Embed Size (px)
Citation preview
Manejo do Derrame Pleural
Maligno
Roberta SalesPneumologia - InCor/HC- FMUSP
Comissão de Pleura da SBPT
Declaro que não existe conflito
de interesses
Roberta SalesPneumologia - InCor/HC - FMUSP
Comissão de Pleura da SBPT
Causa frequente de derrame pleural
Apresentação inicial 25% dos casos
Definir o tipo histológico e status mutacional
Derrame Pleural Maligno
Análise citológica 60-70% de positividade
associar imunohistoquímica - ↑ em 20%
50mL de líquido
Histologia toracoscopia ou biópsia guiada
toracoscopia - diagnóstico em até 95%
biópsia - por ultrassom (80%) e Ct (90%)
Azzopardi M. Semin Respri Crit Care Med, 2014
Porque abordar?
Quando abordar?
Como abordar?
Manejo do derrame neoplásico
Porque abordar?
Diminuir os sintomas → dispnéia
Quando abordar?
Sintomas impactam na qualidade de vida
Como abordar?
Equalizando status performance, sintomas,
qualidade de vida e tempo fora do hospital
Dispnéia relacionada ao derrame
→ Melhora após toracocentese
Porque abordar?
Série prospectiva de 1 ano - 160 pacientes
Somente 65/40,6% → tratamento definitivo
Estudo sobre mesotelioma - 390 casos
Indicação de intervenção → 42%
Série multicêntrica - 902 pacientes
Apenas 51,3% → tratamento definitivo
Azzopardi M. Semin Respri Crit Care Med, 2014
Resposta insatisfatória a quimioterapia
Recidiva do derrame
Quando abordar?
Relacionar com preditores de sobrevida
Escala de ECOG e escala de Karnofsky
Burrows CM. CHEST, 2010Azzopardi M. Semin Respri Crit Care Med, 2014
Escore LENT
Baseado na desidrogenase pleural, ECOG,
relação sérica de linfócitos e neutrófilos e
histologia tumoral
Clive AO. Thorax, 2014
Preditor sobrevida em derrame maligno
Risco Escore Sobrevida ( dias)
Baixo 0 -1 319
Moderado 2 - 4 130
Alto 5 - 7 44
Observar a resposta ao tratamento
Toracocentese de repetição
Pleurodese
Cateter pleural de longa permanência
Shunt pleuroperitoneal
Paliação dos sintomas
Como abordar?
Azzopardi M. Semin Respri Crit Care Med, 2014
Melhora sintomática
Velocidade de formação do derrame
Condição clínica
Toracocentese
Feller-Kopmam. Ann thorac Surg, 2007Thomas R. Respirology, 2014
Melhora sintomática - presente
Velocidade de formação do derrame - lenta
Condição clínica – avançada e ↓ sobrevida
Guiada por ultrassom - 941 procedimentos
complicações em apenas 9% (86 eventos)
Edema de reexpansão - n: 185 → 0,5% dos casos
Sínfese pleural → agentes químicos ou mecânicos
inflamação aguda → descamação mesotelial →
cccronificação → fibrose → obliteração pleural
Pleurodese
Thomas R. Respirology, 2014
↑ efeitos adversos
↑ inflamação ↑ pleurodese
Mais frequentes - dor torácica e febre
Abrasão mecânica + pleurectomia parietal
Instilação de agente esclerosante
Toracotomia
Toracoscopia vídeo-assistida → VATS
Pleurodese - Cirúrgica
Thomas R. Respirology, 2014
Toracotomia
Maior incisão cirúrgica
Tempo de hospitalização → 5 a 7 dias
Dor crônica – em até 50% dos casos
Thomas R. Respirology, 2014
Pleurodese - Cirúrgica
VATS
Menor incisão → 2 a 4 pequenas incisões
Menor tempo de internação
Talco
Tetraciclina e seus derivados
Nitrato de Prata
Iodopolvidine
Bleomicina, Quinacrina, OK432
Pleurodese - agentes químicos
Thomas R. Respirology, 2014
Silicato de Magnésio hidratado
Partículas mistas
Partículas < 10µm → podem ser absorvidas
Falência respiratória → 2,3% dos casos
Talco
Werebe EC. CHEST, 1999Dresler CM. CHEST, 2005
Agente mais utilizado
Disponível em pó seco ou suspensão
Talco
Yim AP. Ann Thorac Surg, 1996Dresler CM. CHEST, 2005
Terra RM. CHEST, 2009
Pó seco vs
Suspensão (n)Desfechos Resultados
Terra et al (60)Sintomas
Recorrência Rx
Sucesso 25/30 vs
26/30
Dresler et al (501)Recorrência Rx -
Em 30 dias78% vs 71%
Yim et al (57)
Recorrência, tempo
da hospitalização e
complicações
Sem diferença
significativa
Concentração → 0,5 a 1%
Sucesso → 89 a 96%; recidiva → até 1,1%
Eficiência similar ao talco
Dor intensa e febre
Similar resultado com Nitrato de prata a 0,3%
Nitrato de prata
Terra RM. Respiration, 2015Bucknor A. Interact Cardiovasc Thorac Sur, 2015
Agente antisséptico
Solução tópica 10% → 1% de iodo ativo
Sucesso → 88,4 - 91,6%
Falência → 8,3 - 11,6%
Sem efeitos na função tireoidiana e ocular
Iodopolvidine
Teixeira LR. Clinics, 2013Godazandeh G. J Thorac Dis, 2013
Caglayan B. Annals of Surgical Oncology, 2015
Cateter silicone → tunelizando → válvula
unidirecional
Passagem ambulatorial
Auto manejo → sintomático
Cateter de longa permanência
Azzopardi M. Semin Respir Crit Care Med, 2014
Thomas R. Respirology, 2014
Falha de pleurodese ou
encarceramento pulmonar
Revisão - 19 estudos, 1370 pacientes
Melhora sintomas - 95,6% casos
Pleurodese espontânea - 45,6%
Complicações →
Cateter de longa permanência
Van Meter ME. J Gen Interm Med, 2011
Empiema - 2,8%
Pneumotórax - 5,9%
Celulite - 3,4%
Obstrução - 3,7%
Pleurodese
Recidiva em 50% após 6 meses
Maior tempo internação
Febre e dor
Cateter versus Pleurodese
Thomas R. Respirology, 2014
Cateter
Pleurodese espontânea em até 50%
Aparente ↓ dispneia ↑ qualidade de vida
Dispositivo com 2 cateteres - pleural e peritoneal
conectada uma bomba de válvula unidirecional
Shunt pleuroperitoneal
Genc O. Eur J Cardiothorac Surg, 2000Thomas R. Respirology, 2014
Falha de pleurodese ou encarceramento
pulmonar
Complicações – dor e infecções
Oclusão do shunt – 14 a 25% dos casos
Metanálise - 62 estudos (3428 pacientes)
Adultos sintomáticos respiratórios
Toracoscopia com talco → mais efetivo
Avaliaram febre, dor e sobrevida
Não avaliaram qualidade de vida, efeitos
colaterais ou satisfação do paciente
Manejo do Derrame Maligno
Clive, AO Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016
Grupo heterogêneo → estratificar e planejar
Controle da malignidade pleural
Terapia → controle sintomático, qualidade de
vida e tempo fora de hospital
Conclusão
