MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMEDE KONTRAST MADDELER

Hazırlayan:Dr.Mehmet KILINDanışman:Uzm.Dr.Oktay ALGINAnkara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği

KONTRAST: Karşıt olmak, zıt olmak

KONTRAST MADDELER: Organ ve dokuların içerisine ya da çevresine verilerek,bu organ ve dokuların görünür hale gelmesini sağlayan maddelerdir

MRG DE KULLANILAN KONTRAST MADDELER

Kontrastsız görüntülerde yeterli doku ayrımının yapılamadığı durumlarda

Temel amaç: Hem patolojik ile normal dokuların Hem değişik karakterdeki lezyonların

ayrımı

MRG DE KULLANILAN KONTRAST MADDELER

MRG de kontrast ve sinyal intensitesini belirleyen parametreler:

Dokudaki su protonları (spin dansitesi)

Her dokuya özel T1 ve T2 süresi Manyetik duyarlılık

Kontrast maddeler

Su molekülünün relaksasyon zamanını

Dokunun T1 zamanını kısaltarak T1 ağırlıklı görüntülerde SİNYAL ARTIŞINA (Hiperintensite)

T2 zamanını kısaltarak T2 ağırlıklı görüntülerde SİNYAL KAYBINA (Hipointensite) neden olurlar

Kontrast maddelerin etkisi

-Biyo-dağılım -Puls parametrelerine göre

değişiklik gösterebilir

BİYO-DAĞILIMLARINA GÖRE

1. Ekstraselüler boşluk KM2. RES e yönelik KM3. Hepatobiliyer sisteme yönelik KM4. Kan havuzu KM5. Oral KM

Ekstraselüler boşluk kontrast maddeleri

Ekstraselüler boşluk = İntravasküler+intersitisyel

Serbest Gadolinyum: -Aşırı toksik -Biyo-dağılımı ve

farmakokinetik profili -biyolojik ortamlarda

verimliliği İYİ DEĞİL

Ekstraselüler boşluk kontrast maddeleri

DTPA (dietilentriaminpentaasetik asid),

DTPA-BMA (dietilentriaminpentaasetikasid bis-metilamid),

DOTA (tetraazasiklododekan tetraasetik asid)

HP-DO3A bileşikleri

Günümüzde en sık;

Gadopentat dimeglumin (Gd-DTPA) (Magnevist,Schering AG)

Gadodiamid (Gd-DTPA-BMA) (Omniscan, Nycomed AS),

Gadoterat meglumin (Gd-DOTA)(Dotarem, Laboratoire Guerbet), Gadoteridol (Gd-HP-DO3A)

(ProHance,Bracco Diagnostics)

Ekstraselüler boşluk kontrast maddeleri

T1 ve T2 zamanlarını T1 etkisi çok daha yüksek T1 ağırlıklı sekanslarda dokunun

sinyalini

Ekstraselüler boşluk kontrast maddeleri

Pulmoner dolaşım

Sistemik arterler

İntersitisyel boşluk İdrar(1.gün >%95)

Ekstraselüler boşluk kontrast maddeleri

Arteriyel (ilk 30 sn) Portal faz(60.sn)

Ekstraselüler fazlar(intersitisyel boşluk)(2 dk) EN UZUN

Ekstraselüler boşluk kontrast maddeleri

Kan –beyin Kan-testis bariyeri SSS ve testisteki kapillerlere KM

GEÇİŞ İnflamasyon ve Neoplastik

patolojilerde GEÇİŞ(+)

Fibröz dokular

Hipovasküler Geniş intersitisyel boşluk

ES fazda iyi tutulum(+metastazlar)

Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik kontrast maddeler

Demir oksit Hücre duvarındaki reseptöre veya Kan havuzu KC,dalak,kemik iliği Makrofaj-monositik sistem hücreleri T2 ağırlıklı sekanslarda sinyal kaybı %80 KC, %5-1O Dalak

Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik kontrast maddeler

SPIO (>50 nm): -Ferrumoksit(AMI-25) (Feridex,Endorem) YAVAŞ İNF.

-Ferrukarbotran(SHU-555A) (Resovist) BOLUS USPIO (<50 nm): -Ferumokstran(AMI-227) (Sinerem,Combidex) YAVAŞ İNF.

Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik kontrast maddeler

Süperparamanyetik Yüksek manyetik moment

Güçlü lokal alan heterojenitesi T1 ve T2 sinyal intensitesinde kayıp AMI-25 ve SHU-555A daha çok T2 AMI-227 T1 ve T2

Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik kontrast maddeler

Önce KAN HAVUZU Sonra RES HÜCRELERİ SPIO: Kan yarı ömrü 8-10 dk USPIO: Kan yarı ömrü 200 dk Genellikle KARACİĞER görüntülemede (Kupffer ve Endotelyal hc. tutulur) AMI-227:MRA ve LN görüntüleme

Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik kontrast maddeler

Normal KC T2 SİNYAL KAYBI Kötü dif.HCC ve Met. SİNYAL KAYBI FNH,adenom,iyi dif.HCC SİNYAL

KAYBI Hemanjiomlar(kan havuzu etkisi-

sinyal kaybı ) DALAK:Benign SM Met.,Lenfoma?

Hepatobiliyer sisteme yönelikkontrast maddeler

Hepatositler SAFRA YOLU Mangafodipir trisodyum (Mn-DPDP)(Teslascan-1997) Gadobenat dimeglumin (Gd-BOPTA)(MultiHance) Gadoksetik asit disodyum (Gd-EOB-DTPA)(Primovist)

Hepatobiliyer sisteme yönelikkontrast maddeler

T1 Normal KC ve fokal KC lezyonları

HİPERİNTENS

Hepatositten yoksun lezyonlar

HİPOİNTENS

Hepatobiliyer gadolinyum şelatları

Hepatositlerde anyon taşıyıcı protein

İdrar ve safra Bolus enjeksiyon Erken dönem: KC perfüzyonu Geç dönem: Lezyonların hepatosit +/- ? Gadobenat dimeglumin (Gd-BOPTA)

(MultiHance) Gadoksetik asit disodyum (Gd-EOB-

DTPA) (Primovist)

Hepatobiliyer gadolinyum şelatları

Geç dönemde -Gd-BOPTA :40-120 dk -Gd-EOB-DTPA :15-20 dk Tümör hücreleri

HİPOİNTENS

Gadobenatdimeglumin KC ve SSS %2-4 KC de tutulum Proteine zayıf ve geçici bağlanma

MRANJİOGRAFİ KC görüntülemede önerilen doz:0.1

mL/kg KM dilüe edilmemeli ve takiben SF

Gadoksetik asit disodyum %42-51 böbrek %43-53 biliyer sistem %2-4 enterohepatik dolaşım Yüksek protein bağlanma oranı(%10) Plazmadaki T1 relaksivitesi daha yüksek Biliyer sistem atılımı daha yüksek

MR KOLANJİOGRAFİ Kc görüntülemede önerilen doz:0.1 ml/kg

Gadobenat dimeglumin:<18 y endike değil

Gadoksetikasit disodyum: -Minör yan etkiler -Ciddi yan etki yok

Kan havuzu kontrast maddeleri

İntravasküler boşlukta uzun süre kalmalı Toksik olmamalı Yeterli bir süre sonra yıkılıp atılmalı USPIO:MR Anjiografi MS-325:Gd-DTPA ya difenilsiklohekzileklenmesi- %80-96 geri dönüşümlü albümine bağlanır Ekstraselüler boşluğa geçmez

ESS Gadolinyum bileşiklerinde stabilite farklılıkları

Serbest gadolinyum oldukça toksik

Splenik dejenerasyon KC de sentral lobuler nekroz Enzim inh. Ca kanal blokajı Çeşitli hematolojik anormallikler Toksik etkilerini azaltmak için güçlü bir

şekilde şelata bağlanmalı

ESS Gadolinyum bileşiklerinde stabilite farklılıkları

Lineer-Siklik İyonik- non-iyonik Gd iyonu 9 adet koordinasyon

bölgesi(+) Koordinasyon bölgesi: Metalik

merkeze bağlanmış atom ya da ligand sayısı

İYONİK LİNEER MOLEKÜLLER(Gd-DTPA,Magnevist)

NON-İYONİK LİNEER MOLEKÜLLER(gadodiamid,omniscan-gadoversetamid-optimark)

Non-iyonik şelat Gd(+3) e daha zayıf bağlanır ve stabilitesi daha az

Makrosiklik moleküllerde Gd daha sıkı bağlanır

Lineer moleküllerde fleksibl açık zincir daha zayıf koruma sağlar

Yan zincirlerin sayısı ve özelliği stabilitede önemli-(asidite ve karmaşıklık)

DOTAREM>PROHANCE>GADOVIST

Stabilite

İonik-makrosiklik>non-iyonik – lineer Yarı ömür Stabilite değerleri Aşırı şelat miktarı(ticari preparatlarda)

İn-vivo ölçümler Gd ayrışınca fosfatlar ve sitratlar gibi

endojen iyonlar DOKU Dokuda birikim non-iyonik lineer

şelatlarda –iyonik lineer şelatlara göre 3 kat daha fazla

Birikim makrosiklik ajanlarda daha az En az birikim non-iyonik makrosiklik

ajanlarda İn-vitro iyonik - non-iyonik fark yok

Renal fonk.normal:1.5 st İleri derecede böbrek bzk.: >30st Diyaliz hast:3 seans-6 günde >%97 Peritoneal diyaliz-20gün-%69

GADOLİNYUM TUZLARI

DOKUDA MAKROFAJLAR

TGF-BETA

FİBROBLASTLAR

FİBROTİK DEĞİŞİKLİKLER KOLLAJEN BİRİKİMİ

Gadolinyum içeren kontrast ajanlarına bağlı yan etkiler

Renal- Renal olmayan Akut- Geç –Uzun dönem Akut yan etki gelişme riski belirgin

olarak iyotlu kontrast maddelere göre daha az

Böbrek dışı yan etkiler

Akut- 1 st içinde Hafif:B/k,ürtiker,kaşıntı Orta:Şiddetli kusma,belirgin

ürtiker,bronkospazm,yüz ve larinks ödemi,vazovagal atak

Ciddi:Hipotansif şok,solunum arresti,konvülziyon

AKUT YAN ETKİLER

Risk fak.:Daha önceki akut reaksiyon,astım,tedavi gerektiren alerji

Tetkik sonrası en az 30 dk gözlem Alternatif yöntem-farklı ajan-

premedikasyon Premedikasyonun yararlılığı ?

GEÇ YAN ETKİLER

Enjeksiyon sonrası 1st-1 hafta içerisinde

NSF:1 hafta

UZUN DÖNEM YAN ETKİLER

>1 hafta NSF

Nefrojenik Sistemik Fibrozis NSF & Gd-KM 2006 Başlangıç 2-3 ay içinde,bazen yıllar sonra Başlangıç:ağrı,kaşıntı,şişlik,eritem,genellikle bacaklarda Sonra:Cilt ve cilt altı dokularda kalınlık artışı İç organlarda(kas,diyafram,kalp,KC,AC)

fibrozis SONUÇ:Ekstremitelerde kontraktür,kaşeksi

ve ölüm

NSF-Risk Faktörleri Ciddi veya son dönem BY doz Gd şelatlarının birikimi doz EPO serum PO4 serum Ca++ Eşlik eden cerrahi,enf.,vasküler olay Demir mobilizasyonu Metabolik asidoz

RİSKLİ HASTALAR

Yüksek risk:-KBH Evre 4-5 -Diyaliz hastaları -Böbrek fonk.zayıflamış KC

transplant aday/olmuş hastalar Düşük risk:-KBH Evre 3 -<1 y çocuklar Risk yok:Böbrek fonk. Normal

YÜKSEK RİSKLİ AJANLAR GADODIAMID (Omniscan) -Non-iyonik lineer -%3-7 insidans riskli grupta GADOPENTAT DİMEGLUMİN (Magnevist) - İyonik lineer -%0.1-1 insidans riskli grupta GADOVERSETAMİD (Optimark) -Non-iyonik lineer -İnsidans bilgisi yok

YÜKSEK RİSKLİ AJANLAR KONTRENDİKE -KBH Evre 4-5 -Böbrek fonk.zayıflamış KC

transplant aday/olmuş hastalar DİKKAT EDİLMELİ ! -KBH Evre 3 -<1 y çocuklar-Kullanım öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü

gerekli

ORTA DERECEDE RİSKLİ AJANLAR GADOBENATE DİMEGLUMİN (Multihance) -İyonik-lineer -Rapor edilen vaka yok -Düşük dozda kullanılabilir

GADOFOSVESET TRİSODYUM (Vasovist) -İyonik-lineer -Vaka yok ,fakat yeterli klinik tecrübe

yok -Düşük dozda kullanılabilir, yarı ömrü

12 kat daha uzun

ORTA DERECEDE RİSKLİ AJANLAR

GADOKSETATE DİSODYUM (Primovist) -İyonik-lineer -Vaka yok ,fakat yeterli klinik tecrübe

yok -Organ spesifik-hepatosit -Düşük dozda kullanılabilir Kullanım öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü

zorunlu değil

DÜŞÜK RİSKLİ GADOBUTROL(Gadovist) -Non-iyonik siklik -Vaka yok GADOTERATE MEGLUMİN(Dotarem) -İyonik-siklik -Vaka yok GADOTERİDOL(Prohance) -Non-iyonik siklik -Vaka yok Kullanım öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü

zorunlu değil

RENAL YAN ETKİLER

Gadolinyumlu ajanlar önerilen dozda kullanıldığında nefrotoksisite riski çok düşük

Gd-KM böbrek fonksiyonları bozulmuş hastalarda kulanılmamalı

Radyografik incelemelerde iyotlu KM e göre eşit X-ışını dozu verildiğinde daha nefrotoksik

DİĞER YAN ETKİLER Ekstravazasyon Gebelerde - en düşük dozda, -kesinlikle gerek görülüyorsa -Kullanım sonrası neonatal testler

gerekli değil Emzirenlerde en az 24 st emzirme kesilmeli Böbrek fonk. bozuk gebe veya emzirenlerde

kulanılmamalı

KC spesifik MR-KM e bağlı yan etki ve önlemler

Benzer yan etkiler Bel-sırt ağrısı(Süperparamanyetik

demir oksit) Hayat tehdit edici etki yok Demir oksit:Parenteral demir veya

dekstran a karşı bilinen hipersensitivite

KONTRENDİKASYON Demir oksit:Parenteral demir veya

dekstran a karşı bilinen hipersensitivite veya alerji

Mn:Alerji,gebelik,emzirme ve ciddi böbrek bzk.

ÖNLEMLER: Demir oksit:Hemosiderozis-

Hemokramatozis Mn:KC yetm.-Kalp yetm.

SONUÇ

Tanı için gerekli en düşük dozda kullanım

Klinik olarak kesin endikasyon varlığı Vücutta en az birikimi olan ajan

seçimi

“All things are poison and nothing is without poison, only the dose permits something not to be poisonous.”

Paracelsus

Mangafodipir trisodyum Mn:5 adet eşlenmemiş elektron

GÜÇLÜ PARAMANYETİK ETKİ

HEPATOSİTLERİN T1 ZAMANI KISALTIR

-Önerilen doz: 0.1 mL/kg -B6 vit.benzer - α2 makroglobuline bağlanır Met:Defosforilasyon-Zn ile transmetalasyon Etki:15dk-4st

Mangafodipir trisodyum T1:KC de sinyal artımı Hemanjiom,metastaz,intrahepatik

kolanjiokarsinom,lenfoma

FARK BELİRGİNLEŞİR Metastaz:24st sonra PERİFERAL KONTRASTLANMA

Mangafodipir trisodyum İyi dif.HCC,adenom,FNH VE rejenerasyon

nodülleri:Mn-DPDP tutar Fokal lezyonların tanımlanmasında İYİ Lezyon karakterize etmede SINIRLI Metastaz cerrahisi(Kolorektal met) Hepatosit fonk.,safra yolları bütünlüğü Siroz:Heterojen boyanma Fibrozis:Kontraslanma

Mangafodipir trisodyum Pankreas,böbrekler, adrenal bezler,kalp kasları, endokrin tm. Kc met. Yüksek tesla gücüne ve nefes tutmaya

gerek yok YÇ görüntü için spoiled eko sekansları En sık YE:bulantı,baş ağrısı,kaşıntı %15-25 idrar,%47-59 5 gün içinde dışkıyla

Oral kontrast maddeler Pozitif oral KM(T1 ve T2 sinyal

intensitesini Negatif oral KM(KM(T1 ve T2 sinyal

intensitesini T1 ARTIRIP- T2 azaltabilirler Peristaltik aktiviteye ve solunuma

bağlı barsak hareketleri HAYALET ARTEFAKTLARI

Negatif Oral KM

1. Demir oksit gibi süperparamanyetik ajanların manyetik hassasiyet ile T2 yi kısaltması

2. Kaolin,pektin ve baryum gibi diamagnetik ajanların hidrasyon tabakasındaki protonların T2 yi kısaltmaları

3. Barsakların proton içermeyen gaz veya perflorokarbon ile doldurulması

Oral kontrast maddeler

Perflorokarbon veya gaz dışında su ile süspansiyon gerekli

Konsantrasyona-dilüsyon Konsantrasyon-manyetik hassasiyet

artefaktlarını artırır Gaz:Mide için etkili-duodenum sonrası

etkili değil-mukozal tayin zor

Oral kontrast maddeler

Gadopentat dimeglumin: sodyum sitrat ve mannitol tamponu

Oral-rektal yolla uygulanabilir Ferrik amonyum: T1 relaksasyonu GIS POZİTİF KONTRAST

PARAMANYETİK AJANLAR DÜŞÜK DOZ

T1 zamanında kısalma etkisi

YÜKSEK DOZ

T2 kısalması bariz

SİNYAL

İNTENSİTESİNDE KAYIP

Oral kontrast maddeler Kaolin,pektin,bentonit: -T2 KISALMASI -İNTRALÜMİNAL SİNYAL KAYBI AMI-121(GastroMARK):ORAL demir

oksit bileşiği SÜPERPARAMANYETİK

T2 KISALMASI

Perflorooktil bromid (PFOB)

Hidrojen atomu içermeyen sıvı. Brom atomu-Radyoopak T1 veya T2 relaksasyon

zamanlarını etkilemez Proton içermez Doldurduğu lümenden sinyal

alınmaması

Perflorooktil bromid (PFOB)

Tüm puls sekansları ve manyetik alan güçlerinde etkili

Konsantrasyon-dilüsyon yok Bolus özelliğini kaybetmeden

barsak lümeni geçişi Yağlı tad-rektal dolgunluk hissi HASTA UYARILMALI!

Transmetalasyon

Çinkoyla transmetalasyon Dokuda suda çözünmeyen bileşikler

halinde birikim Lineer(non-iyonik) şelatlarda daha

fazla Gadodiamid tek uygulama sonrası

plazma Zn seviyesi %32 azalma Makrosiklik-iyonik eks. Etki yok