduzione pressione oncotica = edemaè superato

Vi è invece un difetto intrarenale

SEGNI E SINTOMI

• L’EDEMA porta il paziente dal medico

• Localizzato inizialmente agli arti inferiori, ma poiché il clinostatismo è mantenuto, al mattino è periorbitale

• Può peggiorare fino all’anasarca con versamento pleurico, pericardico, ascite


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SEGNI E SINTOMI

IPOALBUMINEMIA (< 2.5 g/dl)

• Il fegato è in grado di aumentare la sintesi di albumina fino a 30 g/die (es. CAPD)

• Nella SN però questo meccanismo adattativo si riduce

• Di qui l’ipoalbuminemia, a cui contribuisce anche l’ipercatabolismo proteico

SEGNI E SINTOMI

IPERLIPIDEMIAÈ CAUSATA DA UN AUMENTO DELLA SINTESI EPATICA

CHE ACCOMPAGNA L’AUMENTO DELLA SINTESI DI ALBUMINA, CHE RESTA PERÒ INSUFFICIENTE E DA ALTERAZIONI ENZIMATICHE (LCAT E LIPASI LIPOPROTEICA)

QUINDI IPERCOLESTEROLEMIA E IPERTRIGLICERIDEMIA

AUMENTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE


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SEGNI E SINTOMI


Causata da un aumento del fibrinogeno e altri fattori della coagulazione per aumento sintesi epatica, riduzione della fibrinolisi, perdita renale di antitrombina III (che ha lo stesso peso dell’albumina), aumento dell’aggregabilità piastrinica

SEGNI E SINTOMI


• Tendenza alla trombosi venosa(soprattutto della vena renale, 5-50 % dei casi nella GN membranosa, e arteriosa, piùrara)


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SEGNI E SINTOMI


• TROMBOSI DELLA VENA RENALE

In alcuni pazienti la sintomatologia è quella dell’infarto renale (dolore al fianco, ematuria, aumento LDH)

Nella maggior parte però la sintomatologia è insidiosa, con sintomi e segni non ascrivibili al rene, ed invecericonducibili all’embolia polmonare

SEGNI E SINTOMI

IPERTENSIONE

In genere causata dall’espansione di volume (diuretici, dialisi la migliorano)


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DATI DI LABORATORIO

• Proteinuria > 3.5 g/die• Ipoalbuminemia• Iperlipidemia• VES elevata• Ipocalcemia totale (calcemia sempre da

correggere per l’albuminemia, formula Ca corretto = calcemia x 0.8 (0.4 -albuminemia)

DATI DI LABORATORIO

• Iperparatiroidismo secondario (perdita di 25-idrossicolecalciferolo)

• QPSE : ipoalbuminemia con iperalfa2 eipogammaglobulinemia

• Lipiduria, corpi grassosi


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BIOPSIA

INDICAZIONINon si effettua nel bambino con SN, in cui

si presume di default una GN a lesioni minime.

Si effettua invece terapia cortisonica. Se non-responder, o se si ha la recidiva, si

fa la biopsia.Negli adulti: biopsia sì.


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SINDROMENEFRITICA


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NEFRITICA

• FOCALE

• DIFFUSA

FOCALE

• EMAZIE GLOMERULARI NELLE URINE CILINDRI EMATICIPROTEINURIA < 1.5/DIE

• BIOPSIA: LESIONI INFIAMMATORIE IN < META’ DEI GLOMERULI (MO)

• MANCA IPERTENSIONE, SINDROME NEFROSICA, INSUFFICIENZA RENALE


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DIFFUSA

• NELLE URINE EMAZIE GLOMERULARICILINDRI EMATICIPROTEINURIA NEL RANGE NEFROSICO

• BIOPSIA: LESIONI DIFFUSE

• IPERTENSIONE, SINDROME NEFROSICA, INSUFFICIENZA RENALE PRESENTI

• FORME PRIMITIVE/IDIOPATICHE

• FORME SECONDARIE:

AIDS, obesita’, farmaci, LES, neoplasie


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PATOGENESI

- PRESENZA DI UN ANTIGENE

- PRESENTAZIONE DELL’ANTIGENE, MEDIANTE IL SISTEMA HLA, AL RECETTORE DEI LINFOCITI T

- MOLECOLE DI COSTIMOLAZIONE LINFOCITARIA B7-1 e 2

- SOTTOPOPOLAZIONI LINFOCITARIE Th1 e Th2

PATOGENESI

• TIPO DI RISPOSTA IMMUNOLOGICA

- UMORALE

(anticorpi, secreti da cellule B)

- CELLULARE

(cellule T)


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MEDIATORI DELL’INFIAMMAZIONE

• SOLUBILI

- complemento

- proteine coagulazione

- citochine

- ROS

- ormoni

- eicosanoidi

• CELLULARI

- leucociti

- piastrine

- macrofagi

- monociti

- linfociti

MEDIATORI DEL DANNO

• DANNO NON INFIAMMATORIO– COLPITI I PODOCITI– PROTEINURIA

• DANNO INFIAMMATORIO(TUBULO-INTERSTIZIALE)– PROLIFERAZIONE, SINTESI DI MATRICE– PROTEINURIA + INSUFF. RENALE


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PRIMITIVE O IDIOPATICHE(Classificazione morfologica)

• Proliferative:

Mesangio-proliferativa

Membrano-proliferativa

Proliferativa endocapillare

• Non proliferative:

Lesioni minime

Membranosa

Focale

GLOMERULONEFRITI

• SINDROME NEFROSICA

- LESIONI MINIME

- FOCALE E SEGM.

- MEMBRANOSA

• SINDROME NEFRITICA

- POSTSTREPTOC.

- GN BERGER A DEPOSITI MESANGIALI DI IGA


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GLOMERULOPATIA A LESIONI MINIME

•CAUSA PIÙ FREQUENTE DI SINDROME NEFROSICA IN ETÀ PEDIATRICA

•60% DEI BAMBINI HANNO 2-6 ANNI

QUADRO CLINICO

• SINDROME NEFROSICA


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BIOPSIA

INDICAZIONINon si effettua nel bambino con SN (con

età tra 1 e 6 a), in cui si presume di default una GN a lesioni minime.

Si effettua invece terapia cortisonica. Se non-responder, o se si ha la recidiva, si

fa la biopsia.Negli adulti: biopsia sì.

BIOPSIA

• NIENTE ALLA MO

• NIENTE ALL’IMMUNOFLUORESCENZA

• FUSIONE DEI PEDICELLI DEI PODOCITI ALLA ME


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TERAPIATrattamento non specifico

• Edema: restrizione sodicafurosemide e spironolattone

• Infezioni: terapia antibiotica• Episodi trombotici: eparina, dicumarolici

Trattamento specifico

• Steroidi (forme corticosensibili, resistenti, dipendenti)• Altri immunosoppressori: ciclofosfamide, ciclosporina,

mofetil micofenolato

GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTARIA

Eziologia

Idiopatica: 90%

Forme secondarie: AIDS, neoplasie, grave obesità, assunzione di eroina

Patogenesi

Ignota. Ipotizzato meccanismo tossico diretto sui podociti verosimilmente mediato da citochine prodotte da un clone B aberrante


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Incidenza

• 10-15% GN primitive

• Rapporto M/F 2:1

Quadro clinico

• Sindrome nefrosica 2/3 dei casi• Proteinuria isolata o + microematuria 1/3 dei casi• Ipertensione arteriosa 15-45% bambini

50-60% adulti

Dati di laboratorio

• Proteinuria non selettiva 70-80%

• Sedimento: microematuria, cilindri ialinogranulosi

• Anomalie tubulari: glicosuria, aminoaciduria, fosfaturia

• Complementemia: C3 e C4 normali

• Riduzione GFR all’esordio


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BIOPSIA

• MO = SCLEROSI FOCALE E SEGMENTARIA

• IF = DEPOSITI GRANULARI O NODULARI DI IGM E C3

• ME = FUSIONE E SCLEROSI

Decorso e prognosi

• Evoluzione verso IR in 1-20 anni• Remissioni complete più frequenti nei bambini

(29%) che negli adulti (86%)

• Segni prognostici negativi– Proteinuria elevata e persistente– Iperlipidemia grave– Ipertensione arteriosa severa

• Segno prognostico favorevole– Risposta alla terapia steroidea


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TERAPIA

• Corticosteroidi os

(alta frequenza di recidive alla sospensione)

• Steroidi ev + ciclofosfamide per os

• Ciclosporina (4-5 mg/Kg/die) + prednisone dìalterni ( 0,5 mg/Kg)

• Plasmaferesi

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

• GNM primitiva

• GNM secondaria

- infezioni

- malattie sistemiche: LES, sarcoidosi

- neoplasie: carcinomi, linfomi, leucemie

- farmaci: sali d’oro, mercurio, D penicillamina


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Incidenza• Rara nel bambino• Adulti dopo 30 anni

Quadro clinico

• Sindrome nefrosica• Proteinuria asintomatica talora con

proteinuria• Ipertensione arteriosa 20-30%• Insufficienza renale moderata 10-15%

Esami di laboratorio

• C3 e C4 spesso normali

Decorso e prognosi

• 50% remissione entro 5 anni

• Sopravvivenza a 10 anni > 90%

Segni prognostici negativi

• Persistenza di proteinuria nefrosica

• Presenza di lesioni tubulo-interstiziali


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BIOPSIA

4 STADI

MO E ME = ISPESSIMENTO MEMBRANE BASALI DIFFUSO E UNIFORME

DEPOSITI SUB-EPITELIALI(faccia esterna della MB)

ALL’IMPREGNAZIONE ARGENTICA SPIKES




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TERAPIA

• Alte dosi di steroidi

• Schema Ponticelli: steroidi e clorambucil a mesi alterni per 6 mesi

• Ciclosporina

• Mofetil micofenolato

• Antiaggreganti piastrinici

• ACE-inibitori


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GLOMERULONEFRITE POST-INFETTIVA

Streptococco B emolitico di gruppo A

Altri agenti responsabili di GN post-infettiva

Stafilococchi, Meningococchi, Pneumococchi, Salmonelle, Brucelle, Citomegalovirus, Coxackie

ESORDIO

• 2-12 anni 60%• < 2 anni meno 5%• > 40 anni 10%

Sede di infezione• Tratto respiratorio superiore• Cute• Orecchio medio

Periodo di latenza dopo l’infezione• 1-2 settimane dopo infezione vie respiratorie• 3-6 settimane dopo impetigine


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QUADRO CLINICO

• Sindrome nefritica acuta

DATI DI LABORATORIO

• Titolo antistreptolisinico > nel 60-80% pz

• < C3 DEL COMPLEMENTO

STREPTOZYME TEST

• Anti-streptolysin (ASO)• Anti-hyaluronidase (AHase)• Anti-streptokinase (ASKase)• Anti-nicotinamide-adenine

dinucleotidase (anti-NAD)• Anti-DNAse B antibodies


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BIOPSIA

MO = GLOMERULI IPERCELLULARI

IF = DEPOSITI PER C3 A CIELO STELLATO, MESANGIALE O A GHIRLANDA (PERIFERICI)

ME = HUMPS SUB-EPITELIALI


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PROGNOSI

• I.R. e ritenzione idrosalina regrediscono presto

• Normalizzazione P.A.

• Proteinuria e microematuria regrediscono in qualche mese

• C3 torna alla norma in qualche settimana

• Rara I.R. terminale

TERAPIA• Restrizione idrosalina

• Diuretici dell’ansa

• Farmaci antiipertensivi

• Dialisi se presente uremia o iperK+


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GN proliferativa mesangiale a depositi di IgA (malattia di Berger)

• MACROEMATURIA/MICROEMATURIA+-PROTEINURIA SUBITO DOPO FARINGITE

• DEPOSITI IGA ALL’IF IN SEDE MESANGIALE

• IGA AUMENTATE NEL 50 %• 5-10 % DEI CASI EVOLUZIONE VERSO

L’IR A 5 ANNI E 20-50 % DOPO 20 ANNI


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MIELOMA MULTIPLO

PARAPROTEINEMIA CON CLONE ABERRANTECHE PRODUCE UN’IMMUNOGLOBULINA

QUESTA IG PRECIPITA NEI TUBULI

VARIE MANIFESTAZIONI CLINICHE(MIELOMA KIDNEY, SINDROME NEFROSICA, IRA, IRC)

AMILOIDOSI

PRIMITIVA, SECONDARIA, FAMILIARE

FIBRILLE INTRACELLULARI

VARIE MANIFESTAZIONI CLINICHE(CUORE, RENE CON SINDROME NEFROSICA, IRA, IRC)


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