Maldigestione e malassorbimento. 2 MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO Maldigestione Stomaco: ipoacidità riduzione della digestione peptica delle proteine

Maldigestione e malassorbimento

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MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO

MaldigestioneStomaco: ipoacidità riduzione della digestione

peptica delle proteineiperacidità inattivazione degli enzimi

pancreatici del duodenoTenue: mancata idrolisi dei disaccaridiPancreas: insufficiente apporto di enzimi proteolitici, lipolitici ed amidolitici

MalassorbimentoDisfunzione dell'intestino tenue che porta alla perdita di cellule della mucosa (celiachia, infiammazione, infezioni, resezione chirurgica ecc.).

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MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTOIndagini di Laboratorio

MaldigestioneFunzionalità pancreatica

• lipidi fecali• pancreolauryl test• chimotripsina fecale• elastasi fecale

Funzionalità del tenue• test di tolleranza al lattosio

Malassorbimento• test allo xylosio• test al lattulosio - mannitolo

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MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTOIndagini di Laboratorio

Parametri ematici (situazioni gravi o cronicizzate)

transtiretina (prealbumina) ferro (anemia ferrocarenziale)

albumina -carotene e vitamine liposolubili acido folico e Vit B12 calcio e fosforo

allungamento del tempo di coagulazione per deficit di Vit. K

presenza di IgA anti gliadina (AGA) (celiachia)presenza di Ac. anti reticolina e anti endomisio (celiachia)Presenza di Ac. IgA Anti transglutaminasi Presenza di Ac. IgA Anti transglutaminasi (celiachia)

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ANTICORPI anti- GLIADINA

Anticorpi diretti contro un Ag esogeno:

AGA

Serie di proteine che si trovano nel seme del frumento. Tra queste proteine la gliadina

(alfa-gliadina) è responsabile della risposta immune.

GLUTINE

ANTICORPI anti-GLIADINA

ELISA

AGA

Vantaggi: semplicità di esecuzione basso costoriproducibilitàstandardizzazione

Svantaggi: sorgente antigenica (Ag non puro)

Substrato: frazioni purificate (alfa-gliadina)

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• Utili nella diagnosi di malattia (pz <2

anni) e nel suo monitoraggio

• Infatti la dieta priva di glutine causa una riduzione dei livelli sierici degli AGA

• Dopo reintroduzione del glutine nella dieta il livello sierico degli AGA risale

AGA

• Utili per evidenziare casi di deficit di IgA

(< 0.05 g/L)

IgA IgG

Anomalia immunologica frequente nella malattia celiaca:

1:50

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Anticorpi sensibilità % specificità %

AGA IgA 69 92

AGA IgG 89 47

AGA IgA + IgG 91 95

Carroccio et al, 1993

AGA

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AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO

1983 Chorzelski

...sono anticorpi diretti verso la sostanza intermiofibrillare del muscolo liscio, riconoscendo un antigene extracellulare o un componente di superficie delle cellule muscolari lisce.

EMA

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AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO

Anticorpi di classe IgA

EMA

Immunofluorescenza indiretta (IFI)

Substrato: kit commeriali che utilizzano sezioni di terzo inferiore di esofago di scimmia o

cordone ombelicale umano

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AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIOEsofago di Scimmia

Svantaggi

• Costi elevati• Scarsa

disponibilità substrato

• Problemi etici legati alla salvaguardia di specie protette

Vantaggi

• Ottima specificità 100%

• Ottima sensibilità 98%

• Facilità di esecuzione

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La fluorescenza ha posto il problema di quale fosse l’autoantigene su cui si

fissano gli EMA

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AUTOANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE

Dieterich, 1997• E’ l’antigene principale contro cui sono

diretti gli autoanticorpi anti-endomisio

• E’ un enzima citoplasmatico di 85 kDA Ca++ dipendente che catalizza i legami tra proteine.

La gliadina è il suo substrato preferito.

anti-tTG

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Tecniche di misura Substrato

anti-tTG

tTG umana ricombinante

tTG guinea pigtTG umana estrattiva

tTG umana ricombinantetTG umana ricombinante

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• tTG guinea pig (fegato): preparazione non ben purificata perché inquinata da altre proteine epatiche,

80% di omologia con quella umana

• tTG umana ricombinante: facile preparazione, omologia

del 100% , elevate quantità di Ag ,nessuna contaminazione

FALSI POSITIVI

• tTG umana estrattiva (eritrociti): difficile preparazione

basse quantità di Ag

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Prevalenza %

RIA ELISA EMA

IgA IgG IgA IgG IFI IgA

Celiaci (n° 112) 97.3% 98.2% 84.8% 37.5% 97.3%

Controlli (n° 92) 4.3% 3.3% 8.9% 6.5% 1.1%

Bazzigaluppi, 1999

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98.497.293.899.3,,

98.497.995.399.3tTGA-IgG

92.497.895.395.8TGA-IgA

95.498.696.997.9

Test sierologici per la diagnosi di Test sierologici per la diagnosi di MCMC

-

98.6 95.4

98.497.293.899.3IgA+IgG

98.497.995.399.3

92.497.895.395.8

tTGA

tTGA IgG

tTGA-IgA

Negativo

96.997.9EmA

ValorePredittivo

ValorePredittivo

Specificità

%

Sensibilità

% Positiv

o%%

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• L’utilizzo dell’antigene umano ricombinante nella misura degli autoanticorpi anti-tTG è un requisito obbligatorio sia in ELISA che in RIA

• Ab anti-tTG hanno una sensibilità e specificità equivalente a quella degli EmA

• Le metodiche (Elisa, Ria) sono facilmente disponibili, affidabili, standardizzabili e non utilizzano un tessuto umano o animale. Sono l’unico mezzo per lo screening dei soggetti a rischio e per la popolazione generale

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Test di tolleranza al lattosio

• PrincipioPrincipio: la -galattosidasi dell’orletto a spazzola catalizza il clivaggio del lattosio in glucosio e galattosio. Se la funzionalità dell’enzima è alterata non si ha incremento del livello di glucosio dopo la somministrazione di lattosio.

• ProtocolloProtocollo: si somministrano a digiuno 50 g di lattosio in 400 mL di acqua (adulto) e si preleva il sangue per misurare la glicemia ai tempi 0, 30, 60, 90 e 120 minuti. Nel bambino 2g di lattosio/kg fino a un massimo di 50 g.

• RisultatiRisultati: nel normale la glicemia aumenta di almeno 20 mg/dL dopo il carico

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TEST ALLO XYLOSIO

• II D-xylosio è uno zucchero non presente normalmente nella dieta e che viene solo parzialmente metabolizzato dall'organismo. Assorbito con meccanismo attivo a livello dell'intestino tenue è escreto a livello renale.

• Il test valuta l’integrità funzionale di duodeno e digiuno e la loro capacità di assorbire i monosaccaridi.

• Permette di distinguere fra malassorbimento e maldigestione da alterata funzionalità pancreatica (situazione in cui il test è normale).

• Non risulta alterato in caso di disturbi delle disaccaridasi dell'orletto a spazzola.

• Il test è alterato nella celiachia e tende a normalizzarsi con l'eliminazione del glutine dalla dieta.

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TEST ALLO XYLOSIO

Protocollo: il paziente a digiuno svuota la vescica e beve 25g di D-xylosio sciolti in 300 mL di acqua.In seguito beve altri 200 - 300 mL di acquaDopo due ore dall'assunzione: prelievo ematico.Raccolta urine di 5 ore.Nei bambini (< 30 Kg di peso) si somministrano 5 g di D-xylosio e si fa il prelievo dopo 1 ora

Intervalli di riferimento: urine 5.6 - 8.2 g/5 oresiero >30 mg/dLsiero bambini >20 mg/dL

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TEST DEL LATTULOSIO - MANNITOLO

• Verifica la capacità della barriera intestinale di limitare il passaggio di vari substrati, capacità che dipende dalla sua integrità morfologico - funzionale.

• Il mannitolo passa attraverso numerosi pori di piccole dimensioni presenti su tutte le cellule, il lattulosio permea in corrispondenza delle giunzioni strette fra le cellule (in quantità molto < al mannitolo).

• In caso di danno della parete (tipicamente nella celiachia), l'atrofia cellulare comporta un riduzione dei pori di piccole dimensioni. L'assorbimento del mannitolo è quindi ridotto, mentre quello del lattulosio risulta aumentato.

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TEST DEL LATTULOSIO - MANNITOLO

Procedura: a digiuno si somministrano al paziente 10 g di lattulosio e 5 g di mannitolo.Si raccolgono le urine nelle 5 ore successive.In condizioni normali sono assorbiti lo 0.5% del lattulosio ed il 10 - 30% del mannitolo.Il risultato si esprime come rapporto fra le 2 percentuali.Intervallo di riferimento 0.010 - 0.045In caso di aumentata permeabilità i valori superano lo 0.045

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LIPIDI FECALI• In condizioni normali meno del 5% dei grassi assunti con

la dieta è presente nelle feci.• Raccolta feci 72 ore, omogeneizzazione, analisi mediante

estrazione con solvente o mediante fotometria IR.• Intervallo di riferimento: <6 g/die,

sicura patologia se 10 g/die• Problemi: raccolta feci di 3 giorni

necessità di dieta controllataCause principali di steatorrea:

• insufficienza pancreatica o pancreatectomia (mancanza lipasi)• insufficiente apporto di sali biliari (mancata omogeneizzazione

lipidi)• danni del tenue (celiachia) (malassorbimento)

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ELASTASI FECALE

• Endoproteasi secreta dal pancreas. Non viene clivata nel suo passaggio intestinale e la sua concentrazione nelle feci è elevata (a differenza della chimotripsina).

• Riduzioni dei suoi livelli fecali indicano una diminuzione della funzionalità pancreatica esocrina.

• Determinazione immunoenzimatica, sufficiente un campione di 100 mg di feci.

• Intervalli di riferimento: 175-2500 g/g di feci• Può essere misurata anche in pazienti che assumono

estratti pancreatici porcini perché l'anticorpo monoclonale è specifico per l'elastasi pancreatica umana.

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INSUFFICIENZA PANCREATICA

- Chimotripsina fecaleII ritrovare nelle feci quantità adeguate di Chimotripsina (>13.2 U/g di feci) indica normale funzionamento del pancreas, valori < 6.6 U/g indicano sicura patologia.

- Pancreolauryl TestTest di assorbimento del dilaurato di fluoresceina. II test si esegue confrontando la quantità di fluoresceina assorbita e quindi escreta nelle urine dopo l'ingestione ; di 0.5 mmol di dilaurato di fluoresceina rispetto alla quantità esecreta dopo l'ingestione di analoga quantità di fluoresceina libera. Valori superiori al 30% sono da considerarsi normali, valori inferiori al 20% indicano insufficienza pancreatica esocrina.

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Pancreolauryl Test

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