Maligne Tumoren der Mundhöhle und des Oropharynx

S.Youssefzadeh1 · P. Pamberger1 · W. Baumgartner2 · A. Becherer3 · S.Wachter4 · M. Burian2

1Universitätsklinik für Radiodiagnostik,Wien, 2Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,Wien,3Universitätsklinik für Nuklearmedizin,Wien, 4Universitätsklinik für Strahlentherapie und Strahlen-

biologie,Wien

Maligne Tumorender Mundhöhleund des OropharynxStadieneinteilung

Mundbodendrittel. Normalerweise sinddie Muskeln von Zunge und Mundbo-den durch Fettlamellen voneinanderund in der Mittellinie getrennt.

Die Grenze zwischen Mundhöhleund Oropharynx bildet der Waldeyer-Rachenring. Der Oropharynx reichtvon den Gaumenmandeln bis zu denpharyngoepiglottischen Falten undschließt den Zungengrund, die Vallecu-lae, die linguale Epiglottisseite, den M.constrictor pharyngis und den weichenGaumen ein. Nach dorsal wird der Oro-pharynx durch die tiefe Halsfaszie be-grenzt. Lateral liegt der Parapharynge-alraum.

Die in Mundhöhle und Oropha-rynx vorkommenden Weichteile sindSchleimhaut, lymphatisches Gewebe,Muskulatur und Fett. Bei Kindern undjungen Erwachsenen ist das lymphati-sche Gewebe am prominentesten. Esnimmt mit dem Alter und nach Be-strahlung an Größe ab. Dystrophe Ver-kalkungen können als Hinweis aufstattgehabte Infektionen in den ton-sillären Krypten gefunden werden.

Zur besseren Vergleichbarkeit vonklinischen, radiologischen, intraopera-

Anatomie

Zur Mundhöhle gehören die vorderenzwei Drittel der Zunge bis zu den Papil-lae circumvallatae, der Mundboden mitdem M. mylohyoideus, die Lippen undder Mundvorhof, der mandibuläre Al-veolarfortsatz, der weiche Gaumen mitdem maxillären Alveolarfortsatz unddas retromolare Trigonum [1, 3, 10, 16].Die Zunge besteht aus drei kreuzendenintrinsischen Muskeln. Zum Mundbo-den zählen der M. mylohyoideus, dervordere Bauch des M. digastricus, derM. geniohyoideus und die extrinsischeZungenmuskulatur (M. genioglossus,M. styloglossus, M. hyoglossus). Siewerden alle durch den XII. Hirnnerv(N. hypoglossus) und die A. lingualis(Ast der A. carotis externa) versorgt.Die vorderen zwei Drittel werden sen-sorisch vom N. lingualis innerviert(Hirnnerv V3). Gustatorische Fasernverlassen den N. lingualis und errei-chen über die Chorda tympani den N.facialis im Mittelohr. Sensorische Fa-sern für das hintere Zungendrittel führtder IX. Hirnnerv (N. glossopharyn-geus).

Der M. mylohyoideus trennt denoberen sublingualen vom unteren sub-mandibulären Raum, die jeweils dieentsprechenden großen Kopfspeichel-drüsen enthalten. Der Ausführungs-gang der Glandula submandibularisliegt beidseits paramedian im vorderen

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TumorstagingRadiologe1999 · 39:513–524 © Springer-Verlag 1999

Zusammenfassung

Um sich mit der Stadieneinteilung maligner

Tumoren von Mundhöhle und Oropharynx

vertraut zu machen, bedarf es einerseits

einer sehr grundlegenden Kenntnis der nor-

malen Anatomie und der bevorzugten Aus-

breitungswege in den verschiedenen Tumor-

lokalisationen, andrerseits ein fundiertes

Wissen um die Aussagekraft der gängigen

Untersuchungsmodalitäten.Trotz rasanter

Fortschritte soll sich die Bildgebung nicht

anmaßen, die Histologie ersetzen zu können.

Wichtiger als präoperativ die Dignität festzu-

stellen ist es jedoch, die Tumorgrenzen so

genau wie möglich zu definieren und von

ödematosen und narbigen Veränderungen

zu unterscheiden, um wirkliche klinische

Konsequenzen zu setzen.

Schlüsselwörter

Stadieneinteilung · Plattenepithelkarzinom ·

Mundhöhle · Oropharynx

Soraya YoussefzadehUniversitätsklinik für Radiodiagnostik,

Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien&/fn-block:&bdy:

S.Youssefzadeh · P. Pamberger

W. Baumgartner · A. Becherer · S.Wachter

M. Burian

Malignant tumours of the oral cavityand oropharynx: staging

Summary

Staging of malignant tumours of the oral

cavity and the oropharynx not only requires

far more than a basic knowledge of anatomy

and the usual pathways of spread, but also a

broad understanding of the diagnostic

benefits of current imaging modalities. As

radiology should never try to replace histo-

logy, the main aim should be precise predic-

tion of tumour margins and differention of

tumour from edema and posttherapeutic

changes. Only then will imaging studies have

a significant clinical impact.

Key words

Staging · Squamous cell carcinoma ·

Oral cavity · Oropharynx

pterygoideus medialis, kann es zumTrismus (Krampf der Kaumuskeln führtzur Kiefersperre) kommen.

Ausbreitungswege

Lippe und Mundvorhof

Lippentumoren sind zumeist Platten-epithelkarzinome und infiltrieren denM. orbicularis oris, die Haut, dieSchleimhaut des Mundvorhofs undüber das Foramen mentale den Mark-raum der Mandibula und breiten sichentlang dem N. mandibularis aus. BeiErstdiagnose sind in 10–20% der Pa-tienten submentale, submandibuläre(Region I) und jugulodigastrische (Re-gion II) Lymphknoten befallen.

Vom Zahnfleisch ausgehende Tu-moren wachsen entlang des Zahnhalte-apparats in die Mandibula und lockerndie Zähne. Tumoren des Trigonum re-tromolare wachsen über die Raphepterygopalatina in die kaudalen Ab-schnitte der Fossa infratemporalis.

Schleimhautkarzinome des Mund-vorhofs wachsen entlang des M. buccina-tors in die subkutanen Wangenweichteile,nach dorsal ins Trigonum retromolare(Abb. 1). Betroffene Lymphknotenstatio-nen liegen submandibulär (Region I).

Zunge

Tumoren der vorderen zwei Drittel derZunge gehen entweder vom Plattenepi-thel oder den kleinen Speicheldrüsenaus und breiten sich sehr leicht entlangden Bündeln der intrinsischen und ex-trinsischen Zungenmuskulatur aus(Abb. 2). Sie erreichen so das Hyoid, dieSpina mentalis, den Processus styloide-us und den weichen Gaumen. Submu-kös erstrecken sie sich über den Mund-boden, die Tonsillen, die Pharynxwandund die Mandibula.

Aufgrund der guten lymphatischenVersorgung sind bilaterale Lymphkno-tenmetastasen keine Seltenheit. BeiErstdiagnose sind bei 30–40% der Pa-tienten mit T1- oder T2-Tumoren (Ta-belle 2) bereits submandibuläre und ju-gulodigastrische Stationen (Region Iund II) betroffen. Da Totalglossektomi-en von den Patienten kaum verkraftetwerden, ist zur Therapieentscheidung(Operation/Radiatio) die Beurteilungeiner Mittellinienüberschreitung vonentscheidender Bedeutung (Abb. 3).

tiven und pathologischen Befundenwerden die zervikalen Lymphknoten insechs verschiedene Stationen eingeteilt(Tabelle 1). Diese Regionen wurdennach anatomischen und funktionellenGesichtspunkten in Hinblick auf ihreBedeutung bei der Behandlung meta-statisch befallener Lymphknoten regio-naler Zugehörigkeit zusammengefaßt.

Pathologie

7% aller Mundhöhlenerkrankungensind maligne, dabei machen Tumorer-krankungen von Mundhöhle und Oro-pharynx 5% aller Malignome aus [1]. In90% der Fälle handelt es sich um einPlattenepithelkarzinom. Die Assoziati-on mit langjährigem, exzessivem Alko-hol- und Tabakkonsum, Genuß von Be-telnüssen und dem HIV-Virus ist be-kannt. Prädilektionsstellen des Platten-epithelkarzinoms sind die basalen Ab-schnitte der Mundhöhle. 5% wachsenprimär exophytisch, die übrigen infil-trieren submukös in die Tiefe.Aggressi-vere, undifferenzierte Tumoren kom-men häufiger am Zungengrund als inder Mundhöhle vor. Daneben werdenauch Adenokarzinome, adenoidzysti-sche Karzinome (perineurales Wachs-tum!), Non-Hodgkin-Lymphome (5%),Melanome und Sarkome beobachtet.

Falls keine dem Patienten oderZahnarzt auffallende Raumforderungvorliegt, werden die Betroffenen erstspät mit atypischem Gesichts- oderfortgeleitetem Ohrschmerz symptoma-tisch. Bei großen Zungengrundtumo-ren entwickeln sich Dysphagie, nasaleSprache und Mundgeruch. Ausfälle desIX., X. und XII. Hirnnervs sind möglich.Erfaßt die Infiltration auch den M.

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Radiologe1999 · 39:513–524 © Springer-Verlag 1999

Tabelle 1

Lymphknotenstationen nachdem American Joint Committeeon Cancer

● Region I: submental, submandibulär● Region II: obere Jugularis-interna-Gruppe● Region III: mittlere Jugularis-interna-

Gruppe● Region IV: untere Jugularis-interna-

Gruppe● Region V: hinteres Halsdreieck (supra-

klavikulär und akzessorisch)● Region VI: juxtaviszeral: paratracheal,

paralaryngeal, retropharyngeal

Mundhöhle

95% der Tumoren gehen vom Platten-epithel aus,nur 5% von den kleinen Spei-cheldrüsen. Ein Vorwachsen in die ex-trinsische Zungenmuskulatur wirddurch eine Obliteration der Fettlamellenevident. Die Ausbreitung erfolgt weiterin den Sublingual- und Submandibular-raum. Frühzeitig erfolgt eine Infiltrationder Mandibula über das Periost. EineEinscheidung der A. lingualis kommtvor, lebensbedrohliche arterielle Blutun-gen sind allerdings selten. Ein Verschlußdes Wharton-Gangs an der Carunculaführt zur Stauung und Entzündung derGlandula submandibularis (Abb. 4).

10% aller Patienten mit T1-Tumo-ren weisen submandibuläre und jugu-lodigastrische (Region I und II) Lymph-knotenmetastasen bei Erstdiagnoseauf. Submentale Metastasen sind unge-wöhnlich. Erfolgt die Behandlung derLymphknotenstationen nicht primärbeidseits mittels Neck-dissection oderRadiatio, entwickeln 50% der Patientenim weiteren Verlauf der Erkrankungbeidseitige Lymphknotenmetastasen.

Erfolgsraten bei Operation und Ra-diatio von T1-Tumoren sind ebenbür-tig. Bei T3- und T4-Tumoren kommt ei-ne kombinierte Tele-Brachytherapiezur Anwendung. Das Risiko einer Osteo-

radionekrose der Mandibula steigt be-trächtlich, wenn der Zahnstatus der Pa-tienten nicht saniert ist oder bereits eine(Mikro)invasion der Mandibula vor-liegt. Daher wird bei unmittelbar demKnochen benachbarten Tumoren dieMandibula zum Teil mitreseziert. DieÜberlebensrate bei T1-Tumoren liegtbei 100%, bei T4-Tumoren um 20%.

Gaumen

Die große Mehrzahl der Tumoren sindPlattenepithelkarzinome, lediglich imhinteren Abschnitt überwiegen Tumo-ren der kleinen Speicheldrüsen.Die ora-le Seite des Gaumens ist häufiger betrof-fen als die epipharyngeale. Gaumenkar-zinome sind von allen Oropharynxtu-moren die am besten differenziertestenund haben die beste Prognose.

Gelegentlich klagen die Patientenüber Halsschmerzen. Die Tumorenbreiten sich zuerst in die Tonsillenregionund den harten Gaumen aus. Dannwerden über die Mm. levator und ten-sor veli palatini der Parapharyngeal-raum, der Epipharynx und die Schädel-basis mitergriffen. Über die Nn. palatinimajor et minor erfolgt die Erfassungder Fossa pterygopalatina und des Si-nus cavernosus. Kleine Tumoren wer-den u.U. nur durch leichte Asymmetri-


Tabelle 2

Stadieneinteilung

● Tumorstadien

Mundhöhle/Oropharynx:T1: der Tumor ist kleiner als 2 cmT2: die Tumorgröße liegt zwischen 2 und

4 cmT3: der Tumor ist größer als 4 cmT4: Tumorinvasion von Nachbarstrukturen

(Mandibula, Maxilla, Haut, Zungen-grund, extrinsische Zungenmuskulatur,Halsweichteile)

● Klinische Lymphknotenstadien

NX: die Lymphknoten (L) können nichtuntersucht werden

N0: keine positiven LN1: ein ipsilateraler, positiver L unter 3 cm

GrößeN2: ein oder mehrere, ipsilaterale, positive

L mit einer Größe zwischen 3 und 6 cmN3: massive ipsilaterale, kontralaterale

oder bilaterale L

● Radiologische Lymphknotenstadien

NO: alle unter 1,5 cm GrößeN1: einzelner, ipsilateraler, inhomogener,

bis 1,5 cm großer oder bis 3 cm großer,homogener L

N2a: einzelner, ipsilateraler, 3–6 cm großer LN2b: multiple, ipsilaterale 3–6 cm große LN3a: ipsilaterale, über 6 cm große LN3b: bilaterale, inhomogene, bis 1,5 cm

große oder homogene bis 3 cm große L

Abb. 1a–c m T2-Plattenepithelkarzinom des linken Sulcus sublingualis, das demAlveolarfortsatz der mandibula unmittelbar anliegt und ventral die Mittellinie

überschreitet (weißer Pfeil), mäßige Kontrastmittelanfärbung; a CT axial (alle CT-Unter-suchungen wurden während intravenöser Applikation von 100 ml nichtionischem

Kontrastmittel durchgeführt), Weichteilfenster; b US-Längsschnitt mit 3,5 MHz curved-array-Schallkopf; c US-Querschnitt; TU, Tumor

en auffällig. Bewährt hat sich die koro-nale Schichtführung (Abb. 5, 6).

8% der Patienten mit T1-Tumoren,aber 60% mit T4-Tumoren weisen beiErstdiagnose Lymphknotenmetastasenauf. Betroffen sind die Stationen ent-lang der oberen (Region II), später auchbis zur unteren Jugularis-Interna-Kette(Region III und IV).

Tonsillen

Diese Tumoren stellen die größte undaggressivste Gruppe dar und betreffen inerster Linie ältere Männer mit langjähri-ger Tabak- und Alkoholanamnese. DiePatienten klagen mitunter über geringeHalsschmerzen. Entlang des M. palato-pharyngeus breitet sich der Tumor inden Zungengrund aus. Kleine (bis 1 cmgroße) Tumoren sind oft aufgrund derbereits vorbestehenden Asymmetriemaskiert.Weil das lymphatische Gewebebereits normalerweise eine hohe Dichte,eine geringe Signalintensität auf T1 undeine hohe Signalintensität auf T2 auf-weist, wird dadurch ebenfalls die Ab-grenzung des Tumors erschwert.

Über 75% der Patienten haben beiErstdiagnose Lymphknotenmetastasenin der oberen, später auch mittlerenbzw. unteren Jugularis-Interna-Kette(Region II bis IV). Kontralateraler oderbilateraler Befall ist keine Seltenheit.

den Hypopharynx eine partielle Pha-ryngolaryngektomie erforderlich ist.

Oropharynxwand

Diese Tumoren sind typischerweise ag-gressiv, schlecht differenziert und nei-gen zu bilateralem Lymphknotenbefallretropharyngeal (Region VI). Sie wei-sen die gleiche klinische Symptomatikwie Tumoren des Gaumens oder derTonsillen auf. Bei jüngeren Patientenkann reaktives lymphatisches Gewebezu einer Verdickung der pharyngealenSchleimhaut führen. Bei älteren Patien-ten darf die Dicke der Pharynxwand3 mm nicht überschreiten. Entzündun-gen oder Biopsien, die vor weniger alszwei Wochen durchgeführt wordensind, geben ebenfalls Anlaß zu Ver-wechslung mit Karzinomen.

Oropharynxtumoren erstrecken sichsubmukös entlang des M. constrictorpharyngis bis in den Epipharynx undan die Schädelbasis. Dieser Ausbrei-tungsweg führt zu einer hohen Rezidiv-frequenz an den Muskelansatzstellen.Weiter mitbetroffen sind häufig Zun-gengrund, Hypopharnx, Gefäßscheideund Parapharyngealraum. Wird dieprävertebrale Faszie und Muskulaturdurchbrochen, kann auch die Halswir-belsäule mitbetroffen sein. 15–25% derPatienten haben als zweites Primum ein

Zungengrund

25% aller Oropharynxkarzinome liegenin dieser Region (Abb. 7, 8, 9). Davonsind 90% schlecht differenzierte Plat-tenepithelkarzinome, die restlichen10% sind entweder Non-Hodgkin-Lym-phome oder gehen von den kleinenSpeicheldrüsen aus. Diese Tumorenbleiben aufgrund ihrer Lage lange Zeitklinisch stumm und werden oft erstdurch riesige zervikale Lymphknoten-konglomerate symptomatisch (Abb. 10).

Zungengrundtumoren breiten sichnach ventral in die übrige Zunge, nachkaudal in die Valleculae, den Hypopha-rynx, den präepiglottischen Raum undnach kranial über den Sulcus palatog-lossus in den Gaumenbogen aus. BeiErstdiagnose haben bis 75% der Patien-ten Lymphknotenmetastasen entlangder Jugularis-Interna-Kette und sub-mandibulär (Region I bis IV). Bilatera-ler Befall liegt in 30% bei Erstmanife-station vor.

Non-Hodgkin-Lymphome sind amZungengrund nicht von Plattenepithel-karzinomen unterscheidbar. Typisch istallerdings, daß die Lyphommetastasenerst ab einer größeren Ausdehnung zen-tral einschmelzen. Die Abgrenzung desPrimärtumors ist essentiell für die The-rapieplanung, da bei einer Ausdehnungin den präepiglottischen Raum oder in


Tumorstaging

516

Abb. 2a,b b T2-Plattenepithel-karzinom des ventralenZungendrittels rechts mitMittellinienüberschreitung,keine Knochenarrosion,kräftige und heterogeneKontrastierung; a CT axial,b CT koronal

Ösophaguskarzinom im zervikalen Ab-schnitt.

Bildgebung

Konventionelles Röntgen

Dem Nativröntgen und der konventio-nellen Tomographie kommt beim Sta-ging von Tumorerkrankungen keine

Ultraschall

Bei der Untersuchung der Zervikalregi-on, der Zunge und des Mundbodenskommen hochfrequente Linearschall-köpfe (7–10 MHz) zur Anwendung(Abb. 11). Zur Beurteilung des Zungen-grundes empfehlen sich niedrigfre-quentere Schallköpfe (3,5–5 MHz) mit ei-ner größeren Eindringtiefe (Abb. 1b,c).

Bedeutung zu [18]. Wesentlich ist aller-dings die Erfassung des Dentalstatusmittels Panoramaröntgen. Werden prä-therapeutisch Beherdungen nicht sa-niert, ist das Risiko von Osteoradione-krosen wesentlich erhöht. Vor ausge-dehnteren kieferchirurgischen Eingrif-fen werden prätherapeutisch kephalo-metrische Messungen anhand vonFernröntgen durchgeführt.


Abb. 3 b T4-Plattenepithel-karzinom des mittlerenZungendrittels links, das aufden Zungengrund und dieTonsillenregion sowie dieMittellinie übergegriffen hat;CT axial

Abb. 4a,b b Axiales CT einesexulzerierten T2-Plattenepi-thelkarzinoms des ventralenZungendrittels links (a), dasden Mundboden beidseitsinfiltriert (Pfeile) und durcheinen Verschluß der Carunculazu einer Stauung der ipsilatera-len Glandula submandibularisgeführt hat (b). PfeilspitzeWharton-Gang

Abb. 5 b Koronales CT einesT2-Adenokarzinoms am links-seitigen Gaumen mit Mittel-linienüberschreitung ohneKnochenarrosion (Pfeilspitzen)

Als Einschränkungen sind ein massivesHautemphysem nach Tracheostomiesowie Schallkopfankoppelungsschwie-rigkeiten durch Hautulzerationen undextremen Bartwuchs zu nennen [18].

Wenngleich die Sonographie beientsprechender Erfahrung des Unter-suchers gerade im Bereiche von Zungeund Mundboden wertvolle Hinweisezur Tumorausdehnung geben kann und

Bei fraglich befallenen Lymphknotenkann die Sonographie zur Überwa-chung von Biopsien verwendet werden.

Computertomographie

Die CT wird bei Verdacht auf Tumorender Mundhöhle und des Oropharynxzur Beurteilung des Primums und derin Frage kommenden Lymphknoten-

sich insbesondere durch die dynami-sche Untersuchung in der Rezidivdia-gnostik bewährt hat, – Narben sind beiZungenbewegungen besser verformbar– hat sich international diese Methodebei der Evaluation des Primums gegen-über CT und MR nicht durchgesetzt. Esgibt allerdings zahlreiche Studien, dieden Wert der Sonographie in derLymphknotendiagnostik belegen [2, 9].


Tumorstaging

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Abb. 6a–d b T4-Adenokarzinomdes rechtsseitigen Gaumens;Destruktion des Processusalveolaris maxillae (Sternchen),des Processus pterygoideus(Karos) sowie Infiltration des M.pterygoideus lateralis;a CT axial, b und c CT koronal,d und e MR, 1,0 Tesla, Kopf-Hals-Spule, d T2 SPIR axial,7200/130 (TR/TE), e siehenächste Seite

stationen während intravenöser Kon-trastmittelapplikation axial und koro-nal durchgeführt und im Weichteil-und Knochenfenster ausgewertet. DieSchichtebene liegt parallel zum hartenGaumen, beginnt 1 cm kranial davonund geht bis zum Jugulum. Die Schicht-dicke sollte 4 mm nicht überschreiten.Die Primärtumoren fallen durch eineweichteildichte Raumforderung auf, dieKontrastmittel aufnehmen kann, abernicht muß, das präexistente Gewebe in-filtriert und verlagert sowie die Fettla-mellen obliteriert. Lymphatisches Ge-webe, Muskulatur und Tumor könnenschwierig zu unterscheiden sein. Dieoropharyngeale Luftsäule wird u.U. ein-geengt. Besondere Bedeutung kommtder Beurteilung einer eventuellen Mit-tellinienüberschreitung oder Knochen-infiltration zu (Abb. 9). Die für jedeanatomische Untereinheit zu beachten-den Details wurden im Abschnitt überdie Ausbreitungswege behandelt. Fürdie Lymphknotendiagnostik folgt eineigener Abschnitt.

Magnetresonanztomographie

Das MR wird mit Kopf-Hals-Spulen, T1-gewichteten Spin-Echo-, T2-gewichte-ten Turbo-Spin-Echo-Sequenzen vorund nach Kontrastmittelapplikationmit Fettunterdrückung axial durchge-

freien Protonenpool in einem thermo-dynamischen Gleichgewicht.Die selekti-ve Sättigung des unsichtbaren, gebun-denen Protonenpools stört diesesGleichgewicht und führt zu einem Net-totransfer der Magnetisierung vom imMR sichtbaren freien Protonenpoolzum im MR unsichtbaren Pool. Diesmanifestiert sich in einem Verlust derSignalintensität von Geweben wieKnorpel, Muskel und Granulationsge-webe. Kein wesentlicher MT-Effektwird in Geweben wie Flüssigkeit undFett beobachtet. Maligne Tumoren zei-gen auf T2 eher geringere Signalinten-sität als benigne Veränderungen undStudien im Kopf-Hals-Gebiet sind viel-versprechend.

MR-gezielte Punktionen von tief-gelegenen, nur im MR sichtbaren Läsio-nen mit nicht-ferromagnetischen Na-deln und schnellen, hochauflösendenSequenzen sind weltweit nur an weni-gen Zentren Standard [8].

Image Fusion

Digitale Datensätze von CT, MR, PEToder 3D-US können zur besseren The-rapieplanung (sowohl für chirurgischewie auch strahlentherapeutische Inter-ventionen) mit eigenen computerge-stützten Systemen synchronisiert undfusioniert werden, um die Vorteile der

führt. Die koronale Schichtführung istzur Beurteilung von Zunge und Gau-men hilfreich. Die Schichtdicke sollte5 mm nicht überschreiten. Wird diePhasenkodierung in anterior-posterio-rer Richtung gewählt, sind die Gefäßar-tefakte der großen Gefäße weniger be-einträchtigend. 5–15% der Untersu-chungen der Mundhöhle sind durchBewegungsartefakte (Schlucken, Zun-genbewegungen) beeinträchtigt. Fett istauf T1 hyperintens. Muskulatur weistauf T1 und T2 mittlere Signalintensitätauf. Tumoren sind auf T1 muskelisoin-tens und auf T2 gering hyperintens(Abb. 6d,e). Lymphatisches Gewebe istzu Muskelgewebe auf T1 und T2 geringhyperintens. Auch hier sind weiterfüh-rende Details den Abschnitten überAusbreitungswege und Lymphknoten-diagnostik zu entnehmen.

Während die oben beschriebenenSequenzen den Beitrag der freien Pro-tonen nutzen und dabei die Auswir-kung der in Makromolekülen gebunde-nen Protonen außer acht lassen, wer-den beim Magnetizationtransferkon-trast (MT) zusätzliche Radiofrequenz-pulse während einer Standard-MR-Se-quenz appliziert, um die immobilenProtonen abzusättigen [17]. Normaler-weise steht der in Makromolekülen ge-bundene Protonenpools chemisch undmagnetisch mit dem im MR sichtbaren


Abb. 6e b T2 coronal, 697/12(TR/TE)

Abb. 7 b Axiales CT eines T4-Plattenepithelkarzinoms desrechten Zungengrundes mitAusbreitung bis ins vordereMundbodendrittel, in denOropharynx und nachparapharyngeal; bilateraleLymphknotenmetastasen;Umscheidung der rechtenGefäßscheide

verschiedenen Untersuchungsmodali-täten zu nutzen [15]. Dabei ist beson-ders auf möglichst gleichartige Lage-rungsbedingungen bei der Untersu-chung an den unterschiedlichen Bildge-bungsmodalitäten zu achten. Diesekönnen z.B. durch spezielle Lagerungs-und Fixierungshilfen sichergestellt wer-den. Sind diese Vorgaben nicht erfüllt,so sind durch Reformatierungen der

neurovaskuläre Bündel (Abb. 12). Wei-ter ist bei einem posttherapeutischbildgebend nachweisbaren Weichteil-plus die Differentialdiagnose zwischenaktivem Rest- oder Rezidivtumor oderNarbengewebe mittels Fusionierungvon PET (siehe Abschnitt Nuklearme-dizin) mit MR (oder CT) leichter mög-lich wie bei der getrennten Betrachtungder einzelnen Bildmodalität.

Datensätze die entsprechenden Lage-rungsunterschiede auszugleichen.

Nach der Reformatierung könnenbeide Datensätze synchron in identenSchnittführungen zusammen mit er-gänzenden multiplanaren Rekonstruk-tionen evaluiert werden. DerartigeBildfusionierungen scheinen sinnvollzum Ausschluß oder Nachweis von In-filtrationen in ossäre Strukturen oder


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Abb. 8 b Axiales CT eineslinksseitigen T4-Plattenepi-thelkarzinoms des Zungen-grundes mit Übergreifen aufden Oropharynx; pathologischeLymphknoten ipsilateral undfraglich kontralateral (Pfeil)

Abb. 9a,b b Axiales CT eineslinksseitigen T4-Tonsillenkar-zinoms, das sich über den Arcuspalatopharyngeus ausbreitetund die Mandibula infiltriert(Pfeil); a Weichteilfenster,b Knochenfenster

Abb. 10 b Axiales CT einesbeidseitigen T4-Plattenepithel-karzinoms des Zungengrundesmit bilateralen Lymphknoten-metastasen; zentrale Nekrose(Sternchen), semizirkuläreUmscheidung der A. carotisexterna rechts (Pfeil)

Nuklearmedizin

Durch die radioaktive Markierung vonStoffen, die einen Prozeß begleiten,aber in ihn nicht eingreifen, können(patho)physiologische Vorgänge abge-bildet werden [5]. Bei der Knochenszin-tigraphie (SPECT; Single Photon Emis-sion Computed Tomography) werdenintravenös applizierte 99mTc markierteDiphosphonate (Halbwertszeit 6 h) ein-gesetzt. Die ossäre Anreicherung desTracers erfolgt in Abhängigkeit vom re-gionalen Blutfluß, der regionalen In-nervation des sympathischen Nerven-systems und regionalen Knochenum-bauvorgängen. Patienten mit N2–3-Er-krankungen werden routinemäßig mit-tels Knochenscan untersucht. In frühe-ren Stadien ist eine hämatogeneMetastasierung ungewöhnlich. DieSensitivität liegt bei 100%. Durch dieoft mangelnde Mundhygiene der be-troffenen Patienten und der konsekutiv

nen.An einem gerätespezifischen Schwel-lenwert, der bei der Differenzierungvon neoplastischem und entzündli-chem Gewebe hilfreich sein soll, wirdderzeit gearbeitet. Hyperglykämie er-höht die durch Insulin geförderte Glu-koseaufnahme in Muskelzellen und ver-schlechtert die Aussagekraft beträcht-lich, so daß die Patienten nur nüchternuntersucht werden sollten.

Vorteile gegenüber CT und MRbringt PET in der Differenzierung vonNarbe und Rezidiv sowie bei Patientenmit zervikalen Lymphknotenmetasta-sen ohne Hinweis auf Primum (Abb. 13).

Lymphknotendiagnostik

Die Metastasierung erfolgt primär lym-phogen. Die Anzahl, die Lage, die Größeder betroffenen Lymphknoten und eineeventuelle extrakapsuläre Ausbreitungsind entscheidende prognostische Fak-toren [1, 3, 4, 10, 11, 16].Wird die Stadien-einteilung der Lymphknoten nur durchPalpation festgesetzt, liegt das Risikofür okkulte Metastasen beim Oropha-rynxkarzinom aller Stadien zwischen20–50%, bei T1-Tumoren unter 15%.Deshalb wird bei Tumorstadien höherals T1 routinemäßig eine elektive Neck-dissection durchgeführt. Dabei werdenbei N0-Hals je nach Lage des Primumsbestimmte Lymphknotenregionen aus-geräumt (Tabelle 3).

Die Bildgebung ist präoperativ in-diziert, um bei klinisch negativem Pal-pationsbefund sicher zu gehen, daß dieNeck-dissection nicht nötig bzw. eineselektive Neck-dissection verantwort-bar ist. Tumor-spezifische oder Tumor-

hohen Rate an Paradontitis erreicht derKnochenscan für eine ossäre Tumorin-filtration nur eine Spezifität von 17%auf.

Für PET (Positron Emission Tomo-graphy) werden Radioisotope von na-türlich vorkommenden Elementen wieSauerstoff, Stickstoff, Kohlenstoff oderFluor verwendet [6].Wenngleich es sichdabei um eine teure, bis jetzt noch sehrschlecht verfügbare Methode handelt,sollte dennoch hervorgehoben werden,daß es dazu vielversprechende Studiengibt. Es wurden Sensitivitäten über90% berichtet. Die metabolische Bild-gebung mit 18Fluor-markierter Fluor-deoxyglukose (18FDG) beruht auf demPrinzip, daß Tumorzellen die anaerobeGlykolyse bevorzugen. Physiologischvermehrte intrazelluläre Aufnahme vonFDG erfolgt in den großen Speicheldrü-sen, in lymphatischem Gewebe und inaktiven Muskeln, woraus sich Interpre-tationsschwierigkeiten ergeben kön-


Abb. 11a,b b US-Querschnitt miteinem 7,5-MHz-Linearschallkopf aufder Höhe von Region III;Sternokl M. sternokleidomastoideus;Lykn Lymphknoten, Omohyoid

M. omohyoideus; Car A. carotiscommunis; Jug V. jugularis interna;a Lymphknotenmetastase: volums-vermehrt, heterogen, exzentrischkomprimierter Hilus; b Lymph-knotenmetastase mit extranodalerAusbreitung; Sternchen: normalerLymphknoten

Tabelle 3

Einteilung der Neck-dissektion (ND)

● Komplette ND

Ausräumung aller zervikalen Lymphknoten-stationen (Region I bis V) mit oder ohneNervus akzessorius,Vena jugularis internaund M. sternokleidomastoideus

● Selektive ND

Ausräumung bestimmter Lymphknoten-stationen, Nervus akzessorius,Vena jugularisinterna und M. sternokleidomastoideusbleiben erhalten:– lateral: Region II–IV– anterolaterale: Region I–IV– supraomohyoidal: Region I–III

assoziierte monoklonale Antikörpersind bis jetzt noch zu unspezifisch, umprätherapeutisch verläßliche Aussagenzu machen [14].

Bei palpablen Lymphknoten istnicht die Anzahl, die genaue Lage oderGröße präoperativ von Interesse, son-dern ob vitale Nachbarstrukturen mit-erfaßt sind und die klinisch negative

indiziert, um das Wachstum von an-fangs radiologisch okkulten Metastasenfrühzeitig zu erkennen. ExtranodalesWachstum manifestiert sich durch un-regelmäßige Begrenzung des Lymph-knoten und Obliteration der umgeben-den Fettlamellen (Abb. 7, 8, 11b, 14).

Eine Invasion der A. carotis com-munis oder interna wird angenommen,

Seite auch radiologisch negativ ist. Ge-nauere Beschreibungen sind lediglichdann relevant, wenn der Patient einerprimären Radiatio zugeführt wird undkein Histologieergebnis zu erwarten ist.

Wenn von einer elektiven Neck-dissection beim N0-Hals Abstand ge-nommen wird, sind kurzfristige post-operative Kontrollen (alle drei Monate)


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Abb. 12a–c b T3-Plattenepithel-karzinom der rechten Tonsillemit ausgedehnten, z.T. zentralnekrotischen Lymphknoten-metastasen ipsilateral (N3a);a CT axial, Mitbeteiligung derGefäßscheide nicht sicher aus-zuschließen; b MR, 0,2 Tesla,Kopfspule, T2 3000/96 (TR/TE),Lymphknotenkonglomerat vonder Gefäßscheide abgesetzt;c Fusion der Knochen- undWeichteilstrukturen des CT aufden reformatierten MR-Daten-satz mit simultanen multi-planaren Rekonstruktionen desMR in den 3 orthogonalenEbenen (das Fadenkreuz liegt inder A. carotis interna rechts)

wenn der Tumor das Gefäß um 270°umscheidet, die echogene Gefäßwandim Ultraschall nicht mehr nachweisbarist oder sich der Tumor bei der Sono-palpation nicht vom Gefäß separierenläßt [2].

Bis jetzt ist die Auflösung der ver-fügbaren bildgebenden Methoden nichthoch genug, um einen metastatischenBefall in einem reaktiven Lymphknotenverläßlich auszuschließen [8, 13, 14].Auch das sichere Tumorzeichen einerextranodalen Ausbreitung ist nicht im-mer verwertbar, da es bei kleinenLymphknoten fehlt. Als Beurteilungs-kriterien für Malignität verbleiben da-her die Größe, die Form und die zentra-le Hypodensität im CT bzw. Hyperin-tensität auf T2-gewichteten Sequenzenals Hinweis auf Nekrose (Abb. 10, 14).

Längliche Lymphknoten sprechenfür eine entzündliche Reaktion, rundeLymphknoten sind suspekt auf Mali-gnität. Bei der Größe ist daher der axia-le Durchmesser wichtiger als der Längs-durchmesser. Darüber hinaus muß be-achtet werden, daß die Lymphknotender oberen Jugularis-interna-Gruppe(Region II) bereits als normale Lymph-abflußstation größer sein können alsdie übrigen. Als Grenze zur Malignitätwerden Angaben zwischen 5 und 30 mmgemacht.

Der Wert der Sonographie imLymphknotenstaging wird in der Litera-tur kontroversiell beurteilt. Einigkeit

besteht darüber, daß die Sonographieals gut verfügbare, billige, nichtinvasiveund kostengünstige Untersuchung beientsprechender Erfahrung des Untersu-chers für kurzfristige Verlaufskontrolleneingesetzt werden kann. Es werden z.T.ähnliche, z.T. aber auch bessere Ergeb-nisse als mit CT und MR berichtet.

Lymphknoten können ab einerGröße von 5 mm dargestellt werden


Abb. 13a,b b Rezidiv im rechtenMundboden bei Zustand nachZungen-Mundbodenkarzinomlinks mit Pektoralislappenpla-stik und Mandibularekonstruk-tion (Metallartefakte) mittelsBeckenkamm; a axiales CT:postoperative Asymmetrie,Fettlamellen der Mundboden-muskulatur rechts aufgeho-ben, keine Tumoranfärbung;b pathologische Anreicherungvon 18FDG eine Stunde nachApplikation von 380 Mbqu beider PET-Untersuchung weistauf Rezidiv

(Abb. 11b). Normale oder reaktiv ver-größerte Lymphknoten sind spindel-förmig echoarm mit echoreichem Hi-lus, der Gefäße und Fettgewebe enthält.Suspekt auf metastatischen Befall ist ei-ne sehr echoaarme oder inhomogeneStruktur, einseitige Ballonierung, einerunde Konfiguration, ein exzentrischkomprimierter Hilus und eine irregulä-re Vaskularisation, die mittels Farb-

Abb. 14 c Axiales CT eines linksseiti-gen T2-Plattenepithelkarzinoms der

Tonsille, Lymphknotenmetastasen mitextranodaler Ausbreitung

doppler, Power-Doppler bzw. Ultra-schall-Kontrastmitteln besser zur Dar-stellung gelangen (Abb. 11) [7, 9, 12]. Aufden Wert der Sonographie zur Abklä-rung einer fraglichen Gefäßwandinfil-tration wurde bereits hingewiesen [2].

Etwa 40–60% aller klinisch okkul-ten Metastasen werden mit CT und MRgefunden, wobei die Rate der falschpoi-tiven vergleichbar ist. Die CT Ergebnis-se werden weniger durch Artefakte be-einträchtigt (Bewegungs-, Chemical-shift-, Pulsationsartefakte, Feldinho-mogenitäten). Um zentrale Nekrosen inkleinen Lymphknoten abgrenzen zukönnen, sollte die CT-Untersuchungohne Schichtabstand durchgeführtwerden. T2-gewichtete Sequenzen undkontrastverstärkte T1-gewichtete Gra-dienten-Echo-Sequenzen sind sensiti-ver auf zentrale Nekrosen als T1-ge-wichtete Spin-Echo-Sequenzen.Verbes-serte Kontrastierung, höhere Auflö-sung, Fettunterdrückung und kürzereUntersuchungszeit durch T2-gewichte-te Tubo-Spin-Echo-Sequenzen verbes-sern die Ergebnisse.

Vielversprechend sind Studien mitsuperparamagnetischen MR-Kontrast-mitteln. Mit Dextran umhüllte, super-paramagnetische Eisenoxide werdenselektiv im retikuloendothelialen Sy-stem angereichert. Reaktive Lymph-knoten werden auf T2-gewichteten Se-quenzen hypointens, Tumorgewebe hy-perintens dargestellt. Limitierend sinddie Kosten, die lange Untersuchungs-dauer (Intervall zwischen Kontrastmit-telapplikation und Anreicherung imGewebe) und die Artefakte durch Über-lagerung der Hypointensität auf Nach-barstrukturen, die kleine, angrenzendeMetastasen maskieren können.

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Maligne Tumoren der Mundhöhle und des Oropharynx